CC BY
20
УДК 616.133.33-007.64-089
Н.А. Жаркинбекова1, С.И. Гульметов1, Д.Р. Дастанов1, А.Ж. Ержанова1. 1Областная клиническая больница, г. Шымкент, Республика Казахстан.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО РАЗРЕШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ПРИ ЭМБОЛИЗАЦИИ АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ.
Ключевые слова: аневризма сосудов головного мозга, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, эмболизация, эндоваскулярное лечение, церебральная ангиография, эндоваскулярные методы реканализации. Резюме. В статье представлено клиническое наблюдение применения стент-ретривера для лечения тромбоэмболического осложнения при выполнении селективной ангиографии срентгенэндоваскулярной эмболизацией аневризмы. Пациент Ж. 55 лет госпитализирован в Областную клиническую больницу с направительным диагнозом: «Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга». При проведении селективной церебральной ангиографии всех бассейнов интракраниальных артерий визуализировалось аневризматическое расширение передней соединительной артерии (далее ПСА) с одновременно возникшей миграцией тромба в дистальное русло с последующим выявлением тромботической окклюзией М1 сегмента правой средней мозговой артерии(далее СМА). С целью восстановления кровотока проведена тромбоэкстракция стент-ретривером Solitаire на микропроводнике Rebar 27 с экспозицией 2 минуты с последующим извлечением тромботических масс. Далее произведено позиционирование гайд-катетера в каменистый отдел внутренней сонной артерии (далее ВСА) слева с установлением микрокатетера на проводнике AsahiChikai в полость аневризмы и далее по микрокатетеру Echelon 10 в полость аневризмы установлены спирали Axium. На контрольной ангиографии - аневризма заэмболизирована, ход и калибр передней мозговой артерии не нарушен, признаков экстравазации и тромбоэмболии нет. При контрольной компьютерной томографии ишемических изменений в бассейне средней мозговой артерии не выявлено. В послеоперационном периоде у пациента зарегистрирован регресс неврологического дефицита в течение суток. На контрольных ангиограммах визуализировалось полное восстановление кровотока по средней мозговой артерии. Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует эффективность применения стента-ретривера для восстановления кровотока по интракраниальным артериям и необходимость наличия соответствующего инструментария в отделениях, выполняющих вмешательства при сосудистой патологии головного мозга.
Введение
Цереброваскулярные заболевания и, в частности, аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (далее САК) являются актуальной медико-социальной проблемой. Доля классических мешотчатых артериальных аневризм составляет 80 - 90 % от всех внутричерепных аневризм, тогда как веретенообразные и фузиформные встречаются реже. Догоспитальная летальность при первичном кровоизлиянии вследствие разрыва мозговых артериальных аневризм составляет 10-15 %. В течение 3 месяцев после первого кровоизлияния без хирургического лечения умирают до 50 % больных, а половина из выживших имеют инвалидизирующие неврологические нарушения. Основная причина осложнений аневризматических САК - повторные разрывы аневризм (до 25 % - в течение 2 недель, до 50 % - в течение 6 месяцев), при которых летальность достигает 70 % [1, 2].
В последние годы в лечении этой патологии особое место стали занимать малотравматичные высокотехнологичные эндоваскулярные методики. Эн-доваскулярная эмболизация - высокоэффективный метод профилактики повторного разрыва аневризм сосудов головного мозга. Консервативное ведение пациентов с верифицированным САК без ангио-графического обследования с целью уточнения его этиологии недопустимо и приводит к развитию не совместимых с жизнью осложнений. Лечение пациентов со спонтанным САК необходимо проводить на базе центров, где есть возможности для выполнения
полноценного нейрорадиологического обследования и хирургического лечения. Инсультный центр Южно-Казахстанской Областной клинической больницы является региональным центром по оказанию данного вида медицинской помощи. Проблема хирургического лечения больных с артериальными анев-ризмами церебральных артерий (далее ААЦА) сохраняет свою актуальность в связи с высокой пе-риоперационной летальностью и инвалидизацией. Как известно, до 70 % случаев аневризматических САК сопровождаются ангиоспазмом разной степени выраженности. В 5-25 % случаев при использовании эндоваскулярных методов лечения ААЦА возникают такие осложнения, как интраоперационный анги-оспазм, интраоперационный разрыв аневризмы, миграция витков спирали, реканализация эмболи-зированных аневризм, тромбоэмболия, поэтому адекватная профилактика и лечение осложнений эн-доваскулярных операций по поводу ААЦА являются актуальной проблемой [3]. Тромбоэмболия - одно из грозных осложнений при выполнении эндоваску-лярных вмешательств на сосудах головного мозга, часто ведущее к грубой инвалидизации пациентов.
Описание клинического случая
Нами представлено клиническое наблюдение, демонстрирующее эффективность применения стента-ретривера для восстановления кровотока по интракраниальным артериям и необходимость наличия соответствующего инструментария в отделениях, выполняющих вмешательства при сосудистой патологии головного мозга. Пациент Ж., 1955 г.р.,
48
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№2 (СПЕЦ ВЫПУСК)
поступил в Южно-Казахстанскую областную клиническую больницу с диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения (далее ОНМК) по геморрагическому типу. Спонтанное субарахноидаль-ное кровоизлияние. Подозрение на разрыв артериальной аневризмы. По шкале Hunt-Hess тяжесть
состояния II. При проведении спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлено САК, подозрение на аневризму ПСА, что стало показанием для назначения селективной ангиографии с рент-генэндоваскулярной эмболизацией аневризмы.
А В
Рис. 1 Передняя проекция (А) и боковая проекция (В) аневризмы ПСА.
Под эндотрахеальным наркозом пациенту были выполнены пункция и катетеризация правой бедренной артерии по Сельдингеру. В просвет артерии установлен интрадьюсер Radifocus6 FrTerumo. С помощью гидрофильного проводника Angled 0.35х180см и ASAHI в общую сонную артерию (далее ОСА) установлен гайд-катетер MPCENVOY6FrCodman с промывочной системой в правую ОСА. При проведении селективной церебральной ангиографии всех бассейнов интракраниальных артерий визуализировалось аневризматическое расширение ПСА размерами 9,6х6,0мм, шейка до 2,0 мм (рис.1) с одновременно возникшей миграцией тромба в дистальное русло с последующим выявлением тромботической окклюзией М1 сегмента правой СМА (рис.2). С целью восстановления кровотока по интракраниаль-ным артериям принято решение использовать стент-ретривер.
FD20/15-240-201805151645298 Ol.07.1957 M
7220S8-240 10020S452 50038349 Ol О 0044 2053596279
Рис. 2. Тромботическая окклюзия М1 сегмента правой СМА,
С применением микропроводника Rebar 18 расправлен стент-ретриверSolitаire4,0х20,0мм с экспозицией в течение 2 минуты. При извлечении стента отмечались тромботические массы, однако на контрольных ангиограммах кровоток без признаков восстановления. Вторая попытка была без успешна. Далее через микропроводник проведена система тромбоэкстракции TIGERTRIEVER 21, расправлена на уровне тромба с экспозицией 2-3 минуты. При извлечении стента, тромботических масс в нем не оказалось, на контрольной ангиографии кровоток заблокирован, в связи с чем было принято решение о проведении тромбоэкстракции стент-ретривером Solitаire 6,0х30,0мм на микропроводнике Rebar 27 через тромб. Стент-ретривер в раскрытом состоянии был выдержан 2 минуты с последующим извлечением тромботических масс. Во время тромбоэкстрак-ции введен гепарин 5000ед. На контрольных ангио-граммах визуализировалось полное восстановление кровотока по средней мозговой артерии.(рис.З). Далее произведено позиционирование гайд-катетера в каменистый отдел внутренней сонной артерии (ВСА) слева с установлением микрокатетера на проводнике AsahiChikai 0.008-180см в полость аневризмы и далее по микрокатетеру Echelon 10 в полость аневризмы установлены спирали Ахшт8ммх30см, 7ммх15см, 6ммх15см, 4ммх12см (рис.4). На контрольной ангиографии - аневризма заэмболизирована, ход и калибр передней мозговой артерии не нарушен, признаков экстравазации и тромбоэмболии нет. Микрокатетер удален. При контрольной компьютерной томографии ишемических изменений в бассейне средней мозговой артерии не выявлено. В послеоперационном периоде у пациента зарегистрирован регресс неврологического дефицита в течение суток.
А В
Рис. 3. (А) - частичное и (В) - полное восстановление кровотока.
2205В-240 100^4
т
Р020/15-240-201805151б45298 01.07.195? М 100^452 50038349 01 0 0044 Ж 2053596279
722058-240 100^4.
¿Г
Р020/15-240-201805151645298 01.07.1957 М 3 10020^452 50038349 01 0 0044 2053596279
ИДй 1023зЮ]
А В
Рис. 4. Аневризма ПСА до (А) и после (В) эмболизации.
Дискуссия
Причинами тромбоэмболических осложнений при проведении селективной ангиографии явились образование и миграция тромбов с кончика катетера, миграция атероматозных масс с поверхности аорты при попытках селективной катетеризации её ветвей. По данным литературы, риск развития тромбоэмболических осложнений при выполнении диагностической церебральной ангиографии варьирует от 0 до 5% [4]. Кроме того, тромбоэмболиче-ские осложнения могут возникнуть при выполнении других эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сосудистой патологией головного мозга. Так, при стентировании сонных артерий частота данного вида осложнений может достигать 4%, а при эндова-скулярном выключении аневризм головного мозга варьирует от 3 до 13% [5]. При возникновении подобного осложнения быстрое восстановление кро-
вотока - это единственный способ предотвратить грубый неврологический дефицит, развивающийся в результате окклюзии крупного сосуда. Во многих клинических случаях демонстрируют успешное применение внутриартериальной тромболитиче-ской терапии для восстановления кровотока по ин-тракраниальным артериям. Однако использование тромболитических веществ имеет низкую эффективность при атерогенном генезе тромбоэмболии, существует риск развития геморрагических осложнений, а кроме того, применение тромболитических веществ имеет ряд противопоказаний, что имеет место в данной клинической ситуации.
Механическая реканализация позволяет быстро восстановить кровоток по интракраниальным артериям без необходимости ждать химического воздействия тромболитического вещества на тромб [6]. Приведённый клинический пример демонстрирует
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№2 (СПЕЦ ВЫПУСК)
успешное использование механического способа восстановления кровотока (технологии стент-ре-тривер) для лечения острой окклюзии интрацере-бральных артерий. Использование таких устройств позволяет применить несколько типов механической реканализации при острой окклюзии интра-краниальных артерий. Первый механизм называют в англоязычной литературе «временный шунт» (temporaryendovascularbypass) [7]. Восстановление кровотокаможет происходит за счёт механического прижатия тромботических масс к стенкам сосуда трабекулами («стратами») стента. Вторым механизмом реканализации является тромбоэкстракция, трабекулы стента подобно паутине охватывают тромб и удерживают его при удалении. В приведённом клиническом наблюдении восстановление кровотока произошло после установки стента-ре-тривера по типу тромбоэкстракции. В настоящее время стенты-ретриверы широко применяют для восстановления кровотока по интракраниальным артериям у пациентов с острым ишемическим инсультом в рамках терапевтического окна. Эффективное восстановление кровотока наблюдают у 88% пациентов, а благоприятный клинических исход - у 33-59% больных [7]. Настоящее клиническое наблю-
дение демонстрирует эффективность применения стента-ретривера для восстановления кровотока по интракраниальным артериям и необходимость наличия соответствующего инструментария в отделениях, выполняющих вмешательства при сосудистой патологии головного мозга.
Заключение
Таким образом, настоящее клиническое наблюдение показывает, что эндоваскулярная эмбо-лизация является высокоэффективным методом профилактики повторного разрывааневризм сосудов головного мозга; эффективность применения стента-ретривера для восстановления кровотока по интракраниальным артериям в случае тромбоэм-болических осложнений при выполнении эндова-скулярных вмешательств; консервативное ведение пациентов с верифицированным САК без ангиогра-фического обследования с целью уточнения этиологии последнего недопустимо и приводит к развитию не совместимых с жизнью осложнений; лечение пациентов со спонтанным САК следует проводить на базе центров, где есть возможности для выполнения полноценного нейрорадиологического обследования и хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. СВ.Тяглый,А.Ю.Полковников,А.Н.Матерухин,Эн-доваскулярнаяэмболизация мешотчатых аневризм в геморрагический период в условиях областной клинической больницы.//Ендоваску-лярнанейрорентгенохiрургiя- 2013 - №4(6)
2. Е.Б. Адильбеков, З.Б. Ахметжанова, А.Б. Калиев, Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния. // Нейрохирургия и неврология Казахстана - 2017- №1 (46) - Стр.40-47
3. Е.Т. Махамбетов, М.С. Бердиходжаев, Ф.Х. Сма-гулов, А.С. Шпеков, Ш. Маймон. Аневризмы сосудов головного мозга в аспекте эндоваскуляр-ного лечения// Нейрохирургия и неврология Казахстана - 2010- №1 (18)
4. Connolly S., Rabinstein A., Carhuapoma R. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American heart
association/American stroke association // Stroke. -2012. - Vol. 43. - P. 1711-1737.
5. Bracard S., Abdel-Kerim A., Thuillier L. et al. Endovascular coil occlusion of 152 middle cerebral artery aneurysms: initial and midterm angiographic and clinical results // J. Neurosurg. - 2010. - Vol 112. - P. 703-708.
6. Costalat V., Machi P., Lobotesis K. et al. Rescue, combined, and stand-alone thrombectomy in the management of large vessel occlusion stroke using the solitaire device: a prospective 50-patient singlecenter study: timing, safety, and efficacy // Stroke. -
2011. - Vol. 42. - P. 1929-1935.
7. Gonzalez F., Jabbour P., Tjoumakaris S. et al. Temporary endovascular bypass: rescue technique during mechanical thrombolysis // Neurosurgery. -
2012. - Vol. 70. - P. 245-252.
ТYЙIНДЕМЕ
Бул макалада аневризманы рентгенэндова-скулярлы эмболизациялау кезтде болтан тромбо-эмболиялык аскынуды емдеуде ретривер стендiн колданылтаны керсеттген.Наукас Ж. 55жаста Об-лыстык клиникалык ауруханата, «Бас миына суба-рахноидальдi кан куюлу» диагнозымен жолдантан. Басмиыныц интракраниалды артерияларын селек-тивтi ангиография жасау кезтде,алдыцты дэнекер-леушi артериясыныц аневризмасы аныкталуымен катар, тромб миграциясы асерiнен ортацты басми артериясыныц М1 Сегменiнде тромбтык окклюзия бар екенiн керсеттi. К,анайналымды орнына келтiру максатында стент-ретривер Solitair , Rebar микро-ет-кiзгiштiгiн колдана отырып тромб алынды.
Ары карай Сол Iшкi уйкы артериясына гайд-ка-тетерi AsahiChikai -етюзг^мен микрокатетер Echelon10 аркылы, аневризмата Ахшт спиральiн орналастырды . Бакылау кезЫде тYсiрiлген ангиогра-фияда-аневризма эмболизациялантан, алдыцты бас ми артериясында тромбоэмболия жэне экстраваза-ция жок. Бас миыныц компьютерлi томографиясын-да ортацты бас ми артерия бассейынде ишемиялык ошактар аныкталмады. Операциядан кейiнгi кезецде наукаста неврологиялык ошактык белгiлер 1 тэулк аралытында жоталды.Бакылауда тYсiрiлген ангио-граммада ортацты ми артериясыныц канайналымы толытымен калпына келген. Жотарыда жазылтан клиникалык бакылаудыц нэтижесi, интракраниалды артериялардыц кан айналымын кайта орнына кел-лру кезiнде стент-ретривер жэне кажеттi курал жаб-дыктардыц колданылу мацыздылытын керсетедк
SUMMARY
The article presents a clinical observation of the use of a stent-retriever for the treatment of thromboembolic complications in performing selective angiography with X-ray endovascular aneurysm embolization. Patient G. 55 years old was hospitalized in the Regional Clinical Hospital with a primary diagnosis: «Subarachnoid hemorrhage of the brain.» During the selective cerebral angiography of all basins of the intracranial arteries, the aneurysmal widening of the anterior connective artery (ACA) was visualized with simultaneous migration of the thrombus to the distal bed followed by the detection of thrombotic occlusion of the Ml segment of the right middle cerebral artery (MCA). In order to restore blood flow, a thrombo extraction with a Solitair stent retriever was performed on the Rebar 27 microconductor with an exposure of 2 minutes followed by extraction of thrombotic masses. Further, the positioning of the hydra-catheter in the stony section of the internal carotid artery (ICA) was performed to the left with the establishment of a microcatheter on the AsahiChikai conductor in the aneurysm cavity and further along the Echelon 10 microcatheter the Axium spiral was installed in the aneurysm cavity. On control angiography - an aneurysm is embolized, the course and caliber of the anterior cerebral artery is not disturbed, there are no signs of extravasation and thromboembolism. With control computed tomography, ischemic changes in the basin of the middle cerebral artery were not detected. In the postoperative period, the patient registered a complete regression of the neurologic deficit within 24 hours. On the control angiograms, a complete restoration of the blood flow along the middle cerebral artery was visualized. This clinical observation demonstrates the effectiveness of the use of a stent-retriever to restore blood flow through the intracranial arteries and the need for appropriate tools in the departments that perform interventions in the vascular pathology of the brain.
