CC BY
52
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б.12-007.2-053.1-007.271
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУБАОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
В.Е. Орлов, Ю.В. Белоусов,
ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Орлов Виталий Евгеньевич - e-mail: orlowve@yandex.ru
В данной статье проводится анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического
лечения субаортального стеноза в сочетании с другими врожденными пороками сердца и магистральных сосудов. А также рассматриваются показания к данным оперативным вмешательствам.
Ключевые слова: субаортальный стеноз, аортальный стеноз, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии.
In given article the analysis of the immediate and remote results of surgical treatment of a subaortal stenosis in a combination to other congenital heart diseases and the main vessels is carried out. And as indications to the given operative measures are surveyed.
Key words: subaortal stenosis, aortal stenosis, ventricular septal defect, ductus arteriosus, stenosis of the pulmonary artery.
Введение
Подклапанный стеноз аорты - одна из форм врожденных аномалий развития сердца, характеризующаяся наличием обструкции на пути кровотока из левого желудочка в аорту. Субаортальный стеноз (САС) отличается большим разнообразием анатомических вариантов, которые различаются по анатомическому субстрату, протяженности, вовлеченности митрального и аортального клапанов [1, 2, 3]. Наиболее частой формой порока является субаортальная обструкция в виде короткого сегмента, протяженность которого составляет менее трети диаметра аорты [4-9]. Частое сочетание подклапанного стеноза аорты с другими внутрисердечными пороками осложняет диагностику и хирургическое лечение пациентов. Нередко субаорталь-ный стеноз сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком, коарктацией аорты и некоторыми другими [10-15]. Подклапанный стеноз аорты может приводить к разви-тию патологии аортального и митрального клапанов [16-21].
Изучение накопленного опыта хирургического лечения подклапанного стеноза аорты в нашей клинике позволяет определить показания к операциям по поводу сочетания субаортального стеноза с другими врожденными пороками сердца и магистральных сосудов. А также оценить результаты таких оперативных вмешательств.
Цель исследования: анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения субаортального стеноза в сочетании с другими врожденными пороками сердца и магистральных сосудов.
Материалы и методы
За период с января 1989 по ноябрь 2011 года по поводу субаортального стеноза в сочетании с другими врожденными пороками сердца и магистральных сосудов оперированы 15 пациентов. Всего за описанный период прооперированы 54 пациента с врожденным субаортальным стенозом. Процент операций в связи с врожденным субаор-
тальным стенозом и сочетанной патологией составил 27,7% от общего числа оперированных пациентов с рассматриваемой патологией.
Из оперированных 15 больных с субаортальным стенозом у 3 человек (20%) последний сочетался со стенозом аортального клапана, у 1 (6,7%) - со стенозом клапана легочной артерии (СЛА), у 6 (40%) - с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП). А 5 (33,3%) пациентов имели сочетание сопутствующей патологии в виде наличия ДМЖП и СЛА в 4 случаях, ДМЖП и открытый артериальный проток (ОАП) в 1 случае.
Средний возраст оперированных пациентов составил 8,8±7,8 года (от 4 до 35 лет). Среди больных было 6 женщин и 9 мужчин.
Среди методов обследования, кроме общеклинических, использованы трансторакальная эхокардиогра-фия, а также зондирование полостей сердца 5 больным (33%) с легочной гипертензией (ЛГ) для определения ее степени.
Показаниями к оперативным вмешательствам при изолированном субаортальном стенозе считали градиент систолического давление (ГД) на пути левый желудочек -аорта более 50 мм рт. ст. При наличии гемодинамически значимого ДМЖП или ОАП (величина сброса крови, оцененная по соотношению объемов малого и большого кругов кровообращения более чем 1,5 к 1 и повышении среднего давления в системе легочной артерии выше нормальных значений) выполнялось оперативное вмешательство вне зависимости от наличия ГД на субаортальной мембране ниже 50 мм рт. ст. При наличии СЛА с ГД выше 50 мм рт. ст. также отдавалось предпочтение плановому хирургическому вмешательству.
Во всех случаях оперативные вмешательства были выполнены доступом через срединную стернотомию и применением искусственного кровообращения с фарма-кохолодовой кардиоплегией в условиях нормотермии.
В структуре оперативных вмешательств - 2 резекции САС в сочетании с открытой аортальной вальвулопласти-кой (13,3%), 1 резекция САС с протезированием аортального клапана (6,7%), 1 резекция САС и пластика выводного отдела правого желудочка заплатой из твердой мозговой оболочки (ТМО) (6,7%). В 6 случаях (40%) резекция САС была дополнена коррекцией ДМЖП (5 пластик заплатами Соге-Тех, США и 1 ушивание дефекта). У 1 больного выполнялась резекция САС с ушиванием ДМЖП и перевязкой ОАП (6,7%). И в 4 случаях выполнялась резекция САС в сочетании с пластикой ДМЖП и резекции СЛА (26,6%).
Непосредственные результаты
После выполненных оперативных вмешательств неосложненный послеоперационный период наблюдался у 8 пациентов (53,3%). У 7 больных (46,7%) в госпитальном периоде были те или иные не летальные осложнения. Из них нарушения ритма имелись у 2 пациентов, сердечная недостаточность - у 4. У 3 больных сочеталось сразу несколько осложнений. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде 1 больному выполнялась экстренная операция для устранения кровотечения. Госпитальной летальности в анализируемой группе больных не было.
По результатам контрольного эхокардиографического обследования остаточный градиент давления на выходе из левого желудочка в анализируемой группе пациентов составил в среднем 15±7,4 мм рт. ст. Недостаточность аортального клапана не регистрировалась ни у одного больного.
Необходимо отметить, что технически более сложные операции по поводу сочетания САС с другими врожденными пороками сердца обуславливали увеличенную продолжительность вмешательств (р<0,05), в том числе длительность пережатия аорты и продолжительность использования кардиотоников (р<0,05). Это, в свою очередь, повышало риск возникновения послеоперационных нелетальных осложнений, увеличивая время нахождения пациента в клинике.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о более тяжелом течении ближайшего послеоперационного периода у пациентов, имевших субаортальный стеноз, сочетавшийся с другими врожденными пороками сердца, по сравнению с группой больных, имевших изолированный субаортальный порок.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты были изучены у 13 пациентов с сочетанными пороками, что составило 86,7% от общего числа оперированных больных из анализируемой группы. Сроки наблюдения варьировали от 5 до 23 лет. В среднем 11±7,4 года.
Возраст наблюдаемых пациентов на момент последнего обследования в 2011 г. составил 29±7,5 года.
Нарастания или сохранения выраженности клинических проявлений порока в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено.
Результат операции в 9 случаях расценен как хороший (69,2%). Явлений сердечно-сосудистой недостаточности при физикальном осмотре не выявлено. Субъективно пациенты не предъявляли жалоб, хорошо переносили умеренную физическую нагрузку. При выполнении транс-
торакального эхокардиографического исследования обнаруживалась положительная динамика в виде уменьшения гипертрофии ЛЖ (КДР ЛЖ от 100 до 115% от нормы). Г радиент систолического давления на пути левый желудочек - аорта у данной группы пациентов составил 18±4,3 мм рт.ст. Аортальная недостаточность не отмечалась.
В 5 случаях отдаленный результат хирургической коррекции САС в сочетании с другими пороками сердца и магистральных сосудов расценен как удовлетворительный (30,8%). У этой группы пациентов явлений сердечнососудистой недостаточности при физикальном осмотре также не выявлялось. При выполнении трансторакального эхокардиографического исследования отмечено уменьшение гипертрофии ЛЖ (КДР ЛЖ от 100 до 120% от нормы). Однако градиент систолического давления (левый желудочек - аорта) у данной группы пациентов был статистически значимо выше (p<0,05) и составил 34±9,3 мм рт. ст. Аортальная недостаточность также не отмечалась ни у одного больного.
Таким образом, оперативные вмешательства по поводу сочетания САС с другими врожденными пороками сердца и магистральных сосудов дают хорошие и удовлетворительные клинические результаты с нулевой летальностью, что свидетельствует о правильной формулировке показаний к такого рода операциям и высокой эффективности последних.
Выводы
1. Сопутствующая патология является серьезным фактором риска при оперативном лечении врожденного суба-ортального стеноза.
2. «Золотым стандартом» в диагностике субаортального стеноза, в том числе при наличии сопутствующих пороков сердца, является эхокардиографическое исследование, позволяющее в 100% случаев установить диагноз и характер сопутствующей патологии. Таким образом, в большинстве случаев не требуется выполнять дополнительные диагностические вмешательства, в том числе ангиокардиографию.
3. Наличие гемодинамически значимых сопутствующих пороков сердца и магистральных сосудов при врожденном субаортальном стенозе является показанием к хирургическому вмешательству, в том числе при градиенте систолического давления на пути левый желудочек - аорта ниже 50 мм рт. ст.
4. При наличии дополнительных внутрисердечных аномалий следует отдавать предпочтение одномоментной хирургической коррекции пороков.
5. В отдаленном периоде после коррекции подклапанно-го стеноза аорты в сочетании с другими врожденными пороками сердца хорошие и удовлетворительные результаты коррекции наблюдаются у всех 100% больных.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Цукерман Г.И., Бураковский B.PL, Голиков Г.Т. и др. Пороки аортального клапана. Москва. 1972. С. 240.
2. Банкл Г. Аортальный стеноз. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М.: Медицина, 1980. С. 157-167.
3. Leichter D., Sullivan I., Gersony W. «Acquired» Discrete Subvalvular Aortic Stenosis: Natural History and Hemodynamics. J Am Coll Cardiol. 1989. V. 14. Р. 1539-1544.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
4. Behrendt D.M., Rocchini A. Relief of left ventricular outflow tract obstruction in infants and small children with valved extra cardiac conduits. Ann Thorac Surg. 1987. V. 43. р. 82-86.
5. Kirklin J.W., Barratt-Boyes BG. Congenital aortic stenosis. In: Kirlin J.W., ed. Cardiac surgery: 1 st ed. New York: John Wiley & Sons. 1986. Р. 988-1001.
6. Белоусов Ю.В., Охотин И.К., Романов Э.М. Врожденный стеноз аорты. Операции на открытом сердце. Горький. 1979. С. 105-117.
7. Синев А.Ф., Фальковский Г.Э., Крымский Л.Д. Вскрытие сердца при-врожденных пороках. Архив патологии. 1981. № 4. С. 77-81.
8. Белоусов Ю.В., Охотин И.К. Выбор метода хирургической коррекции врожденного аортального стеноза в зависимости от анатомического варианта. Восстановительная и реконструктивная хирургия. Горький. 1980. С. 49-59.
9. Rayburn S., Netherland D., Heath B. Discrete membranous subaortic stenosis: improved results after resection and myectomy. Ann Thorac Surg. 1997. V. 645. Р. 105-109.
10. Kitchiner D., Malaiya N., Jackson M. et al. The incidence and prognosis of left ventricular outflow tract obstruction in Liverpool. 1960-1991. Br Heart J. 1994. V. 71. Р. 588-595.
11. Бураковский В.И., Евтеев Ю.В., Люде М.Н. Врожденный стеноз устья аорты. Грудная хирургия. 1963. № 1. С. 56-68.
12. Бураковский В.И., Люде М.Н. Врожденный аортальный стеноз. Частная хирургия болезней сердца и сосудов. Москва. 1967. С. 155-163.
13. Бураковский В.И., Алекси-Месхишвили В.В., Блинова Е.Н., Гетманский В.Н. Диагностика и хирургическое лечение врожденного аортального стеноза у детей первого года жизни. Грудная хирургия. 1984. № 1. С. 5-9.
14. Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца. Книга-полюс, 2010. С. 413-424.
15. Бухарин В.А., Чеканов B.C., Иваницкий А.В. и др. Врожденный стеноз устья аорты. Тезисы докладов I Всесоюзной конференции сердечнососудистых хирургов. Москва. 1975. С. 59-61.
16. Lupinetti F.M., Pridjian AK., Callow LB. Optimum treatment of discrete subaortic stenosis. Ann Thorac Surg. 1992. V. 54. Р. 467-471.
17. Скопин И.И., Муратов P.M., Макушин А.А. Реконструкция корня аорты при узких ФК и дискретных подклапанных стенозах. III всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва. 1997. С. 45.
18. Attie F. Ovseyevitz J. Buendia A. Surgical results in subaortic stenosis. Int J Cardiol. 1986. V. 2. Р. 329-335.
19. Choi J.Y., Sullivan ID. Fixed subaortic stenosis: anatomical spectrum andnature of progression. Br Heart J. 1991 V. 65. Р. 280-286.
20. Mavrodius C., Backer C.L. Pediatric Cardiac Surgery. 3-rd Edition. USA, Mosby. 2003. Р. 401-413.
21. Kitchiner D., Jackson M., Malaiya N. et al. Morphology of left ventricular outflow tract structures in patients with subaortic stenosis and a ventricular septal defect. Br Heart J. 1994. V. 72. Р. 251-260.
