CC BY
50
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2006
61
УДК 616.8-089+616.711-001+616.832-001+616.5-002
Трофические нарушения у больных с оружейно-взрывными ранениями позвоночника и спинного мозга
Куртеев C.B.
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского,
г. Симферополь
Исследование посвящено одному из наиболее частых осложнений при оружейно-взрыв-ных ранениях (ОВР) позвоночника и спинного мозга (ПСМ) — трофическим нарушениям. Рассмотрены виды трофических нарушений в зависимости от уровня ранения и стадии травматического процесса, приведены методы хирургического лечения пролежней.
Ключевые слова: позвоночник, оружейно-взръвные ранения, пролежень, трофическая язва.
Оружейно-взрывные ранения позвоночника и спинного мозга (ОВРПСМ) мирного времени — наиболее тяжелая форма спинальной травмы.
Они сопровождаются рядом осложнений, характерных для каждого периода травматической болезни.
Одним из наиболее распространенных осложнений являются трофические нарушения, которые подразделяют на пролежни, трофические язвы и остеомиелит. Пролежнем называют хроническую язву мягких тканей, возникающую у больных при нарушении чувствительности вследствие сдавления, трения или смещения кожи или сочетания этих факторов [1].
Трофическая язва — это одна из стадий течения пролежня в виде гранулирующей и длительно не заживающей раны.
Трофические нарушения при ОВРПСМ отягощают и осложняют течение травматической болезни спинного мозга, характеризуются длительностью течения, склонностью к прогресси-рованию. Будучи входными воротами инфекции, пролежни и трофические язвы служат источником септических осложнений и становятся причиной смерти 20% больных [4, 5].
В основе трофических нарушений при ОВРПСМ лежат нарушения регуляции обменных процессов вследствие повреждения спинного мозга.
Для оценки степени тяжести нарушений у пострадавших с травмой ПСМ предложены несколько классификаций (В.И. Кондратенко, О.Г. Коган, А.В. Гаркави) [2].
В соответствии с классификацией О.Г. Когана различают следующие клинические формы пролежня:
- поверхностный
- глубокий
- глубокий с боковыми карманами
- глубокий с остеомиелитом подлежащей кости
- рубца.
Выделяют стадии течения пролежня: первичной реакции, некротическую, некротически-
воспалительную, воспалительно-регенеративную, рубцевания.
Рассмотренная классификация проста и удобна в работе. Не менее удобна классификация, разработанная Agency for Health Care Policy and Research (1992), в соответствии с которой различают несколько степеней тяжести пролежня [3].
I степень — эритема, не распространяющаяся на непораженные участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.
II степень — частичное уменьшение толщины кожи, обусловленное повреждением эпидермиса и дермы. Поверхностная язва в виде ссадины или неглубокого кратера.
III степень — полная утрата кожи вследствие повреждения и некроза тканей, расположенных под ней, но не глубже фасции.
IV степень — полная утрата кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилий, связок, капсулы суставов и т.д.) [1].
В наших исследованиях использована классификация Agency for Health Care Policy and Research (1992).
Материалы и методы исследования. Приведены результаты лечения 120 пострадавших с ОВРПСМ мирного времени. Преобладали мужчины — 99 (82,5%) в возрасте от 6 до 63 лет. Большая часть — 110 (91,7%) раненых были молодого возраста (от 15 до 44 лет).
Причинами ранения были: вооруженное нападение — в 63 (52,9%) наблюдениях, ранения в локальных военных конфликтах — в 44 (36,8%), ранения, полученные при неосторожном обращении с оружием — в 12 (10%).
Ранения грудного отдела ПСМ отмечены у 60,8% пострадавших, шейного отдела — у 20%, пояснично-крестцового — у 19,2%. Большинство — 104 (87%) пациентов мы наблюдали в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, 16 (13%) — в промежуточном периоде.
Для оценки характера неврологических расстройств использовали классификацию Frankel, а также международную классификационную систему ASIA. По характеру повреждения спинного мозга 54 (45%) пациента отнесены в группу А, 21 (18,4%) — в группу В, 16 (13,3%)
— в группу С, 27 (23%) — в группу D, 1 (0,9%)
— в группу Е.
Кроме общеклинического и неврологического обследования больных, по показаниям использовали рентгеноконтрастные исследования, в том числе с контрастированием позвоночного канала, электрофизиологические методы, методы нейровизуализации — компьютерную (КТ) и магниторезонансную (МРТ) томографию, лабораторные и бактериологические исследования.
Результаты и их обсуждение. У 108 (90%) пострадавших в различные периоды травматической болезни спинного мозга отмечены трофические расстройства.
Установлена определенная закономерность возникновения и усугубления трофических нарушений в зависимости уровня повреждения и периода травматической болезни спинного мозга.
У 46 (38,3%) больных трофические расстройства впервые выявлены в раннем, у 62 (51,7%) — в промежуточном и позднем периодах травматической болезни. Тяжесть трофических нарушений в зависимости от уровня повреждения представлена в табл. 1.
Отмечена определенная закономерность возникновения и прогрессирования нарушений при ОВРПСМ в зависимости от уровня ранения.
Трофические нарушения чаще (у 72,3% больных) выявляли при ранении грудного отдела позвоночника и спинного мозга, шейных структур, несколько реже — на пояснично-крестцовом уровне. У большинства — 51 (82,3%) больных характерным было наличие глубоких трофических нарушений III-IV степени, установлена определенная закономерность течения трофических нарушений в зависимости от тяжести повреждения спинного мозга (табл. 2).
По локализации пролежни в области седалищной кости выявлены у 25 (35%) пациентов,
Таблица 2. Оценка тяжести неврологических
расстройств (по Frankel)
Группы Число больных Частота пролежней
абс. %
А 54 37 68,5
В 21 13 61,9
С 16 7 43,7
D 27 5 18,5
Е 1 — —
Всего 120 62 51,6
крестца — у 19 (30%), большого вертела бедренной кости — у 18 (29%). Различали одиночные и множественные пролежни. Один пролежень отмечен у 33 (54,3%) пациентов, два — у 19 (37%), три и более — у 6 (9%).
Оперированы по поводу трофических нарушений 42 больных. Пролежни рассматривали как гнойный очаг, осуществляли их хирургическую обработку, активное дренирование, закрытие раневой поверхности. Хирургическая обработка гнойного очага включала широкое рассечение и вскрытием карманов и затеков, иссечение всех некротизированных, нежизнеспособных тканей.
У 33 (80%) пациентов произведена полная санация гнойного очага, которая включала иссечение пролежня в пределах непораженных тканей, резекцию остеомиелитически-изме-ненных участков кости. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением пролежня, удалением наиболее крупных очагов некроза или дополнительным вскрытием затеков. У 9 пациентов произведена частичная санация гнойного очага в связи с выраженной воспалительной реакцией, пери-фокальными воспалительными изменениями и наличием гнойных "карманов". После санации и физиологической контракции раны вторично произведена ее полная хирургическая обработка с резекцией остеомиелитически-изменен-ных участков кости, дренированием и пластикой с использованием местных тканей.
Таблица 1. Тяжесть трофических нарушений в зависимости от уровня повреждения позвоночника
Локализация травмы Число больных Степень пролежня Всего пролежней
I II III IV абс. %
ci ti 25 — 1 5 4 10 15,9
T -T ii ix 46 3 5 10 12 30 48
tx-li 26 1 2 6 6 15 24,3
lii-lv 24 — — 3 5 8 12,1
Итого 120 4 (6,4%) 8 (12,9%) 24 (38,7%) 27 (43,5%) 63 100
Трофические нарушения у больных с оружейно-взрывными ранениями позвоночника и спинного мозга
63
В зависимости от локализации пролежней пациенты распределены на 3 группы. В первую группу включены 13 (30%) пациентов, у которых пролежни локализовались в области крестца. У 11 из них произведена этапная некрэктомия, у 2 — при остеомиелите копчика осуществлена его резекция в пределах непораженных тканей. После очищения и физиологической контракции раны выполняли аутопластические операции. Нередко возникали определенные сложности с закрытием раны в связи с большими размерами пролежня, ригидностью кожи из-за большого количества кожно-фасциальных перемычек, препятствующих ее смещению, что обусловило после операции некроз кожного лоскута
— в одном наблюдении, несостоятельность швов вследствие высокой спастичности мышц
— в двух. Для закрытия тканевого дефекта применяли одно- или двустороннюю ротационную пластику с использованием кожно-фасци-ального лоскута на ножке. Пролежни зажили первичным натяжением у 76% больных.
Во вторую группу вошли 17 пациентов, у которых пролежни локализовались в области бугра седалищной кости. В 7 наблюдениях отмечен пролежень-бурсит без остеомиелита подлежащей кости. Произведено иссечение бурсы пролежня с пластикой местными тканями. Все раны зажили первичным натяжением. У 10 больных выявлен пролежень-бурсит с остеомиелитом седалищной кости. Им произведена частичная или тотальная резекция седалищной кости с пластикой местными тканями. Пролежни зажили первичным натяжением у 8 пациентов. У 2 больных после операции возникло нагноение ран.
В третьей группе у 12 (29%) больных пролежни локализовались в области большого вертела бедренной кости. У одного пациента диагностирован остеомиелит шейки и головки бедренной кости. Произведена резекция головки бедренной кости с подвертельной остеотомией. После очищения раны от некротизированных тканей и физиологической контракции рана закрыта перемещенным лоскутом с задней поверхности бедра. В 7 наблюдениях выявлен пролежень-бурсит без остеомиелита подлежащей кости. Произведено иссечение бурсы с пластикой местными тканями или перемещением лоскута с передней или задней поверхности бедра. У 5 (40%) больных отмечен пролежень-бурсит с остеомиелитом подлежащей кости. Осуществлена частичная резекция большого вертела бедренной кости в пределах непораженных тканей с пластикой местными тканями или лоскутом, перемещенным с передней или задней поверхности бедра, пролежни зажили первичным натяжением у 70% больных. У 2
пациентов после операции возникла несостоятельность швов, что, вероятно, обусловлено значительным натяжением краев раны и высокой спастичностью мышц. В одном наблюдении выявлен некроз кожного лоскута. Причинами указанных осложнений являются высокая ригидность кожи в этой области и нарушение кровообращения.
Выводы. 1. Наиболее распространенным осложнением у больных с ОВРПСМ мирного времени являются трофические нарушения, которые выявляют у 90% из них.
2. Установлена четкая зависимость тяжести трофических нарушений и стадии раневого процесса. В раннем периоде ранения преобладают трофические нарушения I—II степени, в промежуточном и отдаленном — III-IV степени.
3. Лечение трофических нарушений является сложным процессом и требует специальных хирургических приемов с учетом тяжести поражения тканей.
Список литературы
1. Басков А.В. Хирургия пролежней. — М.: Гэотар; Медицина, 2001.
2. Верховский А.И. Современные огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб, 1992. — 36 с.
3. Дресвянников С.А. // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. — СПб, 2002.
— С.635-636.
4. Залович А.А. Хирургическое лечение пролежней, трофических язв и остеомиелита у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Донецк, 1986.
— 24 с.
5. Мусалатов Х.А. Лечение пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга // Мед. помощь. — 2002. — №3.
— С.1-7.
Троф1чш розлади у хворих з збройово-вибуховими поранениями хребта i спинного мозку Куртеев С.В.
Досл1дження присвячене одному з найб1льш частих ускладнень при збройово-вибухових пораненнях хребта i спинного мозку — троф1чним розладам. Розглянут види трофiчних розладiв залежно вщ рiвня поранення i стадп травматичного процесу, обговорен методи хiрур-пчного лшування пролежшв.
Trophic violations in patients with the gun-explosive wounds of spine and spinal cord Kurteev S.V.
The research is devoted to trophic violations — one of the most frequent complications at the gun-explosive wounds of spine and spinal cord. Trophic violations types of depending on the level of wound and stage of traumatic process are analyzed, the methods of surgical treatment are discussed.
Коментар
до cmammi Куртеева C.B. "Трофические нарушения у больных с оружейно-взрывными ранениями позвоночника и спинного мозга"
Рацюнальне лкування трофтних ран — одна з гострих i складних проблем, ефективне виршення якоТ шука-тиме ще не одне поколiння клiнiцистiв.
Постшна змiна поглядiв на рановий процес, динамiчний розвиток хiрургiï та протимкробно'Т хiмiотерапiï пред'являють новi вимоги до алгоритмiв лiкування раново' iнфекцiï. Основу комплексно' терапи трофiчних ран становить, насамперед, хiрургiчне, а не консервативне лкування, спрямоване на якнайшвидше закриття ранового дефекту з огляду на варiабельнiсть мкрофлори. Сучасне ведення таких ран вимагае обгрунтованого вибору та планування рацюнально'' антибактерiальноï терапiï, визначення ступеня ризику шсляоперацшного iнфiкування, деескалацшно'' терапiï з використанням карбапенемiв, корекци дисфункцiï iмунноï системи та шше.
До цього часу обговорюеться шдхщ до вибору хiрургiчноï тактики при виникненш трофiчних ран у хворих з збройово-вибуховими пораненнями хребта i спинного мозку. Автор, використовуючи диференцшований шдхщ до лкування таких хворих, встановив залежнють мiж тяжкiстю трофiчних розладiв i стадieю ранового процесу, а також довiв потребу використання спе^альних хiрургiчних прийомiв з огляду на глибину ураження тканин.
Робота мае важливе теоретичне значення, цкава для практичноï хiрургiï.
Р.В.Гавриш, канд. мед. наук, зав/дувач в/ддшення гншноТ нейрох/'рургИ' i запальних ускладнень ¡нституту нейрох/рург/ï /м. акад. А.П.Ромоданова АМН УкраТни
