CC BY
18ОРИГИНАЛЬНЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.367-007.271-089 doi: 10.31712/2221-7355-2020-10-3-217-224
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
ХАХМАДЗОДА С.М., 2АМОНОВ Ш.Ш.
Ютделение хирургии печени и поджелудочной железы ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗиСЗН РТ
2Отделение эндоскопической хирургии ГУ «Республиканский научный центр сердечнососудистой хирургии» МЗиСЗН РТ
Цель исследования. Обобщение результатов хирургического лечения больных с повреждениями и рубцовыми стриктурами желчных протоков.
Материал и методы. В статье рассмотрены особенности реконструктивно-восстановительных вмешательств у 83 больных с повреждениями и рубцовыми стриктурами желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомии за период 1993-2019 гг.
Результаты. сравнительная оценка использования принципов чреспечоночного каркасного дренирования при восстановительных и реконструктивных операциях (27/32,5%) и формирования высокой гепатикоеюностомы (56/67,4%) на разгрузочном дренаже с использованием прецизионной техники показало преимущество последнего способа. Высокий уровень (93%) положительных результатов в сроки наблюдения свыше 5 лет подтверждает то, что билиодигестивное вмешательство является операцией выбора при лечении больных с полным повреждением желчных протоков как в случае их интраоперационного обнаружения, так и в различные сроки послеоперационного периода.
Среди предрасполагающих факторов рецидива рубцовых стриктур желчного протока можно выделить технические ошибки при формировании билиодигестивного анастомоза и желчеистечение в послеоперационном периоде. Заключение. При полных повреждениях желчных протоков необходимо формирование высокого гепатикоеюноана-стомоза. Коррекция повреждений желчных протоков должна осуществляться в специализированных центрах, обладающих условиями и опытом их лечения.
Ключевые слова: повреждения и стриктуры желчных протоков, восстановительные и реконструктивные операции
SURGICAL TREATMENT OF INJURIES AND SCARRY STRICTURES OF THE BILE DUCTS
1AKHMADZODA S.M., 2AMONOV SH.SH.
department of Liver and Pancreas Surgery of the State Establishment ""Institute of Gastroenterology" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan 2Department of Endoscopic Surgery of the State Establishment "Republican Scientific Center of Cardio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan
Aim. Generalization of the results of surgical treatment of patients with injuries and scarry strictures of the bile ducts. Material and Methods. The article discusses the features of reconstructive-regenerative operations of 83 patients with injuries and scarry strictures of the bile ducts during open and laparoscopic cholecystectomy for the period 1993-2019. Results. A comparative assessment of use of principles of transhepatic frame drainage at performance of regenerative and reconstructive operations (27/32,5%) and formation of high hepaticojejunostoma (56/67,4%) on an unloading drainage with use of precision techniques, has shown advantage of the last.
High level (93%) of positive result in over 5 years' follow-up confirms that biliodigestive intervention is choice operation in the treatment of patients with full damages of bile ducts, as in case of their intraoperative detection, and in various time of the postoperative period.
Conclusion. At the full damage of bile ducts, it is necessary to form a high hepaticojejunostoma. Correction of bile duct injuries should be carried out in specialized centers that have conditions and experience of their treatment. Key words: injuries and strictures of the bile ducts, regenerative and reconstructive operations
Актуальность
История развития хирургии самого серьезного осложнения холецистэктомии - повреждения желчного протока - неразрывно связана с историей первой выполненной традиционной холецистэктомии в мире С. Langenbuch в 1882 году и лапароскопической холецистэктомии Филиппом Мюре в 1987 году по поводу желчекаменной болезни [11].
В последние десятилетия во всем мире наблюдается постоянный рост заболеваемости разнообразными хирургическими болезнями билиарно-панкреатической системы - холецистолитиазом и холангио-литиазом [3, 9]. Одновременно с ростом заболеваемости холелитиазом резко расширился круг лечебных учреждений, в которых выполняются хирургические вмешательства на билиарном тракте [8]. Недостаточная квалификация многих хирургов, неполная обеспеченность диагностической аппаратурой и современным инструментарием стали причинами нередко наблюдаемой нерадикальности выполняемых хирургических вмешательств, развития после них рецидивов заболевания и возникновения разнообразных, часто тяжелых послеоперационных осложнений [2, 4, 5, 10]. Одновременно расширяется арсенал хирургических вмешательств на желчных путях и смежных с ними органах - как традиционных операций, так и непрерывно совершенствующихся способов минимально инвазивной хирургии. Более того, при лапароскопической холецистэктомии, наряду с известными механизмами травмы (перевязкой, прошиванием, пересечением, иссечением), появились диатермические повреждения
стенок протока, которые требуют несколько иных подходов к лечению [3, 4, 7].
Частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии остается на высоком уровне - 0,1-0,8%, при лапароскопической - 0,2-4,0%. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии в 80-90% случаев являются основной причиной развития стриктур желчных протоков [1, 2,
4, 6].
Результаты оперативного лечения повреждений желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений - до 48%, летальности - до 28,2% и неудовлетворительных отдаленных результатах - до 38% [9, 11, 12].
Цель исследования
Обобщение результатов хирургического лечения больных с повреждениями и рубцовыми стриктурами желчных протоков.
Материал и методы исследования
В работе представлен анализ опыта хирургического лечения 83 больных с повреждениями и стриктурами желчных протоков при открытой (37) и лапароскопической (46) холецистэктомии за период с 1993 по 2019 гг. Согласно классификации Siewert с со-авт. (1994), все повреждения разделяются на «большие» и «малые». «Большими» повреждениями считаются любые повреждения магистральных желчных протоков, к «малым» относятся повреждения дополнительных желчных ходов в ложе желчного пузыря (протоков Люшка), несостоятельность культи пузырного протока.
Распределение пациентов в зависимости от пола, возраста, уровня и степени тяжести повреждения внепеченочных желчных протоков приведены в таблице.
Распределение пациентов по полу, возрасту, уровню и степени тяжести повреждений
внепеченочных желчных протоков
Общее количество пациентов Пол Среднее время диагностики повреждения Характер и локализация повреждения
При открытых операциях - 37 Мужчины - 32 Женщины - 51 До 72 часов 28 (28,9%) Более 72 часов -59 (71,1%) Пересечение холедоха - 21 Иссечение холедоха - 13 Лигирование или кли-пирование холедоха или общего печеночного протока - 23 Пересечение общего печеночного протока - 17 Иссечение общего печеночного протока
При лапароскопических операциях - 46
По нашим данным, частота интраопера-ционного обнаружения повреждений желчных протоков составила 25 (30,1%) случаев. Большая часть повреждений - 58 (69,8%) -была диагностирована в интервале от одной недели до 1 месяца с момента операции.
Диагностика повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде основывается на характерных клинических признаках (появление желтухи спустя 1-3 суток после операции с тенденцией к про-грессированию, желчного перитонита), результатах УЗИ, фистулохолангиография, эндоскопической ретроградной или чре-скожной чреспеченочной холангиографии, МРТ [3].
Результаты и их обсуждение
Тактические подходы к выбору метода хирургической коррекции повреждений и стриктур желчных протоков в процессе работы претерпели существенные изменения.
Первый период работы (до 2000 года) характеризовался двумя основными направлениями:
приоритетом восстановительных операций перед реконструктивными;
широким использованием чреспеченоч-ного каркасного дренирования при выполнении восстановительных и реконструктивных операций (в 32,5%).
Преимущества восстановительных операций очевидны: они физиологичны, так как позволяют сохранить автономность билиар-ной системы и сохранить естественный жел-чеотток и, кроме того, проще в техническом исполнении. Они включают шов протока, операцию Гейнеке-Микулича, наложение билио-билиарного анастомоза, пластическое закрытие дефекта протока, бужирование стриктуры в сочетании с наружным дренированием.
Пластику желчного протока по Гейне-ке-Микуличу выполняли при неполных стриктурах печеночно-желчного протока, охватывающих не более 2/3 его диаметра и протяженностью не более 10 мм. Билиобили-арный анастомоз формировали не только в случаях пересечения желчного протока, но и при иссечении его фрагмента с дистальными сегментами протока до 3 см. При этом использовали различные виды наружного дренирования желчных протоков (нисходящий, Т-образный, чреспеченочный по Pradery). Обязательным условием считали наличие нормальной проходимости дистального отдела протока и сохранение проксимальной культи общего печеночного протока длиной не менее 0,5 см.
Реконструктивные операции выполняли при повреждениях II-III типов (по Bismuth) на уровне развилки желчных протоков, при диастазе между сегментами протока 30 мм и более, а также в случае повреждений, когда не удавалось обнаружить дистальный отдел общего желчного протока. При низких повреждениях и стриктурах формировали ана-стамоз между культей печеночного протока и двенадцатиперстной кишкой, выключенной по способу А.А. Шалимова или Ру. Гепатико-еюностомию по типу "конец-бок" использовали в случае наличия свежих повреждений и стриктур проксимального отдела протока при условии полного удаления рубцовых тканей и дилатации вышележащего отдела протока не менее 1-1,5 см.
При невозможности сформировать би-лиодигестивный анастомоз шириной 1 см и более, а также при повреждениях IV типа мы прибегали к каркасному чреспеченочному дренированию, отдавая предпочтение методам Smith и Geotze-Saypol-Kurian.
Анализ результатов восстановления протока анастомозом по типу «конец-конец» показал высокую частоту рубцевания соустья и необходимость выполнения повторной операции в сроки от 6 месяцев до четырех лет у 90% больных. Среди наиболее вероятных причин рубцевания - ишемия проксимальной культи протока в результате деваскуляризации формирование заведомо узкого анастомоза (0,4-0,7 см) и его неизбежное натяжение, стимулирующее воздействие желчи и инфекции на развитие соединительной ткани. Это убедило нас в том, что формирование билио-билиарного анастомоза при полном повреждении желчного протока следует признать нецелесообразным, независимо от уровня повреждения и времени его распознавания из-за крайне высокого риска развития рубцовой стриктуры в зоне соустья. По-видимому, единственным показанием для формирования билио-билиарного анастомоза следует считать случаи интраопе-рационно выявленного пересечения общего желчного протока.
Высокая частота (69,2%) неудовлетворительных результатов отмечена после гепа-тикоеюностомии по методике «конец-бок». Хорошего результата операции, по нашему мнению, можно ожидать только при рубцовых стриктурах в случаях стойкого расширения (не менее 1,5 см) проксимальной культи протока.
Внедрение сменного чреспеченочного дренажа для длительного каркасного дренирования желчеотводящего анастомоза
стало значительным успехом хирургии повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков, позволившим снизить риск рецидива стриктуры. Удовлетворительные отдаленные результаты после гепатико- и бигепатикоеюностомии с применением каркасного чреспеченочного дренирования отмечены у 80% больных. Однако высокая частота (30%) специфических осложнений (подтекание желчи с образованием абсцесса, гемобилия, синдром недренируемого сегмента или доли печени), а также неудобства для больного, связанные с необходимостью длительного ношения дренажных трубок, значительно снижают ценность методики. Около 40% рецидивов развиваются через 5 и более лет с момента операции, и даже спустя 10 лет они отмечаются в 5-10% случаев. Исходя из этого, в настоящее время показаниями для каркасного дренирования желчеотводящего анастомоза мы считаем высокие повреждения и стриктуры с разрушением развилки желчных протоков при невозможности создания достаточной ширины анастомоза с правым долевым протоком, повреждения и стриктуры правого печеночного протока с вовлечением секторальных протоков, особенно на фоне билиарного цирроза печени.
Накопленный клинический опыт и анализ отдаленных результатов применения различных восстановительных и реконструктивных вмешательств отчетливо продемонстрировали необходимость пересмотра хирургической тактики лечения повреждений и стриктур желчных протоков и разработки новых, более эффективных способов коррекции.
Второй период работы характеризовался существенным сужением показаний для формирования билио-билиарного и ге-патикодуоденоанастомоза, к операциям с чреспеченочным каркасным дренированием, внедрению высокой гепатикоеюностомии в качестве операции выбора при полных повреждениях желчных протоков, широкому применению миниинвазивных вмешательств с целью коррекции и ликвидации осложнений.
С учетом новых данных о кровоснабжении внепеченочных желчных протоков и особенностях процессов рубцевания билио-дигестивного анастомоза нами разработаны следующие принципы формирования «высокого» гепатикоеюноанастомоза:
- создание широкого (не менее 2 см) соустья за счет продольного рассечения передней стенки культи желчного протока, а также левого и (или) обоих долевых прото-
ков, в зависимости от уровня повреждения по предложенной схеме;
- минимальная мобилизация стенки желчного протока во избежание его дева-скуляризации;
- прецизионный однорядный узловой шов с использованием атравматических колющих игл и рассасывающихся нитей (ПДС 4/0, 5/0);
- выключение сегмента тонкой кишки по способу Ру (70-80 см).
Обязательным условием выполнения операции является использование бинокулярного увеличения. При повреждениях IV типа по H. Bismuth адекватное восстановление желчеоотока представляет особо сложную проблему. В этих случаях возможно два варианта действий:
- формирование гепатикоеюноанастомоза со сформированной развилкой путем сшивания близлежащих стенок долевых протоков по методике А.А. Шалимова;
- при невозможности сблизить концы протоков - формирование соустий раздельно с каждым из долевых протоков.
В обоих случаях увеличение просвета анастомоза достигается путем продольного рассечения стенок долевых протоков. Только соблюдение этих правил позволяет получить широкий анастомоз с хорошо адаптированными слизистыми оболочками протока и кишки, не нуждающийся во временном или продолжительном каркасном дренировании.
К настоящему времени высокая гепати-коеюностомия выполнена у 56 больных с повреждениями и стриктурами желчных протоков. Высокий уровень (93%) положительных результатов в сроки наблюдения свыше 5 лет подтверждает, что вмешательство является операцией выбора при лечении больных с полными повреждениями желчных протоков как в случаях их обнаружения в ходе холецистэктомии, так и в различные сроки послеоперационного периода. Для обеспечения адекватного доступа к долевым печеночным протокам прибегали к парциальной резекции IV и V сегментов [9].
Показанием для выполнения восстановительных операций мы считаем только случаи частичного повреждения желчных протоков.
Еще более грозным осложнением как открытой, так и лапароскопической холе-цистэктомии являются комбинированные повреждения желчных протоков и сосудов. Именно их считают основной причиной неудовлетворительных результатов лечения и высокой летальности. Ввиду анатомических особенностей чаще всего повреждают пра-
вую почечную артерию (36%): её клиппиру-ют, пересекают или коагулируют [4, 8].
В нашем исследовании диагноз комбинированного повреждения общего печеночного протока и правой печеночной артерии был установлен у одной больной, артерия была лигирована (больная умерла от печеночной недостаточности и сепсиса).
Целью хирургического лечения является предотвращение ближайших и отдаленных последствий таких травм. Естественно, что диагностированное в ходе лапароскопичекой или открытой холецистэктомии повреждение желчного протока подлежит немедленной коррекции. Своевременно выполненная конверсия и восстановление желчеоттока с участием опытного хирурга ассоциируется с уменьшением количества осложнений, более короткими сроками лечения и более низкой стоимостью [7].
При интраоперационном обнаружении частичного повреждения желчного протока необходимо ушивание его дефекта в поперечном направлении узловыми швами с помощью атравматической иглы и моно-филаментной рассасывающейся нити 4/0 -6/0 ПДС на Т-образном дренаже, длинный конец которого выводят через отдельное отверстие в стенке желчного протока вне зоны повреждения. Такой подход можно применить только в тех случаях, когда повреждение не превышает 1/3 окружности протока и локализуется не выше чем 2 см от развилки. Необходимо четко осознавать, что термические повреждения протока имеют большую протяженность, чем это представляется во время ревизии. При этом зона некротических изменений протока при воздействии электрокоагуляции в 3-5 раз превышает площадь непосредственного приложения электрода, причем протяженность деструктивных изменений может увеличиваться до 4 мм в течение несколько суток [10]. Операции должны проводиться при помощи бинокулярной лупы. В случае интраоперационно выявленного полного повреждения желчного протока мы согласны с мнением В.С. Пантелеева и др. (2015), когда хирург, выполняющий холецистэк-томию, обладает достаточным опытом в реконструктивной хирургии, он должен предпринять попытку немедленного восстановления желчеоттока [7]. Операцией выбора при интраоперационном обнаружении полного повреждения желчного протока является высокая гепатикоеюностомия. Это подтверждает наш опыт выполнения 12 операций в таких случаях. При отсутствии ус-
ловий и технических возможностей следует выполнить наружное дренирование желчных протоков из лапаротомного доступа и направить больного в специализированный хирургический центр. В результате раннего обращения за консультативной помощью 8 больных были направлены в клинику и с успехом прооперированы в сроки до 24 часов с момента повреждения.
Как было отмечено, повреждения желчных протоков как при открытой, так и при лапароскопической холецистэктомии чаще диагностируют в послеоперационном периоде. Основным клиническим симпто-мокомплексом являются обтурационная желтуха, внутрибрюшное или наружное желчеистечение, сочетание симптомов желчной гипертензии и желчеистечения. В большинстве случаев при развитии желтухи необходима лапаротомия. При отсутствии перитонита может быть выполнена одномоментная коррекция. Выполнение операции на фоне желчной гипертензии облегчается благодаря дилатации проксимальных отделов желчных протоков. Однако это возможно далеко не всегда. К моменту обнаружения повреждения у больного могут развиться серьезные осложнения (желчный перитонит, печеночная недостаточность, абсцессы), на фоне которых выполнение радикальной операции представляется рискованным мероприятием. В таких случаях на первом этапе следует выполнить наружное дренирование желчных протоков (хирургическим способом или путем использования мини инвазивных вмешательств), а радикальную коррекцию желчеоттока отложить до стабилизации состояния больного и ликвидации воспалительных изменений в зоне операции (не менее 2 месяцев).
При значительном наружном желчеисте-чении по дренажу в течение первых суток после операции у хирурга, естественно, возникает мысль о возможной травме протока. Однако наружное желчеистечение после холецистэктомии не всегда является показанием для экстренной лапаротомии, так как может быть обусловлено не только повреждением магистральных желчных протоков, но и несостоятельностью культи пузырного протока или повреждением добавочного желчного протока, или повреждением добавочного желчного протока в ложе желчного пузыря. Вначале необходимо провести комплексное обследование с использованием рентгенологических методик для определения причины и локализации желчеистечения.
Заключение
Реконструктивная операция может быть выполнена в течение ближайших 72 часов с момента повреждения. В других случаях не будет ошибкой консервативное ведение наружного желчного свища в течение 1,5-2 месяцев с последующей оперативной коррекцией желчеоттока. Коррекция малых и частичных повреждений возможна как при лапаротомии, так и с помощью мини инвазивных методик и релапароскопии. При полных повреж-
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев А.В., Дурлештер В.М., Токаренко Е.В., Левешко А.И., Шепелев А.А. Ультразвуковая диагностика ятрогенных повреждений желчных протоков // Медицинская визуализация.- 2014.- № 1.- С. 37-45.
2. Белеков Ж.О., Джапиев У.Х. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях и рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков // Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей.- 2015.- № 1-2.- С. 12-17.
3. Кащенко В.А., Солоницын Е.Г., Титов А.К., Воробьев С.Л., Тамазян Н.В., Степанов Д.А. Эндоскопические методики получения материала для морфологического обследования при стриктурах желчных протоков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2017.- № 4 (140).- С. 34-40.
4. Кубачев К.Г., Мухиддинов Н.Д., Даркуа Н.Э., Фокин А.М. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холе-цистэктомии // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана.- 2017.- № 4 (24).- С. 32-36.
5. Лимончиков С.В., Баранов Г.А., Налетов В.В. Лечебно-диагностическая тактика при ятрогенном повреждении общего желчного протока // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2014.- № 6.- С. 67-68.
6. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Прядко А.С., Алиев А.К. Обоснование хирургической тактики при ятрогенных повреждениях желчевыводящих протоков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2015.- Т. 174, № 5.- С. 22-31.
дениях желчных протоков необходимо формирование высокого гепатикоеюноа-настомоза. Показанием для выполнения восстановительных операций являются только частичные повреждения желчных протоков. ^ррекция повреждений желчных протоков должна осуществляться в специализированных центрах, обладающих условиями и опытом их лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Andreev A. V., Durleshter V. M., Tokarenko E. V., Leveshko A. I., Shepelev A. A. Ultrazvukovaya diagnostika yatrogennykh povrezhdeniy zhelchnykh protokov [Ultrasound diagnosing of iatrogenic damage of bile ducts]. Meditsinskaya Vizualizatsiya. [Medicine Visualization]. 2014; 1: 37-45.
2. Belekov Zh. O., Dzhapiev U. Kh. Khirurgicheskaya taktika pri yatrogennykh povrezhdeniyakh i rubtsovykh strikturakh vnepechenochnykh zhelchnykh protokov [Surgical management of iatrogenic injuries and strictures of the extrahepatic bile ducts]. Vestnik Almatinskogo Gosu-darstvennogo Instituta Usovershenstvovaniya Vrachey. [Herald the Almaty State Institute for Advanced Medical Education]. 2015; 1-2: 12-17.
3. Kashchenko V. A., Solonitsyn E. G., Titov A. K., Vorobev S. L., Tamazyan N. V., Stepanov D. A. Endo-skopicheskie metodiki polucheniya materiala dlya mor-fologicheskogo obsledovaniya pri strikturakh zhelchnykh protokov [Endoscopic techniques of obtaining material for morphological examination for bile ducts strictures]. Eksperimentalnaya i Klinicheskaya Gastroenterologiya. [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2017; 4(140): 34-40.
4. Kubachev K. G., Mukhiddinov N. D., Darkua N. E., Fokin A. M. Yatrogennye povrezhdeniya vnepeche-nochnykh zhelchnykh protokov pri laparoskopicheskoy kholetsistektomii [Iatrogenic damages of the extrahepatic bile ducts during laparoscopic cholecystectomy]. Vestnik Akademii Meditsinskikh Nauk Tadzhikistana. [Bulletin of Medical Science Academy of the Republic of Tajikistan]. 2017; 4(24): 32-36.
5. Limonchikov S. V., Baranov G. A., Naletov V. V. Lechebno-diagnosticheskaya taktika pri yatrogennom povrezhdenii obshchego zhelchnogo protoka [Medical and diagnostic tactics in case of iatrogenic injury of common bile duct]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. [Surgery. Journal named after N.I. Pirogov]. 2014; 6: 67-68.
6. Maystrenko N. A., Romashchenko P. N., Pryadko A. S., Aliev A. K. Obosnovanie khirurgicheskoy taktiki pri yatrogennykh povrezhdeniyakh zhelchevyvodyashchikh protokov [Substantiation of surgical approach in iatrogenic injuries of the bile-excreting ducts]. Vestnik Khirurgii im. I.I. Grekova. [Herald of Surgery named after I.I. Grekov]. 2015; 174 (5): 22-31.
7. Пантелеев В.С., Абдеев Р.Р., Нартайлаков М.А., Мустафин А.Х., Баязитова Г.Р. Временное наружное шунтирование для внутрикишечного отведения желчи из печени при ятрогенных повреждениях желчевыво-дящих протоков // Медицинский вестник Башкортостана.- 2015.- Т. 10, № 1.- С. 86-88.
8. Рахматуллоев Р.Р. Причины и тактика хирургического лечения ятрогенных повреждений внепеченоч-ных желчных протоков при холецистэктомии // Здравоохранение Таджикистана.- 2017.- № 2 (333).- С. 37-42.
9. Сарванов И.А. Некоторые причины неудач в хирургическом лечении ятрогенных повреждений желчных протоков // Здоровье. Медицинская экология. Наука.- 2017.- № 5 (72).- С. 62-65.
10. Скумс А.В., Петрушенко В.В., Гребенюк Д.1., Иваницкий А.И. Структура хирургических вмешательств при застарелых ятрогенных повреждениях вне-печёночных жёлчных путей // Reports of Morphology.-2017. - Т. 23, № 1.- С. 70-73.
11. Токаренко Е.В. Проблемы хирургического лечения ятрогенных повреждений и стриктур вне-печеночных желчных протоков // Фундаментальные исследования.- 2014.- № 10-1.- С. 203-207.
12. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Дмитриев А.В., Хоронько Е.Ю. Выбор билиодигестивной реконструкции при последствиях ятрогенных повреждений вне-печеночных желчных протоков // Фундаментальные исследования.- 2014.- № 10-3.- С. 571-574.
7. Panteleev V. S., Abdeev R. R., Nartaylakov M. A., Mustafin A. Kh., Bayazitova G. R. Vremennoe naruzhnoe shuntirovanie dlya vnutrikishechnogo otvedeniya zhelchi iz pecheni pri yatrogennykh povrezhdeniyakh zhelchevyvody-ashchikh protokov [Temporary external intraluminal shunt for diversion of bile from the liver, at iatrogenic injuries of the biliary tract]. Meditsinskiy Vestnik Bashkortostana. [Bashkortostan Medical Bulletin]. 2015; 10 (1): 86-88.
8. Rakhmatulloev R. R. Prichiny i taktika khirurgicheskogo lecheniya yatrogennykh povrezhdeniy vnepechenochnykh zhelchnykh protokov pri kholetsistektomii [Causes and surgical tactics in case of iatrogenic injuries of extrahepatic bile ducts during cholecystectomy]. Zdravookhranenie Tadzhikistana. [Health Care of Tajikistan]. 2017; 2 (333): 37-42.
9. Sarvanov I. A. Nekotorye prichiny neudach v khirur-gicheskom lechenii yatrogennykh povrezhdeniy zhelchnykh protokov [Some reasons for failure in the surgical treatment of iatrogenic bile duct lesions]. Zdorove. Meditsinskaya Ekologiya. Nauka. [Health. Medical Ecology. Science]. 2017; 5 (72): 62-65.
10. Skums A. V., Petrushenko V. V., Grebenyuk D. I., Ivanitskiy A. I. Struktura khirurgicheskikh vmeshatelstv pri zastarelykh yatrogennykh povrezhdeniyakh vne-pechenochnykh zhelchnykh putey [Structure of surgical interventions in case of old iatrogenic damages of the extrahepatic bile ducts]. Reports of Morphology. [Reports of Morphology]. 2017; 23 (1): 70-73.
11. Tokarenko E. V. Problemy khirurgicheskogo lecheniya yatrogennykh povrezhdeniy i striktur vne-pechenochnykh zhelchnykh protokov [Problems of surgical treatment of iatrogenic injuries and strictures of the extrahepatic bile ducts]. Fundamentalnye Issledovaniya. [Fundamental Research]. 2014; 10-1: 203-207.
12. Khoronko Yu. V., Ermolaev A. N., Dmitriev A. V., Khoronko E. Yu. Vybor biliodigestivnoy rekonstruktsii pri posledstviyakh yatrogennykh povrezhdeniy vne-pechenochnykh zhelchnykh protokov [The choice of biliodigestive reconstruction for the consequences of iatrogenic injuries of extrahepatic bile ducts]. Fundamentalnye Issledovaniya. [Fundamental Research]. 2014; 10-3: 571-574.
Сведения об авторе: Ахмадзода Саидилхом Мухтор - зав. отделением хиругии печени и поджелудочной железы Иститута гастроэнтерологии МЗиСЗН РТ, д.м.н., профессор; тел.: (+992)918625126 Амонов Шухрат Шодиевич - научный сотрудник отделения эндоскопической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗиСЗН РТ, д.м.н.; тел.: (+992)918761013; e-mail: shuhrat. amonov@yandex.ru
Information about author: Akhmadzoda Saidilkhom Mukhtor - Head of the Department of Liver and Pancreas Surgery of the State Establishment "Institute of Gastroenterology" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Full Professor; tel.: (+992)918625126
Amonov Shukhrat Shodievich - Research Officer at the Department of Endoscopic Surgery of the SE "Republican Scientific Center of Car-dio-Vascular Surgery" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences; tel.: (+992)918761013; e-mail: shuhrat.amonov@ yandex.ru
ТАБОБАТИ Ч,АРРОХ,ИИ ОСЕБ ВА СТРИКТУРА^ОИ МАЧРОХХОИ ТАЛХАБАРОР
!АХМАДЗОДА С.М., 2АМОНОВ Ш.Ш.
Шуъбаи ч,арродии ч,игар ва гадуди зери меъдаи МД "Пажудишгоди гастроэнтерология"-и ВТ ва ЩА ^Т
2Шуъбаи ч,арродии эндоскопии МД "Маркази чумхуриявии илмии ч,арродии дилу ращо" - и ВТ ва ЩА ^Т
Мацсади тадцщот. Бецтар намудани натщацои табобати чарроции беморон бо осебёби ва стрикту-рацои пайии роццои талхагузар.
Мавод ва усул^о. Дар ма^ола хусусиятцои чарроции азнавсозиву бар^арорсозии мачрощои талхагузари осебёфтаи 83 бемор, ки дар натщаи холесистэктомияцои кушода ва лапароскопи солцои 1993-2019 ба амал омадааст, барраси мешавад.
Натицщо. Бацодиции му^оисавии истифодаи принсищои зацкашкунонии чигар аз руи пуст 27 (32,5%) ва гузоштани анастомози баланди гепатикоеюностомии 56 (67,4%) бемор бо паст намудани фишори мацрои талхагузар истифодаи технологияи дацщ бартарии охиринро нишон дод. Нишондоди натщаи мусбии (93%) зиёда аз 5 сол мушоцидагашта нишон дод, ки пайванди баланди билидегистиви амалиёти интихобии табобатцои осебцои пурраи мачроццои талхагузар ба цисоб меравад.
Хулоса. Дар цолатцои осебёбии баланди проццои талхагузар бояд гузоштани гепатикоеюноанастомози баланд лозим аст. Дар байни омилцои гирифторкунандаи беморицои стриктуравии роццои талхагузар хатогицои техникии гузоштани пайванди билиодигестиви на^ши муцим доранд.
Калимщои асоси: осебцои баъдихолесистэктомии мацрощои талхабарор, чарроции азнавсозиву бар^а-рорсози
