CC BY
24
ХОБЛ и внелегочная патология
О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, В.А. Луняков, Я.Н. Гринькова
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Россия
В статье представлены современные данные по системным проявлениям хронической обструктивной болезни легких и возможности оценки состояния данной группы пациентов. Приведены особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики и оценки прогноза пациентов с хронической обструктивной болезнью легких при наличии внелегочной патологии.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, внелегочная патология, полифункциональное мониторирование.
Chronic obstructive pulmonary disease and extra pulmonary pathology
O.M. Uryasyev, Y.A. Panfilov, V.A. Lunyakov, Y.N. Grinkova
Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Ryazan, Russia
The article discusses problems of systemic manifestation of chronic obstructive pulmonary disease and possibilities in it's diagnosis. The pathogenesis, clinic, diagnosis and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease and associated extra pulmonary diseases are reviewed.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, extra pulmonary pathology, polyfunctional monitoring.
Введение
Сопутствующие заболевания, в особенности сердечнососудистые заболевания (ССЗ), при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) все чаще рассматриваются в контексте внелегочных проявлений ХОБЛ и имеют намного больше общих механизмов, чем просто наличие факторов риска, таких как курение сигарет.
Коморбидный фон пациентов с ХОБЛ отягощен отнюдь не меньше, чем у «сосудистых» больных, при этом очевидно, что ХОБЛ в свою очередь по ряду клинических и лабораторных показателей усугубляет клиническое течение абсолютного большинства известных сегодня заболеваний [3].
В последние годы были выявлены сложные механизмы взаимодействия сопутствующих патологий при ХОБЛ. Они не ограничиваются структурными, сосудистыми и генетическими факторами, а связаны с хроническим системным воспалением (ХСВ).
ХСВ — это типовой мультисиндромный патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах — и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях.
журнал "Земский Врач" Альманах-2020
Основная причина распространения воспаления у пациентов с ХОБЛ — недостаточное ограничение очага воспаления, в связи с многолетним триггерным воздействием на бронхи и легкие повреждающих агентов и, в частности, табачного дыма.
Цель работы: расширить представления врачей о вне-легочной патологии при ХОБЛ.
ХОБЛ и артериальная гипертензия (АГ)
Наибольшее число дебюта заболеваемости изолированной ХОБЛ выявлено в возрасте 50—59 лет, тогда как дебют заболеваемости ХОБЛ + АГ пришелся на возраст 60—69 лет. Средний возраст начала заболевания ХОБЛ составил 59,0 ± 8,3 лет, ХОБЛ + АГ — 66,9 ± 8,0 лет. Средняя длительность заболевания у пациентов с ХОБЛ была 6,7 ± 3,5 лет, ХОБЛ + АГ — 6,5 ± 3,0 лет [1].
У больных ХОБЛ наблюдается средний, высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (РРССО) с преобладанием последнего. У больных ХОБЛ с АГ встречаются те же категории рисков с преобладанием очень высокого, который присутствует значительно чаще, чем у больных ХОБЛ без АГ [2].
Коморбидное течение ХОБЛ с АГ имеет свои клинические особенности. Сопутствующая патология, являясь одной
9
из составляющих полиморбидного комплекса, отражает, с одной стороны, патогенетическую связь ХОБЛ и АГ, а с другой — оказывает взаимоотягощающее влияние. Поэтому при коморбидном течении ХОБЛ и АГ необходимо не только прогнозировать возможность наличия большого количества сопутствующих заболеваний, но и учитывать РРССО и общий прогноз, особенно при III степени АГ.
ХОБЛ и атеросклероз
В последние годы получены новые данные о патофизиологических связях между атеросклерозом и ХОБЛ, в основе которых лежат такие явления, как персистирование системного воспалительного ответа, оксидативный стресс и гипоксемия. Гипоксия, развивающаяся при хронической бронхообструкции в условиях недостаточной оксигенации, способствует еще большему повышению потребности миокарда в кислороде и дальнейшему ухудшению микроциркуляции.
У больных ХОБЛ, имеющих 5 и более обострений в течение года, риск инфаркта миокарда (ИМ) увеличивается примерно в 5 раз [10], однако данных о том, какие именно категории больных ХОБЛ имеют наибольший риск развития ИМ и по какой причине, в литературе недостаточно.
ХОБЛ и сердечная недостаточность
Впервые выявленная левожелудочковая сердечная недостаточность после комплексного обследования диагностируется у каждого пятого пациента с ХОБЛ. При этом, каждый третий пациент с сердечной недостаточностью страдает обструктивными нарушениями функции легких [17]. Сопутствующие обструктивные вентиляционные расстройства при острой сердечной недостаточности полностью обратимы в половине случаев через шесть месяцев. Однако начальная гиперинфляция имеет прогностическое значение для диагностики ХОБЛ [5]. Повышенные концентрации мозгового натрийуретического пептида выше 500 пг/мл с большей вероятностью могут быть причиной левожелудочковой сердечной недостаточности. В то время как дифференциальная диагностика легочных заболеваний связана с уровнем мозгового натрийуретического пептида ниже 100 пг/мл. Оценка истории болезни пациента, а также клинических признаков может быть полезна при дифференциальной диагностике. Например, острые обострения ХОБЛ часто приводят к апикальным и вентральным хрипам. Напротив, альвеолярный отек из-за декомпенсации левого отдела сердца приводит к появлению мелких крепитаций, а также хрипов в нижних отделах легких.
ХОБЛ и диабет
При ХОБЛ увеличивается риск развития диабета, о чем свидетельствуют данные исследования здоровья
медсестер — перспективное клиническое исследование, с относительным риском 1,8 (95 % С1 1,1—2,8), и относительным риском 1,21 (95 % С1 1,20—1,23) в других попу-ляционных исследованиях [14]. Увеличение возникновения диабета связано с использованием стероидов, в том числе ингаляционных, что подтверждается данными исследования [15], показывающих риск развития диабета у больных с высокими дозами стероидов. Наличие диабета у больных с ХОБЛ увеличивает риск смерти в три раза (НИ. 3,02;
95 % С1 1,69-5,40) [11].
ХОБЛ и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Частота развития ГЭРБ выше у больных с ХОБЛ, чем у населения в целом. Интерес к этой коморбидности растет из-за ее постоянной связи с более частыми обострениями ХОБЛ, более высокими затратами [8] и снижением качества жизни пациентов в разных исследованиях [6, 9, 16]. Существует много потенциальных, но не доказанных механизмов развития данной коморбидности. Причиной может быть хроническая микроаспирация, изменение трансдиафрагмального давления, патологические модели глотания и подвижность пищевода [7]. Другой интересный механизм, но не доказанный — изменения в микробиоме легких [12]. Можно сделать вывод, что фармакологическое лечение данной коморбидности может привести к лучшим исходам ХОБЛ.
ХОБЛ и истощение
Кахексия — частый спутник больных ХОБЛ. «Необъяснимое» снижение массы тела встречается у 10—15 % больных с легкими и среднетяжелыми стадиями ХОБЛ и у 50 % больных — с тяжелыми (т.е. при наличии хронической гипоксемии). Основная причина этого — потеря мышечной массы, в то время как уменьшение жировой массы имеет меньшее значение. Считается, что в развитии кахексии недостаточное потребление пищи играет относительно небольшую роль (за исключением эпизодов обострения заболевания). Более важное значение имеет увеличение базального метаболического уровня. Причиной повышенного базального метаболического уровня может быть увеличение потребления кислорода (У>Э2) дыхательными мышцами вследствие возрастания работы дыхания. Однако и другие, «нереспираторные», скелетные мышцы также характеризуются высоким УЮ2. Среди причин высокого У>02 обсуждается роль системного воспаления, гипоксии, некоторых лекарственных препаратов, которые часто принимают больные ХОБЛ (Р2-агонисты).
Снижение индекса массы тела (ИМТ) является независимым фактором риска смерти больных ХОБЛ, т. к. прямо пропорционально падению тощей (т. е. свободной от жира)
массы тела уменьшаются сила и выносливость скелетных мышц, а также сократимость диафрагмы. В связи с этим для больных ХОБЛ разработан индекс BODE, который для определения прогноза у данной категории пациентов, кроме таких показателей, как объем форсированного выдоха за первую секунду, тест 6-минутной ходьбы, балл шкалы одышки mMRC, учитывает ИМТ. Таким образом, остается открытым вопрос: до какого значения ИМТ под влиянием проводимой терапии целесообразно снижать вес больным ХОБЛ, имеющим ожирение? Ведь эти пациенты более чем в 70 % случаев длительно принимают сахароснижающие препараты, способствующие потере веса. До какого показателя безопасно снижать массу у больных, ИМТ которых находится в пределах нормальных значений? Ответить на эти вопросы смогут клинические исследования, результатом которых должны стать создание и внедрение комплексного алгоритма контроля над изменением веса коморбидных пациентов с ХОБЛ на фоне проводимой терапии.
ХОБЛ и остеопороз
Частота встречаемости остеопороза при ХОБЛ, согласно официальным данным Российского респираторного общества, составляет 28—34 %.
Патофизиологические аспекты костного ремоделиро-вания и формирования остеопенического синдрома при ХОБЛ связаны с рядом цитокинов «раннего ответа» (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) и адипокинов, синтезируемых жировой тканью (лептин, адипонектин). Доказано, что ИЛ-6 играет центральную роль в патогенезе остеопороза с повышенной резорбцией костной ткани [13]. Цитокины, подобные ИЛ-6, играют важную роль в гомеостазе костной ткани, стимулируя развитие остеокластов. Избыточный синтез остеокластов на фоне системного воспаления и повышенных титров ИЛ-6 приводит к недостаточной для заполнения костных полостей пролиферации остеобластов. Доказано, что ИЛ-1, ИЛ-11 и макрофагальный колониестимулирующий фактор являются более сильными триггерами костной резорбции, чем паратиреоидный гормон.
Говоря о цитокинах, не стоит забывать о дефиците массы тела, миопатиях, ограничении физической активности (гипомобильности и гиподинамии), а также курении — все эти факторы вносят дополнительный вклад в развитие «пульмогенной» остеопении.
Для своевременного предупреждения переломов у всех пациентов с ХОБЛ и БА необходимо проводить оценку факторов риска остеопороза и падений, выполнять расчет 10-летней вероятности переломов по методу FRAX с целью принятия решения о начале терапии и рекомендовать больным прохождение денситометрии, при доступности данной методики [4].
Возможности оценки статуса пациента с ХОБЛ и внелегочной патологией
При наличии внелегочной патологии для оценки состояния пациента необходимо использовать комплексные инструменты:
— Aнкетирование (mMRC, CAT, одышка по шкале Борга, SarQol). В настоящее время выраженность симптомов ХОБЛ имеет большую прогностическую значимость. Известно, что прогностическое значение имеет также выраженность одышки по модифицированной шкале (modified Medical Research Council Dyspnea Scale — mMRC), а количество баллов по вопроснику оценочного теста по ХОБЛ (COPD Assessment Test — СAT) позволяет не только определить степень влияния ХОБЛ на качество жизни, но и связана с дальнейшим прогнозом.
— Инструментальное исследование (полифункциональное мониторирование, спирометрия, мониторирование ЭКГ по Холтеру, СМAД, пульсоксиметрия, исследование силы дыхательных мышц, динамометрия).
— Функциональные тесты (тест 6-минутной ходьбы, Glittre ADL-тест, динамическая динамометрия). Среди применяемых методик для оценки функционального статуса больных ХОБЛ наиболее изученным является 6-минутный шаговый тест (6-МШ^. При этом известно, что выраженность десатурации при выполнении 6-МШT влияет на смертность, потерю легочной функции и риск обострений
ХОБЛ.
Tакже известно, что пройденная дистанция при выполнении 6-МШT позволяет прогнозировать летальность у больных легочными заболеваниями, в т.ч. ХОБЛ.
Дистанцию, пройденную в течение 6 мин (6MWD), измеряют в метрах и сравнивают с должным показателем, который вычисляют по нижеприведённым формулам, которые учитывают возраст в годах, массу тела в килограммах, рост в сантиметрах, ИМ^
Значение 6-МШT для мужчин = 7,57 x рост — 5,Q2 x возраст — 1,76 x масса — 3Q9; или 6-МШT = 114Q — 5,61 x ИМT — 6,94 x возраст.
Значение 6-МШT для женщин = 2,11 x рост — 2,29 x масса — 5,78 x возраст + 667 или = 1Q17 — 6,24 x ИМT — 5,83 x возраст.
У больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) результаты пробы с 6-минутной ходьбой коррелируют с ФК сердечной недостаточности и параметрами потребления кислорода.
— Производные методы оценки (индекс BODE, DOSE, комбинированное мониторирование).
Заключение
По мере увеличения продолжительности жизни проблема системных проявлений ХОБЛ и коморбидности будет только расти. В условиях наличия нескольких заболеваний
журнал "Земский Врач" Aльманах-2020 11
у пациентов затрудняется диагностика и дифференциальная диагностика основного заболевания, что требует комплексного подхода с использованием разнообразных подходов: анкетирование, лабораторные, инструментальные и полифункциональные методы исследования.
Литература
1. Игнатова Г.Л., Пустовалова И.А. Оценка качества жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на фоне артериальной гипертензии // Вестник Челябинской областной клинической больницы. — 2014. —
Т. 3. — № 26. — С. 48-50.
2. Смирнова Л.Е., Смирнова Е.Н., Шехаб Л.Х. Клинические особенности коморбидного течения хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии // Верхневолжский медицинский журнал. —
2018. — Т. 17. — С. 7-10.
3. Урясьев О.М., Варварин В.М. К вопросу о патогенезе нарушений сердечного ритма при обструктивных заболеваниях лёгких // Наука молодых — Eruditio juve-nium. — 2008.
4. Урясьев О.М., Шаханов А.В. Остеопороз При Бронхообструктивных Заболеваниях // Наука молодых — Eruditio juvenium. — 2013. — № 3. — С. 60-67.
5. Brenner S [et al.]. Airway obstruction in systolic heart failure-COPD or congestion? // International journal of cardiology. — 2013. — Vol. 168. — № 3. — P. 1910-6.
6. Kim J. [et al.] Association between chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease: a national cross-sectional cohort study. // BMC pulmonary medicine. —
2013. — Vol. 13. — P. 51.
7. Seccombe J. [et al.] Esophageal motor disease and reflux patterns in patients with advanced pulmonary disease undergoing lung transplant evaluation. // Neurogastroen-terology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. — 2013. — Vol. 25. — № 8. — P. 657-63.
8. Ajmera M. [et al.] Explaining the increased health care expenditures associated with gastroesophageal reflux disease among elderly Medicare beneficiaries with chronic obstructive pulmonary disease: a cost-decomposition analysis. // International journal of chronic obstructive pulmonary disease. —
2014. — Vol. 9. — P. 339-48.
9. Martinez C.H. [et al.] Impact of self-reported gastroesophageal reflux disease in subjects from COPDGene cohort. // Respiratory research. — 2014. — Vol. 15. — P. 62.
10. Donaldson G.C. [et al.] Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD. //
Chest. — 2010. — Vol. 137. — № 5. — P. 1091-7.
11. Gudmundsson G. [et al.] Long-term survival in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease: a prospective observational study in the Nordic countries. // International journal of chronic obstructive pulmonary disease. — 2012. — Vol. 7. — P. 571-6.
12. Martinez F.J., Erb-Downward J.R., Huffnagle G.B. Significance of the microbiome in chronic obstructive pulmonary disease. // Annals of the American Thoracic Society. —
2013. — Vol. 10 Suppl. — P. S170-9.
13. Coin A. [et al.] Predictors of low bone mineral density in elderly males with chronic obstructive pulmonary disease: the role of body mass index. // The aging male : the official journal of the International Society for the Study of the Aging
Male. — 2010. — Vol. 13. — № 2. — P. 142-7.
14. Sode B.F., Dahl M., Nordestgaard B.G. Myocardial infarction and other co-morbidities in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a Danish nationwide study of 7.4 million individuals. // European heart journal. —
2011. — Vol. 32. — № 19. — P. 2365-75.
15. Suissa S., Kezouh A., Ernst P. Inhaled corticosteroids and the risks of diabetes onset and progression. // The American journal of medicine. — 2010. — Vol. 123. — № 11. — P. 1001-6.
16. Hurst J.R. [et al.] Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. // The New England journal of medicine. — 2010. — Vol. 363. — № 12. — P. 1128-38.
17. Macchia A. [et al.] Unrecognised ventricular dysfunction in COPD. // The European respiratory journal. — 2012. — Vol. 39. — № 1. — P. 51-8.
Сведения об авторах
Урясьев Олег Михайлович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (uryasev08@ yandex.ru)
Панфилов Юрий Андреевич, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (panfilov. rzgmu@gmail.com)
Луняков Вадим Анатольевич, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (lunyakov62@mail.ru)
Гринькова Яна Николаевна, ординатор кафедры факультетской терапии с курсом терапии ФДПО, ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9 (yana.grinkova2014@yandex.ru).
