CC BY
31
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА»
ровано 43 пациента. Мужчин - 23 (53,5%). женщин - 20 (43,5%). Преобладали больные средней и старшей возрастных групп. В возрасте от 31 до 40 лет - 1 (2,3%) пациент, от 41 до 50 лет - 16 (37,3%), от 51 до 60 - 18 (41,8%) и старше 60 лет - 8 (18,6%). По времени с момента развития синдрома заболевания до оперативного вмешательства распределение было следующим: до 6 месяцев оперировано 19 (44,2%) пациентов, от 6 мес до 1 года - 8 (18,7%), от 1 года до 2 - 5 (11,6%), от 2 до 5 - 6 (13,9%) и свыше 5 -5 (11,6%).
Применялись методы обследования: клинико-невро-логический (п-43); рентгенологический (рентгенограммы проводили в прямой, боковой, боковой в 3/ проекциях) (43); магнитно-резонансно-томографический (43); компьютерно-томографический (26).
По частоте развития неврологических синдромов преобладал корешковый синдром - 19 (44,2%) пациентов, медуллярный - v 10 (23,3%), корешково-медуллярный -у 14 (32,5%).
Показаниями к операции явились: компрессионные синдромы с неврологическими проявлениями, обусловленные грыжами дисков - 24 (55,8%); унковертебральные или суставные остеофиты - 4 (9,4%); стеноз позвоночного канала - 7 (16,3%); многоуровневая компрессия спинного мозга - 5 (11,5%); гипертрофия и оссификация задней продольной связки - 3 (7,0%).
Производились следующие виды оперативных вмешательств: передняя дискэктомия - 24 (55,8%); задняя фо-раминотомия - 4 (9,4%); ламинонластика - 15 (34,8%).
Передняя дискэктомия и задняя фораминотомия проводились но стандартным методикам с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. При передней дискэктомии обязательно удаляли заднюю продольную связку, остеофиты. При латерализации грыжи диска осуществляли вентральную фораминотомию кусачками Керрисона на уровне комнремированного корешка.
Ламинонластику выполняли в модификации Nakano (1988) но тину «открытой двери». При ламинонластике 3 и более позвонков откидывание дуг производили в шахматном порядке вправо и влево от средней линии.
Проанализированы результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет, которые оценивались но шкале Denis и Европейской шкале миелонатии (EMS). Полное восстановление отмечено у 7 (16,3%) пациентов, хороший результат -у 11 (25,6%), удовлетворительный - у 20 (46,5%), без динамики неврологической симптоматики - у 5 (11,6%), летальных исходов не было.
Факторы, оказывающие влияние на исход лечения: длительность заболевания, тяжесть неврологической симптоматики, возраст пациентов, наличие и протяженность миелонатии но данным МРТ. Наилучшие результаты лечения (р<0,05) получены у больных с анамнезом заболевания до 6 мес, с минимальным неврологическим дефицитом, отсутствием явлений миелонатии но данным МРТ и в возрасте до 50 лет.
Переднюю дискэктомию производили при передней или передне-боковой компрессии спинного мозга. В 21 (87,5%) наблюдении операция осуществлена на одном уровне, в 3 (12,5%) - на двух. В 10 (41,7%) случаях фиксацию выполняли костным аутотранспчантатом, в 6 (25,0%) - костным аутотранспчантатом и металлической пластиной <<Конмет>>, в 8 (33,3%) - междисковыми полимерными (фирма «Stryker») или титановыми имнлантатами (фирма <<Конмет>>). В литературе нет единого мнения о методах фиксации позвонков. Применяется как костный аутотранснлантат, так и металлические пластины, различные виды кейджей. Паши результаты совпадают с данны-
ми других авторов, которые производят переднюю дискэктомию при наличии грыжи диска только на одном или двух уровнях. Мы не согласны с мнением, что при многоуровневой компрессии спинного мозга необходимо проводить обширные передние резекции тел позвонков и считаем альтернативой такой тактике операцию ламинопластики шейного отдела позвоночника.
Ламинонластику производили: при многоуровневой компрессии спинного мозга у 5 (33,4%) пациентов; стенозе шейного отдела позвоночника (когда передне-задний размер позвоночного канала составлял менее 12 мм) - у 7 (46,6%); гипертрофии и оссификации задней продольной связки - у 3 (20,0%). Протяженность ламинопластики варьировала от двух позвонков - 4 (26,6%) случая, до трех -4 (26,6%), четырех - 3 (20,2%) и пяти - 4 (26,6%). Данная операция была противопоказана при нестабильности в пораженном нозвоночно-двигательном сегменте и кифозе шейного отдела позвоночника.
Эффективность ламинопластики подтверждается многими исследованиями.
Заднюю фораминотомию выполняли при наличии остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков и без сдавления спинного мозга. Количество уровней фораминотомия варьировало от 1 до 3 позвонков.
Выводы
Хирургическая тактика лечения шейных компрессионных синдромов зависит от формы компрессии спинного мозга и/или его корешков.
1. Передняя микродискэктомия показана при наличии межнозвонковой грыжи диска на одном или двух уровнях.
2. При многоуровневой компрессии спинного мозга, стенозе позвоночного канала, гипертрофии и оссификации задней продольной связки показано оперативное вмешательство из заднего доступа - ламинонластика шейного отдела позвоночника.
3. Наличие остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков спинного мозга требует проведения задней фораминотомии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
C.B. Виссарионов ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И.Турнера Росмедгпехнологий" Санкгп -Петербург, Россия
Цель - определить тактику оперативного лечения пациентов с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нолунозвонков, клиновидных позвонков, аге-незии и сегментарной дисгенезии.
98 пациентам в возрасте от 1 г. 3 мес до 9 лет выполнена экстирпация нолунозвонков и боковых клиновидных позвонков в грудном, грудоноясничном и поясничном отделах позвоночника (Thin - Lv). У 32 больных были боковые нолунозвонки, у 16 - клиновидные и у 50 - заднебо-ковые, формирующие соответственно сколиотическую и кифосколиотическую деформации. У 37 пациентов имелись изолированные аномалии развития позвоночника, у 61 отмечались множественные и комбинированные пороки. Угол сколиотической деформации позвоночника находился в пределах от 12" до 50 " (в среднем-32,2"), кифо-тической - от 18" до 46 " (в среднем- 28,5"). У 12 больных в возрасте от 4 до 7 лет с агенезией, гипоплазией тел позвонков и дисгенезией в поясничном отделе и зоне грудонояс-ничного перехода, клиническая картина сопровождалась
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
3(49) - 2008
77
МАТЕРИАЛЫ II ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ»
неврологическим дефицитом - плеши, парезы (тип А, В и С по шкале Frankel). При первичном обращении угол сколиотической деформации варьировал в пределах от 20" до 46", кифотической деформации - от 76" до 96".
При локализации порока развития в грудном отделе Th3-Th6 хирургическое вмешательство осуществляли только из дорсального доступа. Выполняли удаление полудуги, тела нолунозвонка с прилегающими межнозвон-ковыми дисками. Осуществляли коррекцию деформации металлоконструкцией в сочетании с корнородезом и задним локальным снондилодезом.
У пациентов с нолунозвонками и клиновидными позвонками оперативное лечение выполнялось одномоментно в три этана. Первый этан - экстирпация тела аномального позвонка из нереднебокового доступа, второй - удаление полудуги или дуги порочного позвонка, постановка контрактора со стороны аномального нолунозвонка или многоопорной конструкции с обеих сторон относительно линии остистых отростков с коррекцией деформации и костно-нластической фиксацией из дорсального доступа, третий - корнородез из нереднебокового доступа между интактными телами позвонков в откорригированной позиции нозвоночно-двигателыюго сегмента.
У пациентов с агенезией, сегментарной дисгенезией из заднего доступа осуществляли широкий доступ к аномальному сегменту позвоночника, скелетируя не только задние опорные структуры, но и переднюю и среднюю колонны деформированного отдела. Выполняли укорачивающую клиновидную вертебротомию в зоне деформации с прилегающими выше- и нижележащими дисками и освобождением спинного мозга и его элементов от сдавлення. После этого устанавливали опорные элементы корригирующей металлоконструкции, соединяли их стержнем, сопровождая процедуру коррекцией имеющейся деформации. Одномоментно устанавливали Mesh для реконструкции передней и средней колонн позвоночника и формирования корнородеза. Завершали операцию созданием заднего локального снопдилодеза вдоль металлоконструкции после совершенной стабилизации позвоночника.
Больные обследованы в сроки от 6 месяцев до 8 лет после операции. Рентгенологически изучачи степень коррекции деформации позвоночника, сроки формирования костного блока, рост фиксированного нозвоночно-двига-телыюго сегмента и изменение физиологических изгибов.
После экстирпации аномального нолунозвонка деформация во фронтальной плоскости составила от 0" до 24" (среднее - 10"), в сагиттальной - от 2" до 34" (среднее -12,5").
При отдалённом обследовании сколиотическая дуга составила от 0" до 30" (среднее - 12"), кифотическая - от 2" до 40" (среднее-13,5"). В зоне вмешательства формировался костный блок, включающий снондилодезированные позвонки. Сформированная новая костная структурная единица имела самостоятельный рост. В результате операции были сформированы физиологические изгибы в зоне вмешательства, которые способствовали дальнейшему правильному росту и развитию позвоночника в целом.
У пациентов с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков и нрогрессирования деформации показано раннее радикальное оперативное лечение. При локализации порока в верхнегрудном отделе позвоночника выполняется удаление нолунозвонка из дорсального доступа в сочетании с коррекцией деформации металлоконструкцией и костной пластикой. У больных с врожденной аномалией в средне-грудном и поясничном отделах позвоночника хирургическое лечение осуществляется одномоментно из двух доступов. При сегментарной дисгенезии и агенезии тел по-
звонков из заднего доступа выполняется укорачивающая вертебротомия. Раннее хирургическое лечение врожденных пороков развития позвоночника исправляет имеющееся искривление, избавляет пациента от грубой деформации в процессе роста и способствует правильному развитию позвоночника. Выполненная операция не влияет на рост позвоночника в целом в процессе дальнейшего наблюдения.
ПЕРИАРТЕРИАПЬНАЯ КРИОСИМПАТОДЕСТРУКЦИЯ КАК ОДИН ИЗ СПОСОБОВ КОМПЕНСАЦИИ КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
A.B. Гаёв, П.Л. Кузнецова, А.П. Савкин МУ «Центральная юродская клиническая больница № 23>> г. Екатеринбург, Россия
Отличительным признаком хронической язвы является то, что она не зажила в обычные сроки при общепринятых методах лечения. Язва - это дефект тканей с малой тенденцией к заживлению, возникшей на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних причин, которые но своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма.
Цель - изучение влияния пернартерналыюй криосим-натодеструкции (ПКСД) тыльной артерии стоны на течение нейротрофических язв.
Группу исследуемых составили 15 человек, поступивших в отделение гнойной хирургии с нейротрофически-ми язвами стон. У 10 пациентов они развились после повреждения периферических нервов нижних конечностей, у 5 - после травм позвоночника. Средняя продолжительность заболевания составила 5,5 месяцев. Все больные были в возрасте от 20 до 50 лет. Реовазографические исследования выявили субкомненсацию кровообращения у всех больных. В патогенезе хронической язвы существенное значение имеет нарушение иннервации в виде парабиоза нервов. Полученные результаты позволили нам применить ПКСД в лечении больных с хроническими язвами.
По оригинальной методике всем больным произведена ПКСД тыльной артерии стоны. Показатели реовазог-рафии (1,2 и 3 сутки после операции) свидетельствуют о компенсации кровотока в 9 случаях из 15. В течение недели уменьшилось количество отделяемого из язв, стал более выражен поверхностный слой сосудистых нетель, активизировалась краевая энителизация независимо от уровня повреждения нервной системы. В половине случаев язвы уменьшились на 50% первоначальной площади. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ПКСД в воздействии на сосудистый компонент нейротрофических язв.
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
С.С. Готье, А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи ЕУ Р11ЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМП Москва, Россия
Одной из важнейших проблем современной вертебро-логии является проблема лечения компрессионных переломов тел позвонков. Успех лечения этого вида травмы зависит от правильности выбора средств и методов лечения. Особенно актуальна эта проблема для пациентов с остеонорозом, у которых могут встречаться сразу несколько переломов на разных уровнях. В настоящее время как в России, так и за рубежом используется метод вертеброн-ластики. Метод является малоинвазивным и позволяет
78
3(49) - 2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
