CC BY
36
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
© Абзалова В.Ф.1, Тогызбаева А.Р.1
Карагандинский государственный медицинский университет, Республика Казахстан, г. Караганда
Данный литературный обзор посвящен сравнению и выбору более оптимального метода хирургического лечения прямокишечных свищей из наиболее распространённых.
Ключевые слова: прямокишечный свищ, свищевое отверстие, свищевой ход, интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные свищи, хирургическая тактика, хирургическое лечение.
Цель исследования:
- Поиск литературных данных современных методов хирургического лечения прямокишечных свищей.
- Сравнительный анализ методов лечения прямокишечных свищей.
- Выбор наиболее оптимального метода лечения прямокишечных свищей по литературным данным.
Актуальность:
Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректаль-ной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода, где пораженная крипта является внутренним отверстием свища [1] (Аминев А.М. Лекции по проктологии. М.: Медицина, 1969).
Свищи прямой кишки одно из самых распространенных колопроктоло-гических заболеваний, составляющее 15 % случаев госпитализации в специализированные отделения [2].
Распространенность свищей прямой кишки составляет 28 случаев на 100 000 населения [3].
Этиология:
Ведущую роль играет проникновение инфекции в параректальную клетчатку. Воротами инфекции являются протоки анальных желез. Обструкция протоков этих желез вызывает застой секрета и развитие гнойного процесса. Слабая сопротивляемость и регенераторная способность околопрямокишечных клетчаточных пространств приводит к формированию абсцесса. Вскрытие и дренирование острого парапроктита не обеспечивают излечение в 100 %, сохраняется постоянное инфицирование полости абсцесса в
1 Студент. Научный руководитель: Калиева Д.К., «Областная клиническая больница», доктор медицинских наук.
области входа инфекции, а именно воспаленной крипты, которая и является впоследствии внутренним отверстием свища. Сообщение абсцесса с просветом анального канала или прямой кишкой приводит к хроническому течению воспалительного процесса с формированием свища [1].
Клиника:
Гнойное отделяемое с неприятным гнилостным запахом из анального отверстия, зуд в области анального отверстия, чувство тяжести в области заднего прохода и прямой кишки, затруднения при дефекации [4].
Обследование на амбулаторном этапе:
Наружный осмотр области промежности, пальцевое исследование, рек-тороманоскопия, зондирование свищевого хода, красящая проба, фистуло-графия, эндоректальное ультразвуковое исследование [2].
Классификация:
Свищи прямой кишки по отношению к волокнам наружного сфинктера (А.Н. Рыжих 1956 г.):
- Интрасфинктерные или подкожно-подслизистые свищи.
- Транссфинктерные свищи.
- Экстрасфинктерные свищи.
Экстрасфинктерные свищи представляют наибольшую сложность, несмотря на то, что частота их встречаемости наименьшая (15-30 %), что обусловлено высоким риском рецидива свища, составляющим от 4,7 до 33 %, а также развитием анальной инконтиненции, отмечаемой в 50-83 % [1].
Экстрасфинктерные свищи по степени сложности (Ю.В. Дульцев и К.Н. Саламов 1981г.):
I степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов клетчатке, ход достаточно прямой.
II степень: в области внутреннего отверстия обнаруживаются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке.
III степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс.
IV степень: широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах [1]
Хирургическая тактика:
Задачи:
1) ликвидация внутреннего свищевого отверстия;
2) иссечение свищевого хода;
3) адекватное вскрытие и дренирование гнойных полостей.
По способу ликвидации внутреннего свищевого отверстия известные методы вмешательств можно разделить на четыре группы:
Лигатурный метод;
Иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера;
Пластические методы ликвидации внутреннего свищевого отверстия;
Пломбировка внутреннего свищевого отверстия различными видами имплантатов [2].
Интрасфинктерные свищи:
Оперируются путем иссечения свища в просвет кишки. Таким образом, хирург ликвидирует внутреннее свищевое отверстие, вскрывает и дренирует возможные затеки, иссекает сам свищевой ход [1].
Богормистров И.С., Фролов С.А., Кузьминов А.М. и др. отметили данные опубликованные в 2014г, представляющие собой мультицентровое ретроспективное исследование с оценкой отдаленных результатов лечения 537 больных, перенесших иссечение свища в просвет кишки. Оценка функции запиратель-ного аппарата прямой кишки проводилась путем анкетирования по шкале «Vaizay» - у 95 (28 %) из них выявлены нарушения функции держания более 6 баллов, что соответствует клинически значимым проявлениям инконтинен-ции. Это исследование демонстрирует ограниченность применения указанного метода несмотря на высокий (до 95 %) процент излечения [6].
Транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи:
Более сложной задачей представляется лечение свищей, которые проходят через глубокие структуры анального сфинктера или полностью огибают наружный сфинктер. В этом случае полное рассечение наружного сфинктера крайне опасно связи с высоким риском развития недостаточности анального жома [1].
В 2015 г. А.Н. Разин, Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин провели анализ результатов обследования и оперативного лечения 146 пациентов с экстрасфинк-терными свищами прямой кишки. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 73 лет. Из общего количества прооперированных пациентов было 104 мужчины и 42 женщины.
Проведен сравнительный анализ применения различных методов оперативного лечения. Все пациенты были разделены на три группы.
Группа I - 50 (34,2 %) - лигатурный метод лечения.
Группа II - 50 (34,2 %) - проктопластика с боковым смещением слизи-сто-подслизистого лоскута прямой кишки.
Группа III - 46 (31,5 %) - предложенный способ [5].
Предложенный метод:
Проводится иссечение слизисто-подслизистого лоскута в форме равнобедренного треугольника с длинной основания 1-1,5 см, а внутреннее свищевое отверстие находится на 0,5 см ниже его вершины, ушитое со стороны подслизистой оболочки внутреннее свищевое отверстие накрывается слизи-сто-подслизистым слоем прямой кишки, низведенным сверху, фиксация этого слоя осуществляется за счет нити, оба конца которой выколоты на кожу промежности и связаны между собой на резиновой трубке, рана в анальном канале, образовавшаяся после иссечения слизисто-подслизистого
лоскута, ушивается непрерывным швом этой же нити за подслизистую оболочку с захватом дна раны, последняя удаляется на 10 сутки [5]
Таблица 1
Осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами (п = 146) [6]
Осложнения Группы сравнения, абс. (%) Всего, абс. (%) 146(100)
I группа 50 (34,2) II группа 50 (34,2) III группа 46 (31,5)
Кровотечения 2 (4,0) 3 (6,0) 0 (0) 5(3,4)
Краевой некроз лоскута 0 (0) 2 (4,0) 0 (0) 2(1,4)
Нагноение раны 2 (4,0) 3 (6,0) 2 (4,3) 7 (4,8)
Нарушение мочеиспускания 4 (8,0) 5 (10,0) 4 (8,7) 13 (8,9)
Ранний рецидив свища 2 (4,0) 3 (6,0) 1 (2,2) 6 (4,1)
Итоги 10 (20,0) 16 (32,0) 7(15,2) 33 (22,6)
Учитывая малую травматизацию тканей анального канала, снижение риска нагноения и кровотечения из раны при ее ушивании с захватом всех слоев, а также исключение некроза перемещенного лоскута, отсутствие риска возникновения недостаточности анального сфинктера, разработанный способ целесообразно использовать для оперативной коррекции экстра-сфинктерных параректальных свищей.
Таблица 2
Отдалённые результаты оперативного лечения пациентов с экстрасфинктерными параректальными свищами (п = 115) [6]
Осложнения Группы сравнения, абс. (%) Всего, абс. (%) 135 (100)
I группа 50, (37,0) II группа 50, (37,0) III группа 46 (26,0)
Рецидив свища 3 (6,0) 6 (12,0) 3 (8,6) 12 (8,9)
Недостаточность сфинктера 16 (32,0) 1 (2,0) 0 (0) 17 (12,6)
Итоги 19 (38,0) 7 (14) 3 (8,) 29 (21,5)
Фибриновый клей:
Фармакологический продукт, состоящий из фибриногена и тромбина, при соединении этих составляющих через 10-60 сек. происходит формирование фибрина, который и «склеивает» необходимые ткани. В 2011 г. Волис Е.А. Опубликовал результаты лечения прямокишечных свищей с использованием фибринового клея в сравнении с иссечением прямокишечного свища с проведением лигатуры. В исследование приняло участие 49 человек [7].
Этапы оперативного лечения: идентификация внутреннего отверстия свища; хирургическая санация свищевого хода; иссечение внутреннего отверстия свища и мобилизация лоскута слизистой анального канала; заполнение свищевого хода фибриновым клеем; пластика внутреннего отверстия свища двухрядным швом [7].
При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, установлено следующее: хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибринового клея демонстрирует снижение числа рецидивов заболевания и недостаточности анального сфинктера, позволяет сократить сроки стационарного лечения и послеоперационной реабилитации больных [8].
Коллост:
С 2009 г. по настоящее время в «ГНЦ колопроктологии Минздравсоц-развития РФ» с применением биопластической матрицы оперировано 34 пациента с экстрасфинктерными свищами. Среди них было 24 (70,6 %) мужчины и 10 (29,4 %) женщин в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 46,3±8,6 года) [3].
Таблица 3
Распределение больных по степени сложности экстрасфинктерного свища прямой кишки (п = 34)
Степень сложность свища Количество пациентов
Абс. число %
I 7 20,6
II 11 32,4
III 14 41,1
IV 2 5,9
Всего 34 100
Этапы лечения эксстрасфинктерного свища с применением биопластического материала: 1 - зондирование свищевого хода, 2 - прокраивание свищевого хода, 3 - пломбировка ложа иссеченного свищевого хода, 4 - установка имплантата в область внутреннего свищевого отверстия.
Средняя продолжительность операции составляет 45±10 мин. В послеоперационный период больным предписывают постельный режим в течение 4-5 дней, что необходимо для надежной фиксации биопластического материала [2].
В ранний послеоперационный период осложнения отмечены у 7 (20,6 %) пациентов. Наиболее распространенным явился отек наружных геморроидальных узлов у 5 (14,7 %) больных. Рефлекторная задержка мочеиспускания диагностирована у 3 (8,8 %) пациентов. У 1 (2,9 %) больного развилось кровотечение из промежностной раны.
Продолжительность послеоперационного периода составила 10±2,4 дня, периода нетрудоспособности - 29±3,5 дня. При проведении физиологического исследовании запирательного аппарата прямой кишки, выполненного у 17 оперированных больных, снижение показателей, соответствующих 1-й степени недостаточности анального жома, было диагностировано у тех же 2 (11,8 %) пациентов, у которых она была обнаружена еще до операции, в
остальных 15 (88,2 %) наблюдениях изменений показателей комплексного исследования анального жома не выявлено.
Таким образом можно сказать, что перенесенное хирургическое вмешательство с применением биопластического материала не оказывает повреждающего воздействия на состоянии анального жома, что подтверждено данными объективных исследований.
Рецидивов свища не отмечено [3]
Исходя из литературного обзора нами была составлена табл. 4.
Таблица 4
Послеоперационные осложнения
Метод Кровотечение Краевой некроз Нагноение Нарушение мочеиспускания Инконтиненция Рецидив
Иссечение свища в просвет +/- - + - + +
Лигатурный метод + - + + + +
Проктопластика с боковым смещением + + + + + +
Предложенный способ - - + + - +
Фибриновый клей - - - - - -
Коллост + - - - + +
На основании таблицы мы пришли к выводу, что на данный момент наиболее оптимальным методом хирургического лечения является фибри-новый клей.
Список литературы:
1. Богормистров И.С., Фролов С.А., Кузьминов А.М. и др. Хирургические методы лечения экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей прямой кишки // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Коло-прокгологии. - 2015. - № 4. - С. 92-100.
2. Кузьминов А.М., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю. и др. Лечение экстра-сфинктерных свищей прямой кишки с применением биопластического материала // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопрок-тологии. - 2012. - № 5. - С. 76-82.
3. Фролов С.А., Кузьминов А.М., Минбаев Ш.Т. и др. Лечение свищей прямой кишки с применением нереконструированного коллагена // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2014. -№ 6. - С. 65-72
4. Аминев А.М. Лекции по проктологии. - М.: Медицина, 1969.
5. Разин А.Н., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. Способ оперативной коррекции экстрасфинктерных параректальных свищей // Журнал «Земский врач». -2015. - № 3. - С. 28-30.
6. Gottgens K., Janssen P., Heemskerk J. Long-term outcome of fistulotomy for low perianal fistula: a multicentre study // Colorectal Disease. - 2014.
7. Воллис Е.А. Хирургическое лечение прямокишечных свищей с использованием фибринового клея: дис. ... канд. мед. наук / [Место защиты: ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия»]. - Воронеж, 2012. - 115 с.
8. Черкасов Д.М. и др. Выбор способа лечения сложных транс- и экст-расфинктерных ректальных свищей // Колопроктология. - 2011. - Т. 37, № 3, прилож. - С. 57.
