CC BY
28
МАТЕРИАЛЫ II ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ВРЕДЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ»
большинстве (27 случаев) стабилизация нояснично-крес-тцовых сегментов нами не использовалась. Распространение опухолевого процесса на уровне 52-55 предполагает возможность выполнения радикального оперативного вмешательства. Удаление опухоли из переднего доступа выполнено 2 пациентам. В одном случае больная оперирована в два этана с применением металлоостеосинтеза титановым фиксатором «Медбнотех». Мы считаем, что нри фиксации нояснично-крестцового отдела позвоночника необходимо проводить винты в боковые массы крестца для возможности резекции тел 51-52 позвонков.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
А.Г. Баиндурашвили 1-2, С-.В. Виссарионов 1-2, A.IO. Мушкин2-3, А.П. Дроздецкий \ С.М Белянчиков 1 'ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И.Турнера Росмедгпехноломй";
-ГОУ ДПО "Медицинская академия последипломно/о образования Росздрава ";
3ФГУ "Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий" Санкт -Петербург, Россия
Цель - определить тактику оперативного лечения детей с нестабильными неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков и оценить ее эффективность.
За последние 7 лет прооперированы 86 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с острыми повреждениями позвоночника и их последствиями: в первые часы и дни от момента травмы - 67, в сроки от 2 до 12 месяцев - 19. У 81 больного имелись взрывные переломы позвонков, но поводу seat-belt повреждений оперированы 5 детей. Повреждения позвонков на одном уровне отмечались у 72 больных, двух и более - у 14. В 11 наблюдениях повреждения грудных позвонков, в 75 - поясничных. Период наблюдения за больными составил от 6 мес до 7 лет.
При сроках от нескольких часов до 10-15 дней от момента травмы у больных с взрывными переломами тел выполняли заднюю непрямую инструментальную репозицию и стабилизацию позвоночника. При seat-belt повреждении из дорсального доступа выполняли бисегментарную фиксацию поврежденного сегмента позвоночника с частичной резекцией дугоотростчатых суставов для лучшей адаптации задних костных структур нри репозиции. Операции завершали проведением заднего локального снон-дилодеза аутокостыо.
У пациентов, поступивших в поздние сроки от момента травмы, наличие ригидного костно-фиброзного блока в зоне поврежденного позвонка требовало оперативного вмешательства, как на передней, так и на задней колоннах позвоночника. У этих больных первым этаном из передне-бокового доступа в зоне перелома выполняли реконструкцию переднего отдела травмированного позвонка в объеме дискэнифизэктомии, удаления клина Урбана и проведения корнородеза; вторым этаном из дорсального доступа устанавливали металлоконструкцию, сопровождая процедуру коррекцией деформации и стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника. Завершали операцию локальным снондилодезом аутокостыо вдоль сниналыю-го имнлантата.
Проведение непрямой инструментальной репозиции в условиях острой травмы позволило одномоментно достигнуть восстановления высоты тела поврежденного позвонка, воссоздать нормальную анатомию позвоночного канала и физиологических профилей поврежденного сегмен-
та позвоночника. После операции стойкое купирование болей отмечалось на 2-3 сутки; больным разрешали ходить с начала второй недели и выписывали на амбулаторное лечение на 14 - 18 день. У детей, перенесших двухэтанные операции, отмечались восстановление физиологических профилей поврежденного сегмента позвоночника, анатомии позвоночного канала и стабильная фиксация на протяжении всего периода наблюдения. Больных поднимали на ноги на 10-14 сутки после операции и выписывали под наблюдение травматолога на 18-20 день. Всем пациентам с момента перевода в вертикальное положение проводили дополнительное ортезнрованне в функциональном корсете. Через 1-1,5 месяца после операции детям разрешали сидеть, посещать общеобразовательные учреждения и рекомендовали заниматься лечебной физкультурой.
Таким образом, детям с нестабильными неосложненными повреждениями позвоночника показано оперативное лечение. Хирургическое лечение неосложненных нестабильных переломов позвоночника позволяет достичь оптимальных клинических и функциональных результатов только из дорсального доступа путем непрямой репозиции многоопорной металлоконструкцией с опорой на соседние ннтактные позвонки и бнсегментарной фиксацией поврежденного нозвоночно-двигательного сегмента. Оптимальный срок операции - первые часы и дни от момента травмы. Раннее хирургическое лечение в остром периоде позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром, восстановить форму сломанного позвонка, ликвидировать деформацию позвоночного канала и стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника, используя для этого минимальный объем хирургического вмешательства только из дорсального доступа.
Хирургическое лечение, выполненное в поздние сроки от момента травмы, увеличивает объем вмешательства, длительность и травматнчность самой операции, а также сроки восстановительного лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ
СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
В.II. Берснев, В.М Драгун Медицинская академия последипломно/о образования Санкт -Петербург, Россия
Дифференцированный подход к хирургическому лечению компрессионных синдромов на шейном отделе позвоночника обусловлен многообразием клинических проявлений и патофизиологических форм развития данной патологии. Актуальность проблемы связана с большой распространенностью этой патологии, тяжелыми неврологическими проявлениями и отсутствием единых представлений о тактике хирургического вмешательства. Общепризнано, что успехи лечения зависят от ряда условий: точной диагностики уровня и характера поражения, ранних сроков хирургического вмешательства, применения минималыю-инвазивных технологий, ранних сроков активизации и реабилитации больных. В настоящее время в мировой практике существуют различные подходы к хирургическому лечению такой патологии. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение переднему доступу оперативного вмешательства. Однако в последние годы оперативные вмешательства из заднего доступа становятся все более распространенными.
Цель - разработать тактику хирургического вмешательства в зависимости от различных форм компрессии спинного мозга и/или его корешков.
С 2002 но 2007 гг. в нейрохирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы онери-
76
3(49) - 2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ ПОЗВОНОЧНИКА»
ровано 43 пациента. Мужчин - 23 (53,5%). женщин - 20 (43,5%). Преобладали больные средней и старшей возрастных групп. В возрасте от 31 до 40 лет - 1 (2,3%) пациент, от 41 до 50 лет - 16 (37,3%), от 51 до 60 - 18 (41,8%) и старше 60 лет - 8 (18,6%). По времени с момента развития синдрома заболевания до оперативного вмешательства распределение было следующим: до 6 месяцев оперировано 19 (44,2%) пациентов, от 6 мес до 1 года - 8 (18,7%), от 1 года до 2 - 5 (11,6%), от 2 до 5 - 6 (13,9%) и свыше 5 -5 (11,6%).
Применялись методы обследования: клинико-невро-логический (п-43); рентгенологический (рентгенограммы проводили в прямой, боковой, боковой в 3/ проекциях) (43); магнитно-резонансно-томографический (43); компьютерно-томографический (26).
По частоте развития неврологических синдромов преобладал корешковый синдром - 19 (44,2%) пациентов, медуллярный - v 10 (23,3%), корешково-медуллярный -у 14 (32,5%).
Показаниями к операции явились: компрессионные синдромы с неврологическими проявлениями, обусловленные грыжами дисков - 24 (55,8%); унковертебральные или суставные остеофиты - 4 (9,4%); стеноз позвоночного канала - 7 (16,3%); многоуровневая компрессия спинного мозга - 5 (11,5%); гипертрофия и оссификация задней продольной связки - 3 (7,0%).
Производились следующие виды оперативных вмешательств: передняя дискэктомия - 24 (55,8%); задняя фо-раминотомия - 4 (9,4%); ламинонластика - 15 (34,8%).
Передняя дискэктомия и задняя фораминотомия проводились но стандартным методикам с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. При передней дискэктомии обязательно удаляли заднюю продольную связку, остеофиты. При латерализации грыжи диска осуществляли вентральную фораминотомию кусачками Керрисона на уровне комнремированного корешка.
Ламинонластику выполняли в модификации Nakano (1988) но тину «открытой двери». При ламинонластике 3 и более позвонков откидывание дуг производили в шахматном порядке вправо и влево от средней линии.
Проанализированы результаты лечения в сроки от 1 года до 5 лет, которые оценивались но шкале Denis и Европейской шкале миелонатии (EMS). Полное восстановление отмечено у 7 (16,3%) пациентов, хороший результат -у 11 (25,6%), удовлетворительный - у 20 (46,5%), без динамики неврологической симптоматики - у 5 (11,6%), летальных исходов не было.
Факторы, оказывающие влияние на исход лечения: длительность заболевания, тяжесть неврологической симптоматики, возраст пациентов, наличие и протяженность миелонатии но данным МРТ. Наилучшие результаты лечения (р<0,05) получены у больных с анамнезом заболевания до 6 мес, с минимальным неврологическим дефицитом, отсутствием явлений миелонатии но данным МРТ и в возрасте до 50 лет.
Переднюю дискэктомию производили при передней или передне-боковой компрессии спинного мозга. В 21 (87,5%) наблюдении операция осуществлена на одном уровне, в 3 (12,5%) - на двух. В 10 (41,7%) случаях фиксацию выполняли костным аутотранспчантатом, в 6 (25,0%) - костным аутотранспчантатом и металлической пластиной <<Конмет>>, в 8 (33,3%) - междисковыми полимерными (фирма «Stryker») или титановыми имнлантатами (фирма <<Конмет>>). В литературе нет единого мнения о методах фиксации позвонков. Применяется как костный аутотранснлантат, так и металлические пластины, различные виды кейджей. Паши результаты совпадают с данны-
ми других авторов, которые производят переднюю дискэктомию при наличии грыжи диска только на одном или двух уровнях. Мы не согласны с мнением, что при многоуровневой компрессии спинного мозга необходимо проводить обширные передние резекции тел позвонков и считаем альтернативой такой тактике операцию ламинопластики шейного отдела позвоночника.
Ламинонластику производили: при многоуровневой компрессии спинного мозга у 5 (33,4%) пациентов; стенозе шейного отдела позвоночника (когда передне-задний размер позвоночного канала составлял менее 12 мм) - у 7 (46,6%); гипертрофии и оссификации задней продольной связки - у 3 (20,0%). Протяженность ламинопластики варьировала от двух позвонков - 4 (26,6%) случая, до трех -4 (26,6%), четырех - 3 (20,2%) и пяти - 4 (26,6%). Данная операция была противопоказана при нестабильности в пораженном нозвоночно-двигательном сегменте и кифозе шейного отдела позвоночника.
Эффективность ламинопластики подтверждается многими исследованиями.
Заднюю фораминотомию выполняли при наличии остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков и без сдавления спинного мозга. Количество уровней фораминотомия варьировало от 1 до 3 позвонков.
Выводы
Хирургическая тактика лечения шейных компрессионных синдромов зависит от формы компрессии спинного мозга и/или его корешков.
1. Передняя микродискэктомия показана при наличии межнозвонковой грыжи диска на одном или двух уровнях.
2. При многоуровневой компрессии спинного мозга, стенозе позвоночного канала, гипертрофии и оссификации задней продольной связки показано оперативное вмешательство из заднего доступа - ламинонластика шейного отдела позвоночника.
3. Наличие остеофитов ушсовертебралышх сочленений с компрессией одного или нескольких корешков спинного мозга требует проведения задней фораминотомии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
C.B. Виссарионов ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им, Г.И.Турнера Росмедгпехнологий" Санкгп -Петербург, Россия
Цель - определить тактику оперативного лечения пациентов с врожденными пороками развития позвоночника на фоне нолунозвонков, клиновидных позвонков, аге-незии и сегментарной дисгенезии.
98 пациентам в возрасте от 1 г. 3 мес до 9 лет выполнена экстирпация нолунозвонков и боковых клиновидных позвонков в грудном, грудоноясничном и поясничном отделах позвоночника (Thin - Lv). У 32 больных были боковые нолунозвонки, у 16 - клиновидные и у 50 - заднебо-ковые, формирующие соответственно сколиотическую и кифосколиотическую деформации. У 37 пациентов имелись изолированные аномалии развития позвоночника, у 61 отмечались множественные и комбинированные пороки. Угол сколиотической деформации позвоночника находился в пределах от 12" до 50 " (в среднем-32,2"), кифо-тической - от 18" до 46 " (в среднем- 28,5"). У 12 больных в возрасте от 4 до 7 лет с агенезией, гипоплазией тел позвонков и дисгенезией в поясничном отделе и зоне грудонояс-ничного перехода, клиническая картина сопровождалась
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
3(49) - 2008
77
