CC BY
35
лечения и пункций под УЗ-навигацией показана операция.
2. В структуре больных с постнекротическими кистами ПЖ сложные кисты составляют 59.6%. Хирургическое лечение таких пациентов представляется трудной задачей ввиду грубых анатомических изменений в области пан-креатодуоденальной зоны после перенесенного ранее панкреонекроза, а также ввиду наличия плотной сформированной капсулы, что обуславливает низкую эффективность малоинвазивных методик лечения. Операцией выбора у данного контингента больных считаем внутреннее дренирование с заведением в полость кисты назога-стрального зонда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: из-во «Вышэйшая школа», 2009.
2.Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Устименко А.В. Тактика хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2008. Т. 13. № 3. С. 156-157.
3. Красильников Д.М., Бородин М.А., Абдульянов А.А., Миннуллин М.М. Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с постнекротическими кистами. Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Ижевск. 2012. С. 55-57.
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
4. Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Локтионов А.Л. и др. Дифференцированный выбор методов лечения псевдокист поджелудочной железы. XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: тезисы докладов. Уфа. 2010. С. 228-229.
5. Кадощук Т.А., Каниковский О.Е., Петрушенко В.В., Стукан С.С. Оценка эффективности способов дренирования осложненных кист поджелудочной железы. XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: тезисы докладов. Уфа. 2010. С. 216.
6. Войновский А.Е. Дифференцированная хирургическая тактика при хроническом панкреатите: автореф. дис. докт. мед. наук. Москва, 2008. 42 с.
7. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В. Хронический панкреатит: руководство для врачей. СПб.: «Питер», 2000. 416 с.
8. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Александров Л.В. Новый способ лечения хронических ложных кист головки поджелудочной железы, сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. №1. С. 82-89.
9. Загайнов В.Е., Евтихов Р.М., Евтихова Е.Ю. и др. Хронический осложненный панкреатит. Н. Новгород: из-во Нижегородского госуниверситета им. Н.И. Лобачевского, 2012. 210 с.
10. Кукош М.В., Спиридонов В.И., Вопилова О.В. Лечение кист поджелудочной железы. Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатоло-гов России и стран СНГ. Ижевск. 2012. С. 61-63.
УДК 616.447-008.61-089:614.211
ХИРУРГИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА В КЛИНИКЕ ИМ. А.И. КОЖЕВНИКОВА
Меньков А.В., Гошадзе К.А., Стрельцов А.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, г. Нижний Новгород
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост случаев выявления первичного гиперпарати-реоза (ПГПТ). Распространённость ПГПТ в популяции составляет 0,05-0,1% [1, 2, 3, 4], а у женщин в возрасте старше 60 лет достигает 1% [1, 3, 4, 5, 6]. По мнению А.П. Калинина (2004), заболеваемость ПГПТ приобретает размах национальной эпидемии [4]. Это обусловлено, во-первых, совершенствованием методов топической диагностики (внедрение в широкую клиническую практику ультразвуковых сканеров с высокой степенью разре шения, а также таких методов, как радиоизотопная сци тиграфия, магнитно-резонансная томография и спираль ная компьютерная томография) [1, 2, 3, 5, 6, 7]. Во-вторых, появились высокоточные лабораторные методы определения уровня ионизированного кальция и парагормона в сыворотке крови, которые позволяют проводить скр нинговые обследования населения с целью ранней диагностики этого заболевания [1, 2, 3, 5, 6, 7]. В то же время хирургу зачастую приходится сталкиваться с осложнёнными формами ПГПТ, что вызвано чаще всего низкой осведомлённостью об этой патологии врачей амбулаторного звена.
Цель работы: провести анализ результатов хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза в клинике
им. А.И. Кожевникова и сформулировать проблемные вопросы диагностики и лечения этого заболевания.
Краткий исторический экскурс. Околощитовидная железа (ОЩЖ) является последним открытым эндокринным органом в истории медицины. Сэр Ричард Оуэн (Richard Owen, 1804-1892) в 1849 году, проводя вскрытие двухтонного тела носорога, умершего в Лондонском зоо парке, обнаружил необычное железистое образование, тесно примыкавшее к щитовидной железе (ЩЖ) животного.
Профессор Страсбургского университета Фредерик Даниэль фон Реклингаузен (1833-1910) описал синдром osteitis fibrosa cystica у 7 пациентов с тяжёлыми остеолити-ческими поражениями костей, их деформацией и спонтанными переломами, а также развитием фиброзно-кистозного остеита
В 1924 г. патологоанатом профессор Арсений Васильевич Русаков при вскрытии трупа отметил изменения скелета, аналогичные описанным F.W. Recklinghausen Одновременно им была обнаружена опухоль у нижнего полюса ЩЖ. А.В. Русаков пришел к выводу, что данные изменения являются следствием опухоли - рака ОЩЖ.
Первым русским хирургом, удалившим аденому ОЩЖ в 1932 г., был профессор Алексей Васильевич Мартынов,
/
/
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврег меннс эй хирургии»
а первую отечественную монографию «Хирургия парати-реопатий» в 1960 году опубликовал Всеволод Иванович Корхов.
В хирургической клинике Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко первую операцию по удалению аденомы околощитовидой железы выполнили профессор Анатолий Ильич Кожевников и Вера Дмитриевна Троицкая в 1962 году (рис. 1).
РИС. 1.
Профессор А.И. Кожевников и доцент В.Д. Троицкая.
За прошедшие 50 лет в нашей клинике произведено более 70 операций по поводу ПГПТ. Ежегодная динамика увеличения числа оперативных вмешательств на ОЩЖ, осуществляемых в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова, представлена на диаграмме (рис. 2).
РИС. 2.
Динамика количества оперативных вмешательств, осуществляемых по поводу ПГПТ в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова.
Материалы и методы
Основой работы послужило сплошное проспективное клиническое исследование, в которое включены 32 пациента с первичным спорадическим гиперпаратирео-зом, находившихся на лечении в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова с 2005 по 2012 год. Женщин - 30, мужчин - 2, в возрасте от 29 до 73 лет, средний возраст соста-
вил 53,9±8,5 года. Анамнез заболевания составил от 1 года до 10 лет.
Анализировались жалобы, история развития заболевания и данные осмотра пациентов. Исследование минерального обмена (общий и ионизированный кальций, фосфор, паратгормон) проводилось иммунофермент-ным методом на анализаторе «Elecsys 1010» с использованием реактивов «Roche» (Швейцария). Топическая диагностика осуществлялась с использованием ультразвукового сканера «Aloka SSD 3000-3500» с цветным доппле-ровским картированием с линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. По показаниям выполнялись остерентгеногра-фия, остеоденситометрия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с Тс 99 MIBI (ПМГМУ им. И.М. Сеченова). Изучение отдалённых результатов хирургического лечения от 1 года до 5 лет после операции.
Результаты и их обсуждение
По данным проведённого обследования у пациентов выделены следующие клинические формы ПГПТ (А.П. Калинин и соавт., 1992): костная форма ПГПТ выявлена у 14 пациентов, почечная - у 5, смешанные формы заболевания - у 11. Субклиническое течение заболевания имело место у 2 больных. У 14 больных заболевание протекало в виде гиперпаратиреоидной остеодистрофии, причём двум пациенткам ранее были выполнены операции по поводу «остеобластокластомы» челюсти. У 5 человек имела место почечная форма ПГПТ, одной из них была выполнена нефрэктомия по поводу гнойного каль-кулёзного пиелонефрита. Смешанная форма заболевания наблюдалась у 11 пациентов. У 3 из них в анамнезе была холецистэктомия. Одна больная была дважды оперирована по поводу калькулёзного панкреатита.
На основании изучения показателей минерального обмена у 8 пациентов отмечена выраженная гиперкаль-циемия - уровень общего кальция крови превысил 3,0 ммоль/л (норма - 2,25-2,65 ммоль/л), причём одна пациентка была госпитализирована в эндокринологическое отделение в состоянии гиперкальциемического криза. Комплексная терапия, направленная на коррекцию минерального обмена, не увенчалась успехом и оперативное вмешательство у этой больной носило характер «операции отчаяния». Умеренная гиперкальциемия (от 2,7 до 3,0 ммоль/л) зарегистрирована у 11 больных, у 13 уровень общего кальция находился в пределах рефе-ренсного интервала. Уровень ионизированного кальция у всех больных был высоким - 1,78+0,17 ммоль/л (норма - 1,12-1,28 ммоль/л). Гипофосфатемия имела место у 14 пациентов. У всех больных отмечены высокие цифры интактного паратгормона. Разброс показателей был от 135 до 3142 пг/мл (при норме: 15-65 пг/мл).
При ультрасоноскопии патологические изменения околощитовидных желёз были выявлены у 28 пациентов. У 26 больных они трактовались как аденомы ОЩЖ (рис. 3), у 2 - как гиперплазия ОЩЖ. У 4 больных патологических изменений со стороны ОЩЖ выявить не удалось. У них были обнаружены только узлы в ткани ЩЖ, причём у 3 из них при ретроспективном анализе эти узлы оказались аденомами ОЩЖ. Следует отметить, что 8 больным осущест-
70 МЕДИ. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
влялась пункционная биопсия образований ОЩЖ под ультрасоноскопическим наведением. Но результат цитологического исследования оказался малоинформативен для клинической трактовки диагноза.
было. Это заставило пойти у них на повторную операцию с тщательной ревизией «атипичных» зон локализации ОЩЖ с использованием интраоперационной ультрасо-носкопии. При повторном вмешательстве паратиреоаде-номы были обнаружены и удалены (у одной из переднего верхнего средостения, у другой - из ретраэзофагеально-го пространства). Существенную помощь при выявлении опухоли оказало выполнение интраоперационной уль-
трасоноскопии.
Субтшапьная ПТЭ (2 операции) ~
Удаление опухоли ОЩЖ с окружающей клетчаткой;ГТЭ (4 операции)
РИС. 4.
Удаление опухоли ОЩЖ (17 операций)
Удаление опухоли ОЩЖ, резекция ЩЖ (9 операций)
Виды оперативных вмешательств, выполненных по поводу ПГПТ.
Для оперативного вмешательства по поводу ПГПТ мы используем традиционный поперечный доступ на передней поверхности шеи с сохранением претиреоидных мышц. По нашему мнению, этот доступ позволяет осуществить полноценную ревизию всех ОКЩ, а по показаниям и выполнить вмешательство на ЩЖ. После обнажения ЩЖ проводится мобилизация доли её на стороне предполагаемой опухоли, при необходимости с пересечением средней щитовидной вены. При отсутствии опухоли в месте типичной локализации ОКЩ выполняется ревизия ретротрахеального и ретроэзофагеального пространства, а также переднего и заднего верхнего средостения. После обнаружения опухоли осуществляется ревизия и других ОКЩ в
т. ч. с контралатеральной стороны. При отсутствии патологических изменений со стороны других ОКЩ осуществляется удаление опухоли. Опухоль удаляется по возможности без повреждения её капсулы. При подозрении на рак и при больших размерах опухоли она удаляется с окружающей клетчаткой и долей ЩЖ. При гиперплазии всех ОКЩ целесообразно выполнение субтотальной паратиреоидэктомии с маркировкой резецированной ОКЩ. Вмешательство завершается дренированием зоны операции и ушиванием операционной раны.
Виды оперативных вмешательств, выполненных в нашей клинике по поводу ПГПТ, представлены на рис. 4. Пациентам (9 человек), у которых ПГПТ сочетался с доброкачественными образованиями в ЩЖ, выполнена гемитиреоидэктомия.
В раннем послеоперационном периоде снижение уровня общего и ионизированного кальция мы наблюдали у 29 пациентов. На фоне терапии препаратами карбоната кальция в сочетании с активными метаболитами витамина D удалось поддерживать уровень кальция на нижней границе референсного интервала. У 2 больных снижение уровня кальция и нормализации уровня ПТГ отмечено не
У одной пациентки послеоперационный период осложнился транзиторным левосторонним парезом гортани и у одного больного после удаления злокачественной опухоли ОЩЖ с иссечением окружающей клетчатки образовалась серома п/о рубца.
Умерла одна больная, которой операция выполнена на фоне гиперкальциемического криза. К сожалению, несмотря на медленное, постепенное снижение уровня кальция, у неё развилась почечная недостаточность, которая и привела к печальному исходу.
Отдалённые результаты хирургического лечения ПГПТ мы проследили у 15 пациентов. У 8 пациентов с костно формой ПГПТ (в том числе у больной с «остеобласта стомой» верхней челюсти) рентгенологически отмечены процессы ремоделирования костной ткани. У 5 больных с почечной формой ПГПТ клинических проявлений мочекаменной болезни не отмечено. Пациентка с каль-кулёзным панкреатитом перенесла продольную
/атоеюностомию. На момент осмотра она чувствуе. _____
хорошо, жалоб не предъявляет. У 8 больных минеральный обмен нормализовался полностью (уровень фосфора и ионизированного кальция соответствует рефе-ренсному интервалу). У 6 имеет место умеренная гипо-кальциемия (средний уровень ионизированного кальция составил 0,98±0,06 ммоль/л), коррекция которой осуществляется препаратами карбоната кальция. Уровень ПТГ у 9 больных соответствует нормальным значениям. У 6 (через год после операции) - ПТГ несколько превышает верхнюю границу интервала (70100 пг/мл).
Рецидив заболевания выявлен через 6 месяцев после операции у одной пациентки после субтотальной парати-реоидэктомии. По результатам ОФЭКТ у неё выявлена паратиреоаденома в верхнем заднем средостении. Пациентка оперирована повторно. Опухоль обнаружена и удалена из шейного доступа.
ч V /
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 71
/Выводы
1. При подозрении на наличие этого заболевания у пациента необходимо исследование общего и ионизированного кальция крови, а при превышении референсных значений этих показателей - исследование ПТГ.
2. Обязательно проведение топической диагностики паратиреоаденомы перед операцией. При сомнительных результатах ультрасоноскопии целесообразно выполнение сцинтиграфии или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
3. В ходе вмешательства необходима тщательная ревизия всех возможных зон локализации опухоли. Для обнаружения опухоли в средостении эффективно интраопе-рационное УЗИ.
4. Перед удалением паратиреоаденомы следует осуществить ревизию всех ОЩЖ. Целесообразно проведение интраоперационного гистоморфологического исследования неизменённой ОЩЖ для подтверждения её атрофии и исключения аденоматозной гиперплазии.
5. В раннем послеоперационном периоде терапию препаратами карбоната кальция в сочетании с метаболитами витамина D следует проводить под контролем показателей минерального обмена.
6. Для восстановления функции оставшихся ОЩЖ необходимо поддержание уровня кальция на нижней границе референсного интервала. Диагноз персистенции или рецидива ПГПТ устанавливается только при превышении верхней границы референсного диапазона ионизированного кальция.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения. Киев. 2011. 148 с.
2. Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия: рук. для врачей / под ред. проф. А.П. Калинина. М.: Видар-М, 2010. 311 с.
3. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желёз. СПб.: ИПК «Вести», 2009. 647 с.
4. Хирургическая эндокринология: руководство / под ред. А. П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. 960 с.
5. Bilezikian J., Potts J., El-Haajj Fuleihan G. et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective for the 21st century. Journal of Bone and Mineral Research. 2002. Vol. 17. Suppl. 2. P. 2-11.
6. Clark O.H. «Asymptomatic» primary hyperparathyroidism: Is parathyroidectomy indicated? Surgery. 1994. Vol. 116. P. 947.
7. Gray S.W., Skandalakis J.E., Akin J.T. et al. Parathyroid glands. Am. Surgery. 1976. Vol. 40. P. 653.
УДК 616.44-006-089-074
ЗНАЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА КАЛЬЦИЯ КРОВИ В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Меньков А.В., Стрельцов А.А., Гошадзе К.А., Зайцева И.Ю., Тихомирова О.С.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород
Актуальность
У пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ), нередко наблюдаются нарушения кальциевого обмена [1, 2, 4]. Гиперкальциемия может быть проявлением основного заболевания (деминерализация костной ткани у больных с токсическими формами зоба) или следствием сочетания тиреоидной патологии и гиперпа-ратиреоза [1, 3, 5]. После оперативных вмешательств на ЩЖ в ряде случаев развиваются манифестные или субклинические формы гипокальциемии, требующие своевременной медикаментозной коррекции [2, 6, 7].
Цель исследования: изучить результаты и оценить клиническое значение периоперационного мониторинга кальция у пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.
Материалы и методы
Основой работы послужило сплошное проспективное контролируемое исследование, в которое включены 156 пациентов, оперированных в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы за период с 2010 по 2012 г. по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ. Из них мужчин - 24 (15,4%), женщин - 132 (84,6%), возраст от 21 до 73 лет (средний возраст
49,3±9,2 года). Объём предоперационного обследования соответствовал общепринятому протоколу (осмотр и пальпация ЩЖ, ультрасоноскопия с тонкоигольной пунк-ционной биопсией узловых образований, исследование тиреоидного статуса). Показаниями к хирургическому лечению послужили: узловой нетоксический зоб (УНЗ) с компрессией органов шеи - 78 пациентов; узловой зоб с тиреотоксикозом (УТЗ) - 46 пациентов; диффузный токсический зоб (ДТЗ) - 32 пациента. У всех больных проведено определение общего и ионизированного кальция плазмы крови ионоселективным методом (референсный диапазон общего кальция: 2,15-2,57 ммоль/л, ионизированного: 1,12-1,27 ммоль/л). Исследование осуществлялось накануне оперативного вмешательства, а также через сутки, 7 и 30 суток после операции. По показаниям проводилось исследование уровня фосфора сыворотки крови (референсный интервал: 0,85-1,45 ммоль/л) и интактного паратгормона (иПТГ) (референсные значения: 1,6-6,9 пмоль/л) иммуноферментным методом с использованием анализатора «ELECSYS 2010» (Швейцария), остеорентгенография и остеоденситоме-трия. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistika 6,0 (Stat Soft 2001).
72
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
