CC BY
127
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ У БОЛЬНЫХ СО СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
В.Ф. Чернов, М.В. Ребров, Д.В. Чернов, И.Ж. Галиев КГП «Костанайская областная больница», г. Костанай
Одними из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающихся при повреждении спинного мозга, являются пролежни мягких тканей. По данным отечественных авторов, они появляются у подавляющего большинства больных (до 90%).
Присоединение инфекции и других неблагоприятных факторов приводит к нарушению иммунного статуса больного, способствует появлению гнойных ран, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Пролежни затрудняют проведение ранних реабилитационных мероприятий, часто из-за них откладываются чрезвычайно нужные больному оперативные вмешательства на спинном мозге.
Около 60% больных имеют пролежни IV степени. Несмотря на это, оперативное лечение применяется редко. Оперируют всего около 25% больных. Причина низкой хирургической активности - высокий процент послеоперационных осложнений. В среднем, по данным разных авторов, только 50-75% пролежней после операции заживает первично. В остальных случаях необходима дополнительная, достаточно длительная, консервативная терапия или повторная операция.
Отделение нейрохирургии областной больницы начало работать над этой проблемой с 2008 г.
В настоящей работе представлены предварительные результаты хирургического лечения этих больных.
За период с 2008 - 2011 гг. было оперировано 10 больных, имеющих повреждение спинного мозга, с пролежнями различных локализаций.
Преобладали больные молодого возраста -от 20 до 53 лет.
У всех пациентов отмечалось поражение спинного мозга на нижнепоясничном уровне.
Локализация пролежней: в области седалищного бугра - у 5 больных, большого вертела бедренной кости - у 1, крестца - у 3, крыла подвздошной кости - у 1.
У всех больных наблюдалась нижняя параплегия с отсутствием всех видов чувствительности. У большинства пациентов наблюдался спастический синдром, который затруднял послеоперационное лечение.
Давность существования пролежня от 1 года до 3 лет.
Практически у всех больных отмечалось безуспешное консервативное лечение пролежней в среднем от 6 мес до 1,5 лет.
Размеры пролежня колебались от нескольких сантиметров до гигантских - более 8 - 10 см в диаметре. Большинство пролежней имели подлежащие полости или “карманы”. Их размер всегда был больше размера пролежня, превышая его в среднем на 30-40%. В некоторых случаях наблюдалось изменение кости в виде остеопороза, па-раоссальных оссификаций.
Преобладающей микрофлорой при посевах из пролежней были Staphylococcus и Proteus, слабочувствительные к антибиотикам.
При оценке состояния пролежня использовалась удобная и простая классификация пролежней Адепсу for Health Саге РоНоу аnd Research (1992).
I степень - эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию.
II степень - частичное снижение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или кожи; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.
III степень - полная потеря толщины кожи, развившаяся вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.
IV степень - полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т. д.). При этой степени, как и при III, можно встретить появление свищей и полостей в тканях.
Оперативному вмешательству всегда предшествовала подготовка пролежня. Она включала рациональную антибиотикотерапию, восстановление электролитного водного и белкового баланса организма, детоксикацию. Параллельно проводилась санация пролежня. Некротические ткани, по возможности, удаляли до границы с жизнеспособными тканями. Основными методиками оперативного вмешательства были следующие: 1) иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями: 2) иссечение пролежня с последующей пластикой перемешенным кожным лоскутом.
пдтология позвоночника и спинного мозгд
51
Иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями. Данной методикой оперировано 3 больных. Операция заключалась в иссечении поврежденных участков кожи и капсулы пролежня, резекции измененных участков кости, с последующей пластикой окружающими тканями с применением активного дренирования раны с помощью 2 дренажей. Промывание раны осуществлялось постоянно, растворами антисептиков в течение 5-7 дней. Швы были сняты на 15-й день.
Иссечение пролежня с последующей пластикой перемешанным кожным лоскутом. Вторая группа операций выполнялась при наличии пролежней IV степени разных размеров с наличием подлежащих “карманов” и окружающих грубых рубцовых тканей, а также в случаях повторных операций. Наиболее частая локализация: пролежни крестца, большого вертела. Данной методикой оперировано 7 больных.
Методика операции включала иссечение измененных тканей, резекцию остеомиелитичес-ки измененных участков кости с последующей пластикой раневой поверхности перемещенным кожным лоскутом на ножке. После операции ис-
пользовали методику активного дренирования, описанную выше. Швы снимались не ранее 15 суток.
Первичным натяжением пролежни зажили у всех оперированных больных.
Таким образом, основными показаниями к оперативному вмешательству являются:
1) пролежни IV степени; 2) длительно не заживающие или часто рецидивирующие пролежни
II и III степени; 3) наличие остеомиелита подлежащей кости; 4) наличие хронических свищей с подлежащими полостями в мягких тканях.
Основными критериями подготовленности пролежня к операции мы считаем следующие: 1) отсутствие некротических тканей; 2) наличие грануляций по всей поверхности пролежня, включая полости; 3) отсутствие признаков раневой интоксикации.
Таким образом, используемые хирургические вмешательства на пролежнях у больных с повреждением спинного мозга позволяют в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие кожные язвы у этой наиболее тяжелой категории больных, значительно улучшив качество и продолжительность их жизни.
