CC BY
1
о
я
1С«) МШИ https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-213-5-100-107
Хирургическое лечение повреждений селезенки
Одишелашвили Г Д., Пахнов Д. В., Одишелашвили Л. Г.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации, (Бакинская ул., 121, Астрахань г, Астраханская обл., 414000, Россия)
Для цитирования: Одишелашвили Г. Д., Пахнов Д. В., Одишелашвили Л. Г. Хирургическое лечение повреждений селезенки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;213(5): 100-107. DOI: 10.31146/1682-8658-есд-213-5-100-107
Одишелашвили Гиви Доментиевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета
Пахнов Дмитрий Владимирович, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Одишелашвили Лиана Гивиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета
И Для переписки: Одишелашвили Гиви Доментиевич
Резюме
Цель. Провести клинический анализ хирургического лечения больных с повреждениями селезенки в Астраханской области.
Материалы и методы. Проанализированы данные 110 пациентов с повреждениями селезенки, разного пола и возраста, которые были госпитализированы в экстренном порядке в стационары Астраханской области и находились в хирургических отделениях в период времени с августа 2017 по декабрь 2022 гг.
Результаты. Проведен анализ 110 клинических случаев повреждения селезёнки в Астраханской области за период времени с 08.2012 по декабрь 2022 гг. Проведено распределение пациентов по полу и возрасту, изучен характер получения травм селезенки, локализация ран селезенки, время поступления пациентов с момента получения травмы, особенности клинических проявлений, выбор метода диагностики и оперативного вмешательства. Проанализированы послеоперационные осложнения и причины летальности после повреждения селезенки, количество койко-дней, проведенных в стационаре в зависимости от вида оперативного вмешательства.
EDN: LNGNJT Выводы. Применение гемостатических швов при изолированных травмах селезенки позволяет увеличить количество
органосохраняющих операций. При тотальных разрывах, размноженных ранах и повреждениях сосудистой ножки, рекомендовано выполнять спленэктомию с аутотрансплантацией селезеночной ткани.
Ключевые слова: селезенка, травма, лечение, гемостаз, шов, спленэктомия, аутотрансплантация
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
(ä) https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-213-5-100-107
Surgical treatment of spleen injuries
G. D. Odishelashvili, D. V. Pakhnov, L. G. Odishelashvili
Astrakhan State Medical University, (121, Bakinskaya str., Astrakhan, Astrakhan region, 414000, Russia)
For citation: Odishelashvili G. D., Pakhnov D. V., Odishelashvili L. G. Surgical treatment of spleen injuries. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2023;213(5): 100-107. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-213-5-100-107
H Corresponding Givi D. Odishelashvili, MD, PhD, D.med.Sci, professor, head of the department of surgical diseases of dental faculty;
author: ORCD: 0000-0002-4303-3764
Givi D. Dmitry V. Pakhnov, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Surgical Diseases of dental faculty;
Odishelashvili ORCD: 0000-0002-7803-8661
[email protected] Liana G. Odishelashvili, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department, Department of Surgical
Diseases of pediatric faculty
Summary
Objective. To conduct a clinical analysis of the surgical treatment of patients with spleen injuries in the Astrakhan region.
Materials and methods. The data of 110 patients with spleen injuries of different sex and age who were hospitalized on an emergency basis in hospitals of the Astrakhan region and were in surgical departments from August 2017 to December 2022 were analyzed.
Results. An analysis was made of 110 clinical cases of spleen injury in the Astrakhan region for the period from 08.2017 to December 2022. The distribution of patients by sex and age was carried out, the nature of spleen injuries, the localization of spleen wounds, the time of admission of patients from the moment of injury, the features of clinical manifestations, the choice of diagnostic method and surgical intervention were studied. Postoperative complications and causes of mortality after spleen injury, the number of bed-days spent in the hospital, depending on the type of surgical intervention, were analyzed.
Conclusion. The use of hemostatic sutures for isolated splenic injuries makes it possible to increase the number of organ-preserving operations. In case of total ruptures, multiple wounds and damage to the vascular pedicle, it is recommended to perform splenectomy with autotransplantation of splenic tissue.
Keywords: spleen, trauma, treatment, hemostasis, suture, splenectomy, autotransplantation
Conflict of interest. The Authors declare no conflict of interest.
Травмы селезенки относятся к числу наиболее частых повреждений в неотложной хирургии. Частота и серьезность травматических повреждений селезенки обусловлены ее анатомо-физиологическими особенностями: селезенка занимает одно из главных мест среди органов системы иммунитета; несет ответственность за разрушение форменных элементов крови; обеспечивает деятельность системы кроветворения и гемостаза; отличается полнокров-ностью и тонкой капсулой [1].
Повреждение селезенки чаще встречаются при закрытой и сочетанной травмах живота. В первом случае, число пострадавших составляет 16-30%, во втором - 49% [2]. В частности, у детей травматические повреждения селезенки встречается часто, в среднем, 46,9-61% от всех случаев ургентных травм [3, 4].
ТгаиЬ А. в 1987 г., провел исследование отдаленных результатов, полученных после различных
операций на селезенке. Полученные данные были следующими:
1. наилучшими результатами были - после выполнения органосохраняющих операций на селезенке;
2. худшими - после спленэктомии с аутотранс-плантацией ее ткани;
3. наихудшими - после спленэктомии.
Тем не менее, сохраняющие операции на селезенке не так многочисленны и встречаются в хирургической периодической литературе не столь часто, как и аутотрансплантация селезеночной ткани [4]. При этом как в XX веке, так в XXI веке подход к вопросу о «судьбе» селезенки при ее повреждениях неоднозначный. По мнению как отечественных, так и зарубежных исследователей, операции по сохранению селезенки нередко бывают сложными, не гарантирующими от вторичных кровотечений.
В связи с этим судьба селезенки, к сожалению, решается в пользу спленэктомии [5, 6]. Ограничениями к выполнению органосохраняющих операций являются тяжелый шок, большой объем повреждения селезенки, нарушение центрального кровоснабжения, сочетанные повреждения, старческий возраст [1, 2, 3]. Кроме этого, вопрос сохранения селезенки зависит от вида повреждений. По этому пути пошли некоторые исследователи, которые постарались сопоставить способ органосохраняющей операции в прямой зависимости от глубины и объема поражения органа [7]. Ими определены четыре группы повреждений органа:
1 группа - разрушение капсулы без повреждения
паренхимы органа;
2 группа - разрушение капсулы с повреждения
паренхимы органа;
3 группа - повреждение сосудистой ножки;
4 группа - размозжение органа.
Лечение взрослых и детей должно быть неоднообразным. Подавляющее большинство детей с повреждением селезенки можно лечить консервативно [8]. Выбор оптимальной хирургической тактики лечения должен учитывать состояние гемодинамики, нарушение структуры паренхимы и связанные с ними травмы [9].
Для определения тактики лечения большую помощь оказывают современные методы диагностики: УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием и без контрастирования; КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, рентгенография брюшной полости и грудной клетки. Однако, перечисленные методы диагностики не обладают 100% чувственностью, что важно для своевременной верификации травмы селезёнки и принятия скорого решения о выборе метода лечения. К примеру, УЗИ органов брюшной полости способно лишь в 46% случаев визуализировать свободную жидкость в брюшной полости [10]. Поэтому, необходимо использовать весь спектр методов исследования.
В настоящее время существует классификация травм селезенки Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) и рекомендации по лечению. Согласно ней выделили четыре класса повреждений:
• незначительный (WSES класс I);
• умеренный (WSES классы II и III);
• тяжелый (WSES класс IV).
Согласно классификации, в зависимости от характера травмы, степени повреждения селезенки, гемодинамических нарушений, возраста больного выделяют и применяют консервативные, малоин-вазивные и хирургические вмешательства [1, 11].
Применение артериальной эмболизации селезёночной артерии уменьшает вероятность хирургического вмешательства до 9,9-15,7% и увеличивает частоту органосохраняющих операций до 75%.
При неэффективной артериальной эмболизации селезёночной артерии выполняется спленэктомия [12, 13].
Хирургические вмешательства включают сплен-эктомию без аутотрансплантации селезеночной ткани и с аутотрансплантацией. Вопрос о необходимости аутотрансплантации ткани селезёнки дис-кутабельный. Существует ряд исследований, посвя-щённых последствиям спленэктомии. Результаты исследований свидетельствуют о риске развития мегалобластной анемии, появления патологических телец Хауэлла-Жолли телец в эритроцитах, тромбоцитопении, токсического поражения печени вследствие потери фильтрационной функции селезенкой после ее удаления, что не наблюдалось после аутотрансплантации селезёночной ткани на 21 сутки после операции в экспериментах [14, 15].
Поэтому, вопрос о выборе лечения пациентов с повреждением селезенки решается индивидуально, с учётом сопутствующих повреждений органов (изолированная или сочетанная травма), гемодина-мических изменений, объема кровопотери, наличия и отсутствия продолжающегося кровотечения, возраста, наличия в экстренных стационарах высокотехнологических методов оказания экстренной помощи и квалификации хирурга.
В связи с этим, у каждого конкретного пациента объем хирургического пособия должен быть неоднозначным и поэтому его нужно решать строго индивидуально.
Цель: провести клинический анализ хирургического лечения больных с повреждениями селезенки в Астраханской области.
Материалы и методы
Проанализированы данные 110 пациентов с повреждениями селезенки, разного пола и возраста. Данные пациенты были госпитализированы в экстренном порядке в стационары Астраханской области и пребывали в хирургических отделениях в период времени с августа 2017 г. по декабрь 2022 г.
Пациентов мужского пола было 74, женского пола - 36. К тому же, они распределялись по возрастным диапазонам: 10-20 лет; 21-30 лет; 41-50 лет, 51-60 лет; 61-70 лет; 71-80 лет.
Все пациенты были распределены по полу и возрасту, характеру получения травмы, времени поступления пациентов с момента получения травмы, по особенностям клинических проявлений, выбору метода диагностики, по локализации ран
селезенки и выбору оперативного вмешательства. Проанализированы послеоперационные осложнения и причины летальности после повреждения селезенки.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы StatPlus: mac 7.5. Использовались функции описательной статистики: определялись объемы выборок (n), Медиана (Me). Для сравнения двух независимых выборок по возрасту пациентов избран критерий Манна-Уитни (U), для сравнения трех независимых групп пациентов, объединенных по виду хирургического вмешательства с целью сравнения количества койко-дней -критерий Пирсона (Хи-квадрат). Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе произведено распределение пациентов по полу и возрасту (табл. 1).
Согласно данным таблицы 1, повреждения селезенки были обнаружены у пациентов в возрасте 25,0 [23,0; 27,0] и 35,0 [33,75; 37,25], что не имело статистической значимости при р=1,29, и=0,0. Самому молодому больному было 10 лет, у которого имела место закрытая травма живота с разрывов селезенки. Возраст самого старшего пациента составил 76 лет.
При анализе причин повреждений селезенки мы отметили, что причины разрывов селезенки и их численный показатель примерно соответствовал современной статистике и данным литературы [1, 3, 5, 12].
По характеру повреждений больные распределились на три основные группы: первая группа больных с тупой травмой живота с повреждениями селезенки, вторая группа больных с проникающим колото-резанными ранениями селезенки и третья группа - с огнестрельными повреждениями селезенки (табл. 2)
Диагностика открытой травмы селезенки не вызывала затруднений. При закрытых повреждениях селезенки у 89 больных (80,9%) первичный диагноз мы установили лишь у 22 больных (22,4%). У остальных больных был установлен собирательный диагноз: ушиб живота с внутренним кровотечением - 46 больных (51,6%); разрыв внутренних органов - 9 (10,1%); разрыв печени - 6 больных (6,7%); множественные ушибы мягких тканей и скелета - 4 (4,5%); острый панкреатит - 1 (1,1%); острая кишечная непроходимость -1 (1,1%).
При оценке выраженности клинических признаков у больных с повреждениями селезенки мы учитывали сроки поступления их в стационар после получения травмы. Это важно, поскольку от времени поступления пострадавших в стационар напрямую зависит исход травмы. В наших наблюдениях до 1 часа после получения травмы поступило 25 больных (22,7%), до 6 часов - 38 больных (34,5%), до 24 часов - 26 больных (23,6%), позже 24 часов - 21 больной (19%). Поскольку все разрывы сопровождаются геморрагическим шоком и острой
кровопотерей, поэтому очень важен каждый час оказания квалифицированной помощи. Чем больший период времени неоказания хирургической помощи, тем большая вероятность летального исхода. Нужно отметить, что в наших наблюдениях основные симптомы кровотечения не были абсолютными. Общая слабость, головокружение были отмечены лишь у 72 больных (65,4%), тахикардия - у 53 больных (48,1%), бледность кожных покровов - у 68 больных (61,8%), холодный липкий пот - у 32 больных (29%), снижение артериального давления - у 41 больного (37,2%), похолодание конечностей - у 31 больного (28,1%), частое поверхностное дыхание - у 26 больных (23,6%). Симптом «Ваньки-встаньки» в наших случаях был отмечен лишь у 7 больных (6,3%). При оценке ответной реакции живота на повреждение селезенки у 58 (52,7%) - живот был напряжен, у 29 больных (26,3%) живот оставался мягким, у 23 (20,9%) - отмечалась небольшая резистентность. Симптом Щеткина - Блюмберга наблюдался у 47 больных (42,7%). У отдельных больных удалось отметить некоторое несоответствие между резкой болезненностью и отсутствием напряжения мышц передней брюшной стенки, что характерно для изолированного повреждения селезенки. Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ БП) - 110 (100%) было выполнено всем поступившим больным с повреждениями селезенки. В связи с затруднением диагностики из-за тяжести состояния у 2 (1,8%) больных - был выполнен лапароцентез и у 4 (3,6%) - лапароскопия. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) была выполнена у 65 больных (59%). Во всех случаях был установлен разрыв селезенки.
Анализируя вышеизложенное, можно сказать, что при повреждении селезенки нет симптома, по которому можно было на все 100% процентов говорить о ее повреждении. Казалось бы, при вну-трибрюшном кровотечении должны быть преобладающими признаки острой кровопотери. Но по нашем данным это все лишь встретилось не более 70% случаев, то же самое можно сказать и о реакции живота на повреждение селезенки. Симптомы
Таблица 1. Примечание:
Table 1. Note:
Распределение больных по полу и возрасту Статистическая значимость результатов учитывалась при p<0,05.
Distribution of patients by sex and age
The statistical significance of the results was taken into account at p<0.05.
ВОЗРАСТ Ме [25%; 75%] 16,0 [15,0; 18,0] 25,0 [23,0; 27,0] 35,0 [33,75; 37,25] 44,0 [43,0; 46,0] 56,0 [54,0; 57,75] 68,5 [67,75; 69,25] 76 всего
ПОЛ (n)
мужчины 10 24 17 14 7 2 - 74
женщины 4 8 8 6 8 1 1 36
Всего 14 32 25 20 15 3 1 110
Таблица 2. Распределение больных
в зависимости от характера повреждений селезенки Table 2. Distribution of patients depending on the nature of damage to the spleen
Характер повреждения селезенки
Мужчины Женщины
Всего
Тупая травма живота 61(80,3%) 28 (82,4%) 89 (80,9%)
Проникающее колото-резаное ранение 14 (18,4%) 6 (17,6%) 20 (18,2%)
Огнестрельные ранение 1 (1,3%) - 1 (0,9%)
Итого 76 34 110
Таблица 3. Распределение Локализация ран селезенки спленэктомия Ушивание ран Аутотрансплантация
больных по Тотальный разрыв 3 (5,7%) - 3 (10%)
локализации ран Передняя поверхность 3 (5,7%) 2 (7,4%) -
селезенки и по характеру оперативного вмеша- Задняя поверхность 1 (1,9%) 2 (7,4%) 1 (3,3%)
Верхняя поверхность 3 (5,7%) 1 (3,7%) 1(3,3%)
тельства Множественные раны 5 (9,4%) - 2 (6,7%)
Table 3. Ворота селезенки 22 (41,5%) - 20 (66,7%)
Distribution of patients according to the localization of wounds of the Нижний полюс 8 (15,1%) 11 (40,7%) 1(3,3%)
Верхний полюс 7 (13,2%) 8 (29,6%) -
Внутренняя поверхность - - 2(6,7%)
spleen and the na- Наружняя поверхность - 3 (11,1%) -
ture of the surgical Застарелый разрыв 1 (1,9%) - -
intervention Итого 53 (100%) 27 (100%) 30 (100%)
Таблица 4.
Характер оперативного лечения Table 4.
The nature of surgical treatment
Вид операции
Итого
Спленэктомия
Ушивание ран
53 (100%)
27 (100%)
Аутотрансплантация
Двойной «8»-образный шов - 22 (81,5%) -
Узловой шов - 3 (11,1%) -
«П»- образный шов - 2 (7,4%) -
Спленэктомия 53 (100%) - -
Аутотрансплантация - - 30 (100%)
30
Таблица 5.
Послеоперационные осложнения Table 5. Postoperative complications
Осложнения
Число больных
Выздоровление
Итого
31(100%)
24 (77,4%)
Смерть
Шок, острая кровопотеря 16 (51,6%) 14 (45,2%) 2 (6,45%)
Острая почечная недостаточность 1 (3,2%) - 1(3,2%)
Пневмония 2 (6,5%) 2 (6,5%) -
Нагноение раны 4 (12,9%) 4 (12,9%) -
Перитонит 4 (12,9%) 1(3,2%) 3 (9,7%)
Отек головного мозга 1(3,2%) - 1 (3,2%)
Тромбофлебит 1(3,2%) 1 (3,2%) -
Эвентрация 1(3,2%) 1 (3,2%) -
Острая кишечная непроходимость 1 (3,2%) 1 (3,2%) -
7 (22,6%)
перитонита по нашим данным проявились в 42,7% случаях. Поэтому, для постановки диагноза необходимо использовать в максимально короткие сроки все виды диагностических приемов в совокупности: объективное исследование; УЗИ БП; МСКТ; лапароцентез и лапароскопию. Последние два метода исследования выполнялись редко, лишь при трудностях диагностики.
Анализируя характер повреждений селезенки, как изолированном, так и сочетанных, 71 пациент (64,5%) и 39 пациентов (35,5%) соответственно, мы отметили, что чаще всего подвергались травме: область ворот селезенки - 42 больных (38,1%); нижний полюс - 20 больных (18,1%); верхний полюс - 15 больных (13,6%). Меньший процент приходился на: множественные разрывы - 7 больных (6,3%); тотальные разрывы -6 больных (5,4%); переднею поверхность - 5 больных (4,5%); верхнюю -5 больных (4,5%); заднюю поверхность - 4 больных ((3,6%); наружную поверхность - 3 больных (2,7%); внутреннюю поверхность - 2 больных (1,8%). Один больной был с застарелым разрывом (табл. 3).
Из таблицы видно, что спленэктомия в 56 случаях из 83, по нашему мнению, выполнена по показаниям, а именно при повреждении ворот селезенки,
тотального разрыва, множественных ран и застарелого разрыва. Из этого количества, 30 больным после спленэктомии выполнена аутотрансплан-тация ее ткани.
Анализ величины кровотечения у 71 больного (64,5%), где повреждения селезенки не сочеталось с травмой других внутренних органов, показал, что у 8 (11,2%) больных кровопотеря составила до 500 мл крови; у 29 (40,8%) - 1000 мл; у 19 (26,7%) - до 1500 мл; у 2 (2,8%) - до 2000 мл и у 13 (18,3%) - свыше 2000 мл.
Нередко при сочетанных травмах бывает трудно дифференцировать клинику абдоминального шока и массивного внутрибрюшного кровотечения и окончательный диагноз уточняется на операционном столе.
Мы наблюдали 39 (35,4%) больных с сочетанны-ми повреждениями других органов. Кровопотеря до 500 мл крови составила у 4 (10,2%) пациентов, до 1000 л - у 29 (74,3%) больных. Из 29 больных у 25 массивная кровопотеря быстро компенсировалась. В этой группе один больной умер. У 6 (15,3%) больных - массивная кровопотеря, превышающая 1500 мл крови, привела к смерти. Это было связано с тем, что невозмещенный
дефицит массы циркулирующей крови приводит к циркуляторной и анемической гипоксии, что в свою очередь, ведет к тяжелым нарушениям окислительно-восстановительных процессов. В начале, функциональные нарушения быстро переходят в морфологические в таких наиболее жизненно важных органах, как сердце, головном мозге, почках. Артериальная гипотония достигает критического уровня и восстановление жизненно важных функций становится чрезвычайно трудным, а порой и невозможным.
Хирургическая тактика у наших больных при повреждениях селезёнки заключалась либо в удалении поврежденного органа - спленэктомии, либо в выполнении органосохраняющих операций: ушивание ран селезенки с подведением пластического материала или без него; резекции полюсов (верхнего или нижнего); клиновидного отсечения селезенки с последующим наложением швов или с тампонадой пластическим материалом. Имплантацию селезеночной ткани мы выполняли либо в прядь большого сальника или в стенку желудка по большой кривизне.
Среди оперируемых нами больных спленэкто-мия была выполнена у 53 больных (48,1%), а у 27 больных (24,5%) - произведена органосохраня-ющая операция, тогда как у 30 больных (27,2%) -спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной ткани.
По характеру ран больные распределились следующим образом: у 107 (97,2%) больных раны были линейными, у 3 больных (2,8%) - размозженные. Из 107 пациентов у 26 (23,6%) больных раны были до 2 см в длину; у 25 (22,7%) - до 3 см; у 8 (7,2%) - до 5 см; у 6 (5,4%) - свыше 5 см в длину. Повреждение сосудистой ножки наблюдалось у 42 (38,1%) больных. У 3 больных раны были размозженные размерами больше 7 см у 1 больного и больше 9 см у 2 больных. В этой группе больных была произведена спленэктомия.
У 107 больных с линейными ранами объем и характер оперативного вмешательства при повреждениях селезенки были следующие: у 50 (46,7%) больных произведена спленэктомия. У 27 (25,2%) больных произведено ушивание ран селезенки. Из них у 21 пациента был использован разработанный гемостатический шов «двойной 8- образный» при
ранах различной длины и глубины. Размеры их варьировали от 1 до 7 см независимо от их глубины. В 21 случае в пластических целях использовалась прядь большого сальника. В одном случае использовался желудочный трансплантат из большой кривизны на левой желудочно-сальниковой артерии. В этой группе летальности не было. В группе, состоящей из 5 больных, в двух случаях использовался «8-» образный шов и в трех случаях был применен узловой шов с пластикой гемостатической губкой, прядью большого сальника и брюшиной. В этой группе умер один больной. Смерть наступила на 7 сутки после операции от развившегося разлитого гнойно-фибринозного перитонита, полиорганной недостаточности, интоксикации. У 30 больных (28%) была выполнена спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной ткани. В 25 случаях в прядь большого сальника. В этой группе больных умер один больной в первые сутки после операции от острой кровопотери и шока 4 степени. В 5 случаях ткань селезенки имплантирована в подслизистый слой большой кривизны желудка. Приблизительный вес ткани селезенки был от 7 до 15 гр. При размозжении селезенки в 3 случаях была выполнена спленэктомия (табл. 4).
У 31 больного, оперированных по поводу повреждений селезенки наблюдались различные осложнения, которые представлены в табл. 5.
Анализируя случаи, послеоперационных осложнений мы пришли к выводу, что чаше всего это были больные с геморрагическим шоком Ш-1У степени - 16 больных (14,5%). Из них двое больных погибли. Один больной умер от развившейся острой почечной недостаточности. Трое больных погибли от полиорганной недостаточности и интоксикации. Один больной умер от отека головного мозга. Всего погибло 7 (22,6%) больных, что составило 6,3%. Из 31 больного, у которых возникли послеоперационные осложнения, выздоровели 24 (77,4%) больных. Мы провели анализ причин летальности пациентов (табл. 6).
Семь пациентов (6,3%) были с сочетанными травмами, основными причинами смерти которых являлись геморрагический шок, острая кровопо-теря и перитонит. В группе больных с изолированными повреждениями селезенки летальности не было.
Таблица 6.
Причины летальности при повреждениях селезенки Table 6.
Causes of mortality in spleen injuries
Характер повреждения
Причины летальности
Сочетанная травма живота. Разрыв селезенки. Перелом VI, VII, VIII ребер слева, гемоторакс слева, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок Ш-^ степени. Полиорганная недостаточность, интоксикация.
Тупая травма живота. Разрыв селезенки, ободочной кишки, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок Ш-^ степени. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит, полиорганная недостаточность, интоксикация
Сочетанная травма живота. Разрыв селезенки, диафрагмы. Перелом VI, VII, VIII ребер слева, гемоторакс слева, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок Ш-^ степени. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит, полиорганная недостаточность, интоксикация
Сочетанная травма живота. Разрыв селезенки, печени, левой почки, ушиб головного мозга, забрюшинная гематома, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок Ш-^ степени. Геморрагический шок IV степени, острая кровопотеря.
Сочетанная травма живота. Разрыв селезенки, печени, малого сальника, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок Ш-^ степени. Отек головного мозга, полиорганная недостаточность.
Таблица 6.
продолжение Table 6.
continuation
Характер повреждения
Причины летальности
Сочетанная травма живота. Разрыв селезенки, левого легкого, гемопнев- Геморрагический шок IV степени, моторакс слева, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок острая кровопотеря. Ш-^ степени.
Тупая травма живота. Разрыв селезенки, желудка, диафрагмы, внутри- Разлитой гнойно-фибринозный брюшное кровотечение, геморрагический шок Ш-^ степени. перитонит,
полиорганная недостаточность, интоксикация
Итого:
7
Средний послеоперационный день у больных после спленэктомии составил - 19,2 [18,9; 20,2]; с ушиванием ран селезенки - 12,1 [11,9;12,6]: со спленэктомии с аутотрансплантацией 18,2 [17,6;18,9]. Наименьшая медиана койко-дней
составила в группе пациентов, которым производилось ушивание ран селезенки по сравнению с группами пациентов после спленэктомии и спленэктомии с аутотрансплантацией (Хи-квадрат - 39,08, р=3,3).
Выводы
1. Гемостатические свойства разработанного двойного «8-образного» шва позволили нам расширить количество выполненных, органосохраня-ющих операций при повреждениях селезенки.
2. Анализ наших наблюдений показал возможность выполнения органосохраняющих операций на селезенке в основном при локализации ран
в верхнем и нижнем полюсах, передней, наружной и задней поверхности.
3. При невозможности выполнения органосохра-няющих операций - это тотальные разрывы, повреждения сосудистой ножки, размозжение ее необходимо выполнять спленэктомию с аутотрансплантацией селезеночной ткани.
Литература | References
1. Gorelik A. L., Karaseva O. V., Utkina K. E. History and modern trends in the treatment of spleen injuries in children. Russian Journal of Pediatric Surgery. 2021;25(1):29-36. (In Russ.) doi: 10.18821/1560-95102021-25-1-29-36.
Горелик А. Л., Карасева О. В., Уткина К. Е. История и современные тенденции в лечении травмы селезёнки у детей. Детская хирургия. Журнал им. Ю. Ф. Исакова. 2021;25(1):29-36. doi: 10.18821/15609510-2021-25-1-29-36.
2. Aleksandrov V. V., Maskin S. S., Matyukhin V. V. Combined Blunt Splenic Injury in Adults: Modern Approach to Diagnosis and Treatment. Russian Sklifosovsky Journal "Emergency Medical Care". 2021; 10(2):347-356. (in Russ.) doi: 10.23934/2223-90222021-10-2-347-356.
Александров В. В., Маскин С. С., Матюхин В. В. Сочетанная закрытая травма селезенки у взрослых: швременный подход к диагностике и лечению. Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021;10(2):347-356. doi: 10.23934/2223-9022-2021-10-2-347-356.
3. Smoliar AN. Blunt abdominal trauma. Spleen injuries. Part 2. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N. I. Pirogova. 2016;(2):410. (In Russ.) doi: 10.17116/hirurgia201624-10.
Смоляр А. Н. Закрытая травма живота. Повреждения селезенки. Часть 2. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2016;(2):410. doi: 10.17116/hirur-gia201624-10.
4. Maslyakov V. V., Shapkin Y. G., Dadayev A. Y., Kuli-kov S. A., Shikhmagomedov M. A. Peculiarities of Immidiate Postoperative Period in Abdominal Trauma With Splenic Injuries. Russian Sklifosovsky Journal
«Emergency Medical Care». 2020;9(1):14-20. (in Russ.) doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-1-14-20. Масляков В. В., Шапкин Ю. Г., Дадаев А. Я., Куликов С. А., Шихмагомедов М. А. Особенности течения ближайшего послеоперационного периода при ранениях живота с повреждениями селезенки. Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(1):14-20. doi: 10.23934/2223-90222020-9-1-14-20.
5. Pikin I. Ju., Nuzova O. B., Kagan I. I. Organ-preserving operations for spleen injuries (literature review). The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium". 2019;21(1):86-90. (in Russ.) doi: 10.26787/ nydha-2226-7425-2019-21-1-86-90.
Пикин И. Ю., Нузова О. Б., Каган И. И. Органо-сохраняющие операции при повреждениях селезенки (обзор литературы). Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2019;21(1):86-90. doi: 10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-1-86-90.
6. Grigoriev S. E., Apartsin K. A. Evidence based medicine in splenic diseases. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2016;21(1):119-124. (In Russ.) doi: 10.16931/1995-5464.20161119-124.
Григорьев С. Е., Апарцин К. А. Применение принципов доказательной медицины к изучению хирургических заболеваний селезенки. Анналы хирургической гепатологии. 2016;21(1): 119-124. doi: 10.16931/1995-5464.20161119-124.
7. Suvorov V. V., Markevich V. Ju., Goncharov A. V. et al. Differentiated surgical tactics in abdominal trauma accompanied by damage to the liver and spleen. Voenno-medicinskij zhurnal = Military Medical Journal. 2021;342(9):50-57. (in Russ.) doi: 10.52424/00269050_ 2021_342_9_50.
Суворов В. В. Дифференцированная хирургическая тактика при травме живота, сопровождающейся повреждением печени и селезенки / В. В. Суворов, В. Ю. Маркевич, А. В. Гончаров, А. А. Пичугин, Н. И. Мясников, К. В. Петухов, П. И. Кураев, А. М. Носов, М. В. Казначеев, Т. Ю. Скакунова // Военно-медицинский журнал. 2021; 342 (9): 50-57. doi: 10.52424/00269050_2021_342_9_50.
8. Manukovsky V. A., Gavrishchuk Ya.V., Tulupov A. N., Demko A. E., Savello V. E., Kandyba D. V., Kolcha-nov E. A. Possibilities of conservative and minimally invasive treatment of blunt injury to parenchymal abdominal organs in adults. Polytrauma. 2022;(3):21-33. (in Russ.) doi: 10.24412/1819-1495-2022-3-21-33.
Мануковский В. А. Возможности консервативного и минимально инвазивного лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов живота у взрослых / В. А. Мануковский, Я. В. Гаврищук, А. Н. Тулупов, А. Е. Демко, В. Е. Савелло, Д. В. Кандыба, Е. А. Колчанов // ПОЛИТРАВМА. 2022. № 3, С. 21-33. doi: 10.24412/1819-1495-2022-3-21-33.
9. Podda M., De Simone B., Ceresoli M. et al. Follow-up strategies for patients with splenic trauma managed non-operatively: the 2022 World Society of Emergency Surgery consensus document. World J Emerg Surg. 2022 Oct 12;17(1):52. doi: 10.1186/s13017-022-00457-5.
10. Rumer V. B., Arablinskij A. V. CT-semiotics of traumatic and non-traumatic injuries of the spleen. Medicinskaja vizualizacija = Medical visualization. 2021;25(2):50-62. (in Russ.) doi: 10.24835/1607-0763-946.
Румер В. Б. КТ-семиотика травматических и нетравматических повреждений селезенки/ В. Б. Румер, А. В. Араблинский // Медицинская визуализация. 2021; 25 (2): 50-62. doi: 10.24835/1607-0763-946.
11. Romeo L., Bagolini F., Ferro S., Chiozza M., Marino S., Resta G., Anania G. Laparoscopic surgery for splenic injuries in the era of non-operative management: cur-
rent status and future perspectives. Surg Today. 2021 Jul;51(7):1075-1084. doi: 10.1007/s00595-020-02177-2.
12. Gavrishhuk Ja.V., Kazhanov I. V., Tulupov A. N. et al. Minimally invasive treatment of a victim with spleen injury. Vestnik hirurgii imeni 1.1. Grekova. 2019;178(4):58-60. (in Russ.) doi: 10. 24884/0042-4625-2019-178-458-60.
Гаврищук Я. В. Минимально инвазивное лечение пострадавшей с повреждением селезенки / Я.В Гаврищук., И. В. Кажанов, А. Н. Тулупов, А. Е. Демко, Д. В. Кандыба, С. И. Микитюк и др. // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2019;178(4):58-60. doi: 10. 24884/0042-4625-2019-178-4-58-60.
13. Gavrishhuk A. V., Manukovskij V. A., Tulupov A. N. et al. Possibilities of conservative and minimally invasive organ-preserving treatment of spleen injuries in closed abdominal injuries in adults. Vestnik hirurgii im. 1.1. Grekova. 2021;180(4):18-27. (in Russ.) doi: 10.24884/0042-4625-2021-180-4-18-27.
Гаврищук Я. В. Возможности консервативного и мало-инвазивного органосохраняющего лечения повреждений селезенки при закрытых травмах живота у взрослых / Я.В Гаврищук., В. А. Мануковский, А. Н. Тулупов, А.Е Демко., Е. А. Колчанов, В. Е. Савелло, Д. В. Кандыба, И. В. Кажанов, С. А. Платонов, А. С. Казанкин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2021; 180 (4): 18-27. doi: 10.24884/0042-4625-2021-180-4-18-27.
14. El-Matbouly M., Jabbour G., El-Menyar A. et al. Blunt splenic trauma: assessment, management and outcomes. Surgeon. 2016;14:52-8. doi: 10.1016/j.surge.2015.08.001.
15. Grunewald S. T.F., Rezende A. B., Figueiredo B. B.M., Mendon^a A. C.P., Almeida C. S., de Oliveira E. E., de Paoli F., Teixeira H. C. Autotransplantation of Spleen Mitigates Drug-Induced Liver Damage in Splenectomized Mice. J Invest Surg. 2017 Dec;30(6):368-375. doi: 10.3390/ biom10050704.
