CC BY
113
С другой стороны, выраженность воспаления коррелирует с деструкцией собственных тканей. Вероятно, что снижение цитокина является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о гибели клеток-продуцентов IL-2. Полученные нами результаты в отношении IL-6 не позволяют оценить вклад этого цитокина в патогенез хронического гастрита и язвенной болезни, и требуют дальнейшего изучения.
Таким образом, учитывая, что в контексте общей иммуногенетической концепции патогенеза хронического гастрита и язвенной болезни, ассоциированных с инфекцией H. pylori, значимыми факторами являются не только повышение или снижение уровня отдельных цитокинов, но и соотношение цитокинов с различным
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеева Е.С., Штыгашева О.В., Рязанцева Н.В. Особенности патогенеза Helicobacter pylori-инфекции у представителей хакасской популяции // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - №4. - С.5-10.
2. Агеева Е.С., Штыгашева О.В., Цуканов В.В., Рязанцева
Н.В. Иммунологические особенности течения гастродуоденальной патологии у жителей Хакасии // Иммунология. -2009. - №3. - С.162-165.
3. Гончарова И.А., Фрейдин М.Б., Рудко А.А. и др. Геномные основы предрасположенности к инфекционным заболеваниям // Информационный вестник Вавиловского общества генетиков и селекционеров. - 2006. - Т. 10. №3. - С.540-552.
4. Кондрашина Э.А., Калининина Н.М., Давыдова Н.И. и др. Особенности цитокинового профиля у пациентов с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом и язвенной болезнью // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т. 1. №4. - С.3-11.
5. Штыгашева О.В., Цуканов В.В. Ассоциация сад A и vac A штаммов Helicobacter pylori и язвенной болезни в организованной популяции г. Абакана // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2004. - №2. - С.84-87.
6. Штыгашева О.В., Цуканов В.В. Распространенность инфекции Helicobacter pylori и частота диспептических жалоб у населения Хакасии // Российский журнал гастроэнтерол.,
их биологическим действием, можно заключить следующее. В проведенном исследовании не установлена протекторная роль полиморфизмов генов -330 T/G IL-2 и -174 G>C IL-6 в развитии язвенной болезни и хронического гастрита, ассоциированных с инфекцией H. pylori у хакасов. В тоже время поиск предикторов заболеваний, может быть полезным в углубленном изучении сочетания (ансамблей) генотипов (гаплотипов) в патогенезе этих заболеваний. Данные о распределении полиморфизмов генов -330 T/G IL-2 и -174 G>C IL-6, полученные для конкретной этнической группы - хакасов, в результате нашего исследования являются пионерскими и могут быть важны для понимания феномена консервации штаммов H. pylori в популяции хакасов [6].
гепатол. и колопроктол. - 2004. - №2. - С.33-36.
7. Casanova J.-L., Abel L. Genetics dissection of immunity to micobacteria: the human model // Ann. Rev. Immunol. - 2002. -Vol. 20. - P.581-620.
8. Frodham A.J., Hill A.V.S. Genetics of infectious disease // Hum. Mol. Genet. - 2004. - Vol. 13. - R187-R194.
9. Landi S., Moreno V., Gioia-Patricola L., et al. Association of common polymorphisms in inflammatory genes interleukin (IL) 6, IL8, tumor necrosis factor-CV, NF-a;B1, and peroxisome proliferator-activated receptor Twith colorectal cancer // Cancer Res. - 2003. - Vol. 63. - P.3560-3566.
10. Litovkin K.V., Domenyuk V.P., Bubnov V.V., Zaporozhan V.N. Interleukin-6 -174G/C polymorphism in breast cancer and uterine leiomyoma patient: a population-based case control study // Exp. Oncol. - 2007. - Vol. 29. №4. - P.295-298.
11. McCarron S.L., Edwards S., Evans P.R., et al. Influence of cytokine gene polymorphisms on the development of prostate cancer // Cancer Res. - 2002. - Vol. 62. - P.3369-3372.
12. Papanicolaou D.A., Wilder R.L., Manolagas .C., et al. The pathological roles of interleukin-6 in human disease // Ann Intern. Med. - 1998. - Vol. 128. - P.127-137.
13. Smith K.S., Bateman A.C., Fussell H.M., et al. Cytokine gene polymorphism and breast cancer susceptibility and prognosis // Eur. J. Immunogenet. - 2004. - Vol. 31. - P.167-173.
Информация об авторах: 6SS017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Ленина, 90, тел. (3902) 243018; факс: (3902) 243S73, e-mail: olgashtygasheva@rambler.ru, Ageevaeliz@rambler.ru, Штыгашева Ольга Владимировна - ректор, заведующая кафедрой, д.м.н.; Агеева Елизавета Сергеевна - заведующая кафедрой, к.м.н.;
Иптышев Виктор Михайлович - преподаватель.
© КУЛИКОВ Л.К., БУСЛАЕВ О.А., ШАЛАШОВ С.В., ЦЫБИКОВ С.Г., МИХАЙЛОВ А.Л., ЕГОРОВ И.А., АНТОНОВ В.Н., СОБОТОВИЧ В.Ф., ПРИВАЛОВ Ю.А. - 2011
ХИРУРГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ - НОВОЕ РЕШЕНИЕ
Леонид Константинович Куликов1, Олег Александрович Буслаев2, Сергей Владимирович Шалашов2, Сергей Гармажапович Цыбиков2, Александр Леонидович Михайлов2, Иван Александрович Егоров2, Валерий Николаевич Антонов2, Владимир Филиппович Соботович1, Юрий Анатольевич Привалов1 ('Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах; 2НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД», гл. врач - к.м.н.
Е.А. Семенищева)
Резюме. Разработан метод комбинированной пластики при послеоперационных вентральных грыжах в варианте «Inlay» и «Sublay». Существенным отличием от традиционных методик является характер фиксации сетчатого протеза в тканях. При этом протез не подшивают к тканям, а фиксируют при помощи полосок, выкроенных по его краям. Подробно изложена техника операции. Показаны преимущества представленного метода, результаты его использования на практике.
Ключевые слова: послеоперационная грыжа, герниопластика, раскроенный сетчатый протез.
INCISIONAL HERNIA SURGERY - A NEW SOLUTION
L.K. Kulikov1, O.A. Buslaev2, S.V. Shalashov2, S.G. Tsybikov2, A.L. Mihailov2, I.A. Egorov2,
V.N. Antonov2, V.F. Sobotovich1, U.A. Privalov1 ('Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education; 2Railway Clinic at The Irkutsk Railway
Station of JSC «Russian Railroads»)
Summary. It has been worked out the method of combined incisional hernia repair and abdominoplasty in variations of “Inlay” and “Sublay”. The significant difference from traditional methods is the type of fixation of the mesh repair in tissues. During these operations the mesh repair is not sewn underneath, but fixed with the help of straps cut out by its size. The
technique of such an operation is described in details in the article. The advantages of the method, and the results of its using in practice have been shown.
Key words: incisional hernia, hernioplasty, tailored mesh repair.
Наружные грыжи живота являются одними из самых распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 4% населения [14]. Актуальность хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки не утратила своего значения и в настоящее время. По сводным статистическим данным, послеоперационные вентральные грыжи возникают после 2-15% всех лапаротомий. [8,12,15] К увеличению количества операций при вентральных грыжах приводят постепенное расширение показаний к оперативному лечению у лиц пожилого возраста, больных, имеющих сопутствующую патологию, гигантские, многократно рецидивирующие грыжи, при которых ранее операция была невозможна. Послеоперационные вентральные грыжи составляют 25% в общей структуре грыж живота [5,6,11], занимая второе место после паховых грыж, а частота рецидивов достигает 5-10% даже при применении современных пластических материалов [7].
Основное направление герниологии на современном этапе - повышение качества жизни после операции, которое достигается применением современных протезирующих материалов (Vipro II, Ultrapro, Optilen Mesh LP, Marlex, Prolene, Surgipro, Parietene, Рroseed), изменением методики операций, внедрением малоинвазивных вмешательств. Хирургическая практика последних лет показала, что показания к аутопластическим методам должны быть ограничены грыжами с небольшими грыжевыми дефектами и сохранностью используемых для пластики тканей. Даже в этом случае частота рецидивов достигает 25% [12].
Цель исследования заключалась в оценке эффективности комбинированной герниопластики в вариантах «Onlay», «Sublay» и «Раскроенного сетчатого протеза».
Материалы и методы
В клинике хирургии на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-пассажирский» ОАО «РЖД» с 2005 по 2010 г. произведено 279 операций при вентральных грыжах с использованием сетчатого протеза. Из них 139 операций выполнены по методике «Onlay», а 140 - по методике «Sublay».
Операции по методике «Sublay» производили в классическом варианте (операция Шумпелика) и в разработанной в клинике методике «Раскроенного сетчатого протеза».
В основу выбора способа хирургического лечения вентральных грыж была положена классификация послеоперационных вентральных грыж по A.M. Rath, J.P. Chevrel, (1999) (SWR - classification):
по локализации: М - срединная, L - боковая; по размеру грыжевых ворот: W1 - до 5 см, W2 - 5-10 см, W3 - 10-15 см, W4 - более 15 см; по частоте рецидивов: R0, R1, R2 и т.д.
Средний возраст больных составил 56,2±10,7 лет. Срок грыженосительства колебался от 1 года до 12 лет. Срединные грыжи (М) наблюдались в первой группе у 132 (95%) больных, а во второй - срединные грыжи (М) выявлены у 129 (92%) больных (табл. 1).
Таблица 1
Локализация грыж по SWR - classification
Локализация грыжи «Onlay» «Sublay»
абс. отн. % абс. отн. %
Срединная(М) 132 95% 130 93%
Боковая (L) 7 5% 10 7%
Рецидивные грыжи выявлены в первой группе у 16 (12%) больных, во второй - у 15 (11%). Размеры грыже-
вых ворот по SWR - classification оперированных нами больных представлены в таблице 2.
Таблица 2
Размеры грыжевых ворот по SWR - classification
Размеры грыжевых ворот «Onlay» «Sublay»
абс. отн. % абс. отн. %
W2 5-10 см 31 22% 28 20%
W3 10-15см 77 56% 75 53%
W4 15 см и более 31 22% 37 27%
Методика «Раскроенного сетчатого протеза» (Патент №2366377) имеет универсальный характер и может быть использована при послеоперационных вентральных грыжах любой локализации. При срединных грыжах способ подразумевает размещение сетки под прямыми мышцами (при локализации грыж выше Нпеа агеиа1а) или предбрюшинно (при грыжах ниже Нпеа агеиа1а). При боковых грыжах сетчатый протез размещают под наружной косой мышцей живота.
При верхнесрединной грыже после обработки грыжевого мешка продольно вскрывают влагалища прямых мышц живота у их медиальных краев. Задние листки влагалищ отделяют от прямых мышц до их латеральных краев. После этого мобилизованные задние листки влагалищ прямых мышц живота сшивают непрерывным полипропиленовым швом. В подготовленном ложе размещают подготовленный, раскроенный соответствующим образом сетчатый протез. Прямоугольный синтетический сетчатый протез моделируют следующим образом. При возможности свести края грыжевого дефекта без натяжения, в сетке делают и-образные вырезы с двух противоположных ее сторон (рис. 1):
Рис. 1. и-образные вырезы с Рис. 2. и-образные вырезы двух противоположных с четырех сторон и в углах сторон сетчатого протеза. сетчатого протеза.
При невозможности свести края грыжевых ворот и-образные вырезы выполняют с четырех сторон и в углах сетчатого протеза (рис. 2).
Выкроенные сетчатые полоски протягивают через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот изнутри кнаружи на расстоянии 4-5 см друг от друга и отступя от краев 4-5 см (рис. 3, 4).
Таким образом, выкроенные полоски сетчатого протеза проходят изнутри через толщу прямых мышц и передние листки их влагалищ. Перемещение мышц в медиальном направлении способствует их фиксации в центральной позиции. Для протягивания сетчатых полосок через ткани используют зажимы типа Микулич. Ширина синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками при возможности сведения краев грыжевого дефекта составляет 8-10 см. При невозможности сведения краев грыжевого дефекта размеры синтетического сетчатого протеза между выкроенными полосками должны быть больше самого грыжевого де-
Рис. 3 и 4. Этапы фиксации сетчатого протеза через мышечно-апоневротические края грыжевых ворот.
фекта на 4-5 см во всех направлениях. После протягивания выкроенных полосок сетчатого протеза через мягкие ткани, непрерывным полипропиленовым швом сшивают передние листки влагалищ прямых мышц живота. В последующем, при сведении краев грыжевого дефекта, каждую выкроенную полоску
сетчатого протеза сшивают без натяжения с полоской противоположной стороны (рис. 5).
Из протезных материалов чаще использовали полипропиленовые сетки фирмы «Линтекс». Выбор определялся, прежде всего, доступностью данных сетчатых протезов. Во всех случаях использовали эндотрахеаль-ный наркоз. В обязательном порядке проводили анти-биотикопрофилактику.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы «Statistica 6,0 for Windows». Критический уровень значимости принимался равным р.
Результаты и обсуждение
Из таблицы 3 следует, что внедрение методики «Sublay» имеет явные преимущества перед «Onlay». Число осложнений уменьшилось в 2,2 раза, количество сером - в 2,1 раза, а количество рецидивов - многократно. Так, из 139 грыжепластик по методике «Onlay»
Таблица 3
Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения вентральных грыж
Методика операции Кол-во операций Осложнения Нагноение Инфильтрат Серома, другие Рецидив
Onlay 139 20 (14,4%) 4 (2,8%) 1 (0,7%) 15 (10,7%) 8 (5,7%)
Sublay 140 9 (6,4%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 7 (5,0%) 1 (0,7%)
Рис. 5. Фиксация выкроенных полосок сетчатого протеза при сведении грыжевых ворот.
Рис.6. Вариант фиксации выкроенных полосок сетчатого протеза при невозможности сведения грыжевых ворот.
При невозможности сблизить края грыжевых ворот, выкроенные полоски сшивают с участком синтетического сетчатого протеза у края грыжевого дефекта (рис. 6).
Подкожную клетчатку дренировали трубчатым дренажом через отдельный прокол. Дренирование около-сеточного пространства не требовалось, так как раневой экссудат под влиянием
осложнения выявлены у 14,4% больных, а рецидив заболевания - у 5,7% больных. В связи с этим, грыжепла-стика по методике «Onlay» в настоящее время нами не применяется.
Всех больных, оперированных по методике «Sublay» (140 больных), мы разделили на две группы. В группе клинического сравнения (64 больных) грыжепластика выполнена по методике «Sublay» (операция Шумпелика), а оперированные с вентральными грыжами по методике «Раскроенного сетчатого протеза» (76 больных) составили основную группу.
Средняя продолжительность операций в основной группе составила 102±22 мин., а в группе клинического сравнения - 107±20 мин. Все больные на следующее утро после грыжепластики начинали вставать и ходить с послеоперационным бандажом. Дренажи были удалены в сроки от 2-х до 6-ти суток.
В основной группе больных выявлено два ранних послеоперационных осложнения (1,3%). У одного больного обнаружена серома в подкожной клетчатке, которая потребовала выполнения трех пункций, у второго больного выявлен некроз кожного лоскута, который купирован консервативно. В сроки от 6-ти мес. до 2-х лет прослежена эффективность грыжепласти-ки «Раскроенным сетчатым протезом» у 36 больных. Рецидива заболевания не выявлено. В группе клинического сравнения больных отмечено значимо большее количество послеоперационных осложнений (10,8%). У одного больного выявлено нагноение послеоперационной раны, у одного больного - инфильтрат послеоперационных швов и у пяти больных обнаружены серомы
внутрибрюшного давления опорожнялся в подкожную клетчатку через проколы в апоневрозе.
При боковых грыжах передней брюшной стенки, сетку, смоделированную указанным выше образом, размещают под наружной косой мышцей живота. Перед этим ушивают грыжевой дефект сшиванием внутренней косой и поперечной мышц живота.
Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения вентральных грыж
Таблица 4
Методика операции Кол-во операций Осложнения Нагноение Инфильтрат Серома, другие
Onlay 139 20 (14,4%) 4 (2,8%) 1 (0,7%) 15 (10,7%)
Sublay (операция Шумпелика) 64 7 (10,8%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 5 (7,8%)
методика «Раскроенного сетчатого протеза» 76 2 (2,6%) - - 2 (2,6%)
Всего: 279 29 (10,3%) 5 (1,8%) 2 (0,7%) 22 (7,8%)
в подкожной клетчатке. У этой группы в сроки от 6-ти мес. до 2-х лет также прослежено состояние 28 больных. Выявлен рецидив заболевания у одного больного, что составило 1,5%. В таблице 4 приведены результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж в различных модификациях.
Из таблицы следует, что при грыжепластике по методу <^шЫау» послеоперационные осложнения обнаружены у 10,8% больных, а рецидив заболевания выявлен у 1,5% больных. Внедрение методики «Раскроенного сетчатого протеза» позволило значимо снизить послеоперационные осложнения до 2,6% при полном отсут-
ЛИТЕРАТУРА
1. Ботезату А.А. Транспозиция прямых мышц живота и аутодермопластика в лечении больших и гигантских рецидивных послеоперационных срединных грыж // Хирургия.
- 2006. - №8. - С.54-58.
2. Гогия Б.Ш. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами аутопластическим способом и с использованием сетчатых имплантатов // V Международная конференция. «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - М., 2006. - С.230-231.
3. Гостевской А.А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах (часть 1) // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 166. №4. - С.114-117.
4. Егиев В.Н. Оценка степени фиксации фибробластов на синтетических сетчатых протезах // Герниологиия. - 2006. -№2. - 37 с.
5. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластикав. - Москва: Медпрактика, 2002. - 148 с.
6. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций.
- Симферополь: Бизнес-Информ. - 2002. - 440 с.
7. Жебровский В.В., Гербали О.Ю. Особенности грыжесечения у больных с тяжелыми сопутствующими заболевания-
ствии рецидива заболевания.
Таким образом, разработанный способ герниопла-стики позволяет надежно фиксировать в грыжевых воротах сетчатый протез, исключая его дислокацию и «сморщивание» в послеоперационном периоде и, тем самым, существенно улучшить результаты лечения послеоперационных вентральных грыж. Разработанный способ может применяться при гигантских, больших и рецидивных вентральных грыжах, не увеличивая материальных затрат и времени на герниопластику и послеоперационный период.
ми // Герниология. - 2009. - №1. - С.7-8.
8. Нелюбим П.С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. - 2007. - №7. - С.69-74.
9. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж // Вестник хирургии. - 2007. - Т. 166. №2. - С.78-81.
10. Пришвин А.П., Майстренко Н.А., Сингаевский С.Б. Оптимизация методики лапароскопической герниопластики // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162. №6. - С.71-75.
11. Самойлов А.В. Протезирующая вентропластика в onlay технике // Герниология. - 2006. - Т. 10. №2. - С.11-13.
12. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.
13. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. - М.: Медицина, 1983. - 240 с.
14. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Г.Ш. Эволюция лечения паховых грыж // Хирургия. - 2000. - №3 - С.51-54.
15. Gislason H. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations - comparison of three closure techniques // Eur. J. Surg. - 1995. - Vol. 161. №5. - P.349-354.
16. Rath A.M., Chevrel J. Classification of incisional hernias of the abdominal // Hernia. - 2000. - Vol. 4. №1. - P.1-7.
Информация об авторах: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, тел. (3952) 638104, е-таП^шу^ш^егу@уа.ш, Куликов Леонид Константинович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Буслаев Олег Александрович - заведующий отделением; Шалашов Сергей Владимирович - к.м.н., врач-хирург; Цыбиков Сергей Гармажапович - заместитель главного врача по хирургии, врач-хирург; Михайлов Александр Леонидович - врач-хирург; Егоров Иван Александрович - врач-хирург; Антонов Валерий Николаевич - врач ультразвуковой диагностики; Соботович Владимир Филиппович - к.м.н.,
доцент; Привалов Юрий Анатольевич - к.м.н., доцент.
© ГОЛУБ И.Е., ПИНСКИЙ С.Б., КОЛБАСЕЕВА О.В., ИВАНКОВА Е.Н. - 2011
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Игорь Ефимович Голуб, Семён Борисович Пинский, Ольга Владимировна Колбасеева,
Екатерина Николаевна Иванкова (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра анестезиологии и реаниматологии, зав. - д.м.н., проф. И.Е. Голуб, кафедра общей хирургии с курсом урологии,
зав. - д.м.н., проф. В.А. Белобородов)
Резюме. В статье представлены результаты хирургического лечения 69 больных, оперированных по поводу зоба. Предлагается новый подход к стресс-протекторной периоперационной терапии. Показана эффективность анестезиологического пособия с включением кетопрофена, микродоз кетамина и цитофлавина и преимущества данного метода по сравнению со стандартной методикой общей анестезии.
Ключевые слова: анестезия, щитовидная железа, зоб, цитофлавин.
ANESTHETIC MANAGEMENT IN THYROID GLAND SURGERY
I.E. Golub, S.B. Pinsky, O.V.Kolbaseeva, E.N. Ivankova (Irkutsk State Medical University)
Summary. The results of surgical treatment of 69 patients operated on goiter are presented. It is suggested a new approach to stress-protective perioperative therapy. The efficacy of anesthesia with ketoprofen, ketamine in micro-doses and cytoflavin and advantages of this approach as compared with standard general anesthesia have been shown.
Key words: anesthesia, thyroid gland, goiter, cytoflavin.
Важнейшей задачей в хирургической эндокриноло- которые остаются самой распространённой эндокрин-гии является лечение заболеваний щитовидной железы, ной патологией [7].
