CC BY
129
воохранения» в формировании личностных характеристик студентов-медиков //Вестн. ЮУрГУ. — 2016. — Т. 10, № 4. — С. 94-103. — (Сер. «Экономика и менеджмент»).
4. Жук С. С., Селезнев П. С., Стукано-ва И. П. Государственные социальные проекты в сфере здравоохранения: актуальность развития в России и опыт зарубежных стран // Региональные пробл. преобразования экономики. — 2016. — № 8. — С. 47-54.
5. Корчемкина Е. С., Бухарина Е.С. Экономические аспекты реформ здравоохранения России //Вопросы и проблемы экономики и менеджмента в современном мире: меж-дунар. науч.-практ. конф.: сб. науч. трудов по итогам конф. — Омск, 2014. — С. 207.
6. Костанян А. А. Методика оценки управленческих компетенций современных организаторов здравоохранения как пока-
зателя уровня клиентоориентированности медицинской организации // Вестн. ЮУрГУ.
- 2016. — Т. 10, № 4. — С. 94-103. — (Сер. «Экономика и менеджмент»).
7. Плавунов Н. Ф., Бойко Ю. П., Галь И. Г. Анализ экономических реформ российского здравоохранения [Электронный ресурс] // Совр. пробл. науки и образования. — 2014.
- № 3. — Режим доступа: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13077 (дата обращения: 13.07.2018).
8. Экономика: учебник / под общ. ред. д-ра экон. наук, проф. Ю. В. Федоровой. — Москва: Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, 2012. — 288 с.
9. Экономика здравоохранения: учеб. пособие / под науч. ред. М. Г. Колоснициной, И. М. Шеймана, С. В. Шишкина. — Москва: Изд-во дом ГУ ВШЭ, 2009. — 479 с.
УДК 617-089.8-053.3
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Мустакимов Б. Х, Ростовцев Н. М., Ядыкин М. Е. ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: детская хирургия, портальная гипертензия
SURGICAL TREATMENT OF PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN (REVIEW OF LITERATURE)
Mustakimov B. H., Rostovtsev N. M, Yadykin M. E.
CRCCH, Chelyabinsk, Russia
Keywords: pediatric surgery, portal hypertension
Актуальность. Портальная гипертензия — это тяжелое хирургическое заболевание и, как следствие, одна из основных причин развития тяжелых кровотечений у детей. Чаще всего причиной заболевания является тромбоз или аномалия развития воротной вены, вызывающие повышение давления в бассейне портальной системы. Также встречаются причины, связанные с поражением печеночной ткани (фиброз, цирроз), а также нарушающие отток из нее (синдром Бадда — Киари) [16].
Выделяют следующие виды хирургического лечения:
- эндоскопические операции (лигирова-ние, склерозирование);
- операции портосистемного разобщения, а также разделение пищевода и желудка (операция Sugiura, Hasab, Tanner и др.);
- операции портосистемного шунтирования (портокавальный анастомоз, мезокаваль-ный анастомоз, дистальный и проксимальный, Н-образный спленоренальный анастомоз, ме-зантерикопортальный шунт и др.);
- органоанастомозы;
- органозамещающие (трансплантация).
Эндоскопическое вмешательство берет свое начало с 1939 года, когда Crafoord, Frenckner предложили вводить склерози-рующие вещества (раствор 66 % глюкозы) в варикозно расширенные узлы пищевода, но метод показал крайне низкую эффективность. Возрождение метод получил в 1970-х годах, это связано с развитием технической составляющей. Склерозант может вводиться как паравазально, так и внутрипросвет-но. Инъекцию проводят на расстоянии 2-5 см от пищеводно-желудочного перехода. В качестве склерозанта можно использовать 1 % раствор тетрадецитилсульфата («Фибро-Вейн»), 5 % раствор этаноламина олеата, полидоканол 1 %, раствор этокси-рола, 5 % раствор морруата натрия, 1-3 % раствор тромбовара. В 1986 году Stiegmann предложил эндоскопическое лигирование: с помощью специального лигатора во время эндоскопии накладываются резиновые (латексные) лигатуры на расширенные вены пищевода, одновременно накладывается от 2 до 6 лигатур. У детей младше 3 лет лигиро-вание должно быть очень деликатным, так как есть возможность захватить в лигатуру всю стенку пищевода с развитием перфорации в дальнейшем. Преимуществом эндоскопических методов является их малоинва-зивность, могут применяться для остановки и профилактики острых кровотечений. Позволяют остановить острое кровотечение в 90 % случаев, купировать варикозно расширенные вены до 80-90 % после нескольких сеансов (в среднем 4), но рецидив кровотечения отмечается в 30-50 % [5-8, 19, 21].
В 1940 году Boerema предложил через трансторакальный доступ выделять наддиа-фрагмальную часть пищевода, прошивать и перевязывать варикозно расширенные вены после вскрытия его в продольном направлении. После между лигатурами вводить 66 % раствор глюкозы с целью облитерации. В 1950 году Grill предложил обшивание вен на протяжении непрерывным швом. Данные методы не подразумевали перевязку мелких коллатералей, которые в последующем расширялись. Учитывая это, в 1949 году Tanner предложил рассекать кардиальный отдел пи-
щевода в поперечном направлении, при этом разделяется малый сальник и желудочно-се-лезеночная связка. После этого желудок сшивается. В последующем эта операция получила широкое применение и множество модификаций (Б. А. Петров, Fermister-Hemfri, Э. И. Гальперин, П. Н. Напалков, Patel, Nilson и др.). Nissen (1954) хотел убрать риск несостоятельности швов пищевода и предложил прошивать расширенные вены без вскрытия просвета. В 1956 году Rapant рассекал лишь мышечную оболочку в циркулярном направлении, без вскрытия слизистой. Расширенные вены прошивались, а после мышечная оболочка ушивалась. В 1960 году Wolker предложил рассекать мышечный слой в продольном направлении, так как он не содержит флебэктазий, а слизистый и подслизистый слой рассекать в поперечном направлении с последующим сшиванием всех слоев. Предложенные методы были технически сложными для выполнения их в экстренной ситуации на высоте кровотечения. Поэтому Скиннер в 1969 году предложил трансторакально выделять пищевод, вытягивать дно желудка в плевральную полость, на расстоянии 5-7 см от желудоч-но-пищеводного перехода выполняется га-стротомия, непрерывным швом циркулярно прошиваются вены в гастроэзофагеальном переходе. Операция заканчивается реконструкцией кардии по Белси (1967). М. Д. Па-циора в 1971 году предложила оригинальную методику: через торакотомный разрез мышечная оболочка пищевода рассекалась продольно и с помощью новокаина отслаивалась от слизистой. Расширенные вены лигировались, мышечная оболочка ушивалась. Далее выделяется кардиальный отдел, производится гастротомия и прошиваются вены в области эзофагогастрального перехода. После рана ушивается. Немного погодя операция стала выполняться из абдоминального доступа с перевязкой вен только из га-стростомического отверстия. А. А. Шалимов предложил пересечение и сшивание на уровне пищеводно-желудочного перехода с помощью сшивающего аппарата ПКС-25. Hassab в 1970 году предложил выполнять расширенную деваскуляризацию желудка и нижней трети пищевода с последующей спленэкто-
мией. Большинство операций из вышеперечисленных интересны лишь в историческом аспекте. Однако в случаях острого кровотечения при невозможности остановить кровотечение другими методами возможно применение операции Пациоры. Последняя носит паллиативный характер и несет в себе высокий риск развития повторного кровотечения — около 49-76 % [1, 2, 9-11]. Наиболее радикальной была модификация, предложенная M. Sugiura и S. Futagawa (1973), впоследствии получившая название операции Sugiura. Эта операция совместила в себе преимущества относительно эффективных операций деваскуляризации по Hassab, наложения эзофагоэзофагоанастомоза по Walker и спленэктомию. Это была самая агрессивная из операций, которая, тем не менее, сопровождалась довольно низким уровнем рецидивных кровотечений — 15-55 % [20, 22]. Спленэктомия как самостоятельный метод была предложена в 1886 году Guido Banti для лечения «селезеночной анемии» и являлась практически единственным методом лечения портальной гипертензии долгое время. Но дальнейшие исследования показали низкую эффективность данного метода — рецидив кровотечения составлял более 30 %. В 1970-80-х годах с развитием ангиографии стало возможным проведение эмбо-лизации селезенки для уменьшения притока крови в воротную вену, а также уменьшения симптомов, связанных с гиперспленизмом (для этого необходима эмболизация 60-70 % селезенки). Данная методика не получила широкого распространения ввиду низкой эффективности — рецидив кровотечения до 50 % [5].
Общепризнано, что внедрение разгружающих портальную систему операций, заключающихся в тотальном, селективном или парциальном шунтировании крови из воротной вены в систему нижней полой вены у больных с портальной гипертен-зией, стало возможным благодаря работе Н. В. Экка, опубликованной в 1877 году. Лау-тенбах начал исследовать функцию печени, перевязывая воротную вену у млекопитающих. Животные в первые 3 часа погибали. На что Экк предложил перед перевязкой воротной вены накладывать портокаваль-
ный анастомоз. Таким образом он доказал, что операция отведения крови из воротной в нижнюю полую вену вполне совместима с жизнью [12]. И уже в 1882 году E. Vidal впервые выполнил портокавальный анастомоз «конец в бок» у больного с кровотечением из вен пищевода. Кровотечение было остановлено, однако в последующем у больного развились рецидивирующий асцит и энцефалопатия, что в итоге привело к летальному исходу [2]. В 1945 году Whipple и в 1948 году Linton впервые применили спленоренальный анастомоз, а Blakemore (1948) описал использование аутовенозной вставки для создания Н-образного портока-вального анастомоза. У ребенка операция портосистемного шунтирования впервые выполнена Marion в 1953 году и Clatworthy в 1955 году. Они описали мезокавальный анастомоз, при котором пересеченная общая подвздошная вена разворачивалась и анасто-мозировалась в бок с верхней брыжеечной веной. В дальнейшем методики совершенствовались, стали использоваться синтетические вставки для Н-образных анастомозов (1972, Drapanas). В 1990-х годах получила распространение методика чрескожного транспеченочного портосистемного шунтирования (TIPS — transjugular intrahepatic shunt), применялась у взрослых с циррозом печени. Метод подразумевал создание вну-трипеченочного портокавального анастомоза по типу «бок в бок» с использованием эндо-васкулярного доступа. Преимущества этого вмешательства: малоинвазивность, возможность выполнять без наркоза, высокая эффективность — до 90 % [17]. В 1998 году бельгийский хирург Ville de Goye предложил мезопортальный анастомоз (или, как он называется в иностранной литературе, Rexshunt) [13]. Этот шунт позволяет радикально корректировать внепеченочную портальную гипертензию, основан на предположении о том, что при тромбозе воротной вены ее внутрипеченочные ветви, в первую очередь левая, остаются проходимыми. В этом случае возможно наложение обходного анастомоза между верхней брыжеечной веной и левой ветвью воротной вены с использованием внутренней яремной вены в качестве аутове-нозной вставки. Таким образом, восстанав-
ливается нормальная физиология и анатомия портальной системы. К сожалению, выполнить данную операцию удается лишь в 40 % случаев [4]. В настоящий момент имеются сообщения о сохранении внутренней яремной вены и использовании большой подкожной вены, левой желудочной вены, нижней брыжеечной вены. Риск кровотечений после портосистемного шунтирования у детей составляет 2,5-9 % [3, 14, 23].
Параллельно вышеописанным медикам в 1887 году голландским врачом A. S. Talma был описан первый органоанастомоз, то есть создание обходных сосудистых колла-тералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке. Эта идея стала развиваться, и появились новые варианты: фиксация сальника к печени, почке и полой вене; кроме сальника, для этих целей применялись демуконизированная тонкая кишка, желудок, печень, селезенка. В 1950 году Marion предпринял попытку выполнить гепатоспленопексию. Были разработаны методики транспозиции селезенки подкожной, в плевральную полость. Изучение отдаленных последствий данных вмешательств показало их малую эффективность. В настоящее время эти операции не используются.
В 1955 году Welch выполнил первую трансплантацию печени у собак. В 1963 году группа исследователей под руководством Starzl осуществила первую успешную трансплантацию печени у человека. Данный метод может применяться у больных с циррозом печени, когда другой метод лечения неэффективен. К 1994 году в США было оперировано 3450 больных. Выживаемость в течение года после плановой трансплантации печени у больных группы низкого риска составляет 90 %, а пятилетняя выживаемость — 85 % [2, 15, 18]. В настоящее время этот метод активно развивается, увеличиваются показания к трансплантации с тщательным отбором донора, развивается иммуносупрессивная терапия, в случае отторжения выполняется повторная трансплантация.
Выводы:
1. Эндоскопические методы лечения являются высокоэффективным методом остановки и профилактики острого кровоте-
чения. Но для детей возможности метода ограничены, он должен применяться очень осторожно ввиду малых размеров организма.
2. Операции портосистемного разобщения и разделения пищевода и желудка могут применяться только для остановки острого кровотечения, когда другие методы остановки неэффективны или невыполнимы.
3. У детей подпеченочным блоком нужно стремиться к выполнению мезентерикопор-тального шунтирования, только эта операция позволяет восстановить физиологическое кровообращение в системе воротной вены и дает шанс на полное выздоровление. Остальные шунты нужно рассматривать только при невозможности создания данного шунта.
4. Органоанастомозы в настоящий момент применять не нужно ни при каких условиях, так как они полностью неэффективны.
5. Изолированную спленэктомию проводить не нужно, возможно выполнение лишь окклюзии ее артерии с использованием рент-генангиохирургии.
6. Трансплантация печени также считается радикальным методом лечения, но как рутинная операция во всех случаях применяться не может.
Литература
1. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П. Атлас операций на печени. — Москва: Медицина, 1975. — 200 с.
2. Колесников Э. М. и др. Синдром портальной гипертензии у детей: учеб.-метод. пособие. — Минск: БГМУ, 2014. — 44 с.
3. Разумовский А. Ю. Успешные шунтирующие операции при внепеченочной портальной гипертензии у детей младшего возраста // Хирургия. — 1990. — № 8. — С. 172-176.
4. Разумовский А. Ю. Мезентерико-пор-тальный шунт — радикальное лечение вне-печеночной портальной гипертензии у детей //Вопр. совр. педиатрии. — 2003. — № 6.
— С. 45-52.
5. Разумовский А. Ю., Рачков В. Е. Хирургическое лечение портальной гипертензии у детей. — Москва: МИА, 2012. — 480 с.
6. Тараканов В. А., Старченко В. М., По-леев А. В. Возможности склеротерапии вен пищевода на современном этапе лечения синдрома портальной гипертензии у детей
// Успехи совр. естествознания. — 2003. — № 6. — С. 85-86.
7. Тараканов В. А., Старченко В. М., По-леев А. В. Профилактика осложнений эндоскопического склерозирования вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей // Фундаментальные исследования. — 2004. — № 4. — С. 41-42.
8. Шавров А. А., Александров А. Е., Харитонова А. Ю. и др. Особенности эндоскопического лечения варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии у детей // Рос. педиатрический журнал. — 2013. — № 2. — С. 27-31.
9. Шалимов А. А., Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. — Москва: Медицина, 1975. — С. 304.
10. Шерцингер А. Г., Жигалова С. Б., Лебзев В. М. и др. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2013. — № 2. — С. 30-34.
11. Шерцингер А. Г., Манукьян Г. В., Жигалова С. Б. и др. Модификация операции М. Д. Пациоры у больных портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2012. — № 10. — С. 9-13.
12. Экк Н. В. К вопросу о перевязке воротной вены // Военно-мед. журнал. — 1877. — Ч. 130, кн. 11, разд. 2. — С. 1-2.
13. De Ville de Goyet J., D'Ambrosio G., Grimaldi C. Surgical management of portal hypertension in children [Electronic resource] // Semin. Pediatr. Surg. — 2012. — Vol. 21, № 3. — P. 219-232. — URL: PubMed PMID: 22800975.
14. Grammatikopoulos T., McKiernan P. J., Dhawan A. Portal hypertension and its management in children [Electronic resource] //Arch. Dis. Child. — 2018. — Vol. 103, № 2. — P. 186-191. — URL: PubMed PMID: 28814423.
15. Herden U., Kemper M., Ganschow R. et al. Surgical aspects and outcome of combined liver and kidney transplantation in children [Electronic resource] // Transpl. Int. — 2011. —
Vol. 24, № 8. — P. 805-811. — URL: PubMed PMID: 21615550.
16. Khanna R., Sarin S. K. Idiopathic portal hypertension and extrahepatic portal venous obstruction [Electronic resource] // Hepatol. Int. — 2018. — № 12 (Suppl. 1). — P. 148-167.
- URL: PubMed PMID: 29464506.
17. Mileti E., Rosenthal P. Management of portal hypertension in children [Electronic resource] // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2011.
- Vol. 13, № 1. — P. 10-16. — URL: PubMed PMID: 20927620; PubMed Central PMCID: PMC3026674.
18. Ng N. B., Karthik S. V., Aw M. M., Quak S. H. Endoscopic Evaluation in Children With End-Stage Liver Disease-Associated Portal Hypertension Awaiting Liver Transplant [Electronic resource]//J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2016. — Vol. 63, № 3. — P. 365-369. — URL: PubMed PMID: 26863384.
19. Pimenta J. R., Ferreira A. R., Fagundes E. D. et al. Evaluation of endoscopic secondaryprophylaxis in children and adolescents with esophageal varices [Electronic resource] // Arq. Gastroenterol. — 2017. — Vol. 54, № 1. — P. 21-26. — URL:PubMedPMID: 28079234.
20. Sharma D., Agrawal S., Saxena A. et al. A modified technique of devascularization for surgical management of portal hypertension in children [Electronic resource] // Trop. Doct.
- 2001. — Vol. 31, № 2. — P. 93-95. — URL: PubMed PMID: 11321283.
21. Shrestha B., Kc S., Chaudhary S. et al. Outcome of Endoscopic Variceal Band Ligation [Electronic resource] // JNMA J. Nepal. Med. Assoc. — 2017. — Vol. 56, № 206. — P. 198202. — URL: PubMed PMID: 28746314.
22. Sugiura M., Futagawa S. A new technique for treating esophageal varices [Electronic resource] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1973. — Vol. 66, № 5. — P. 677-685. — URL: PubMed PMID: 4355662.
23. Superina R. A., Alonso E. M. Medical and surgical management of portal hypertension in children [Electronic resource] // Curr. Treat. Options. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 9, № 5. — P. 432-443. — URL: PubMed PMID: 16942669.
