CC BY
3
Научная статья
УДК 616.136/43-007.64-080
DOI: 10.178l6/pmj402131-137
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ЭКТАЗИИ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
М.В. Репин1*, Д.В. Трутников2, Д.А. Лобанов2, Е.В. Давыдова2
1Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А Вагнера, 2 Пермская краевая клиническая больница, Россия
SURGICAL TREATMENT OF GASTRIC ANTRAL VASCULAR ECTASIA. CLINICAL CASE
M.V. Repin1*, D.V. Trushnikov2, D.A. Lobanov2, E.V. Davydova2
1E.A. Vagner Perm State Medical University, 2Perm Regional Clinical Hospital, Russian Federation
Представлен клинический случай пациентки в возрасте 67 лет, страдавшей тяжелой железодефицит-ной анемией, причиной которой стала эктазия сосудов антрального отдела желудка, или Gastric antral vascular ectasia (GAVE). Этот вид ангиодисплазии желудка характеризуется отчетливой эндоскопической картиной и является редкой причиной желудочного кровотечения. Основным методом лечения считается эндоскопический гемостаз, однако после аргоноплазменной коагуляции (АПК) в данном случае наступил рецидив анемии, который потребовал повторной госпитализации и гемотрансфузии. Были установлены показания к хирургическому лечению и антрумэктомия по Бильрот-I оказалась эффективной при рефрактерной GAVE.
Ключевые слова. Эктазия сосудов антрального отдела желудка, GAVE, железодефицитная анемия, ар-гоноплазменная коагуляция, антрумэктомия.
A clinical case of a 67-year-old patient suffering from severe iron deficiency anemia, caused by gastric antral vascular ectasia (GAVE), is described. This type of gastric angiodysplasia is characterized by a distinct endoscopic picture and is a rare cause of gastric bleeding. Endoscopic hemostasis is considered the main method of treatment, however, after argon plasma coagulation (APC), in our case, anemia recurred, and
© Репин М.В., Трутников Д.В., Лобанов Д.А., Давыдова Е.В., 2023 тел. +7 902 808 43 97 e-mail: max_repin@inbox.ru
[Репин М.В. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии; Трутников Д.В. - врач-эндоскопист, главный внештатный специалист по эндоскопии Минздрава Пермского края; Лобанов Д.А. - врач-хирург; Давыдова Е.В. - врач-хирург].
©Repin M.V., Trushnikov D.V., Lobanov D.A., Davydova E.V. tel. +7 902 808 43 97 e-mail: max_repin@inbox.ru
[Repin M.V. (contact person) - MD, PhD, Professor of the Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology; Trushnikov D.V.- endoscopist, Chief Freelance Endoscopy Specialist of the Ministry of Health of Perm Region; Lobanov D.A. - surgeon; Davydova E.V. - surgeon].
required repeated hospitalization and blood transfusion. Indications for surgical treatment were established, and Billroth I antrumectomy proved to be effective in refractory GAVE.
Keywords. Gastric antrum vascular ectasia, GAVE, iron deficiency anemia, argon plasma coagulation, antrumectomy.
Введение
В настоящее время среди сосудистых аномалий стенки желудка и кишечника большое внимание привлекает сосудистая эктазия антрального отдела желудка, которая в англоязычной литературе обозначается как Gastric antral vascular ectasia (GAVE). Впервые она была описана в 1953 г. и как нозологическая форма установлена в 1984 г. под названием «арбузный желудок» [1; 2]. Типичная эндоскопическая картина характеризуется наличием эритематозных или геморрагических эктазированных сосудов в направлении привратника в виде полос, похожих на арбузную корку [3; 4]. Иногда наблюдаются сходные проявления при портальной гипертензионной гастропатии, что затрудняет правильную дифференци-ровку эндоскопических изменений [4]. По данным гистологии обычно обнаруживается расширение и тромбоз капилляров собственной пластинки в сочетании с реактивной фиброзно-мышечной гиперплазией [5; 6]. Однако заключения биопсии имеют высокий уровень ложноотрица-тельных результатов и могут быть неотличимы от гастрита или нормальной слизистой оболочки желудка [3; 4].
GAVE является редкой, но клинически значимой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые чаще имеют скрытый характер и проявляются железодефицитной анемией. Несмотря на характерную эндоскопическую картину, диагностический поиск бывает длительным, что существенно затрудняет лечение и представляет опасность у пациентов с тяжелой степенью анемии [7-9].
Этиология GAVE неизвестна, поэтому ее связывают с различными фоновыми заболеваниями, включая портальную гипертензию, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, аортальный стеноз, заболевания щитовидной железы и соединительной ткани [8-12].
Основным методом лечения GAVE считается эндоскопический. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) признана методом выбора для этих пациентов, поскольку имеет меньше побочных эффектов, по сравнению с другими методиками коагуляция [9; 11]. Однако недостатком АПК является высокая частота рецидивов кровотечения, составляющая от 35,0 до 78,9 % [8].
Представлен клинический случай успешного хирургического лечения GAVE, рефрактерного к медикаментозному и эндоскопическому лечению.
Клинический случай
Больная И., 1955 г. р., поступила в хирургическое отделение Пермской краевой клинической больницы 23.01.2023. Предъявляла жалобы на общую слабость, одышку, быструю утомляемость, боли в суставах.
Анамнез заболевания. Находилась под наблюдением гематологов по поводу желе-зодефицитной анемии с 02.20.2018. Постоянно проводилось лечение в городской больнице по месту жительства, включающее препараты железа и гемотрансфузии. Уровень гемоглобина колебался в пределах от 64 до 105 г/л. Ежегодно проводилось исследование толстой кишки с использованием методик ирригоскопии, колоноскопии, ректо-романоскопии, при которых установлен
лишь подострый наружный геморрой 1-й степени.
Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта за период с 28.11.2019 по 29.11.2021 в общей сложности выполнено 8 раз, при этом признаков кровотечения не было установлено и фигурировали заключения: очаговый ан-тральный гастрит, анемия слизистой с признаками геморрагического гастрита выходного отдела желудка, диффузный атрофиче-ский гастрит, ангиодисплазия антрального отдела желудка, геморрагический антраль-ный гастрит, эритематозная гастропатия, недостаточность кардии 1-й ст.
При обследовании в гематологическом отделении ПККБ (19.12.2019) проведена диагностическая стернальная пункция + имму-нофенотипирование, установлен диагноз: миелодиспластический синдром; рефрактерная анемия тяжелой степени; трансфузи-онная зависимость. Сопутствующий диагноз: хронический эрозивный гастрит, диапедоз-ное кровотечение; ангиодисплазия нижней трети тела желудка и антрального отдела желудка.
Проводилась компьютерная и магнитно-резонансная томография, при которых установлено состояние после холецистэкто-мии и киста паренхимы левой почки.
Больная консультирована в отделении гематологии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова: при эзофагогастродуоденоскопии установлена гастропатия, ангиодисплазия нижней трети тела и антрального отдела желудка. Высказано предположение о GAVE-синдроме. Даны рекомендации на проведение энтерографии + ангиографии брюшного отдела, видеокап-сульной эндоскопии тонкой кишки. При ви-деокапсульной эндоскопии (28.07.2022) диагностированы геморрагический эрозивный гастрит и продолжающее диапедезное кровотечение.
При консультации гастроэнтеролога в «Медси-центре» установлен диагноз: хронический эрозивный гастрит, диапедозное кровотечение; ангиодисплазия нижней трети тела и антрального отдела желудка.
Пациентка постоянно принимала препараты железа (ликфер + сорбифер), ей осуществляли гемотрансфузии, проведен курс терапии циклоспорина. В общем за последние два года проведены 24 гемотрансфузии. На этом фоне гемоглобин был на уровне 82 г/л, эритроциты - 2,8-1012/л, тромбоциты - 373*109/л, лейкоциты 4,6-109/л, базофилы - 1, эозинофилы - 6, п/я - 6, с/я -61, лимфоциты - 17, моноциты - 0,9, СОЭ -12 м/ч, сывороточное железо - 11,4 мкмоль/л, ферритин - 300 мкг/л, общий белок - 61 г/л, эритропоэтин - 57,3 МЕ/л, витамин В12 -841 нг/л.
Ввиду отсутствия стойкого эффекта от проводимого лечения и необходимости гемотрансфузий установлены показания к эндоскопической операции. 17.11.2022 выполнена АПК измеренной слизистой ан-трального отдела. В послеоперационном периоде наблюдался эпизод желудочного кровотечения, которое остановлено консервативно (транексам - 500 мг в/в; переливание 1060 мл свежезамороженной плазмы и 1132 мл эритроцитарной взвеси). При контрольной гастроскопии признаков активного кровотечения не выявлено. После выписки вновь проходила консервативное лечение, включающее гемотрансфузии. Учитывая неэффективность эндоскопического гемостаза, направлена для оперативного лечения.
Объективный статус: рост 144 см, масса тела 50 кг (ИМТ 24); общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, слизистые физиологической окраски, язык влажный, с белесоватым налетом. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подребе-
рье. Печень не выступает из-под реберной дуги, опухолевидные образования не пальпируются. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул без патологических примесей, ректальное исследование без признаков кровотечения. Общий анализ крови показал количество эритроцитов 2,45-1012/л, гемоглобина 75 г/л, гематокрита 26 % и количество лейкоцитов 4,3*109/л. Уровни сывороточного железа, витамина B12, фолиевой кислоты, гормонов щитовидной железы были в пределах нормы.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта 25.01.2023 выявила множественные диффузно распределенные красные пятна, простирающиеся радиально от привратника и вовлекающие антральный отдел желудка, что соответствует GAVE. Колоноскопия не выявила каких-либо специфических изменений. Компьютерная томография 23.01.2023 - картина сосудистой мальформации выходного отдела желудка.
Операция 27.01.2023: срединная лапа-ротомия, в брюшной полости выпота нет. Париетальная брюшина гладкая, блестящая. Печень не изменена, желчный пузырь ранее удален, гепатикохоледох шириной 8-9 мм, не напряжен. Стенка антрального отдела желудка утолщена, «мясистой» консистенции, в области тела желудка и двенадцатиперстной кишки без изменений. Поджелудочная железа не увеличена, эластической консистенции, дольчатость ее структуры сохранена. Патологии тонкой и толстой кишки не выявлено. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне. Выполнена резекция 2/3 желудка с формированием гастродуоденоа-настомоза «конец - в конец». Брюшная полость дренирована трубчатым дренажом.
Микроскопическое описание препарата: в проксимальном крае резекции слизистая оболочка неравномерной толщины с очаговой гиперплазией и атрофией желез, очаговой кишечной метаплазией эпителия. В дисталь-
ном крае резекции слизистая оболочка с выраженной очаговой гиперплазией желез в виде полиповидного образования; в антральном отделе желудка слизистая оболочка с очаговой атрофией желез, резко выраженной неравномерной гиперплазией желез с высоким светлым цилиндрическим эпителием; в подслизи-стом и серозном слое увеличено количество сосудов с расширенными просветами. Заключение: морфологическая картина соответствует диагнозу: ангиодисплазия антрального отдела желудка; сосудистая эктазия сосудов ан-трального отдела желудка; гиперпластический полип антрального отдела желудка;
После операции находилась в отделении реанимации, 30.01.2023 переведена в хирургическое отделение. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана в удовлетворительном состоянии. Находится под наблюдением. При обследовании пациентки через два месяца после операции состояние удовлетворительное, масса тела 43 кг (ИМТ 21), жалоб, связанных с операцией, не отмечает, соблюдает определенный режим питания и диеты, не носящих существенных ограничений. Выполняет посильную домашнюю работу. В анализах крови эритроциты - 4,4*1012/л, гемоглобин - 112 г/л, тромбоциты 173*109/л, ретикулоциты -0,6 %, лейкоциты 3,4*109/л, общий белок 60 г/л. Наблюдается у гематолога, даны рекомендации по обследованию и лечению (феррум лек - одна таблетка в день). Повторные гемотрансфузии не требуются.
Результаты и их обсуждение
Сосудистая эктазия антрального отдела желудка представляет собой редкую причину кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая является сложной для диагностики из-за многообразных характеристик поражений, которые могут быть ошибочно идентифицированы как
эритема, язва или полип. Уровень ошибочной диагнорстики у гепатологов составил 37 %, что ниже, чем у гастроэнтерологов (47 %), поскольку GAVE чаще проявляется у пациентов с циррозом печени [4, 10-12]. Учитывая неясный патофизиологический механизм, а также возникающие ассоциации с различными состояниями и заболеваниями, GAVE остается сложной патологией как для диагностики, так и для лечения [14].
Многочисленные эндоскопические исследования у данной пациентки, ввиду отсутствия явных симптомов кровотечения, не давали возможности установить точный диагноз, хотя эндоскопическая картина GAVE считается довольно характерной. Только при консультации в столичной клинике высказано предположение о GAVE, назначено дополнительное обследование и при капсуль-ной эндоскопии установлены признаки диа-педезного кровотечения. Поскольку врачи недостаточно знакомы с проявлениями данной болезни, наша пациентка длительное время принимала препараты железа и получала регулярные гемотрансфузии. Когда стало понятно, что возможности консервативного лечения исчерпаны, больную направили к хирургам. Лечение GAVE обычно включает медикаментозную терапию, эндоскопический гемостаз или хирургическое вмешательство. Эндоскопическое лечение является методом выбора, при этом предпочтение отдается методике АПК, которая улучшила состояние у нашей больной, но не обеспечила устойчивого гемостаза.
Некоторые авторы применяют повторные сеансы эндоскопического гемостаза, однако при угрожающих жизни состояниях, когда другие методы лечения неэффективны, показано хирургическое лечение [9; 13]. Предпочтительной операцией является ан-трумэктомия с анастомозом по Бильрот-I [11].
Учитывая, что у пациентки АПК осложнилось довольно серьезным кровотечением,
потребовавшим массивной гемотрансфузии, а также отсутствие положительной динамики течения анемии, решено выполнить резекцию желудка, которая прошла успешно и оказалась эффективной.
Выводы
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует непростую диагностику сосудистой патологии желудка, которая проявлялась тяжелой железодефицитной анемией и потребовала многочисленных исследований, консультаций, постоянного приема препаратов железа и регулярных гемо-трансфузий. Длительное течение такой ан-гиодисплазии стало причиной неэффективности эндоскопического лечения, рецидива кровотечения, необходимости переливания крови. Поэтому важно, чтобы врачи всех специальностей были знакомы с редкими причинами желудочных кровотечений, могли правильно оценивать результаты эндоскопических исследований и выбирать рациональную лечебную тактику.
Библиографический список
1. Rider J.A., Klotz A.P., Kirshner J.B. Gastritis with veno-capillary ectasia as a source of massive gastric hemorrhage. Gastroenterology 1953; 24: 118-123.
2. Jabbari M., Cherry R., Lough J.O., DalyD.S., Kinnear D.G., Goresky C.A. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology 1984; 87: 1165-1170.
3. Vesoulis Z., Naik N., Maseelall P. Histopathologic changes are not specific for the diagnosis of gastric antral vascular ectasia syndrome. Am. J. Clin. Pathol. 1998; 109; 558-564.
4. Aryan M., Jariwala R., Alkurdi B., Peter S., Shoreibah M. The misclassification of gastric antral vascular ectasia. J. Clin. Transl. Res. 2022; 8 (3): 218-223.
5. Gilliam J.H., Geisinger K.R., Wu W.C., Weidner N., Richter J.E. Endoscopic Biopsy is Diagnostic in Gastric Antral Vascular Ectasia. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 885-888.
6. Thomas A., Koch D., Marsteller W., Lewin D., Reuben A. An Analysis of the clinical, laboratory, and histological features of striped, punctate, and nodular gastric antral vascular ectasia. Dig. Dis. Sci. 2018; 63: 966-973.
7. Matsumoto Y., Hayashi H., Tahara K., Yasuda T., et al. Intravenous cyclophosphamide for gastric antral vascular ectasia associated with systemic sclerosis refractory to endoscopic treatment: A case report and review of the pertinent literature. Intern. Med. 2019; 58 (1): 135-139.
8. Kwon H.J., Lee S.H., Cho J.H. Influences of etiology and endoscopic appearance on the long-term outcomes of gastric antral vascular ectasia. World J Clin Cases. 2022; 10 (18): 6050-6059.
9. Олевская Е.Р., Тарасов А.Н. Использование различных эндоскопических технологий в лечении GAVE-синдрома. Эндоскопическая хирургия 2016; 2: 42-44.
10. Rajabnia M., Hatami B., Mogha-dam P. K., Mohammadi M. et al. Comparison of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia: an update. Gastroenterol. Hepatol. Bed. Bench. 2022; 15 (3): 204-218.
11. Ripoll C., Garcia-Tsao G. Management of nastropathy and nastric vascular ectasia in portal hypertension. Clin. Liver Dis. 2010; 14 (2): 281-295.
12. Patwardhan V.R., Cardenas A. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia in cirrhosis. Aliment. Pharmacol Ther. 2014; 40: 354-362.
13. Novitsky Y.W., Kercher K.W., Czer-niach D.R., Litwin D.E. Watermelon stomach: pathophysiology, diagnosis, and management. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7: 652-661.
14. Burak K., Lee S., Beck P. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. Gut 2001; 49 (6): 866-872.
References
1. Rider J.A., Klotz A.P., Kirshner J.B. Gastritis with veno-capillary ectasia as a source of massive gastric hemorrhage. Gastroenterology 1953; 24: 118-123.
2. Jabbari M., Cherry R., Lough J.O., Daly D.S., Kinnear D.G., Goresky C.A. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology 1984; 87: 1165-1170.
3. Vesoulis Z., Naik N., Maseelall P. Histopathologic changes are not specific for the diagnosis of gastric antral vascular ectasia syndrome. Am. J. Clin. Pathol. 1998; 109: 558-564.
4. Aryan M., Jariwala R., Alkurdi B., Peter S., Shoreibah M. The misclassification of gastric antral vascular ectasia. J. Clin. Transl. Res. 2022; 8 (3): 218-223.
5. Gilliam J.H., Geisinger K.R., Wu W.C., Weidner N., Richter J.E. Endoscopic Biopsy is Diagnostic in Gastric Antral Vascular Ectasia. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 885-888.
6. Thomas A., Koch D., Marsteller W., Lewin D., Reuben A An Analysis of the clinical, laboratory, and histological features of striped, punctate, and nodular gastric antral vascular ectasia. Dig. Dis. Sci. 2018; 63: 966-973.
7. Matsumoto Y., Hayashi H., Tahara K., Yasuda T. et al. Intravenous cyclophosphamide for gastric antral vascular ectasia associated with systemic sclerosis refractory to endoscopic treatment: A case report and review of the pertinent literature. Intern Med. 2019; 58 (1): 135-139.
8. Kwon H.J., Lee S.H., Cho J.H. Influences of etiology and endoscopic appearance on the long-term outcomes of gastric antral vascular ectasia. World J Clin Cases. 2022; 10 (18): 6050-6059.
9. Olevskaya E.R., Tarasov AN. Application of various endoscopic techniques in the treatment of GAVE-syndrome. Endoscopic surgery 2016; 2: 42-44.
10. Rajabnia M., Hatami B., Moghadam P.K., Mohammadi M. et al. Comparison of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ecta-
sia: an update. Gastroenterol Hepatol. Bed. Bench. 2022; 15 (3): 204-218.
11. Ripoll C, Garcia-Tsao G. Management of nastropathy and nastric vascular ectasia in portal hypertension. Clin. Liver. Dis. 2010; 14 (2): 281-295.
12. Patwardhan V.R., Cardenas A. The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 40: 354-362.
13. Novitsky Y.W., Kercher K.W., Czer-niach D.R., Litwin D.E. Watermelon stomach: pathophysiology, diagnosis, and management. J. Gastrointest Surg. 2003; 7: 652-661.
14. Burak K., Lee S., Beck P. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome. Gut 2001; 9 (6): 866-872.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов равноценен.
Поступила: 04.04.2023
Одобрена: 07.04.2023
Принята к публикации: 10.04.2023
Просьба ссылаться на эту статью в русскоязычных источниках следующим образом: Хирургическое лечение сосудистой эктазии антрального отдела желудка. случай из практики / М.В. Репин, Д.В. Трушников, Д.А. Лобанов, Е.В. Давыдова // Пермский медицинский журнал. - 2023. - Т. 40, № 2. -С. 131-137. DOI: 10.17816/pmj402131-137
Please cite this article in English as: Repin M.V., Trushnikov D.V., Lobanov DA, Davydova E.V. Surgical treatment of gastric antral vascular ectasia. Clinical case. Perm Medical Journal, 2023, vol. 40, no. 2, pp. 131-137. DOI: 10.17816/pmj402131-137
