CC BY
30
Случай из практики
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛОЖНОЙ АНЕВРИЗМОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Р.Э.АСАМОВ, Б.И.ШУКУРОВ, Б.П.ХАМИДОВ, Б.И.МАХМУДОВ
Surgical treatment of child with posttraumatic false aneurysm of sleepy artery
R.E.ASAMOV, B.I.SHUKUROV, B.P.KHAMIDOV, B.I.MAHMUDOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Описано крайне редко наблюдаемое у детей осложнение травмы - ложная аневризма сонной артерии. Атипичное развитие клинических признаков заболевания обусловило позднюю диагностику. У мальчика 11 лет хирургам удалось успешно осуществить реконструктивную операцию - резекиию аневризмы обшей сонной артерии (ОСА) справа с аутовенозным протезированием ОСА и внутренней сонной артерии. Показаны диагностические возможности иветного дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной мультислайсной компьютерной томографии.
It has been described extremely seldom observed at children complication of trauma- false aneurysm of sleepy artery. Atypic development of clinic signs of disease has determined late diagnostics. At a boy of 11 years old surgeons could successfully realize reconstructive operation- resection of aneurysm of general sleepy artery (GSA) from the right with making autovenous prosthetic appliance of GSA and inner sleepy artery. There have been shown diagnostic possibilities of colour doubled scanning and x-ray contrast multilayered computer tomography.
Посттравматическая ложная аневризма обшей и внутренней сонной артерий - редкая для детского возраста патология. Причиной развития патологического расширения сосудов у ребенка 11 лет явилась тупая травма шеи в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Хирургическая коррекция развившейся патологии осушествлена аутовенозным протезированием обшей и внутренней сонной артерий.
Первые операции при аневризмах сонных артерий были выполнены A.Cooper в 1809 г. и M.Cogswell в 1824 г. [3], которые произвели лигирование артерии дисталь-нее и проксимальнее расширенного участка. Эти вмешательства, сопряженные с высоким риском ишемичес-кого повреждения головного мозга, оставались методом выбора при данной патологии вплоть до начала XX века.
В 1898 г. T.Gluck в Германии [4], в 1902 г. M. Jaboulay во Франции [5] и A.Carrel [1-2] экспериментально доказали возможность восстановления кровотока в поврежденной сонной артерии путем вшивания венозного граф-та. Первым хирургом, восстановившем в клинике целостность сонной артерии после резекции аневризмы или фактически после любого повреждения сонной артерии, был А.Паржевский, в 1916 г. выполнивший разобшение артериовенозного свиша обшей сонной артерии и восстановивший целостность сосуда с помошью ее анастомоза по типу «конец в конец».
При изучении литературы последних лет мы не нашли информации, связанной с хирургическим лечением посттравматических аневризм сонных артерий у детей. Считаем что данное сообшение, будет полезно практи-куюшим врачам и специалистам - ангиохирургам.
Клиническое наблюдение. Больной А., 11 лет, ист. бол. N, 4732/136, поступил 31.01.2007 г. с жалобами на наличие пульсирующего образования в правой половине шеи, прогрессирующее увеличение её размеров, боли в области образования.
Из анамнеза было выяснено, что за месяц ло поступ-
ления мальчик попал в автотранспортную аварию. Был госпитализирован в реанимационное отлеление больницы по месту жительства с лиагнозом: «Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени. Правосторонний гемопневмоторакс. Ушибленно-рваная рана в области правого коленного сустава». Ребенку в экстренном порялке было выполнено лрениро-вание правой плевральной полости, провелен курс симптоматической терапии. Гемопневмоторакс разрешился, неврологическая симптоматика ушиба головного мозга с регрессом. Ребенок был выписан в уловлетво-рительном состоянии на 12 сутки.
На 20-е сутки после автотравмы у мальчика появились кашель, неприятные ошушения в горле. Через 3-е суток после этого ролители заметили в правой половине шеи образование ло 2 см. в лиаметре, что явилось поволом лля обрашения к врачам по месту жительства, гле ошибочно был заполозрен эпилемический паротит (температура тела при этом не полнималась), начата соответствуюшая терапия, олнако в течение послелую-ших 6 лней образование шеи постепенно увеличивалось в размерах. В связи с этим обратились областную больницу, гле после осмотра и ультразвукового обслелова-ния больной направлен к нам с лиагнозом: «Посттравматическая аневризма обшей сонной артерии справа».
Объективно. Обшее состояние больного срелней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны внутренних органов и систем без особенностей.
Локально. При осмотре отмечается асимметрия контуров шеи. В правой половине шеи вперели киватель-ной мышцы и ниже угла нижней челюсти опрелеляется округлое образование размерами 7,0x6,0 см, с отчетливыми границами. Кожа нал образованием не изменена (рис.1). При пальпации образование пульсирует, не-полвижное, умеренно болезненное. Аускультативно нал образованием выслушивается систолический шум. При
76
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2009
Рис. 1. Вил больного А. ло (а) и после (б) операции.
Рис. 2. Больной А. иЛС аневризмы ло операции.
Рис. 3. Больной А. МСКТ (а) и Эй реконструкция (б) экстракраниальных артерий.
Рис. 4. Больной А. МСКТ с Эй-рекон-струкцией интракраниальных артерий.
Рис. 5. Схема операции.
Хирургическое лечение ребенка с посттравматической ложной аневризмой сонной артерии
Рис. 6. Этапы операции: вылелена аневризма (а); вскрыта полость аневризмы (б); аутовенозное ОСА - ВСА протезирование (в).
Рис. 7. иЛС после операции.
пальцевом пережатии правой обшей сонной артерии ниже образования пульсация в ней исчезает. Симптомов нарушения мозгового кровообрашения не отмечается. Левая сонная артерия без патологии.
Анализ крови от Э1.01.2007 г.: НЬ - 121 г/л, э. -4,0х1012/л, л. - 8,1х109/л, с. - 68%, эоз. - 2%, лимф. 27%, мон. - Э%, СОЭ - 6 мм/ч. Анализ мочи и биохимические показатели в прелелах нормы.
Рентгенография грулной клетки от Э1.01.07 г.: синусы своболные. Границы серлца не расширены. Со стороны органов грулной клетки патологические тени не оп-релеляются.
01.02.07 г. произвелено цветное луплексное сканирование зоны аневризмы (рис.2): залняя стенка правой обшей сонной артерии изъелена на протяжении 2 см. По залней поверхности артерии визуализируется пуль-сируюшее образование с плотными стенками, размеры образования 4,5х4,0 см. В полости образования опре-леляется кровоток, скорость кровотока 188 см/с. По залней стенке аневризмы имеются тромботические массы.
10.02.07 г. произвелена мультислайсная компьютерная томография (МСКТ). На серии мультиспиральных томографических срезов с реконструкцией в Эй режиме получены изображения структуры головного мозга. Очагов патологической плотности вешества головного мозга не выявлено. Срелинные структуры не смешены. Желулочки мозга не смешены. Желулочки мозга не рас-
ширены, форма их не изменена. Боковые желулочки симметричные. Признаки нарушения ликворооттока и повышения внутричерепного лавления отсутствуют. Субарахноилальное пространство больших полушарий и мозжечка не расширено. Конвекситальные борозлы большого мозга и мозжечка без особенностей.
На МСКТ шеи (рис. Эа,б) в правой половине опреле-ляется овальной формы мешотчатая аневризма размерами 42хЭ0х45 мм, с наличием тромботических масс толшиной 9-10 мм, расположенных преимушественно по нижней, перелней и залней стенкам. Вхол в гортань на этом уровне сужен. Отмечается Б-образная извитость внутренней сонной артерии (ВСА) справа. Левые сонные и позвоночная артерии прослеживаются на всем протяжении, без признаков стенозирования и аневриз-матического расширения. Внутренние сонные артерии, перелние, срелние, залние мозговые артерии, основная и позвоночная артерии прослеживаются на всем протяжении, без признаков стенозирования и аневризмати-ческих изменений (рис. 4).
ОПЕРАиИЯ от 14.02.07 г.: резекция аневризмы обшей сонной артерии (ОСА) справа. Аутовенозное ОСА - ВСА протезирование.
По станлартной метолике с правого белра взят фрагмент большой полкожной вены ллиной 10 см, лиамет-ром Э мм. После гилравлической лилатации вены лиа-метр вены составляет 0,4 см.
Станлартный лоступ к сонным артериям справа. На-
78
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2009
чато вылеление ОСА, при этом отмечается выраженный воспалительный перипроиесс. Вылелены листальные отлелы наружной сонной артерии (НСА) и ВСА. По возможности ветви НСА взяты на лержалки. При этом нал аневризмой отмечаются увеличенные лимфатические узлы. Внутренняя яремная вена также вовлечена в воспалительный проиесс. Все вышеуказанные артерии взяты на лержалки. Аневризмотомия. В просвете аневризмы тромботические массы и сформировавшаяся анев-ризматическая чаша. Послелняя улалена. Залняя стенка ОСА с перехолом в ВСА отсутствует, на месте ее имеется полость ложной аневризмы. Из нее улалены тромботические массы, полость промыта антисептическими растворами. Резекиия ОСА, ВСА и НСА ло уровня злоровых сегментов. НСА на этом уровне ло 0,4 см в лиаметре, стенки ее истончены, ретрогралный кровоток уловлетворительный. Аиаметр ОСА - ло 1 см, ВСА 0,4 см. Аиастаз межлу ОСА и ВСА составляет 5,5 см. НСА лигирована. После гилравлической лилатаиии лиа-метр вены 0,4 см. Сформированы листальный и проксимальный анастомозы аутовены межлу ОСА и ВСА узловыми швами. Пуск кровотока. Обшее время пережатия сонных артерий 35 минут. Гемостаз. Послойное ушивание ран (рис. 5, 6).
Течение послеопераиионного периола глалкое. Очаговой неврологической симптоматики нет. Заживление ран первичным натяжением. На контрольном ПАС полная прохолимость протеза сохранена (рис. 7). Больной выписан на 7-е сутки.
Таким образом, можно предположить, что во время ДТП имело место повреждение заднемедиальной стенки сонной артерии. Видимо, в первые сутки после травмы артериальное давление было несколько понижено, из-за чего процесс формирования аневризмы развивался не так стремительно. К тому же за этот период образовался воспалительный инфильтрат, который ограничивал распространение гематомы и смазывал клиническую картину заболевания. На этом фоне первые признаки повреждения целостности артерии стали проявляться только на 20-е сутки после автотравмы. К сожалению, они не сразу получили должной интерпретации, и понадобилось еше 10 дней, чтобы заподозрить повреждение сонной артерии. За эти дни дефект в сонной артерии и размеры самой ложной аневризмы быстро увеличились.
Вместе с тем, приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможности современных методов лучевой диагностики, которые с минимальной инвазией для больного позволяют получить максимальную информацию о состоянии как интра-, так и экстракраниальных сосудов, в трехмерном режиме визуализировать ложную аневризму и определить ее отношение к приле-жашим анатомическим структурам, оценить состояние виллизиева круга, что в совокупности позволило выработать оптимальную тактику хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Carrel A., Morel B. Anastomose bout a bout de la jugulaire et de la jugulaire et de la carotide primitive. Lyon Med 1902; 99: 114-116.
2. Carrel A. Results of transplantation of blood vessels, organs and limbs. JAMA 1908; 51: 1662-1667.
3. Cooper A. Second case of carotid aneurysm. Me Chir Trans 1809; 1: 222-233.
4. Gluck T. Die moderne chirurgie des circulations apparates. Berl Klin 1898; 129: 1-29.
5. Jaboulay M. Chirurgie des arteres, ses applications aquelques lesions de l'artere femoral. Semin Med 1902; 22: 405-406.
Уй^у артериясининг постравматик сохта аневризмаси булган болани хирургик даволаш
Р.Э.Асамов, Б.И.Шукуров, Б.П.Хамидов, Б.Й.Махмудов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу макола травманинг болаларда ута кам учрайдиган асорати — уйку артериясининг сохта аневризмасига багишланган. Бу асорат кам учрашидан ташкари, муаллифлар томонидан ёритилаётган вокеада касалликнинг белгилари атипик ривожланган, бу эса диагностиканинг кечикишига олиб келган. 11 ёшли беморда хирурглар муваффакиятли равишда реконструктив амалиёт бажаришган — уйку артерияси аневризмаси резекцияси ва умумий уйку хдмда ички уйку артерияларини аутовеноз протезлаш операциясини амалга оширишган. Муаллифлар рангли дуплекс сканерлаш ва рентгенконтраст мултислайс компьютер томографиясининг имкониятларини намойиш килишган.
