CC BY
47
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-3-81-87
Рыбченок В.В.1, Старостин О.И.2, Трусов А.В.2, Щербакова М.А.2, Степанович В.В.2, Фомина М.Г.2
1 НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1.
2 Детская городская клиническая больница № 9 им. Сперанского, Москва, 123317, г. Москва, Шмитовский проезд, 29
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ГЛУБОКИМ ОЖОГОМ ЛИЦА
Для корреспонденции: Щербакова Мария Александровна 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. E-mail: [email protected], тел. +7 (909) 668-21-31
Для цитирования: Рыбченок В.В., Старостин О.И., Трусов А.В., Щербакова М.А., Степанович В.В., Фомина М.Г. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ГЛУБОКИМ ОЖОГОМ ЛИЦА Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2018; 8 (3):81-87 https://doi.org/10.30946/2219-4061 -2018-8-3-81-87
Получена: 02.09.2018. Принята к печати: 18.09.2018 Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования не указан.
Резюме
Тотальные глубокие ожоги лица - одна из наиболее сложных клинических задач для хирурга. От эффективности хирургической тактики в остром периоде ожоговой травмы во многом зависит качество жизни ребенка, а также сложность проведения дальнейших этапов лечения. В работе описан случай приме-
нения полнослойного кожного трансплантата, предварительно растянутого эндоэкспандером, в лечении глубоких ожогов лица у ребенка с общей площадью ожогов 60% поверхности тела и термоингаляционным поражением. Операция была проведена на 36-е сутки пребывания в стационаре, несмотря на тяжелое состояние пациентки.
Ключевые слова: ожоги лица, дети, полнослойный кожный трансплантат, экспандер, комбустиология
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
Vsevolod V. Rybchenok1. Oleg I. Starostin2, Aleksei V. Trusov2, Maria A. Shcherbakova2, Varvara V. Stepanovich2, Maria G. Fomina2
1 Scientific Research Institute for Pediatric Surgery at the Pirogov Russian National Research Medical University and SI RAS, Moscow, 1, Ostrovityanova st., Moscow, 117997
2 Speransky Children's Hospital, Moscow, 29, Shmitovsky travel, Moscow, 123317
SURGICAL TREATMENT OF A CHILD WITH DEEP BURN OF THE FACE
For correspondence: Maria A. Shcherbakova, 1, Ostrovityanova st., Moscow, 117997, Е-mail: [email protected], tel. +7 (909) 668-21-31 For citation: Vsevolod V. Rybchenok, Oleg I. Starostin, Aleksei V. Trusov, Maria A. Shcherbakova, Varvara V. Stepanovich, Maria G. Fomina SURGICAL TREATMENT OF A CHILD WITH DEEP BURN OF THE FACE Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care 2018; 8 (3):81-87 https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-3-81-87
Received: 02.09.2018. Adopted for publication: 18.09.2018 Information on funding and conflict of interest
The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article. Source of funding is not specified
Abstract
Total deep facial burns represent one of the most complex clinical tasks for a surgeon. A child's quality of life and complexity of subsequent treatment stages depends on effective surgical tactics used during the acute period of a burn trauma. The article describes
Key words: facial burns, children, full-thickness graft,
the use of full-thickness graft preliminarily stretched with an endoexpander when treating deep facial burns in a child with the total burns involving 60% of body surface and thermoinhalation lesion. The surgery was done on the 36th day of staying at the hospital in spite of the patient's severe condition.
expander, burn injury medicine
Введение
Определение тактики хирургического лечения детей с обширными глубокими ожогами - одна из наиболее сложных задач детской хирургии и ком-бустиологии. [1, 2] К наиболее тяжелым проявлениям ожоговой травмы у детей относятся глубокие ожоги лица. Это наиболее сложная группа пациентов, у которых надеяться на полное восстановление естественного облика не приходится. Тактика хирургического лечения должна учитывать фактор сохранения и восстановления чрезвычайно важных составляющих - эстетической и функциональной, которые определяют результат операции на лице.
От эффективности хирургической тактики в остром периоде ожоговой травмы во многом зависят сложность проведения дальнейших этапов лечения и качество жизни ребенка. Ротовая щель, подвижные веки, нос и носовые ходы в результате лечения должны выполнять свои функции, а также по внешнему виду соответствовать естественным [3]. К сожалению далеко не всегда это представляется возможным.
Многие авторы посвящали свои научные работы реабилитации пострадавших от глубоких ожогов
лица в отсроченном периоде, когда хирург имеет дело с послеожоговыми рубцами и их коррекцией [4,5]. С одной стороны пациенты, пребывающие в стабильном состоянии, соматически здоровы и подготовлены для коррекции эстетических проблем. С другой стороны грубые массивы рубцов на лице, которые образуются в результате поспешного стремления «закрыть» раневые поверхности у тяжелого ожогового пациента, быстро приводят к формированию не только косметических, но и функциональных дефектов лица. В результате следуют многоэтапные оперативные коррекции микростомии, эктропионов, грубых стяжений, что только усугубляет косметический изъян и приводит к необратимым изменениям облика пациента.
Экспандерная дермотензия - методика, достаточно хорошо изученная и широко применяемая в детской практике. Она позволяет проводить реконструктивные операции на различных участках тела и при разноплановых проблемах кожи, в том числе при обширных ее дефектах [6]. Сведения в печатных источниках об использовании эндоэкспандеров для лечения ожоговых пациентов в остром периоде достаточно скудные.
Рис. 1. Пациентка 7 лет, 10-е сутки после травмы Fig. 1. 7-year old patient, 10th day after trauma
Рис. 2. Вид пациентки на операционном столе на 36-е сутки после травмы. Гранулирующие раны подготовлены к аутодермопластике Fig. 2. Patient on the surgical table, 36th day after trauma. Granulating wounds are prepared for autodermoplasty
В 2016 году опубликована статья Богданова С.Б., где автор описывает случаи лечения детей с тотальными глубокими ожогами лица в остром периоде течения ожоговой травмы [7]. Методика хирургического лечения предполагает применение единого полнослойного аутодермотрансплантата, соответ-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 3. Растянутый полнослойный кожный трансплантат перемещен на область лица, шеи, волосистой части головы Fig. 3. Expanded full-thickness graft was shifted to the area of the face, neck and hairy part of the head
Рис. 4. Окончательный результат операции
Fig. 4. The final result of the operation
ствующего по площади лицу пациента. Хороший косметический результат, а также относительная простота применения данного способа позволили нам взять этот метод за основу, дополнив оригинальную методику своей модификацией в виде использования полнослойного лоскута после предварительной экспандерной дермотензии. Прибегнуть к модификации такого рода мы были вынуждены,
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
Рис. 5. Пациентка через год после оперативного лечения. Кожный покров в области лица гладкий, ровный, рубцовых стяжений, микростомии, эктропионов нет
Fig. 5. Patient in one year after the surgery. Facial skin is smooth and even, no cicatricial contractions, microstomy, ectropion are found
т. к. наша пациентка имела значительный дефицит донорских поверхностей из-за 60% ожогового поражения кожных покровов. Кроме всего прочего, методика предварительной дермотензии способствовала так называемой «гипоксической тренировке» кожного трансплантата [8].
Материалы и методы: Пациентка Е., 7 лет, медицинская карта № 4544, поступила в ОРИТ ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского в состоянии крайней степени тяжести на ИВЛ в состоянии медикаментозной седации с направляющим диагнозом «Ожог пламенем 2-3 степени лица, волосистой части головы, шеи, обеих верхних конечностей, бедер, стоп на общей поверхности до S 60%, а также термоингаляционное поражение» (Рис. 1).
Ожог пламенем получила при по-жаре. В отделении ОРИТ ребенок находился суммарно 32 суток. В процессе лечения ребенку проводились многократные оперативные вмешательства и инвазивные исследования, в том числе некрэктомии и аутодер-мопластика ран туловища и конечностей. В связи с наличием у ребенка ожога роговицы с 2-х сторон, а также выворотов век, офтальмологом проводилась пластика роговицы лентой конъюнктивы на двух ножках по Кунту.
Некрэктомия в области шеи, лица, волосистой части головы проводилась на 16-е сутки после травмы. Проводились перевязки с покрытиями Granuflex, МерИех, способствующими росту грануляций.
Учитывая значительный дефицит донорских поверхностей, ребенку была проведена имплантация латексного эндоэкспандера с внутренним портом введения отечественного производства 120*45 под кожу в области правого бедра. Данная область была выбрана нами не случайно. Во-первых, в области передней поверхности бедра имеется кост-но-мышечный субстрат для эффективного растяжения тканевого расширителя. Во-вторых, удобная для «взятия» полнослойного трансплантата больших размеров область передней брюшной стенки у ребенка была поражена. Инфузия стерильного физиологического раствора в экспандер проводилась каждые 3 суток методом чрескожных инъекций объемом по 25-40 мл при однократном введении. Общая длительность дермотензии составила 22 суток. Суммарный объем вводимой жидкости составил 240 мл. Микроциркуляторных расстройств в кожном покрове над расширителем не отмечалось. За период растяжения экспандера была завершена подготовка ран в области лица к аутодермопластике (Рис. 2).
Техника операции: на 36-е сутки пребывания в стационаре пациентке было проведено оперативное лечение - аутодермопластика гранулирующих ран шеи, лица, волосистой части головы свободным полнослойным, предварительно растянутым экспандером кожным трансплантатом.
Первым этапом были иссечены гипергрануляции в области шеи и лица, поверхности обработаны раствором перекиси водорода и Октенисептом. Гемостаз осуществлялся прикладыванием салфеток с раствором адреналина (1 мл Адреналина Гидрохлорида (1 мг) на 200 мл физиологического раствора) на 3 минуты. Верхние веки с двух сторон были освобождены от рубцовой ткани, взяты на швы-держалки. Кайма верхней губы так же выделена рубцовой тканью. Предварительно выполнено измерение длинника и поперечника реципиентной зоны в области лица с переходом на волосистую часть головы. Участки островковой и краевой эпителиза-ции по краям раны в области лица иссечены, сформированы четкие границы раны. В области правого бедра над имплантированным экспандером произведен циркулярный разрез кожи. Экспандер удален. Вторым этапом был взят, очищен от подкожной жи-
I
84
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ровой клетчатки и перенесен на область гранулирующих ран головы аутодермотрансплантат размерами 20*35 см. Произведено выкраивание отверстий для глазниц, носа, ушных раковин, ротовой щели соответственно их размерам и расположению (Рис. 3). На границе красной каймы губ, отверстий носовых ходов, в области верхних и нижних век, а так же надбровных дуг кожный трансплантат фиксирован узловыми швами (Vicryl 5/0) (Рис. 4). Подвижные веки были сведены и ушиты с целью профилактики эктропионов - выворотов верхнего и нижнего века. Кожный трансплантат фиксирован узловыми швами к окружающим тканям по периферии; на остаточные участки гранулирующих ран в области шеи фиксированы расщепленные 1:3 аутодермотран-сплантаты, взятые с передней поверхности левого бедра. Произведена аппликация сетчатых покрытий Bactigrass, покрытых вазелином, наложена давящая повязка с помощью бинтов Peha-Haft.
В области правого бедра в результате забора ау-тодермотрансплантата образовалась рана 18*15 см, проведена аутодермопластика расщепленными перфорированными 1:3 кожными трансплантатами.
В раннем послеоперационном периоде ребенку назначалась антибактериальная, противогрибковая, симптоматическая терапия. Швы удалены на 14-е сутки. Убедительные признаки приживления трансплантата отмечались на 9-е послеоперационные сутки.
За пациенткой осуществлялось клиническое наблюдение в течение 18 месяцев. Отмечались умеренные трофические нарушения в виде образования гранулирующих ран лобно-теменной области. Через 2 месяца после операции, в связи с вторичным формированием эктропионов, ребенку была проведена пластика верхних и нижних век свободными полнослойными кожными трансплантатами. Ребенку неоднократно проводилось оперативное лечение по поводу язвы роговицы, выпадения радужки, эн-дофтальмита в специализированном офтальмологическом отделении. В результате лечения отмечалось улучшение, однако функция правого глаза утрачена на 90%. Состояние пересаженной кожи в области лица оценено как очень хорошее, наблюдается отсутствие рубцового процесса; степень ретракции трансплантата выражена незначительно (Рис. 5).
Результаты и обсуждение
Данный клинический случай - первый в практике комбустиологов и реконструктивно - пла-
стических хирургов ДГКБ им. Г.Н. Сперанского. На осложнения и результат операции повлияли множество факторов - глубокие ожоги верхних и нижних век, поражение глаз, необратимые повреждения мимической мускулатуры, а так же тяжелый соматический статус пациентки. Вернуть естественный облик ребенка в такой ситуации не представлялось возможным. Однако главная цель оперативного лечения была выполнена: пациентке проведено пластическое закрытие ран в области головы и лица качественной полнослойной кожей, с удовлетворительным косметическим результатом.
Проанализировав этапы лечения, мы пришли к выводу, что при серьезных повреждениях век и глазодвигательных мышц, пластическое замещение отдельными полнослойными кожными трансплантатами верхних и нижних век необходимо проводить одноэтапно с аутодермопластикой лица. В противном случае неизбежна значительная ретракция сформированного кожного покрова в области век.
Тканевое растяжение в области правого бедра в нашем случае длилось 34 суток. Этого было не вполне достаточно для формирования трансплантата размерами 20*35 см. Тканевое растяжение начато на 7-е сутки после имплантации экспандера. В случаях применения экспандерной дермотензии для лечения детей в остром периоде ожоговой травмы необходимо «форсировать» скорость растяжения. Начать инфузию жидкости в экспандер с первых суток возможно при применении методики эндоскопической имплантации тканевого расширителя.
Использование предварительно растянутой кожи актуально для формирования «запаса» донорского пластического материала для оперативного лечения детей с дефицитом неповрежденного кожного покрова. Для выбора области имплантации тканевого расширителя необходимо учитывать наличие инфицированных ран вблизи от области предполагаемой имплантации. В противном случае возникает высокий риск нагноения ложа экспандера. Сепсис является абсолютным противопоказанием для проведения имплантации экспандера.
Выводы:
1. Применение полнослойного кожного трансплантата для пластического замещения ран при глубоких ожогах лица у детей в остром периоде травмы приводит к хорошему косметическому результату.
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
2. Предварительное экспандерное растяжение кожи позволяет значительно уменьшить дефект тканей в донорской области, образованный после взятия полнослойного кожного трансплантата.
3. Имплантация экспандера и проведение дермо-тензии не противопоказаны при лечения детей с ожоговой травмой в остром периоде, однако применение методики имеет относительные ограничения.
Cписок литературы
1. Рыбченок В.В., Трусов А.В., Щербакова М.А., Фомина М. Г, Старостин О.И. Опыт использования свободного растянутого кожного трансплантата в лечении детей с обширными дефектами кожных покровов.// Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2017. -Т. 7. - № 4. - с. 58-63
2. Хагуров Р.А., Александров А.В., Рыбченок В.В., Саморукова Н.Н., Вельская Ю.В., Львов Н.В., Коваль С.Ю. Применение метода баллонной дерматензии в детской реконструктивно- пластической хирургии// Вестник РГМУ -2016. - № 5. - с. 34-37
3. Порханов В.А., Богданов С.Б., Гилевич И.В., Федоренко Т.В., Коломийцева Е.А., БогдановаЮ.А. Новые подходы к выполнению пластики кожи лица полнослойными аутотрансплантатами. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста, - 2017. -Т. 5. - № 4. - с. 68-73, doi: 10.17816/PTORS5468-73
4. Скворцов Ю.Р., Чмырев И.В., Каспаров С.Б. Экспандерная дермотензия при рубцах кожи после глубоких ожогов // Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт - Петербург - 2015. - с. 10-11
5. Трофимов Е. И, Бжассо Д.М. Пластическое закрытие дефектов мягких тканей головы и шеи. Микрохирургия и экспандерная дерматензия// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 2. -с. 32-33
6. Rivera R., LoGiudice J., Gosain A.K. Tissue expansion in pediatric patients. Clinics in plastic surgery. 2005;32:35-44 doi:10.1016/j.cps.2004.08.001
7. Богданов С.Б., Бабичев Р.Г. Пластика лица полнослойными кожными аутотрансплантатами у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, - 2016. - Т. 6. - № 2. - с. 86-91
8. Kuntscher M.V., Schirmbeck E. U., Menke H. Ischemic preconditioning by brief extremity ischemia before flap ischemia in a rat model // Plast Reconstr Surg 2002; doi: 10.1097/00006534-200206000-00034
References
1. Rybchenok V.V., Trusov A.V., Shcherbakova M.A., Fomina M.G., Starostin O.I. Experience with A free full-thickness extended skin grafts in treatment of children with extensive defects of the skin. Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care. 2017;7 (4):58-63 (In Russ).
2. Khagurov R.A., Aleksandrov A.V., Rybchenok V.V., Samorukova N.B., Vel'skaya Yu.V, L'vov N. V, Koval S.Yu. Application of the method of balloon dermatensia in pediatric reconstructive surgery. Vestnik RSMU. 2016;5:34-36 (In Russ).
3. Porchanov V.A., Bogdanov S.B., Gilevich I.V., Fedorenko T.V., Kolomiyceva E.A., Bogdanova Y.A. New approaches for full-thickness grafting of the face. Pediatric traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery. 2017;5 (4):68-73 (In Russ) doi: 10.17816/PT0RS5468-73
4. Skvortsov Yu.R., Chmyrev I.V., Kasparov S.B. Expander dermotension for skin scars after deep burns of the skin. St.-Pb.2015;10-11 (In Russ).
5. Trofimov E.I., Bzhasso D.M. Plastic correction of soft tissue defects on the head and the neck. Microsurgery and expander dermotension. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2008;2:32-33 (In Russ)
6. Rivera R., LoGiudice J., Gosain A.K. Tissue expansion in pediatric patients. Clinics in plastic surgery. 2005;32:35-44 doi:10.1016/j.cps.2004.08.001
7. Bogdanov S.B., Babichev R. G. Face plastic of full-thickness skin grafts in children, Rossiiskii vestnik detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016;6:2:86-91 (In Russ)
8. Kuntscher M.V., Schirmbeck E. U., Menke H. Ischemic preconditioning by brief extremity ischemia before flap ischemia in a rat model. Plast Reconstr Surg 2002; doi: 10.1097/00006534-200206000-00034
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Авторы
РЫБЧЕНОК Всеволод Витальевич Vsevolod V. RYBCHENOK Доктор медицинских наук, заместитель директора НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, руководитель отдела комбустиологии и реконструктивно- пластической хирургии НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Dr.Sci. (Med.), Deputy Director of the Scientific Research Institute for Pediatric Surgery at the Pirogov Russian National Research Medical University and SI RAS, Chief of the Department of Burn injury and Reconstructive and Plastic Surgery the Scientific Research Institute for Pediatric Surgery. 1, Ostrovityanova st., Moscow, 117997
СТАРОСТИН Олег Игоревич Oleg I. STAROSTIN Кандидат медицинских наук, врач-детский хирург высшей категории, заведующий отделением 3 хирургическим (ожоговым) Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы, 123317, г. Москва, Шмитовский проезд, 29 Cand. Sci. (Med.), pediatric surgeon, Chief of Department of 3th surgical (burn trauma) in Speransky Children's Hospital №9. 29, Shmitovsky travel, Moscow, 123317
ТРУСОВ Алексей Викторович Aleksei V. TRUSOV Кандидат медицинских наук, врач - детский хирург высшей категории, заведующий отделением плановой и реконструктивно- пластической хирургии Детской городской клинической больницы № 9 им.ГН. Сперанского г. Москвы, 123317, г. Москва, Шмитовский проезд, 29 Cand. Sci. (Med.), pediatric surgeon, Chief of Department of reconstructive and plastic surgery of Speransky Children's Hospital №9. 29, Shmitovsky travel, Moscow, 123317
ЩЕРБАКОВА Мария Александровна Maria A. SHCHERBAKOVA Врач - детский хирург Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы, младший научный сотрудник отдела реконструктивно-пластической хирургии и комбустиологии НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, E-mail: [email protected] для корреспонденции, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. MD, pediatric surgeon of Speransky Children's Hospital № 9, Junior Researcher of Department of Burn injury and Reconstructive and Plastic Surgery of Scientific Research Institute for Pediatric Surgery at the Pirogov Russian National Research Medical University and SI RAS. 1, Ostrovityanova st., Moscow, 117997. E-mail: [email protected], tel. +7 (909) 668-21-31
СТЕПАНОВИЧ Варвара Валерьевна Varvara V. STEPANOVICH Врач - детский хирург высшей категории Детской городской клинической больницы № 9 им. Сперанского г. Москвы, кандидат медицинских наук, 123317, г. Москва, Шмитовский проезд, 29 Cand. Sci. (Med.), pediatric surgeon of Speransky Children's Hospital №9, 29, Shmitovsky travel, Moscow, 123317
ФОМИНА Мария Глебовна Maria G. FOMINA Врач - детский хирург высшей категории Детской городской клинической больницы № 9 им. Сперанского г. Москвы, 123317, г. Москва, Шмитовский проезд, 29 MD, pediatric surgeon of Speransky Children's Hospital № 9, 29, Shmitovsky travel, Moscow, 123317
