CC BY
72
УДК 616.12-007.2-001-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Ю.А. Соболев1, А.П. Медведев1, М.В. Широков2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО
«Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», г. Н. Новгород
Соболев Юрий Алексеевич -e-mail: doctorsobolev@mail.ru
В данной статье проводится анализ 27 случаев посттравматических пороков сердца. Определяются показания и сроки оперативного лечения рассматриваемой группы больных. Изучаются варианты хирургического лечения и их результаты, а также рассматриваются методы профилактики операционной травмы при выполнении повторных доступов к сердцу.
Ключевые слова: травма грудной клетки, повторный доступ, повторная операция..
27 cases of post-traumatic defects of the heart are analyzed in this article. Indications and timing of surgical operations of this group of patients are defined as well. Variants of surgical treatment and their results are studied in given article. Also the methods of prevention of the operating injuries in the course of re-operations are considered.
Key words: Chest trauma, re-sternotomy, re-operations..
Введение
В последнее время в нашей стране и за рубежом отмечается увеличение количества посттравматических пороков сердца [1-4]. Вероятно, это связано с интенсивным развитием техники, количеством ежегодных дорожно-транспортных происшествий, нестабильностью криминальной, экономико-политической обстановки в стране и локальными вооруженными конфликтами [5-7]. К настоящему времени в литературе существуют отдельные сообщения о возникновении посттравматических пороков сердца как после ножевых ранений, так и после закрытой травмы грудной клетки. Во всех этих наблюдениях описываются единичные случаи повреждений внутрисердечных структур, с формированием дефектов межжелудочковой перегородки, аортолегочных и аортоправожелудочковых фистул, аневризм желудочков, патологии клапанного аппарата сердца [8-10].
Обращает на себя внимание стертость клинической картины на фоне тяжести состояния таких пациентов. А перестройка гемодинамики при травматических повреждениях сердца происходит в очень сжатые сроки, не оставляя времени на развитие компенсаторных механизмов [11-13]. Различные же пути формирования травматических пороков ведут к тому, что последние могут формироваться и, как следствие, правильно диагносцироваться в различные сроки после возникновения травмы [14, 15]. Все вышеперечисленные обстоятельства, несмотря на постоянное внедрение в клиническую практику новых методов исследования, затрудняют раннюю диагностику и своевременность хирургического лечение данной когорты пациентов. Именно поэтому в настоящее время остаются актуальными вопросы ранней диагностики и оптимизации сроков выполнения хирургических вмешательств при посттравматических пороках сердца.
Цель исследования: определение показаний, сроков оперативного лечения и изучение методов хирургической коррекции посттравматических пороков сердца.
Материалы и методы
В период с 1989 по 2013 г. мы наблюдали 27 пациентов с посттравматическими пороками сердца (ПТПС), сформировавшимися после перенесенной закрытой и открытой травмы сердца. Представителей мужского пола было 20 (74,1%), женского - 7 (25,9%). Возраст больных колебался от 11 до 43 лет (средний возраст 32,1±2,2 года). Из 27 пациентов к III функциональному классу (ф. к.) отнесено 13 (48,1%) пациентов, к IV ф. к. - 14 (51,9%) по классификации NYHA. Основными причинами развития ПТПС явились ножевые и огнестрельные ранения сердца, а также закрытая травма грудной клетки с ушибом сердца.
Таким образом, в зависимости от этиологической причины травматического порока сердца больные услов разделены на две группы:
• Пациенты с проникающими ранениями сердца - 17 человек (62,9%). Из них колото-резаные раны сердца - 16 (94,1%) человек и с огнестрельным ранением сердца - 1 (5,9%).
• Больные с закрытой травмой грудной клетки и ушибом сердца - 10 человек (37,1%). В этой группе пациентов причиной развития ПТПС были: прямой удар в область серд ца, сдавление грудной клетки, падение с высоты.
По данным клинического обследования выделены виды ПТПС, которые представлены в таблице 1
ТАБЛИЦА 1.
Виды посттравматических пороков сердца
Порок Число случаев
Дефект межжелудочковой перегородки 13
Аневризма левого желудочка 1 "V
Аорто-правожелудочковая фистула 2
Аневризма грудного отдела аорты 2
Аорто-легочный свищ 1
Недостаточность аортального клапана 4
Недостаточность митрального клапана 4
ИТОГО 27
Избранные вопросы лечения травмы груди и ж <ив ота
юказаниями к хирургическому лечению ПТПС мы считали: при наличии лево-правого сброса - величину сброса, оцененную по соотношению объемов малого и большого кругов кровообращения более чем 1,5 к 1, что свиде-ствовало о развитии гемодинамически значимого лево-правого шунта и, как следствие, легочной гипертен-зии; при недостаточности клапанов сердца - III-IV степень регургитации. А также наличие аневризм восходящей аорты, грудного отдела аорты и выраженные нарушения ки на фоне ПТПС. эные оперированы в сроки от 2,5 месяцев до 14 лет (средний срок 3,8±2,1 года) после полученной травмы сердца.
Практически все оперативные вмешательства (92,3%) выполнялись в условиях искусственного кровообращения с использованием срединной стернотомии и фармакохо-лодовой кардиоплегии. Операции на грудном отделе аорты по поводу посттравматических аневризм аорты (7,7%) выполнялись через левостороннюю торакотомию, без искусственного кровообращения. В одном случае из них применялся аппарат «Sell-saver».
Виды оперативных вмешательств, которые были выполнены, представлены в таблице 2.
ТАБЛИЦА 2.
Виды оперативных вмешательств при посттравматических пороках сердца
Тип оперативного вмешательства Число случаев
Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки 3
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки 10
Пластика аорто-правожелудочковой фистулы 2
Пластика аорто-легочного свища 1
Пластика аневризмы левого желудочка 1
Протезирование грудной аорты 2
Протезирование аортального клапана 4
Протезирование митрального клапана 4
ИТОГО 27
Большинство проведенных оперативных вмешательств (17, или 62,9%) были повторными после ранее выполненных ушиваний ранений сердца доступом через торакотомию. В связи с чем, в большинстве случаев мы сталкивались со значительным спаечным процессом в полости перикарда. Наличие и выраженность которого, как мы считаем, зависела не столько от факта предшествующего вмешательства на сердце, сколько от последствий гемопе-рикарда в раннем посттравматическом периоде. В связи с вышеописанными фактами, у нас было отмечено 2 случая кровотечения из правого предсердия на этапе доступа к сердцу при выделении последнего из спаек. Эти травмы были устранены путем наложения сосудистого шва, и ни одна из них не сопровождалась гемодинамической нестабильностью и необходимостью в бедренной канюляции.
Несмотря на определенные риски, оптимальным доступом к сердцу мы считаем срединную рестернотомию. Осторожное вскрытие грудины и выделение сердца из спаек позволяет корригировать пороки с наименьшей травмой. В случаях развития осложнений необходимо своевременно подключать ИК через бедренные сосуды.
Данный доступ позволяет наиболее эффективно подойти к любому отделу сердца.
Из особенностей операционной техники при выполнении повторных операций следует отметить, что правый желудочек обычно выделялся частично, полностью только при необходимости его вскрытия (например, при необходимости доступа к септальному дефекту). Иногда выделялась и обходилась турникетом восходящая аорта, однако при реоперациях на правых отделах сердца выделение аорты не проводилось.
Результаты исследования
В послеоперационном периоде погиб 1 (3,7%) больной после протезирования участка грудной аорты в связи с наличием посттравматической кальцинированной веретенообразной аневризмы перешейка аорты, развившейся в результате ножевого ранения травмы грудной клетки, при явлениях нарастающей сердечной недостаточности на фоне массивной кровопотери. Отдаленные результаты прослежены у 23 (85,2%) больных в сроки от 6 месяцев до 20 лет. Выживаемость оперированных больных к 5-летнему сроку составила 95,7%, к 10-летнему - 86,9%. В отдаленном периоде получены сведения о смерти 3 больных. Повторные оперативные вмешательства выполнены также у 2 (7,4%) пациентов, что было обусловлено развитием клапанзависимых осложнений (тромбоэмболические осложнения, протезный эндокардит).
Выводы
1. Пациентам с проникающими ранениями сердца в анамнезе необходимо выполнять ультразвуковое обследование, при необходимости, с последующей консультацией кардиохирурга для своевременного выявления травматических пороков сердца.
2. Показания к оперативному лечению и сроки хирургической коррекции посттравматических пороков сердца зависят от выраженности гемодинамических нарушений и должны определяться индивидуально.
3. Своевременное хирургическое лечение посттравматических пороков позволяет предупредить развитие легочной гипертензии, выраженные нарушения кровообращения и инфекционный эндокардит.
4. Оптимальным доступом к сердцу при посттравматических пороках является срединная стернотомия, позволяющая подойти к любому отделу сердца с наименьшей травмой и максимально возможной экспозицией.
5. При выполнении повторных оперативных вмешательств, в особенности без искусственного кровообращения, необходимо использовать аппарат «Sell-saver».
6. В случаях возникновения значимых кровотечений при выполнении повторного доступа необходимо срочное периферическое подключение аппарата искусственного кровообращения.
7. Все больные, оперированные по поводу посттравматических пороков сердца, подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приходько В.П., Фокин А.А., Михайлов А.В., Логаненко Д.И. Посттравматические пороки сердца. Клиника, диагностика и хирургическое лечение. Монография. Челябинск. 2010. С. 10-13.
40 МЕДИ ''I № 1 (11) март 2014
Prikhod'ko V.P., Fokin A.A., Mikhaylov A.B., Loganenko D.I. Posttravmaticheskie poroki serdca. Klinika, diagnostika i khirurgicheskoe lechenie. Monografiya. Chelyabinsk. 2010. S. 10-13.
2. Михеев А.А., Кранин Д.Л., Залесов В.Е. и др. Хирургическое лечение приобретенных дефектов и разрывов межжелудочковой перегородки сердца. Кардиология. 2003. № 7. С. 31-34.
Mikheev A.A., Kranin D.L., Zalesov V.E. i dr. Khirurgicheskoe lechenie priobretennykh defektov i razryvov mezhzheludochkovoy peregorodkiserdca. Kardiologiya. 2003. № 7. S. 31-34.
3. Приходько В.П., Логаненко Д.И. Хирургическое лечение посттравматических аортоправожелудочковых свищей. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 1. С. 81-84.
Prikhod'ko V.P., Loganenko D.I. Khirurgicheskoe lechenie posttravmaticheskikh aortopravozheludochkovykh svishey. Patologiya krovoobrasheniya i kardiokhirurgiya. 2004. № 1. S. 81-84.
4. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Хирургическое лечение посттравматических пороков и инородных тел сердца. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2003. № 3. С. 40-43.
Selivanenko V.T., Dudakov V.A., Martakov M.A. Khirurgicheskoe lechenie posttravmaticheskikh porokov i inorodnykh tel serdca. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2003. № 3. S. 40-43.
5. Antunes M.J., Fernandes L.E., Oliveira J.M. Ventricular septal defects and arteriovenous fistulas, with and without valvular lesions, resulting from penetrating injury of the heart and aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. Vol. 95. P. 902-907.
6. Bruschi G., Agati S., lorio F., Vitali E. Papillary muscle rupture and pericardial injuries after blunt chest trauma. Eur. J. Cardio-Thorac Surg. 2001. № 20. Р. 200-202.
7. Halstead J., Hoseinpour A.R., Wells F.C. Conservative surgical treatment of valvular injury after chest trauma. Ann. Thorac. Surg. 2000. № 69. Р. 766-768.
8. Kuralay E., Bolcal C., Cingoz F., Gunay C., Yildirim V., Kilic S., Demirkilic U., Arslan M., Tatar H. Cardiac reoperation by Carpentier bicaval femoral venous cannula: GATA experience. Ann. Thorac. Surg. 2004. № 77. Р. 977-982.
9. Малиновский Н.Н., Константинов Б.А. Повторные операции на сердце. М.: Медицина, 1980. 157 с.
Malinovskaya N.N., Konstantinov B.A. Povtornye operacii na serdce. M.: Medicina, 1980. 157 s.
10. Королев Б.А., Королев А.Б., Вязников В.А. Хирургическое лечение дефектов межжелудочковой перегородки на почве проникающих ранений сердца. Вестник хирургии. 1980. № 10. С. 114-116.
Korolev B.A., Korolev A.B., Vyaznikov V.A. Khirurgicheskoe lechenie defektov mezhzheludochkovoy peregorodki na pochve pronikayushikh raneniy serdca. Vestnik khirurgii. 1980. № 10. S. 114-116.
11. Селиваненко В.Т., Иванов А.С., Зайнетдинов Е.М., Дудаков В.А. Хирургическое лечение посттравматических пороков и инородных тел сердца. М. 2006.
Selivanenko V.T., Ivanov A.S., Zaynetdinov E.M., Dudakov V.A. Khirurgicheskoe lechenie posttravmaticheskikh porokov i inorodnykh tel serdca. M. 2006.
12. Sklar J., Clarke O. et al. Traumatic ventricular septal defect and lacerated mitral leaflet: two-dimensional echocardiographic. Chest. 1982. № 81. 247 р.
13. Edmunds L.H. Cardiac surgery in the adult. New York. 1997. 1639 р.
14. Szkutnik M., Kusa J., Bialkowski J. Percutaneous closure of posttraumatic and congenital muscular ventricular septal defects with the Amplatzer Muscular VSD Occluder. Silesian Medical University, Silesian Centre for Heart Diseases, Zabre, Poland. Kardiol. Pol. 2008. Vol. 66. № 7. Р. 715-720.
15. Elahi M.M., Kirke R., Lee D., Dhannapuneni R.R., Hickey M.S. The complications of repeat median sternotomy in paediatrics: six-months follow-up of consecutive cases. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006. № 4. Р. 356-358.
