CC BY
38
МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ — В ПРАКТИКУ
© Коллектив авторов, 2008
Н.Н. Кораблева, А.В. Кораблев, Э.Н. Третьяков
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ С ЗАПИСЬЮ РЕОПНЕВМОГРАММЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»; ГУ «Республиканская детская больница»; Родильный дом Коми республиканского кардиологического диспансера, г. Сыктывкар, РФ
Представлены данные неинвазивного электрофизиологического исследования — суточного мониторирования электрокардиограммы с записью реопневмограммы у здоровых новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Проведен анализ циркадной динамики частоты сердечных сокращений, вариабельности ритма сердца, паттерна дыхания, а также соотношения фаз дыхания с ритмом сердца.
The article presents the results of noninvasive diagnostic method — 24-hour electrocardiographic monitoring with recording of rheopneumogram. Neonates of first seven days were examined. Authors analyzed circadian rhytmicity and variability of heart rate, breathing pattern, and correlation between phases of breathing and heart rate.
В последние годы накоплен и реализован большой клинический опыт по выхаживанию новорожденных даже при серьезных отклонениях в их онтогенезе. Акценты детской кардиологии как научно-практического направления все больше смещаются в сторону кардиологии плода и новорожденного. Построение правильной лечебной тактики нарушений дыхания и функции сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде зависит в том числе и от качества диагностики.
Холтеровское мониторирование (ХМ) — одна из многих разновидностей электрокардиографии, которая несколько десятилетий активно используется в клинической медицине. В детской практике использование данного метода особенно предпочтительно, учитывая его неинвазивность. При использовании ХМ в неонатальной практике перед врачами возникает ряд проблем, до сих пор достаточно не изученных. Наиболее важная их них — понятие о нормальной ЭКГ у новорожденного в условиях обычной его жизнедеятельности. Частые пеленания, другие особенности ухода могут создавать определенные трудности как в методе регистрации, так и интерпретации результатов. Несмотря на это, данный метод имеет большие перспективы в неонатальной кардиологии. В исследованиях, проводившихся в нашей стране, ХМ в основном выступало как метод в комплексе обследования детей с различными формами перинатальной патологии, прежде всего неврологичес-
кой. Вопросам нормы посвящено немногочисленное количество работ.
Значимость электрокардиографии как клинического метода неоспорима, но ценность ее значительно повышается при одновременном анализе паттерна дыхания, так как эти сведения, полученные в совокупности, несут важную информацию о взаимодействии кардиореспираторной и нервной систем организма. Эта связь обусловлена непосредственной близостью дыхательного и сосудо-двигательного центров в стволовой части головного мозга [6].
Материалы и методы исследования
С целью оценки ЭКГ-показателей, поиска дыхательных феноменов во сне у детей, а также их взаимосвязи, мы провели ХМ с записью реопнев-мограммы 37 доношенным новорожденным в раннем неонатальном периоде (3-7-е сутки жизни).
В исследование включались новорожденные от матерей со средней и низкой степенью перинатального риска, от срочных самопроизвольных родов, с объемом помощи в родильном зале, не превышающим первичную помощь, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов и выше, на 5-й минуте — 8 баллов и выше, с морфометрическими показателями в пределах 50-75 перцентилей, с отсутствием патологических изменений в общем анализе крови, КОС, глюкозы крови, показателей
общего билирубина сыворотки, с отсутствием значимых изменений по данным нейросонографии, изменений на глазном дне, патологических изменений на фрагментарной ЭКГ.
Новорожденные мужского пола составили 59% (n=22), женского — 41% (n=15); преобладали дети в возрасте 4 и 3 суток (41% (n=15) и 38% (n=14) соответственно), по 3 детей (8%) — 5-6 суток и 2 ребенка (5%) в возрасте 7 суток жизни. Средние морфометрические показатели детей исследуемой группы: масса тела 3585,2±404,9 г, длина тела 51,9±2,2 см, окружность головы 35,5±0,7 см, груди — 33,6±1,3 см. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7,8±0,5 баллов , на 5-й — 9,0±0,5 баллов. Максимальная убыль массы тела не превышала 7%. Все дети находились в палате «Мать и дитя», на свободном грудном вскармливании. ХМ проведено перед выпиской из родильного дома.
Исследование проводили на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника-04-3Р» (ЗАО «Ин-карт», Санкт-Петербург, Россия). Регистрировали 3 канала ЭКГ и канал реопневмограммы (РПГ) в одном отведении. Система отведений — V4M, Y, V6M. Длительность записи — 21 ч 20 мин±2 ч 54 мин. Во время проведения исследования каждой матерью велся дневник наблюдения, где фиксировались время сна, кормления, пеленания, выраженного беспокойства ребенка, дефекации. Проводили 4-кратное измерение температуры тела.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы Microsoft Exel, использовали методы описательной статистики. Показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (8), с асимметричным распределением — в виде медианы (Med) и перцен-тилей.
Результаты и их обсуждение
Длительность сна за период наблюдения в среднем составила 14 ч 6 мин ±1 ч 55 мин (66,56%), из них эпизодов дневного сна — 50%. На рис. 1 представлен характерный суточный тренд частоты сердечных сокращений (ЧСС) (пульсограммы) у новорожденного. На пульсограмме визуально можно
Таблица1
Основные показатели динамики ЧСС по данным ХМ у новорожденных в раннем неонатальном периоде
ЧСС, уд. в мин Перцентили
10 25 Med 75 90
ЧСС ср бодрств. 132,2 135 141 146 147
ЧСС min бодрств. 97,6 100 104 111 114,2
ЧСС max бодрств. 180,2 186 193 198 206,8
ЧСС ср сон 114,2 118 123 129 132,2
ЧСС min сон 88 91 97 104 110,6
ЧСС max сон 157,8 164 175 186 198
оценить периоды сна и бодрствования, однако внутреннюю структуру сна (чередование периодов стабильного ритма и периодов повышенной дисперсии ритма) четко дифференцировать не представляется возможным.
Динамика ЧСС в периоды сна и бодрствования представлена в табл. 1. Нами отмечены более
Таблица 2
Значение циркадного индекса у новорожденных в раннем неонатальном периоде
Перцен-тили 10 25 Med 75 90
ЦИ, % 108,6 111 113 118 119
высокие значения минимальной ЧСС в период сна по сравнению с данными предыдущих исследований [1, 7], что, вероятно, связано с возрастом исследуемых нами детей и соответствующей ему гиперсимпатикотонией в ответ на послеродовый стресс.
Для оценки циркадной динамики ЧСС использован циркадный индекс (ЦИ) — отношение средней дневной ЧСС (период бодрствования) к средней ночной ЧСС (период сна) (табл. 2). По данным Л.М. Макарова [8], у здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий, у детей первого года жизни снижены по сравнению с более старшим возрастом и составляют от 115% у детей 0-3 месяцев до 120% в 6-12
Рис. 1. Пример суточного тренда ЧСС у новорожденного в возрасте 4 сут.
Н.Н. Кораблева, А.В. Кораблев, Э.Н. Третьяков
45
Таблица 4
Нормативные показатели временной ВРС у здоровых новорожденных по данным ХМ
Параметры временной ВРС Собственные данные По данным литературы [4]
avNN, мс 465,6±24,5 394,6±11,4
SDNN, мс 61,8±13,0 47,6±4,5
rMSSD, мс 15,6±6,8 22,2±4,6
pNN50 Med 1 (0-3)* 0,98±0,3
Параметры временной ВРС
avNN, мс
SDNN, мс
rMSSD, мс
pNN50
Собственные данные
465,6±24,5
61,8±13,0
15,6±6,8
Med 1 (0-3)*
По данным литературы [4]
394,6±11,4
47,6±4,5
22,2±4,6
0,98±0,3
Рис. 2. Изменения конечной части желудочкового комплекса (импозиция на усредненный QRS) (пояснения в тексте).
месяцев. Практически идентичные данные получены в нашем исследовании.
Экстрасистолия зарегистрирована у 36 из 37 обследуемых новорожденных (97,3%): от 1 до 16 за сутки (Med — 4), у 6 из них (17%) — экстрасистолия с широким комплексом QRS (Med — 2). Паузы ритма отмечены у 34 детей (92%) длительностью от 576 до 969 мс (Med — 840,5 мс; 25-я перцен-тиль — 794 мс, 75-я — 909,5 мс). В 44,1% случаев зарегистрированы паузы ритма за счет синусовой аритмии, в 32,4% — за счет миграции водителя ритма, в 23,5% — блок выхода из синоатриально-го (СА) узла с последующим замещающим ритмом. Паузы ритма во всех случаях были сопряжены с дыхательными феноменами.
Изменения конечной части желудочкового комплекса нами отмечены у 48,6% детей (n=18) во время кормления, после периода выраженного беспокойства в виде инверсии зубца Т и/или смещения сегмента ST относительно изолинии до 2 мм (рис. 2). Удлинение реполяризации было преходящим и восстанавливалось до исходных значений еще в процессе сосания груди. По-видимому, генез данных изменений связан с изменением пред- и постнагрузки на миокард, активацией симпатических влияний.
Интервал QT — один из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ. Изменения интервала QT любого генеза — фактор риска развития
ауММ — среднее значение кардиоциклов (отражает основной уровень функционирования синусового узла), SDNN — стандартное отклонение всех анализируемых интервалов RR (тестирует функцию «разброса» [8]), rMSSD — среднее квадратичное отклонение разницы последовательных интервалов (маркер способности синусового узла к концентрации ритма), pNN50 (%) — процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс, * в скобках — 25-я и 75-я перцентили.
желудочковых тахиаритмий [8]. QTc (корригированный) — величина, не зависящая от уровня ЧСС. Следует отметить, что аппаратное определение длительности интервала QT часто бывает некорректным. Поэтому мы провели измерение вручную с последующим вычислением QTc по формуле Базетта. У 76,3% новорожденных в раннем неонатальном периоде отмечено превышение QTc свыше 460 мс (табл. 3). Максимальные значения QTc регистрировались в период сна, чаще перед пробуждением и только в отведениях У4М, Y (модифицированное AVF). Ни у одного ребенка мы не отметили превышение QTc свыше 460 мс в отведении V6 в течение суток.
Параметры временной вариабельности ритма сердца (ВРС) представлены в табл. 4. Представленные данные сопоставимы, однако в первые 7 суток жизни отмечались более высокие показатели функции «разброса» и pNN50, что свидетельствует о значимости вагусных влияний в этот период. Параметры спектральной ВРС (Med и 25-75 перцентили) распределились следующим образом: LF — 400 (226-533); ОТ — 97 (44-159); LF/HF — 4,1.
Во время сна у новорожденных, младенцев и детей раннего возраста наблюдаются специфические феномены [9]: апноэ, вздохи, периодическое дыхание. Выделяют центральное, обструктивное, смешанное апноэ. Полное отсутствие дыхательных движений грудной клетки, передней брюшной стенки и ороназального потока воздуха относят собственно к апноэ (центральное). Обструктивное апноэ — отсутствие потока воздуха через верхние дыхательные пути при наличии дыхательных движений. При регистрации поверхностных дыхательных движений и/или снижении ороназального потока воздуха на 50% и более принято говорить о гипопноэ [6]. Вздохи — глубокие вдохи, превышающие по амплитуде в 2 раза и более дыхательные
Таблица3
Значения пограничных показателей QTс у новорожденных в раннем неонатальном периоде по данным ХМ ЭКГ
QTc, мс Перцентили
10 25 Med 75 90
QTc max 449,4 471 482 500 529,8
QTc min 370 385 393 405 412
Рис. 3. Периодическое дыхание, интермиттирующий вариант (пояснения в тексте).
Рис. 4. Периодическое дыхание, ремитирующий вариант (пояснения в тексте).
05 мар 07:49:55
(0.201
Пневмо.
19 с | 11 с
(50тэ)
"ХТТ
ш аЛ Л А у
Щ ШЩЖ
V: Юв
a
б
Рис. 5. РПГ с параллельной записью ритмограммы (а) и фрагмент ЭКГ, соответствующий пневмограмме (б). а — эпизод апноэ до 19 с, за ним следует диспноэ в течение 11 с; медленноволновая активность на ритмограмме; б — на фоне длительного апноэ — блок выхода из СА-узла с последующим замещающим ритмом, восстановление синусового ритма на фоне восстановления дыхательных движений.
движения в течение предшествующих 10 с. Периодическое дыхание (ПД) — вариант патологического дыхания, характеризующийся чередованием
фаз диспноэ и апноэ (рис. 3 и 4). Интермиттирующий вариант ПД — в фазе апноэ полное отсутствие дыхательных циклов (или изолиния на реопнев-
18 июл Э1:50:23 Пневмо. RR .............1................
У 12 С \
1 л Л Л А л
(0.20т) ш шш
Ч ' ' V V V' у - V
"U г
(50ms) V: 10s
18 июл 01:50:58 7 V4
RR 654 669 665 696 669 / 665 650 564 510 479 459 444 447
V: 25mm/s А: 10mm
a
б
Рис. 6. РПГ с параллельной записью ритмограммы (а) и фрагмент ЭКГ, соответствующий пневмограмме (б).
Эпизод апноэ до 12 с; медленноволновая активность на ритмограмме (указано стрелкой); эпизод миграции водителя
ритма.
мограмме), ремиттирующий вариант ПД — в фазе апноэ присутствуют дыхательные движения, но сниженной амплитуды относительно базовой на 50%.
Запись РПГ проведена 35 детям, из них апноэ продолжительностью до 10 с отмечены у 100% детей, апноэ продолжительностью от 10 с до 15 с имели 30 новорожденных (85,7%), апноэ от 15 с до 20 с отмечены у 11 (31,4%).
Количество апноэ от 10 с до 15 с за периоды сна было небольшим: Med — 4 (25-я перцентиль — 2, 75-я перцентиль — 8,5). Их средняя продолжительность составила Med — 11,6 с (25-я перцентиль — 11,2 с, 75-я перцентиль — 12 с). Значительно реже отмечены эпизоды апноэ свыше 15 с, распределение за периоды сна составило Med — 0 (25-я перцентиль — 0, 75-я перцентиль — 1). Длительность респираторных пауз свыше 15 с распределилось следующим образом: Med — 18,6 c (перцентили: 25-я — 17,4 с, 75-я — 18,9 с, 90-я — 19 с). Вероятно, апноэ свыше 15 с патогенетически являются смешанными (рис. 5а), т. к. наряду с полным отсутствием дыхательных движений (центральное апноэ) всегда присутствует фаза диспноэ с дыхательными циклами низкой амплитуды и частоты (предположительно обструктивное апноэ, ороназальный поток воздуха при ХМ не регистрируется).
У всех детей нами отмечена реакция ритма сердца на респираторную паузу: наиболее часто (44,1%) в виде синусовой аритмии, в 32,4% — миграции водителя ритма (рис. 6), 23,5% — блок выхода из СА-узла с последующим замещающим
ритмом (рис. 5). Только в одном случае мы наблюдали эпизод нижнепредсердного ритма в ответ на апноэ, при этом восстановление синусового ритма произошло до момента инициации дыхательных движений (рис. 7). Анализируя представленные данные, возможно предположить, что на фоне апноэ возникающая гиперкапния замедляет спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла.
ПД является разновидностью частых центральных апноэ у новорожденных детей и может наблюдаться в норме [9]. У одного и того же новорожденного на протяжении периодов сна отмечалось чередование различных форм ПД. Количественные характеристики ПД представлены в табл. 5. По данным И.А. Кельмансона [9], объем ПД за периоды сна не должен превышать 5%. Нами отмечена довольно высокая частота встречаемости ПД у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Вероятно, данный феномен следует рассматривать как транзиторное явление, отражающее незрелость центральных механизмов регуляции.
Таблица5
Встречаемость ПД во сне у новорожденных в раннем неонатальном периоде
Показатели ПД Med(25-75 перцентили)
Всего эпизодов ПД 65,5 (54-84)
Длительность ПД, мин 202(146-455)
% времени,приходящегося на ПД во сне 22,1 (15,7-32,44)
(50ms)
V: 10s
Рис. 7. РПГ с параллельной записью ритмограммы (а) и фрагмент ЭКГ, соответствующий пневмограмме (б). Эпизод диспноэ в виде двух последующих вздохов, за которыми следует эпизод апноэ до 9 с, на ритмограмме в момент апноэ — медленные волны 1-го порядка (LF), с началом дыхательных движений — быстроволновая активность (HF); на фоне апноэ — нижнепредсердный ритм, восстановление синусового ритма до начала дыхания.
Заключение
Таким образом, ХМ с записью РПГ у новорожденных и младенцев открывает возможности оценки корреляции параметров ЭКГ и дыхательных феноменов как маркеров состоятельности адаптационных механизмов. Обнаруженные феномены (изменения ЯТ-Т, интервала QTc, экстрасистолия, преходящие нарушения автоматизма в ответ на
апноэ), вероятно, являются проявлением процесса адаптации новорожденного. ХМ у новорожденных требует дальнейшего накопления описательных данных для уточнения границ возрастной нормы. Параллельная фиксация пневмограммы при суточном мониторировании ЭКГ открывает дополнительные возможности метода и повышает диагностическую ценность исследования у новорожденных детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Southall DP, Richards J et al. Study of cardiac rhythm in healthy newborn infants. Br Heart J, 1980; 43: 14-20.
2. Southall DP, Johnston F, Shinebourne EA, B Johnston PG. 24-hour electrocardiographic study of heart rate and rhythm patterns in population of healthy children. Br Heart J, 1981; 45: 281-91.
3. Макаров Л.М., Кравцова ЛА, Комолятова В.Н., Школьникова МА Нормативные параметры суточной ЭКГ у детей от 0 до 15 лет. Вестн. аритмологии, 2000; 18: 28-30.
4. Кравцова ЛА., Макаров Л.М., Школьникова МА. Нормативные параметры циркадной вариабельности ритма сердца у детей первого года жизни. Вестн. аритмологии, 2000; №18: 43-44.
5. Кравцова Л А., Макаров Л.М., Школьникова МА. Структура сна и сердечного ритма у детей первого года жизни по данным холтеровского мониторирования. Вестн. аритмологии, 2000; 18: 44-45.
6. Лышова О.В., Провоторов В.М. Внешнее дыхание и ритм сердца (атлас динамических реопневмограмм и электрокардиограмм). СПб.: ИНКАРТ, 2006: 271.
7. Кравцова ЛА Критерии риска и профилактика синдрома внезапной смерти у детей первого года жизни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.
8. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2-е изд. М.: ИД «Медпрактика-М», 2003.
9. Кельмансон ИА. Сон и дыхание детей раннего возраста. СПб-ЭЛБИ, 2006.
a
б
