CC BY
8
_СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ_^ 53
УДК [616.721+616.832]-001.5-089.87
А.Н. Лихолетов, Г.В. Лобанов
ГОО ВПО Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецк, Украина Республиканский травматологический центр, г. Донецк, Украина
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ПОВТОРНОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ МЕТОДОМ P/VCR
Целью данной работы явилось описание хирургического лечения пациентки с повторной позвоночно-спинномозговой травмой на уровне грудного отдела.
Материал и методы. Представлен случай лечения пациентки В., 30 лет, которая получила травму в результате падения с дерева высотой 5 метров. С места происшествия доставлена в РТЦ г. Донецка с симптоматикой тяжелого ушиба спинного мозга. В результате дообследования выявлен многооскольчатый переломовывих П6позвонка со смещением отломков в просвет позвоночного канала, с грубым нарушением оси позвоночника. В анамнезе: пациентка 6 лет назад оперирована по поводу компрессионно-оскольчатого перелома П12 позвонка. После дообследования и соответствующей подготовки, произведено оперативное реконструктивно-восстановительное вмешательство из одного дорзального доступа.
Выбранная хирургическая тактика позволила устранить вертебромедуллярный конфликт, создать благоприятные условия для ранней активизации больной, разрешить сопутствующую торакальную патологию.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, кифотическая деформация, вертебротомия, межтеловой спондилодез, транспедикулярная фиксация.
Введение.
Посттравматическая деформация позвоночника с функционально-морфологическим дефицитом спинного мозга - серьёзная и актуальная медико-социальная проблема. Развитие вертебро-логии сопровождается необходимостью оказания хирургической помощи при позвоночно-спинно-мозговой травме (ПСМТ), рост которой, по данным литературы, за последние десятилетия увеличился более чем в 200 раз [1, 2, 3]. В общей структуре травм позвоночника ПСМТ занимает от 2,2 до 20,6 % [4]. На грудной отдел позвоночника, по данным различных авторов, приходится до 22-30% случаев [4, 5]. В 39,2% и 48,5% соответственно повреждаются нижнегрудные и поясничные позвонки [6]. Грубая деформация позвоночного канала на этом уровне, связанная с травмой как костных структур, так и спинного мозга, затрудняет восстановление двигательных функций при тотальном неврологическом дефиците [7, 8, 9]. Преимущественно страдают люди трудоспособного возраста в 20-50 лет. В России ежегодно регистрируется 50 тысяч случаев осложненной травмы позвоночни-
ка, при этом более чем в 8 тысячах случаев пострадавшие становятся инвалидами, а смертность в остром периоде травмы достигает 6,3% [10], среди них сочетанные повреждения встречаются более чем у 50 % [3]. Тактика оказания помощи пациентов с подобными повреждениями - дискуссионна, большинство авторов склоняется к необходимости хирургической коррекции в остром периоде травмы [2, 6, 11]. В основном данные литературы посвящены оперативным вмешательствам по поводу нестабильных повреждений, в том числе с использованием комбинированных доступов (A/P) и различного вида остеотомий (SPO, PSO, VСR) [11, 12]. Однако тяжесть состояния пациентов, обусловленная сопутствующими повреждениями, не позволяет осуществить хирургическое пособие в необходимом объеме. Прежде всего это касается реконструктивных вмешательств на вентральных отделах позвоночного столба [13]. В остром периоде травмы авторы рекомендуют проводить декомпрессию спинного мозга на уровне поврежденного сегмента из переднего доступа, выполнять реконструкцию позвоночно-
А.Н. Лихолетов, еmail: likholetov-an@rambler.ru
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №2(55) 2019
го канала, затем - репозицию и фиксацию поврежденного сегмента позвоночника и только после этого выполнять ревизию спинного мозга [6]. В работах других авторов считается целесообразным осуществлять декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего или заднебокового доступа [2]. Под эти требования наиболее подходят операции дорсальной вертебротомии (P/VСR), а также различные виды сегментарных вертебротомий, особенно у пациентов с анатомическим повреждением спинного мозга [14, 15].
Учитывая актуальность проблемы, представляем собственное клиническое наблюдение хирургического лечения пациентки с повторной ПСМТ в грудном отделе, осложненным неврологическими нарушениями.
Целью данной работы явилось описание возможности оперативного лечения из дорсального доступа грубой посттравматической деформации позвоночника на примере пациентки с повторной ПСМТ, осложненным переломовывыхом Т1л6 позвонка, ранее оперированной по поводу не-осложненного компрессионно-оскольчатого перелома Т1п12 позвонка. Клиническое наблюдение.
Пациентка В., 30 лет, травму получила 14.07.18г. в результате падения с дерева высотой 5 метров. С места происшествия доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Республиканского травматологического центра г.Донецка. При поступлении: жалобы на боли в области грудного отдела позвоночника, усиливающиеся при изменении положения туловища, онемение и отсутствие движений в нижних конечностях, задержку мочеиспускания. Состояние больной тяжелое. Кожа и слизистые бледные. Дыхание самостоятельное, везикулярное, ослаблено в нижних отделах, ЧДД - 22 в 1 мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны ясные. АД- 90/60 мм рт.ст., пульс 85 в 1 мин., слабого наполнения. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи и стула. Установлен уретральный катетер, через который выведена моча, светлая. Катетер не ощущает. Неврологически: В сознании, адекватна, ориентирована правильно в месте и времени, в собственной личности. Менингиальных знаков нет. Зрачки правильной формы, среднего размера, равны. Фотореакция сохранена. Парезов мимических и жевательных мышц нет. Язык по средней линии. Глотание, фонация не нарушены.
Сила и объем движений в руках в полном объеме. Нижняя вялая параплегия - 0 баллов (ASIA А).Сухожильные и периостальные рефлексы с рук живые, равны, коленные и ахилловы резко угнетены. Анестезия по проводниковому типу с уровня Th6 с двух сторон. Мышечно-суставное утрачено с двух сторон. Местно: Болезненность пальпации верхнегрудного отдела позвоночника и грудной клетки. Локальная крепитация и кифотическая деформация на уровне Th5-Th7 позвонков. Ссадина подбородочной области.
Больная осмотрена травматологом, хирургом. Произведена обзорная рентгенограмма грудной клетки и таза - травматической патологии не выявлено. На вертеброграммах грудного отдела позвоночника определяется многооскольчатый переломовывих Th6 позвонка со смещением отломков в просвет позвоночного канала, с грубой кифотической деформацией оси позвоночника (угол 48°), со смещением тела Th5 позвонка кпереди на более 1/2 диаметра (тип С3 по классификации АО) (рис.1).
Рисунок 1 - Рентгенограмма пациентки В., 30лет в боковой проекции при поступлении. Многооскольчатый переломовывих Т1п6 позвонка, угловая деформация оси позвоночного столба
В анамнезе: пациентка в 2012 году находилась на лечении в отделении нейрохирургии по поводу бытовой травмы, компрессионно-оскольчато-го перелома Т1п12 позвонка. Была произведена операция - ламинэктомия Т1п12, устранение клина Урбана тела Т1п12 позвонка, транспедикулярный остеосинтез Т1п11, Т1п12 и L1 позвонков, верте-бропластика Т1п11 через канюлированные винты (рис.2). Была выписана с улучшением и регрессом
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
4
55
болевого, радикулярного синдрома. В последую-
щем наблюдалась у невропатолога и травматолога по месту жительства.
Рисунок 2 - Рентгенограммы и СКТ-изображения больной В, 30 лет, в 2012 году - компрессионно-оскольчатый компрессионно-оскольчатый перелом Т1п12 позвонка. Состояние после оперативного лечения (контрольные рентгенограммы в 2-х проекциях): ламинэктомии Т1п12, устранения клина Урбана тела Т1п12 позвонка, транспедикуляр-ного остеосинтеза Т1п11, Т1п12 и И позвонков, вертебропластики Т1п11 через канюлированные винты. Отмечается
паравертебральное истечение цемента
Больная переведена в отделение нейрохирургии, где проводилась интенсивная терапия и дообследование пациентки.
Произведено 16.07.18г. СКТ грудного отдела позвоночника 16.07.18г. - выявлен оскольчатый переломовывих Th6 позвонка со смещением задних фрагментов тела позвонка в полость позвоночного канала (полностью выполняет позвоночный канал). Оскольчатый перелом дужки Th5 и Th6 позвонков. Перелом суставных отростков Th5
и Т1л6 позвонков. Перелом задненижнего отдела Т1л5 позвонка со смещением его в в позвоночный канал. Подвывих Т1л5 кпереди на 1/3 поперечника. Перелом поперечных отростков Т1л6 позвонка с обеих сторон, Т1л5, Т7, Т1л8 позвонков слева. Перелом головок 5,7 ребер слева, 6-х ребер с двух сторон.Перелом тела грудины в верхнем отделе без особого смещения. Мягкие ткани в зонах переломов резко увеличены в объеме (рис.3).
Рисунок 3 - СКТ грудного отдела позвоночника пациентки В., 30 лет до операции. Многооскольчатый переломовы-вих Т1п6 позвонка со смещением фрагментов тела позвонка в позвоночный канал. Перелом грудины без смещения
На СКТ органов грудной клетки - выявлены признаки левостороннего гидроторакса, контузи-онные зоны задних отделов нижней доли левого легкого.
На СКТ таза - травматической патологии не отмечено.
17.07.18г. произведено оперативное вмешательство из дорзального доступа: ламинэктомия Т1л5-6 позвонков. Декомпрессия, ревизия спинного мозга. Резекция Т1л6 позвонка. Открытое вправление вывиха. Задняя инструментальная репозиция и стабилизация сегментов Т1л4-Т1п8 транспе-дикулярной системой и межтеловым сетчатым имплантом . Ход операции: Линейный разрез в проекции остистых отростков Т1л4-Т1п8. Скелети-рован задний опорный комплекс. Определяется имбибиция мягких тканей кровью, разрыв ме-жостных и междужковых связок, патологическая подвижность на уровнеТ1л4-Т1п6, перелом позво-ночно-реберных сочленений и поперечных отростков Т1л5, Т1л7 позвонков слева, Т1л6 позвонка с двух сторон. Произведена декомпрессивная ламинэктомия Т1л5-Т1п6 с удалением костных фрагментов. Просвет позвоночного канала выполнен фрагментами тела Т1л6 позвонка, перерыв спинного мозга с частичным сохранением передне-боковых структур, частичное повреждение левых Т1л5 и Т1л6 корешков. Произведена резекция тела Т1л6 позвонка с удалением костных фрагментов со смежными межпозвонковыми дисками. В тела Т1л4, Т1л5, Т1л7, Т1л8 позвонков транспедикулярно с
двух сторон введены винты под радиологическим контролем. Произведено открытое вправление вывиха Т1л5 позвонка с предварительной фиксацией транспедикулярной системы. Выполнен разрез твердой мозговой оболочки с отмыванием мозгового детрита. Шов на твердую мозговую оболочку. Произведена тракция по оси позвоночника с установкой протеза тела позвонка, сформированного из титанового сетчатого цилиндра «Атлант», плотно импактированного костной щебенкой. Окончательный монтаж транспедикулярной системы. Гемостаз по ходу операции. Через контрапертуру установлен дренаж активной аспирации. Послойные швы на мягкие ткани. Асептическая повязка. Кровопотеря составила 400 мл. Время операции 4 часа 20 минут.
После операции больная переведена в отделение реанимации на одни сутки, после чего переведена в отделение нейрохирургии 18.07.18г., где получала медикаментозное и реабилитационное лечение, производились перевязки. Активный дренаж удален на вторые сутки после операции.
На контрольных вертеброграммах от 18.07.18г. - отмечено восстановление сагиттальной и фронтальной оси позвоночника (угол кифотической деформации уменьшился до 15°), удовлетворительная декомпрессия позвоночного канала, корректный межтеловой и транспедикулярный осте-осинтез поврежденного сегмента позвоночника (рис. 4).
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
57
Рисунок 4 - Контрольные рентгенограммы пациентки В., 30 лет после операции. Ось позвоночника восстановлена. Металлоконструкции установлены корректно, стабильно
На 10-е сутки произведен СКТ-контроль (рис.5) и начата активизация пациентки в вертикальном положении.
Ъ)
I- ч
Рисунок 5 - СКТ грудного отдела позвоночника пациентки В., 30 лет после операции на 10-е сутки. Стояние кейджа и транспедикулярной конструкции стабильное и удовлетворительное, декомпрессия спинномозгового канала в
достаточном объеме
Отмечен регресс болевого синдрома и восстановление чувствительности до уровня Т1л9 сегмента. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 11-е сутки. На
СКТ-контроле органов грудной клетки 31.07.18г. - признаков патологических изменений в легких не обнаружено. Через три недели после операции
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №2(55) 2019
пациентка выписана для дальнейшего лечения в специализированный реабилитационный центр. Заключение.
Хирургическое вмешательство, произведенное у данной пострадавшей, позволило решить необходимые задачи: восстановить ось позвоночного столба, произвести декомпрессию, ревизию и реконструкцию позвоночного канала, надежно ста-
билизировать грудной отдел позвоночника. Операция, выполненная из одного заднего доступа, дала возможность устранить вертебромедулляр-ный конфликт, уменьшить степень интраопера-ционной агрессии и кровопотери, что позволило создать благоприятные условия для разрешения левостороннего гидроторакса, и приступить к максимально ранней активизации больной.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: дис. д-ра мед. наук. М., 2008.
2. Рябых С.О., Прудникова О.Г., Савин Д.М. Укорачивающая вертебротомия у пациента с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой // Гений ортопедии. - 2012. - №4. - С. 128-130.
3. Федоров М.Ю., Якушин О.А., Ванеев А.В.. Крашенинникова Л.П. Случай успешного комплексного лечения пациентки с позвоночно-спинномозговой травмой на грудном уровне с политравмой// Политравма, - 2017. - №3. - С.64-69.
4. Рамих Э.А. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2008. - № 1. - С. 86-106.
5. Sayama C, Chen T, Trost G, Jea A. A review of pediatric lumbar spine trauma. Neurosurg Focus. -2014.- №37(1). - Р.1127-1129.
6. Виссарионов С.В, Дроздецкий А.П., Кокушин Д.Н.. Белянчиков С.М. Оперативное лечение пациентки с переломовывихом в грудном отделе позвоночника// Хирургия позвоночника. - 2011. -№3. - С.21-25.
7. Шульга А.Е., Зарецков В.В., Коршунова Г.А., и др. Хирургическая коррекция грубой посттравматической деформации грудного отдела позвоночника // Ортопедия. травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2017. - Т.5. - Вып.3. - С.80-86.
8. Шульга А.Е., Норкин И.А., Нинель В.Г., и др. Современные аспекты патогенеза травмы спинного мозга и стволов периферических нервов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2014. - Т. 100. -№ 2. - С. 145-160.
9. Stampas A, Tansey KE. Spinal cord injury medicine and rehabilitation. Semin Neurol. - 2014. -№34(5).- Р.524-533.
10. Крылов В.В., Гринь А.А. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 13-14.
11. Виссарионов С.В., Белянчиков С.М., Солохина И.Ю., Кокушин Д.Н. Влияние сроков оперативного лечения детей с позвоночно-спинномозговой травмой на динамику неврологических нарушений // Хирургия позвоночника. - 2015. - Т. 12. - № 4. - С. 17-24.
12. Yang C, Zheng Z, Liu H, et al. Posterior vertebral column resection in spinal deformity: a systematic review. Eur Spine J. - 2016 - №25(8). - Р.2368.
13. Cecchinato R, Berjano P, Damilano M, Lamarti-na C. Spinal osteotomies to treat posttraumatic thoracolumbar deformity. Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2014.- №24. -Р.31-37.
14. Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Атипичные сегментарные корригирующие вертебротомии при лечении грубых посттравматических кифозов грудного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. -2014. - № 4 - С. 20-24.
15. Рябых С.О., Хомченков М.В., Савин Д.М. Использование техники VCR при лечении последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы // Хирургия позвоночника. - 2013. - № 4. - С. 13-16.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
А.Н. Лихолетов, Г.В. Лобанов
М.Горький атындагы Донецк улттык медициналык университетi, Донецк к., Украина Республикалык травма орталыы, Донецк к., Украина
КАЙТАЛАНЫП АСКЫНГАН Ж¥ЛЫН ЖАРАК.АТЫ БАР НАУК.АСТЫ P/VCR
ЭД1С1МЕН ХИРУРГИЯЛЫК, ЕМДЕУ
Бул жумыстын максаты кеуде аймаFындаFы к1айталанFан омыртка-жулын жаракатын алFан наукасты хирургиялык емдеудi сипаттау болды.
Материалдар мен эдктер. АFаштан 5 метр биктктен кулап, жараланFан наукас В., 30 жаста. О^а орнынан ауыр жулын жаракатынын симптомдарымен Донецк каласынын Республикалык травма орта-лыFына жеткiзiлдi. Кейнп тексеру нэтижесiнде омыртканын осiн ерескел буза отырып, жулын каналы-ньщ люминасына ауыскан Yзiндiлермен Th6 омырткасыньщ кеп кырлы сынуы аныкталды. Анамнезде: 6 жыл бурын пациентке Th12 омырткасынын кыспа-жарыкшактанFан сыныFы Yшiн ота жасалFан. Кейiнгi зерттеуден кейiн жэне тиiстi дайындыктан кейiн бiр дорзальды ену аркылы реконструкциялык калпына келлру отасы жасалды.
ТакдалFан хирургиялык тактика вертебромедуллярлык шиеленiстi жоюFа, пациенттщ ерте калпына келуiне колайлы жаFдай туFызуFа, сонымен катар бiрлескен кеуде патологиясын шешуге мYмкiндiк бердi.
Heri3ri сездер: омыртка-жулын жаракаты, кифотикалык деформация, вертебротомия, денеаралык спондилодез, транспедикулярлык бекiту.
А.Н. Лихолетов, Г.В. Лобанов
ГОО ВПО Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького, г. Донецк, Украина Республиканский травматологический центр, г. Донецк, Украина
SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH REPEATED COMPLICATED SPINAL
CORD INJURY USING P/VCR METHOD
The purpose of this article was to describe the surgical treatment of a patient with a repeated spinal cord injury at the thoracic level.
Materials and methods. The case of treatment of patient V., 30 years old, was injured as a result of a fall from a tree 5 meters high. From the scene of the accident was delivered to the RTC of Donetsk with symptoms of a severe spinal cord injury. As a result of the pre-examination, a multi-lobed fractured Th6 vertebra was identified with displacement of the fragments into the lumen of the vertebral canal, with a gross violation of the axis of the spine. In the anamnesis: patient was operated about a compressed fracture Th12 vertebra 6 years ago. After additional examination and appropriate training, an operative reconstructive and restorative intervention was performed from one dorsal access.
The selected surgical tactics made it possible to eliminate the vertebromedullar conflict, create favorable conditions for early activation of the patient, and resolve the concomitant thoracic pathology.
Keywords: spinal injury, kyphotic deformity, vertebrotomy, interbody fusion, transpedicular fixation.
