CC BY
28
Пластическая и реконструктивная хирургия
© Коллектив авторов, 2011
УДК 617.78-001-06:617.78-007.24-089
И.В. Баранов, Д.Ш. Девдариани, А.В. Куликов, А.Б. Александров, А С. Багненко
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ
Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская больница № 15» (главврач — Е.Ф. Плутова)
Ключевые слова: нижняя стенка глазницы, перелом
Введение. Переломы нижней стенки глазницы являются одним из наиболее тяжелых видов травм костей лицевого черепа. В связи с ростом общего травматизма постоянно увеличивается и число пациентов с переломами данной локализации [4]. Трудности диагностики, лечение сопутствующих тяжелых соматических повреждений при сочетанной травме, отсутствие узких специалистов на догоспитальном этапе медицинской помощи приводят к тому, что зачастую пациенты обращаются в специализированный стационар спустя месяцы и даже годы после получения травмы. Длительно существующее сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью глазницы вовлекает в воспалительный процесс жировую клетчатку, нижнюю косую и нижнюю прямую мышцы глаза, вызывая энофтальм, руб-цовую фиксацию глазного яблока, диплопию [3].
Лечение данной категории пациентов до сих пор представляет одну из самых актуальных задач челюстно-лицевой травматологии. По настоящее время остается неоднозначным вопрос о выборе пластического материала, используемого для замещения изъяна нижней стенки глазницы и уменьшения объема ретробульбарного пространства [2]. На основании данных литературы и собственного опыта лечения больных, первично оперированных в других клиниках с использованием металлических конструкций, аллогенных и синтетических материалов, мы считаем применение этой группы опорных субстанций нецелесообразным [1].
Устранение функциональных нарушений и восстановление первоначальной привычной внешности пациента являются наиболее сложными задачами при выполнении вмешательства в области дна орбиты, что обусловлено анатомическим
строением средней зоны лица и ее ролью в формировании внешнего вида пациента.
Цель исследования — повысить эффективность лечения посттравматических деформаций нижней стенки глазницы.
Материал и методы. За период с 2000 по 2010 г. в отделении восстановительной и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии нашей больницы находился 21 пациент с посттравматическими деформациями нижней стенки глазницы в сочетании с переломом скуловой кости, рубцовой деформацией дна орбиты и пролабированием содержимого глазницы в верхнечелюстную пазуху.
Учитывая отсутствие функциональных нарушений, характерных для перелома скуловой кости, у 7 пациентов с застарелыми повреждениями остеотомию не выполняли. У 14 пациентов с неправильно сросшимися отломками первым этапом операции осуществлен остеосинтез мини-пластинами на шурупах по скулолобному сочленению и(или) нижнеглазничному краю. Всем больным костный изъян замещен пересадкой аутохрящевого трансплантата из ребра [5].
Результаты и обсуждение. У 15 из 21
пациента достигнуты хорошие стойкие функциональные и эстетические результаты, энофтальм устранен, диплопия исчезла. У 6 больных имело место неполное устранение энофтальма. В этой ситуации дополнительных оперативных вмешательств не проводили, так как данное осложнение не повлияло на положительный функциональный и эстетический результаты. Диплопия была устранена, а своим внешним видом пациенты были довольны. Результаты расценены как удовлетворительные. Приводим клинический пример.
Пациентка К., 30 лет, поступила в плановом порядке в клинику реконструктивной и восстановительной челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: «застарелый перелом нижней стенки правой глазницы» (рисунок, а-г). Травма — 10 лет назад, не лечилась.
Под эндотрахеальным наркозом из нижнересничного доступа осуществлена ревизия нижней стенки. При этом удалось выполнить расслойку соединительнотканной капсулы без возникновения видимого сообщения между полостью
Больная К., 30 лет, с застарелым переломом нижней стенки правой глазницы. а — компьютерная томограмма во фронтальной плоскости; б — гипофтальм, контурирование верхнеглазничного края, выраженность пальпебральной складки; в — энофтальм; г — ограничение движения правого глазного яблока вверх; д — внешний вид реберного хрящевого аутотрансплантата; е, ж, з — внешний вид пациентки через 12 мес после операции.
глазницы и верхнечелюстной пазухой. После оценки размеров изъяна осуществлен забор аутореберного хрящевого трансплантата из правого VI ребра (рисунок, д) с синхондрозом шестого межреберья во всю толщу с участком надхрящницы и максимальными размерами 3,5x3x1 см (рисунок, е). После моделировки трансплантат размещен на нижней стенке глазницы без какой-либо фиксации. Рана послойно ушита наглухо. Швы на нижнем веке сняты на 7-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. Контрольный осмотр проводился через 6 и 12 мес (рисунок, ж, з).
Данную ситуацию мы связываем с тем, что длительно существующая деформация с изъяном нижней стенки глазницы сопровождается хроническим воспалительным процессом во вну-триглазничной клетчатке за счет постоянного инфицирования микрофлорой из верхнечелюстной пазухи, неизменно, в конечном счете, уменьшая объем внутриглазничного содержимого. Поэтому восстановление нижней стенки в правильное
Том 170 • № 6
Деформации стенки глазницы
положение по сравнению со здоровой стороной (симметрично) не приводит к благоприятным функциональным и эстетическим результатам. В этой связи необходимо уменьшать объем глазницы для того, чтобы вновь образованное соотношение между внутриглазничным содержимым и объемом глазницы клинически и эстетически выражалось в отсутствии гипофтальма и энофтальма. Данная задача решается ретробульбарным размещением пластического материала. Однако прогнозировать результат, учитывая, что при значительном выведении глазного яблока кпереди имеется возможность сдавления зрительного нерва, представляется крайне затруднительным.
Выводы. 1. Использование аутогенного реберного хрящевого трансплантата при хирургическом лечении посттравматических деформаций нижней стенки глазницы является эффективным.
2. Аутохрящ, в отличие от синтетических материалов, не обладает антигенной активностью, имеет значительно более низкую вероятность хронического инфицирования, миграции, отторжения и, как следствие, образования повторной деформации в нижнем отделе орбиты.
3. К недостаткам способа можно отнести высокую травматичность операции и возможность возникновения тяжелых осложнений при заборе трансплантата (пневмоторакс).
4. Залогом хороших функциональных и эстетических результатов при лечении данной категории пациентов являются полнота диагно-
стики и тщательное соблюдение хирургической техники при выполнении оперативного вмешательства.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Акадже А., Гунько В.И. Проблемы медицинской реабилитации больных с переломами скулоорбитального комплекса // Сто-матология.—2004.—№ 1.-С. 65-69.
2. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия.—М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.—340 с.
3. Бельченко В.А., Рыбальченко Г.Н. Ранняя специализированная помощь больным с переломами дна глазницы // Новое в стоматологии.—2001.—№ 5.—С. 76-78.
4. Трунин Д.А. Травмы средней зоны лица.—М.: ОАО «Стоматология», СамГМУ, 2001. — 164 с.
5. Voris H.C. Repair of skull defects // Am. J. Surg.—1955. — Vol. 89, Issue 4. — P. 803-808.
Поступила в редакцию 12.10.2011 г.
I.V.Baranov, D.Sh.Devdariany, A.V.Kulikov, A.B.Aleksandrov, A.S.Bagnenko
SURGICAL TREATMENT OF POSTTRAUMATIC DEFORMITY OF THE ORBITAL FLOOR
The article is devoted to an actual problem of surgical treatment of patients with posttraumatic deformities of the orbital floor. On the material of 21 observations it was shown that for the successful treatment of deformities of the orbit bottom autogenous costal cartilage graft should be used as a plastic material. Removal of enophthalmos in longstanding fractures can be reached only by reducing the volume of the orbit which can be achieved by retrobulbar placement of the graft. An analysis of the results demonstrated high efficiency of this method in the treatment of such patients.
