CC BY
1829. Кузнецов О. Ф. Дифференцированная методика классического массажа у больных хронической пневмонией и хроническим обструктивным бронхитом // Лечебная физкультура в комплексном санаторно-курортном лечении: Тез. докладов Всесоюз. науч-практ. конф. Нальчик, 1987.
30. Лазеротерапия в пульмонологии / А. М. Щегольков [и др.] // Пульмонология. 2000. № 4. С. 11-17.
31. Малявин А. Г. Медицинская реабилитация больных пневмонией / А. Г. Малявин, А. М. Щегольков// Пульмонология. 2004. № 3. С. 93-102.
32. Маршалик Б. Е. Применение воздушных радоновых ванн для реабилитации иммунной системы у больных бронхиальной астмой/ Б. Е. Маршалик, А. Н. Фенько// Вопр. курорт., физио-тер. и леч. физ. культ. 1991. № 6. С. 6-10.
33. Местные и общие изменения при действии УФ-излучения /
В. Г. Бокша [и др.] // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культ. 1983. № 4. С. 23-26.
34. Нестеров Н. И. Лечебное применение ультразвука: Метод. рекомендации / Н. И. Нестеров, Д. Л. Вашкевич, А. Б. Дов-ганюк. М., 1993. 31 с.
35. Нечай И. В. Применение метода «Detensor» у больных, длительно страдающих обструктивными заболеваниями легких / И. В. Нечай, О. В. Балакирева, К. Л. Кинляйн // Пульмонология. 1998. № 1. С. 54-57.
36. Особенности механизма действия сочетанного применения растворов экстрактов рапы и грязи с гальванизацией и ультразвуковым воздействием. Сообщение 2/ Е. Ф. Левицкий [и др.]// Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культ. 1998. № 5. С. 29-30.
37. Проскурин В. В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника. М.: Изд-во РУДН, 1993. 148 с.
38. Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы/ А. Н. Разумов [и др.]. Мед. технология. Рег. удост. № ФС — 2007/022-у от 20.02.2007.
39. Симонова О. И. Кинезитерапия // Мукоактивная терапия/ Под ред. А. Г. Чучалина, А. С. Белевского. М.: Атмосфера. 2006.
С. 104-126.
40. Синопальников А. И. Фармакотерапия хронического обструктивного бронхита: Метод. пособие. М., 1997. 14 с.
41. Стрелков Р. Б. Перспективы применения метода прерывистой нормобарической гипоксической стимуляции (гипокситера-пии) в медицинской практике// Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культ. 1997. № 6. С. 37-40.
42. Стржижовский А. Д. Естественная ультрафиолетовая радиация: характер поведения и здоровье человека // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культ. 1996. № 4. С. 48-53.
43. Танненбаум Э.-Л. Физиотерапия (лечебная физкультура и ки-незитерапия) у больных муковисцидозом // Пульмонология. 2001. № 3. С. 110-115.
44. Трубников Г. В. Патогенетическое обоснование режима лечебной гипертермии в сауне у больных хроническим бронхитом / Г. В. Трубников, В. Ф. Чечанов, И. В. Луничкина // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культ. 1984. № 1. С. 56-57.
45. Улащик В. С. Низкочастотный ультразвук: действие на организм, лечебное применение и перспективы исследования // Вопр. курорт., физиотер. и леч. физ. культ. 2000. № 6. С. 3-8.
46. Чучалин А. Г. Белая книга. Пульмонология // Пульмонология. 2004. № 1. С. 7-34.
47. Die Sauna in der Behandlung und des Bronchialasthma/ E. Litomericky [еt al.]. Sauna — Nachrichten, 1980. S. 1-12.
48. Long term benefits of rehabilitation at home on quality and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease/ P. J. Wijkstra [et al.] // Thorax. 1995. Vol. 50. Iss. 8. P. 874-878.
49. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease/ Y. Lacasse [et al.] // Lancet. 1996. Vol. 348. Iss. 9035. P. 1115-1119.
50. The beneficial effects on tissue perfusion with CO2-baths / Y. Komoto [et al.] // Z. Phys. Med. Baln. Med. Klim. 1990. № 19. P. 91. |
Холинолитики в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких
Трофимов В. И.
Основным клинико-функциональным признаком хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является неуклонно прогрессирующее ограничение воздушного потока, которое связано с хроническим воспалительным процессом в бронхах и легочной паренхиме. Важное значение в развитии бронхообструктивного синдрома при ХОБЛ играет повышенный тонус парасимпатического отдела нервной системы, нервные окончания которой выделяют ацетилхолин, вызывающий бронхоспазм. Поэтому ведущая роль в лечении больных ХОБЛ принадлежит ингаляционным антихолинергическим препаратам (холинолитикам): ипратропия и тиотропия бромидам. Показана высокая эффективность и безопасность лечения больных ХОБЛ этими препаратами, и прежде всего тиотропия бромидом, при любой стадии болезни. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, холинолитики, эффективность и безопасность лечения.
Anticholinergics in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease
Trofimov V. I.
The main clinical and functional characteristic of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a relentlessly progressive airflow limitation that is associated with chronic inflammation in the bronchi and lung parenchyma. Increased tone of the parasympathetic nervous system, nerve endings of which release acetylcholine, which causes bronchospasm, is very important in the development of bronchial obstruction syndrome in patients with COPD. So the leading role in the treatment of COPD patients belongs to an inhaled anticholinergic drugs (anticholinergics): ipratropium and tiotropium bromide. The high efficacy and safety of these drugs in patients with COPD, especially tiotropium bromide, at any stage of the disease was demonstrated.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, anticholinergics, efficacy and safety of treatment.
Х
роническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и лечить, однако оно не является полностью обратимым:
характеризуется ограничением скорости воздуш- особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующий
ного потока. Это заболевание можно предупреждать характер ограничения скорости воздушного потока в связи
с воспалительным ответом легких на патогенные частицы или газы, образующиеся прежде всего при курении табака. Течение ХОБЛ усугубляется нередко сопровождающими ее внелегочными проявлениями.
В рекомендациях Европейского респираторного общества и Американского торакального общества ведущая роль в терапии ХОБЛ отводится бронходилататорам: бета-2-агонистам и холинолитикам, — причем последние считаются препаратами первой линии у больных ХОБЛ, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию [11, 15].
У людей (и большинства млекопитающих) холинергиче-ские, парасимпатические нервы обеспечивают доминирующую иннервацию легких. Ацетилхолин, выделяемый нервами парасимпатического отдела нервной системы, регулирует тонус бронхиального дерева в норме и при ХОБЛ (рис. 1) [6].
Кроме того, ацетилхолин активирует мускариновые рецепторы и таким образом усиливает сокращение гладких мышц бронхов, секрецию слизи и вазодилатацию. Последняя способствует выходу плазмы из микрососудов и отеку слизистой, что усугубляет нарушения проходимости бронхов [2].
В настоящее время с помощью ауторадиографии установлены несколько подтипов мускариновых рецепторов, их локализация и основные физиологические функции (рис. 2) [6].
М1-рецепторы локализуются в парасимпатических ганглиях и контролируют процесс нейротрансмиссии через них. На окончаниях постганглионарных нервов располагаются М2-рецепторы, которые действуют как ауторецепторы и ингибируют высвобождение ацетилхолина, а также могут противодействовать бронхолитическому эффекту бета-2-агонистов. Фармакологическая блокада М2-рецепторов приводит к высвобождению ацетилхолина и тем самым к развитию бронхокон-стрикции. Стимуляция М3-рецепторов вызывает сокращение гладкомышечных клеток, гиперсекрецию слизи, отек слизистой бронхов. М4- и М5-рецепторы в бронхолегочной системе человека не отмечены. Наибольшее представительство мускариновых рецепторов, преимущественно подтипов М3 (64%) и Mj (36%), отмечено в крупных и средних бронхах [6].
Поскольку обратимый компонент бронхиальной обструкции при ХОБЛ связан с активностью парасимпатической иннервации легких, то ингаляционные холинолитики являются препаратами выбора в лечении больных ХОБЛ начиная с I стадии болезни. В GOLD (Глобальной инициативе по хронической обструктивной болезни легких) пересмотра 2006 г. при легком течении заболевания (I стадия) рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры по потребности и предпочтение отдается холинолитикам короткого действия: ипратропия и окситропия бромидам. Известно, что у ипратропия бромида длительность бронходи-латирующего эффекта сохраняется до 8 часов — дольше, чем у бета-2-агонистов короткого действия (4-6 часов), — поэтому кратность его применения при длительном использовании меньше. Ипратропия бромид можно применять по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Кроме того, он может быть использован в виде ингаляции через небулайзер в случае обострения ХОБЛ, при этом его суточная доза может достигать 2 мг. В одном из исследований оценивалось влияние ипратропия бромида на легочную функцию и одышку при физической нагрузке у больных с I стадией ХОБЛ [10]. Установлено, что ингаляции ипратропия бромида (500 мкг через небулайзер) сопровождались улучшением скоростных показателей фун-
Норма
Холинергический
тонус
ХОБЛ
о Ацетилхолин
Рис. 1. Холинергический тонус в бронхах [6]
Преганглионарный
нерв
Парасимпатический
ганглий
Постганглионарный
нерв
Ацетилхолин ▼ ▼
Никотиновые рецепторы (+)
М, - рецепторы (+)
М2- рецепторы (-)
М3- рецепторы (+)
▼ т
Гладкие мышцы бронхов
Рис. 2. Подтипы мускариновых рецепторов в дыхательных путях [6]
кции дыхания, снижением бронхиального сопротивления и остаточного объема легких, уменьшением интенсивности одышки при нагрузке.
При 11—1У (средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой) стадиях ХОБЛ необходимо постоянное и регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами, которые играют центральную роль в лечении ХОБЛ. Важным обстоя-
тельством, определяющим уникальный статус холинолитиков, является сохранение чувствительности M-холинорецепторов независимо от возраста (в отличие от бета-2-адренорецепто-ров, плотность и чувствительность которых в бронхиальном дереве с возрастом уменьшаются). Это позволяет использовать холинолитики в течение всей жизни больного ХОБЛ [3]. Единственным представителем холинолитиков длительного действия в России является тиотропия бромид (Спирива).
Тиотропия бромид взаимодействует со всеми типами мус-кариновых рецепторов. Однако при исследовании in vitro (на изолированных легких морской свинки и дыхательных путях человека) было показано, что он в 100 раз медленнее, чем ипратропиума бромид, диссоциирует с М1- и М3-рецепторами и, напротив, очень быстро — с М2-рецепторами. Это обстоятельство определяет уникальную кинетическую селективность препарата в отношении М3- и М1-рецепторов и минимальное взаимодействие с М2-рецепторами. Медленная же диссоциация тиотропия бромида с М3-рецепторами гладкомышечных и слизеобразующих клеток и желез дыхательных путей объясняет значительную продолжительность действия препарата, позволяющую применять его 1 раз в сутки. Было установлено также, что по холиноблокирующему действию тиотропия бромид примерно в 10 раз превосходит ипратропия бромид [7].
В ходе многочисленных контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности тиотропия бромида при его 12-месячном приеме подтверждено достоверное превосходство препарата перед плацебо и ипратропия бромидом в отношении влияния на показатели бронхиальной проходимости, а также на потребность в короткодействующих бронходила-таторах, выраженность одышки, частоту и тяжесть обострений заболевания и качество жизни больных [5, 8, 12, 13].
Одной из самых масштабных работ по изучению эффективности тиотропия бромида у больных ХОБЛ было недавно закончившееся четырехлетнее исследование UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts of Function with Tiotropium — Изучение долгосрочного влияния тиотропия на функцию легких), которое охватывало более 470 центров в 37 странах и проходило с участием около 6000 пациентов. Больные были рандомизированы в отношении 1 : 1 для получения тиотропия бромида или плацебо 1 раз в сутки. При этом в обеих группах пациентам разрешалось получать любые препараты и менять их дозы в процессе исследования, исключалось только сопутствующее применение ингаляционных антихолинергических средств.
Результаты исследования показали, что тиотропия бромид при лечении ХОБЛ на протяжении 4 лет обеспечивает стойкое улучшение показателей функции легких (без существенного изменения темпов их ежегодного снижения), способствует повышению качества жизни больных. Кроме того, было продемонстрировано, что тиотропий значительно (в среднем на 4 месяца) отдаляет время наступления первого обострения ХОБЛ, достоверно уменьшает количество обострений в расчете на пациента в год и снижает риск развития тяжелых обострений, требующих госпитализации [4].
Дополнительный анализ результатов исследования UPLIFT выявил, что у пациентов с ХОБЛ средней тяжести (II стадия по GOLD) лечение тиотропием сопровождалось замедлением уменьшения постбронходилатационного ОФВ1 (43 мл/год против 49 мл/год в группе плацебо). Эти данные, наряду с улучшением качества жизни, уменьшением числа и тяжести
обострений, подтверждают, что терапию тиотропия бромидом необходимо начинать во II стадии ХОБЛ [9].
Был проведен также ретроспективный анализ данных исследования UPLIFT, выполненный на основе выборки 356 больных ХОБЛ в возрасте моложе 50 лет. Уменьшение скоростных показателей функции дыхания, неизбежно происходящее у больных ХОБЛ с годами жизни, под влиянием лечения тиотропием тормозилось: средний уровень снижения ОФВ1 до бронходилатации составил 34 мл/год, тогда как в группе плацебо он достиг 41 мл/год. Еще более выраженным было различие при определении среднего постбронходилатационного ОФВ1 — 38 мл/год против 58 мл/год. Риск развития обострения ХОБЛ в изучаемой группе больных был ниже, чем в старших возрастных группах исследования UPLIFT, и на 27% ниже, чем у пациентов, получавших плацебо [1]. Эти данные свидетельствуют о том, что необходимо обеспечить раннюю диагностику и начало лечения ХОБЛ тиотропием у пациентов моложе 50 лет.
Что касается побочных эффектов при лечении холиноли-тиками, то их относительно немного: сухость во рту (чаще при применении тиотропия), металлический вкус после ингаляций (чаще при использовании ипратропия), закрытоугольная глаукома (очень редкое осложнение, описанное у лиц, применявших высокие дозы препаратов с помощью небулайзера и лицевой маски). Однако в недавно опубликованном анализе риска смерти больных ХОБЛ, связанного с медикаментозным лечением, Т. Д. Ли и соавт. (2008) выявили некоторое повышение риска смерти от всех причин, а также сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ, получавших длительное лечение ипратропия бромидом [14]. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения причин и характера связи лечения ипратропием с повышением риска летальных исходов у больных ХОБЛ.
С другой стороны, результаты исследования UPLIFT показали, что лечение больных ХОБЛ тиотропия бромидом снижает риск развития дыхательной и сердечной недостаточности и, как следствие, уменьшает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Заключение
Таким образом, ингаляционные холинолитики представляются эффективными препаратами в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких любой степени тяжести. Большей эффективностью и безопасностью обладает холинолитик длительного действия — тиотропия бромид (Спирива), который может быть рекомендован для лечения больных средней степени тяжести, тяжелой и крайне тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (II-IV стадии по GOLD).
Литература
1. Елисеев О. М. Новые данные в пользу применения тиотропия для начальной поддерживающей терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью легких// Пульмонология. 2009. № 6. С. 123-124.
2. Илькович М. М. Патогенез хронической обструктивной болезни легких/ М. М. Илькович, Н. А. Кузубова// Хроническая обструктивная болезнь легких/ Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2008. С. 82-111.
3. Лещенко И. В. Лечение хронической обструктивной болезни легких при стабильном течении // Хроническая обструкт
ная болезнь легких/ Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера,
2008. С. 339-366.
4. A 4-year Trial of Titropium in chronic obstructive pulmonary disease / D. P. Tashkin [et al.] // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. № 15. P. 1543-1554.
5. A long-term evaluation of once — daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease/ R. Casabury [et al.] // Eur. Respir. J. 2002. Vol. 19. № 2. P. 217-224.
6. Barnes P. Muscarine receptor subtypes in airways // Life Sci. 1993. Vol. 52. Iss. 5-6. P. 521-527.
7. Barnes P. The pharmacological properties of tiotropium // Chest. 2000. Vol. 117. № 3. P. 635-665.
8. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD// D. E. O'Donell [et al.] // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 23. № 6. P. 832-848.
9. Effects of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analysis of randomized controlled trial / M. Decramer [et al.] // Lancet. 2009. Vol. 374. № 9696. P. 1171-1178.
10. Evaluation of acute bronchodilator reversibility in patients with symptoms of GOLD stage I COPD// D. E. O'Donell [et al.] // Thorax.
2009. Vol. 64. Iss. 3. P. 216-223.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. URL: www.goldcopd.org (updated 2007).
12. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 year's treatment with tiotropium// W. Vinchen [et al.] / Eur. Respir. J. 2002. Vol. 19. № 2. P. 209-216.
13. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes/ B. Celli [et al.] // Chest. 2003. Vol. 124. № 5. P. 1743-1748.
14. Risk for Death associated with Medications for recently diagnosed Chronic Obstructive Pulmonary Disease// T. A. Lee [et al.] // Ann. Intern. Med. 2008. Vol. 149. № 6. P. 380-390.
15. Standarts for the diagnosis and treatment of patient with COPD: a summary of ERS/ATS position paper/ B. R. Celli [et al.] // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 23. № 6. P. 932-946. ■
Protexo® Airsonett — новый метод аппаратного снижения концентрации аллергенов в зоне дыхания
Медалиева Р. Х.
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с аллергической бронхиальной астмой (БА) во всем мире, несомненно, связанная с особенностями экологии, требует поиска новых эффективных методов лечения и профилактики заболевания, основанных на предупреждении контакта пациентов с экзогенными аллергенами. Шведской компанией Airsonett AB предложен принципиально новый способ лечения больных аллергической БА с использованием устройства Protexo® — аппарата для защиты зоны дыхания от аллергенов в ночное время с помощью ламинарного потока слегка охлажденного воздуха (Temperature controlled Laminar Airflow, TLA). TLA позволяет создать локальную гипоал-лергенную зону в области дыхания во время сна без изоляции пациента от загрязненной окружающей среды; устройство улучшает качество жизни больных, снижает маркеры иммунного воспаления.
Ключевые слова: устройство Protexo®, гипоаллергенная зона, аллергическая бронхиальная астма, иммунное воспаление, гипоаллерген-ный быт.
Protexo® Airsonett: a new method of hardware reducing of concentration of allergens in the breathing zone
Medalieva R. Ch.
Unfavorable epidemiological situation with allergic bronchial asthma (BA) around the world, no doubt, connected with the peculiarities of the environment, requires a search for new effective methods of treatment and prevention of disease, based on prevention of exposure of patients to exogenous allergens. Swedish company Airsonett AB offered a fundamentally new way to treat patients with allergic asthma with the use of the device Protexo® — the device for protecting the breathing zone of allergens during the night using a laminar flow of slightly chilled air (Temperature controlled Laminar Airflow, TLA). TLA allows you to create a local hypoallergenic zone in breathing during sleep without isolating the patient from the polluted environment; the device improves the quality of life of patients and reduces markers of immune inflammation.
Key words: device Protexo ®, hypoallergenic zone, allergic bronchial asthma, immune inflammation, hypoallergenic household.
Бронхиальная астма (БА) остается одной из наиболее распространенных патологий человека во всех возрастных группах, и заболеваемость ею проявляет тенденцию к значительному и неуклонному росту [3, 14]. По данным документа «Предупреждение аллергии и аллергической астмы» — результата совместного заседания экспертов Международной ассоциации по аллергологии и клинической иммунологии и Всемирной организации по аллергологии (Женева, 8 и 9 января 2002 г.), — около 150 млн человек в мире страдают БА. По результатам анкетного скрининга российских респондентов, симптомы бронхиальной обструкции, в частности свистящее дыхание, отмечают 15-16%
опрошенных [2, 6, 8]. Тревожным является тот факт, что эпидемиологические показатели распространенности БА среди взрослого населения, так же как и среди детей, превосходят данные официальной медицинской статистики в 1,5-6 раз [5, 9]. Значительная доля ресурсов здравоохранения, выделяемых на борьбу с БА, направляется на лечение больных, страдающих тяжелой формой заболевания, и их число продолжает расти [10].
В происхождении БА велика роль аллергии: распространенность последней среди взрослых больных БА в России составила 68,3-72,8%, а среди детей достигла 91,3% [13]. Источниками белковых продуктов домашней пыли, вызыва-
