CC BY
5820. Miguelez C., Grandoso L., Ugedo L. Locus coeruleus and dorsal raphe neuron activity and response to acute antidepressant administration in a rat model of Parkinson's disease// Int. J. Neuropsychopharma-col., 2010; 29:11-14.
21. Parkinson's disease and depression; evidence for an alteration of the basal limbic system detected by transcranial sonography/ T. Becker [et al.] // J. Neurol. Neuroserg. Psychiatry, 1997; 63: 590-596.
22. Picillo M., Rocco M., Barone P. Dopamine receptor agonists and depression in Parkinson's disease// Parkinsonism Relat. Disord., 2009; 15 (suppl. 4): 81-84.
23. Practice Parameter: Treatment of Parkinson's disease with motor fluctuations and dyskinesia (an avidence-based review): report of Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology/ R. Pahwa [et al.] // Neurology, 2006; 66: 983-995.
24. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson's disease: a national multicenter parallel-group randomized study/ P. Barone [et al.]; Depression/Parkinson Italian Study Group// J. Neurol., 2006; 253: 601-617.
25. Quelhas R., Costa M. Anxiety, depression, and quality of life in Parkinson's disease// Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 2009; 21 (4): 413-419.
26. Schapira A. Treatment options in the modern management of Parkinson's disease// Arch. Neurol., 2007; 64:1083-1088.
27. Strang R. R. Imipramine in treatment of Parkinsonism // Br. Med. J., 1965; 2: 33-34.
28. World Health Organization. International Classification of Disease, 5th Revision, Chapter V (F): Mental and Behavioral Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Bern, Gottingen, Toronto: Huber, 1992.
29. Yamamoto M. Depression in Parkinson's disease: its prevalence, diagnosis, and neurochemical background// J. Neurol., 2001; 248 (suppl. 3): 5-11.
30. Youdim M. B., Riederer P. F. Monoamine oxidase A and B inhibitors in Parkinson's disease// W. C. Koller, E. Melamed (eds.). Parkinson's disease and related disorders. Edinburg: Elsevier, 2007; 84: 93-120. ■
Хроническая боль: механизмы развития
Кукушкин М. Л.
Обзор посвящен анализу данных литературы по изучению механизмов развития хронической боли. Рассмотрены особенности патогенеза ноцицептивной, невропатической и психогенной боли. Особое внимание уделено роли генетических факторов в формировании хронической боли, которые во многом предопределяют неадекватную реакцию мозга на повреждение, вследствие чего возникает долго длящаяся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
Ключевые слова: хроническая боль, ноцицептивная система, сенситизация ноцицепторов, центральная сенситизация.
Chronic pain: the underlying mechanisms
Kukushkin M. L.
The review analyzes the Literature data on studying the mechanisms underlying chronic pain and discusses the particular features of the pathogenesis of nociceptive, neuropathic and psychogenic pain. Special emphasis is paid on the role of genetic factors in contributing to chronic pain which mostly predict inadequate brain reaction to the induced damage due to which the long-persisting hypersensitivity of the nociceptive system occurs.
Key words: chronic pain, nociceptive system, sensitization of nociceptors, central sensitization.
По данным Европейского эпидемиологического исследования, частота встречаемости хронических неонкологических болевых синдромов в странах Западной Европы составляет 20%, т. е. каждый пятый взрослый европеец страдает хроническим болевым синдромом [22]. Проблема хронической неонкологической боли из-за большой распространенности и многообразия форм стала настолько важной, что во многих странах для лечения больных с острыми и хроническими болевыми синдромами были созданы специализированные противоболевые центры и клиники.
Среди хронических болевых синдромов наибольшее распространение получили боли при заболеваниях суставов, боли в спине, головные боли, невропатические боли [22]. Врачи столкнулись с ситуацией, когда идентификация и устранение повреждения не сопровождаются исчезновением болевого синдрома [13]. В условиях хронического болевого синдрома, как правило, не прослеживается прямая связь с органической патологией либо эта связь имеет неясный характер. Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли
(International Association for Study of Pain, IASP) к хронической боли относят боль длительностью более 3 месяцев и продолжающуюся сверх нормального периода заживления тканей [19]. Хроническую боль стали рассматривать не как симптом какого-либо заболевания, а как самостоятельную болезнь, требующую особого внимания и комплексного этиопатогенетического лечения. Что же лежит в основе хронизации боли и почему хроническая боль устойчива к действию классических анальгетиков? Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо понимание процессов, происходящих в системах регуляции болевой чувствительности, а также затрагивающих психологическую сферу человека и формирующих у больного свое особое отношение к возникшей проблеме.
Структура боли
По своему биологическому происхождению боль является одним из важнейших сигналов, который информирует организм о повреждении тканей и запускает целый комплекс защитных реакций, направленных на минимизацию и устранение повреждения. Сегодня точно известно, что
формирование сложного, многокомпонентного болевого ощущения, включающего не только сенсорные и мотиваци-онно-аффективные компоненты, но и вегетативные, двигательные реакции, опосредуется ноцицептивной системой, состоящей из чувствительных нейронов, которые имеют сложную иерархическую организацию и обеспечивают восприятие, кодирование, проведение и анализ повреждающих стимулов [6, 17].
Однако боль — это субъективный феномен, и выраженность боли не всегда прямо связана с интенсивностью ноцицептивного афферентного потока. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых оно произошло, от психологического состояния человека, его жизненного опыта, культуры, национальных традиций. На индивидуальное восприятие боли влияют пол, возраст, социальные факторы, этнические особенности, религиозные воззрения. Психологическое состояние, обусловленное производственными, семейными или социальными проблемами, в существенной степени определяет переживание боли человеком. Ощущение боли может сохраняться и поддерживаться, в том числе и за счет ожидаемых неприятных последствий повреждения, которые часто преувеличиваются, а в ряде случаев даже чрезмерно драматизируются. Персональная позиция и убеждения больного, его индивидуальные стратегии преодоления трудностей, а также отношение к проводимому лечению влияют и на интенсивность боли, и на эффективность терапии. Именно поэтому в рамках биопсихосоциальной модели боль рассматривается как результат динамического взаимодействия биологических (нейрофизиологических процессов кодирования и передачи ноцицептивных стимулов), психологических, социальных, религиозных и других факторов. Такое взаимодействие обусловливает индивидуальный характер болевого ощущения и формы реагирования пациента на боль. Поэтому в определенных условиях сила и продолжительность боли могут превышать ее сигнальную функцию и не соответствовать степени повреждения. Такая боль сама становится патогенным фактором. Она не только негативным образом влияет на качество жизни человека, но и вызывает серьезные нарушения многих функций организма, сокращая продолжительность жизни пациентов.
Патофизиология хронической боли
Все болевые синдромы в зависимости от этиопатогенеза можно условно разделить на три основные группы: ноцицеп-тивные, невропатические и психогенные [6, 19]. В реальной жизни эти патофизиологические варианты болевых синдромов часто сосуществуют.
Ноцицептивными считают боли, которые возникают при поражении тканей и активации ноцицепторов — свободных нервных окончаний, запрограммированных на восприятие различных повреждающих стимулов. Примерами таких болей являются послеоперационная боль, боль при травме, стенокардия у больных с ишемической болезнью сердца, боли при язвенной болезни желудка, боли у больных с артритами и миозитами. В клинической картине у больных с ноцицеп-тивными болями всегда обнаруживаются зоны первичной и вторичной гиперальгезии (участки с повышенной болевой чувствительностью).
В основе развития первичной гиперальгезии лежит феномен сенситизации ноцицепторов (повышение чувствительности ноцицепторов к действию повреждающих стимулов) [6, 17]. Сенситизация ноцицепторов (периферическая сенситизация) возникает вследствие действия веществ, обладающих провоспалительным эффектом (про-стагландинов, цитокинов, биогенных аминов, нейрокини-нов и др.), которые выделяются из поврежденной ткани, поступают из плазмы крови, а также секретируются из периферических терминалей С-ноцицепторов. Эти химические соединения, взаимодействуя с соответствующими рецепторными белками, расположенными на мембране ноцицепторов, запускают каскад биохимических реакций, которые делают нервное волокно более возбудимым и более чувствительным к внешним раздражителям. Симптомы первичной гиперальгезии могут быть обнаружены не только в коже, но и в мышцах, суставах, костях и внутренних органах [17].
Вторичная гиперальгезия возникает в результате повышения возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС (центральной сенситизации). Патофизиологической основой сенситизации ноцицептивных нейронов дорзаль-ного рога спинного мозга является длительное деполяризующее влияние глутамата и нейрокининов, выделяющихся из центральных терминалей ноцицептивных афферентов вследствие интенсивной постоянной импульсации, идущей из зоны поврежденных тканей [17]. Последние годы ознаменовались также открытием важной роли в этом процессе иммунных и глиальных клеток и выделяемых ими цитокинов, хемоки-нов и факторов роста [17]. Возникающая вследствие этого повышенная возбудимость ноцицептивных нейронов может сохраняться в течение длительного времени, способствуя расширению площади гиперальгезии и ее распространению на здоровые ткани. Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов заднего рога, повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий.
Таким образом, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему — от тканевых рецепторов до корковых нейронов, — вызывая в них стойкие изменения возбудимости, которые проявляются повышением болевой чувствительности.
Выраженность и продолжительность периферической и центральной сенситизации при ноцицептивной боли напрямую зависят от характера и продолжительности повреждения тканей. В случае заживления ткани будет также исчезать феномен периферической и центральной сенситизации, и, наоборот, чем дольше сохраняется повреждение, тем длительнее персистирует боль. Например, у пациентов с дегенеративными поражениями суставов прогрессирова-ние заболевания будет сопровождаться и увеличением продолжительности боли.
Невропатические боли, по определению экспертов ^Р, являются следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы, однако на втором Международном конгрессе по невропатической боли (2007) в определение было предложено внести изменения [19]. Согласно этому предложению, к невропатической боли следует относить
боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы [20].
Невропатическая боль может возникнуть при повреждении как периферической нервной системы, так и центральных структур соматосенсорного анализатора. Причинами повреждения периферической нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикация, инфекционный процесс, механическое сдавливание, авитаминозы. Причинами возникновения невропатической боли при повреждении структур ЦНС (в отечественной литературе такие болевые синдромы также называют центральными болями) считают травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, приводящие к дефициту соматосенсорной чувствительности, рассеянный склероз, сирингомиелия и др. Наиболее часто невропатические боли встречаются у больных с диабетической полиневропатией и постгерпетической невралгией [4, 7]. С болевыми полиневропатиями сталкиваются не только неврологи, данная патология часто наблюдается у ревматологических больных с узелковым периартери-итом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Не менее 1/3 онкологических больных страдают невропатической болью вследствие прорастания опухоли в нервные структуры, повреждения нервов при химиотерапии, лучевой терапии или обширных оперативных вмешательствах.
Патофизиологической основой невропатических болевых синдромов являются нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга [6]. Повреждение нервов приводит к структурно-функциональным преобразованиям в нервном волокне: увеличивается количество натриевых каналов на мембране нервного волокна, появляются новые, нетипичные для нервного волокна, рецепторы и зоны генерации эктопической импульсации, возникает механочувствительность, создаются условия для перекрестного возбуждения нейронов дорсального ганглия. Все перечисленное формирует неадекватную реакцию нервного волокна на раздражение, способствуя существенному изменению паттерна передаваемого сигнала. Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу и центральных структур: происходят сенситизация ноцицептивных нейронов, гибель тормозных интернейронов; инициируются нейропластические процессы, приводящие к новым межнейронным контактам тактильных и ноцицептивных афферен-тов; повышается эффективность синаптической передачи [5]. В этих условиях происходит формирование особого болевого симптомокомплекса, который клинически проявляется комбинацией негативных и позитивных симптомов в виде частичной или полной потери чувствительности (в том числе и болевой) с одновременным возникновением в зоне поражения неприятных, зачастую ярко выраженных болевых ощущений в виде аллодинии, гиперальгезии, дизестезии, гиперпатии [4, 13].
Однако повреждение периферических и центральных структур соматосенсорной системы, на наш взгляд, не может рассматриваться в качестве непосредственной, самостоятельной причины возникновения невропатической боли, а является лишь предрасполагающим фактором.
Основанием для подобных рассуждений служат данные, свидетельствующие о том, что невропатическая боль возникает далеко не всегда, даже при наличии клинически подтвержденного повреждения структур соматосенсорного анализатора. Так, перерезка седалищного нерва приводит к появлению болевого поведения только у 40-70% крыс [6]. Повреждение спинного мозга с симптомами гипалгезии и температурной гипестезии сопровождается центральными болями у 30% пациентов [4]. Не более 8% больных, перенесших мозговой инсульт с дефицитом соматосенсорной чувствительности, испытывают невропатические боли [6]. Постгерпетическая невралгия в зависимости от возраста пациентов развивается у 27-70% больных, перенесших опоясывающий лишай [4]. Невропатическая боль у пациентов с клинически верифицированной сенсорной диабетической полиневропатией отмечается в 18-35% случаев [3, 24]. И, наоборот, в 8% случаев у пациентов с сахарным диабетом присутствует клиническая симптоматика невропатической боли при отсутствии признаков сенсорной полиневропатии. Учитывая также, что выраженность болевой симптоматики и степень нарушений чувствительности у подавляющего большинства пациентов с невропатиями не взаимосвязаны, можно полагать, что для развития невропатической боли недостаточно наличия повреждения соматосенсорной нервной системы, а требуется ряд условий, приводящих к нарушению интегративных процессов в сфере системной регуляции болевой чувствительности [13]. Именно поэтому в определении невропатической боли, наряду с указанием первопричины (повреждения соматосенсорной нервной системы), должен присутствовать термин «дисфункция» либо «дизрегуляция», отражающий важность нейроплас-тических реакций, влияющих на устойчивость системы регуляции болевой чувствительности к действию повреждающих факторов. Иными словами, у ряда индивидуумов изначально существует предрасположенность к развитию устойчивых патологических состояний в виде невропатической боли, а повреждение соматосенсорной нервной системы может рассматриваться как пусковой фактор. На это указывают данные о существовании у крыс различных генетических линий высокой и низкой устойчивости к развитию невропатического болевого синдрома после перерезки седалищного нерва [8]. Кроме этого, анализ заболеваний, коморбидных невропатической боли, свидетельствует о первоначальной несостоятельности регуляторных систем организма у пациентов. У пациентов с невропатической болью заболеваемость мигренью, фибромиалгией, тревожно-депрессивными расстройствами значительно выше, чем у пациентов без невропатической боли [17]. В свою очередь, у пациентов с мигренью коморбидными являются следующие заболевания: эпилепсия, синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, аллергия, тревожные и депрессивные расстройства [18, 23]. Пациенты с фибромиалгией чаще болеют гипертонической болезнью, синдромом раздраженного кишечника, остео-артритами, тревожными и депрессивными расстройствами [11]. Перечисленные заболевания, несмотря на разнообразие клинической симптоматики, могут быть отнесены к так называемым болезням регуляции, сущность которых во многом определяется дисфункцией нейроиммуногумо-ральных систем организма, неспособных обеспечить адек-
ватное приспособление к нагрузкам [5]. Такие «дефекты» в функционировании регуляторных систем организма могут быть «зашиты» в структуре генома человека. Современные данные по изучению связи между полиморфизмом генов и особенностями болевой чувствительности подтверждают выдвинутое предположение. В частности, показано, что функциональный полиморфизм в гене, кодирующем синтез фермента катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), может изменять метаболизм катехоламинов и в значительной мере влиять на характер болевой чувствительности [10, 16]. Авторы идентифицировали три варианта (гаплотипа) гена, кодирующего КОМТ, которые могут быть обнаружены у 96% людей, и экспериментально доказали, что в зависимости от того или иного гаплотипа у человека может быть низкая, средняя или высокая чувствительность к боли. Гаплотипы с низкой чувствительностью к боли обеспечивают более высокий уровень ферментативной активности КОМТ по сравнению с гаплотипами, ассоциированными со средней и высокой болевой чувствительностью. Наличие даже одного гаплотипа, связанного с низкой болевой чувствительностью, в 2,5 раза уменьшает риск развития хронической боли [14]. И, наоборот, гаплотип, приводящий к 3-15-кратному снижению активности КОМТ, ассоциируется с развитием фибромиалгии и других хронических болевых синдромов, а блокирование активности КОМТ у крыс приводит к резкому увеличению болевой чувствительности [10, 21]. Вместе с тем хотелось бы подчеркнуть, что ген, ответственный за синтез КОМТ, является одним из множества генов, так или иначе связанных с регуляцией болевой чувствительности, и, следовательно, приведенные факты с генетическим полиморфизмом в отношении КОМТ должны рассматриваться лишь в качестве примеров, доказывающих связь между особенностями генотипа человека и его устойчивостью к действию различных агрессивных факторов среды, а не как генетическая основа боли.
Изучение особенностей биоэлектрической активности мозга у пациентов с невропатическими, хроническими и идиопатическими болевыми синдромами также свидетельствует о первичности изменений в фоновой ритмике ЭЭГ у данных пациентов, которые, скорее всего, обусловлены изначально существующей дисфункцией корково-под-корковых отношений, а не характером повреждения [1, 2, 9, 12, 15]. Например, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника выявляются пароксизмальная активность в виде острых волн и групп волн бета- и альфа-диапазона частот, а также комплексов тета-альфа-бета1-активности и билатерально-синхронная медленноволновая активность повышенной амплитуды в центрально-лобных отведениях при отсутствии органической патологии со стороны толстого кишечника [2]. Спектральный анализ показал увеличение абсолютной мощности электрической активности в дельта-и бета-диапазонах частот практически во всех областях мозга. Данные изменения ритмики ЭЭГ регистрировались в межприступный период при отсутствии боли у пациентов с синдромом раздраженной кишки [2]. При этом у большинства пациентов было обнаружено снижение устойчивости ритмики мозга к функциональным нагрузкам — гипервентиляции и фотостимуляции. У пациентов с мигренью отмечаются повышение абсолютной мощности электрической активности в тета- и снижение в альфа-диапазоне, а за
36 часов до приступа мигрени в лобно-центральном отделе происходит увеличение мощности электрической активности альфа-диапазона [9]. Пациенты с невропатическими болевыми синдромами характеризовались увеличением спектральной мощности ритмов ЭЭГ в диапазоне частот от 2 до 25 Гц во всех отведениях. Доминирующее увеличение мощности электрической активности наблюдалось в более низких частотах тета-диапазона [15]. У пациентов с болевой дисфункцией желчного пузыря на ЭЭГ была зарегистрирована пароксизмальная активность в виде острых волн бета- и альфа-диапазона частот [1]. Спектральный анализ мощности электрической активности мозга с последующим картированием выявил у этих пациентов большую представленность медленноволновой дельта-тета-активно-сти в центральных, лобных, височных и теменных отделах, а бета1-активности в лобно-центральных и височных областях мозга [1]. При этом хочется подчеркнуть, что спектральная мощность электрической активности в группе больных с дисформиями желчного пузыря ни в одном диапазоне частот не отличалась от таковой в группе здоровых испытуемых, несмотря на наличие схожей болевой симптоматики с пациентами, страдавшими дисфункцией желчного пузыря, что, на наш взгляд, также свидетельствует о первичности корково-подкорковых нарушений у пациентов с хронической болью [1].
Представленные факты позволяют считать, что для возникновения невропатической боли необходимо драматическое соединение двух основных событий: повреждения структур соматосенсорной нервной системы и дисфункции в корково-подкорковых отношениях головного мозга. Именно наличие дисфункции стволовых структур головного мозга во многом будет предопределять реакцию мозга на повреждение, способствовать существованию долго длящейся гипервозбудимости ноцицептивной системы и персистированию болевой симптоматики.
К психогенным болевым синдромам относят боли, в возникновении которых ведущее место отводится психологическому конфликту, а не повреждению соматических или висцеральных органов или структур соматосенсорной нервной системы. В клинике психогенные болевые синдромы характеризуются наличием у пациентов боли, не объяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. Вместе с тем необходимо помнить, что возникновение боли, в том числе психогенной, возможно только в случае активации ноцицептивной системы [6]. Если при появлении ноцицептивной или невропатической боли происходит прямая активация структур ноцицептив-ной системы (вследствие травмы тканей или повреждения структур соматосенсорной нервной системы), то у больных с психогенной болью возбуждение ноцицепторов происходит опосредованно: по механизму ретроградной активации симпатическими эфферентами и/или вследствие рефлекторного напряжения мышц. Длительное напряжение мышц при психоэмоциональных нарушениях сопровождается усилением синтеза альгогенов в мышечной ткани и сен-ситизацией терминалей ноцицепторов, локализованных
в мышцах. Психологический конфликт практически всегда также сопровождается активацией симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что может посредством альфа2-адренорецепторов, локализованных на мембране ноцицепторов, способствовать ретроградному возбуждению ноцицепторов и их последующей сенситизации при помощи механизмов нейрогенного воспаления [17]. Клиническим проявлением сенситизации ноцицепторов при психоэмоциональных расстройствах будут зоны гиперальгезии, которые легко диагностируются, например, у пациентов с фибромиалгией или головными болями напряжения.
Представленные данные свидетельствуют о том, что болевой синдром, независимо от его этиологии, является результатом не только функциональных, но и структурных изменений, затрагивающих всю ноцицептивную систему — от тканевых рецепторов до корковых нейронов. При ноцицептивной и психогенной боли функционально-структурные изменения в системе болевой чувствительности проявляются сенситизацией периферических и центральных ноцицептивных нейронов, в результате которой повышается эффективность синаптической передачи и возникает стойкая гипервозбудимость ноцицептивных нейронов. У больных с невропатической болью структурные преобразования в ноцицептивной системе более значительны и включают формирование локусов эктопической активности в поврежденных нервах и выраженные изменения в интеграции ноцицептивных, температурных и тактильных сигналов в ЦНС. Необходимо также подчеркнуть, что патологические процессы, наблюдаемые в ноцицептивных структурах периферической и центральной нервной системы в динамике развития любого болевого синдрома, тесно взаимосвязаны. Повреждения тканей или периферических нервов, усиливая поток ноцицеп-тивных сигналов, приводят к развитию центральной сенситизации (долговременному повышению эффективности синаптической передачи и гиперактивности ноцицептивных нейронов спинного и головного мозга). В свою очередь, повышение активности центральных ноцицептивных структур отражается на возбудимости ноцицепторов, например, посредством механизмов нейрогенного воспаления, вследствие чего формируется порочный круг, поддерживающий долго длящуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы. Очевидно, что устойчивость такого порочного круга и, следовательно, продолжительность боли будут зависеть либо от длительности воспалительного процесса в поврежденных тканях, обеспечивающих постоянный приток ноцицептивных сигналов в структуры ЦНС, либо от степени изначально существующей корково-подкорковой дисфункции в ЦНС, благодаря которой будут поддерживаться центральная сенситизация и ретроградная активация ноцицепторов. На это указывает также анализ зависимости возникновения длительной боли от возраста. Доказано, что появление в пожилом возрасте хронического болевого синдрома чаще всего обусловлено дегенеративными заболеваниями суставов (ноцицептив-ные боли), в то время как идиопатические хронические болевые синдромы (фибромиалгия, синдром раздраженной кишки) и невропатические боли редко начинаются в пожилом возрасте [22].
Заключение
Таким образом, в формировании хронического болевого синдрома определяющим фактором является генетически детерминированная реактивность организма (в первую очередь структур центральной нервной системы). Как правило, она носит чрезмерный характер, неадекватный повреждению, вследствие чего при наличии повреждения тканей или нейрональных структур возникает несбалансированное взаимодействие различных систем организма, порождающее порочные круги, которые поддерживают долго длящуюся гипервозбудимость ноцицептивной системы.
Литература
1. Анализ электрической активности мозга у больных с дисфункциями желчного пузыря/ Н. А. Крупина [и др.] // Боль. — 2005. — № 3. — С. 34-41.
2. Анализ электрической активности мозга у больных с синдромом раздраженной кишки/ Н. А. Крупина [и др.] // Боль. — 2008. — № 2. — С. 6-12.
3. Бреговский В. Б. Болевые формы диабетической полиневропатии нижних конечностей: современные представления и возможности лечения (обзор литературы) // Боль. — 2008. — № 1. — С. 29-34.
4. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 192 с.
5. Дизрегуляционная патология / Под ред. акад. РАМН Г. Н. Крыжановского. — М.: Медицина, 2002. — 632 с.
6. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. — М.: Медицина, 2004. — 144 с.
7. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу/ Н. Н. Яхно [и др.] // Боль. — 2008. — № 3. — С. 24-32.
8. Устойчивость к развитию невропатического болевого синдрома у крыс линии Август и популяции Вистар, обладающих разной врожденной устойчивостью к стрессовому воздействию/ М. Г. Пшенникова [и др.] // Боль. — 2008. — № 2. — С. 13-16.
9. Bprk M., Sand T. Quantitative EEG power and asymmetry increase 36 h before a migraine attack// Cephalalgia, 2008; 2: 212-218.
10. Catechol-O-methyltransferase inhibition increases pain sensitivity through activation of both p2 and p3 adrenergic receptors / A. G. Nackley-Neely [et al.]// Pain, 2007; 128 (3): 199-208.
11. Comorbidity and physician use in fibromyalgia / S. Bernatsky [et al.] // Swiss Med. Wkly, 2005; 135: 76-81.
12. Computerized EEG analysis in migraine patients / C. Lia [et al.] // Ital. J. Neurol. Sci., 1995; 16 (4): 249-254.
13. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain / N. Attal [et al.] // Eur. J. of Neurology, 2006; 13: 11531169.
14. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition / L. Diatchenko [et al.] // Human Molecular Genetics, 2005; 14 (1): 135-143.
15. Increased EEG power and slowed dominant frequency in patients with neurogenic pain / J. Sarnthein [et al.] // Brain, 2006; 129: 55-64.
16. Mannisto P. T., Kaakkola S. Catechol-O-methyltransferase (COMT): biochemistry, molecular biology, pharmacology and clinical efficacy of the new selective COMT inhibitors // Pharmacol. Rev., 1999; 51: 593-628.
17. McMahon S. B., Koltzenburg M. (eds.). Wall and Melzack's textbook of pain. 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone, 2005:1239 p.
18. Mental and physical comorbid conditions and days in role among persons with arthritis / P. Stang [et al.] // Psychosom. Med., 2006; 68 (1): 152-158.
19. Merskey H., Bogduk N. (eds.). Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy. 2nd ed. Seattle: IASP Press, 1994: 222 p.
20. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research diagnostic purposes / R. D. Treede [et al.] // Neurology, 2008; 70: 3680-3685.
21. Significance of catechol-O-methyltransferase gene polymorphism in fibromyalgia syndrome/ S. Gursoy [et al.] // Rheumatol. Int., 2003; 23: 104-107.
22. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment / H. Breivik [et al.] // Eur. J. of Pain, 2006; 10: 287-333.
23. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain / D. P. Ritzwoller [et al.] // BMC Musculoskeletal. Disorders, 2006; 7: 72-82.
24. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes / M. Davies [et al.] // Diabetes Care, 2006; 29: 1518-1522. ■
Патология нервной системы у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде
Сокол Е. Б., Неретина А. Ф.
Изучена патология нервной системы у 110 доношенных и недоношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в неонатальном периоде. Установлена структура неврологической патологии у этих детей. Выявлена зависимость неврологического дефицита от массы при рождении и длительности ИВЛ.
Ключевые слова: доношенные и недоношенные дети, искусственная вентиляция легких, неонатальный период, неврологическая патология.
Nervous system pathology in neonates on artificial lung ventilation
Sokol E. B., Neretina A. F.
Nervous system pathology of 110 mature and immature neonates on artificial lung ventilation (ALV) was studied. Structure of neurologic pathology was verified and the relationship between neurologic deficiency and the birth weight and AVL duration was revealed. Key words: mature and immature infants, artificial lung ventilation, neonatal period, neurologic pathology.
Совершенствование методов интенсивной терапии новорожденных, технологий выхаживания недоношенных детей повысило их выживаемость [2-4, 7, 9]. Однако успехи в реанимационной помощи новорожденным в определенной степени способствуют увеличению числа детей с неврологическим дефицитом; основную группу риска составляют недоношенные дети [1, 4, 7, 8]. Ввиду этого особое значение приобретает мониторинг психоневрологического развития детей, перенесших критическое состояние в неонатальный период.
Целью работы было изучить частоту и характер патологии в катамнезе у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в неонатальном периоде, и выявить связь тех или иных неврологических нарушений с фактором и длительностью ИВЛ.
Материалы и методы
Проанализированы истории родов, истории развития новорожденных, истории болезни, амбулаторные поликлинические карты 110 детей, которые перенесли критические состояния и в неонатальном периоде находились на ИВЛ. Наиболее частыми причинами перевода на ИВЛ являлись синдром угнетения ЦНС и синдром дыхательных расстройств.
Были выделены три группы пациентов: I — доношенные дети (п = 26); II — недоношенные с очень низкой массой
тела (ОНМТ) при рождении (n = 19); III — недоношенные с низкой массой тела (НМТ) при рождении (n = 65). ОНМТ составляла 1000-1500 г, НМТ — 1500-2500 г [5].
Изучение катамнеза проводилось на первом году жизни у всех детей, в динамике до 7 лет — у 70. При проведении наблюдения выявлялись дети с наличием и отсутствием тяжелых неврологических нарушений, к последним относились состояния стойкого неврологического дефицита в соответствии с классификацией последствий перинатального поражения ЦНС.
Аналитические исследования проводились на персональном компьютере с использованием пакета универсальной компьютерной программы Statistica, version 6,0. Для статистической обработки применялись методы описательной статистики, вероятности случайности результата по величине p. В отношении признаков с непараметрическим распределением использовался критерий Манна — Уитни, с целью установления взаимосвязи между признаками рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона [6].
Результаты исследования
В группе доношенных детей длительность ИВЛ составляла 6,9 ± 4,8 суток, в группе детей с ОНМТ — 10,3 ± 5,9 суток, с НМТ — 10,4 ± 8 суток (достоверное различие с I группой, р < 0,05).
