CC BY
18
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-758-761
Clinical notes and case reports
Наблюдения и заметки из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.124.2-007.64-06-089
БорисовИ.А., Далинин В.В., Крайнюков П.Е., Травин Н.О.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» МО РФ, 107014, Москва
Описан случай успешного хирургического лечения пациента с ишемической болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка в сочетании с выраженным стенозом аортального клапана. Обсуждаются уникальность сочетаний данных патологий и преимущества бесшовных протезов аортального клапана при лечении сочетанной патологии сердца.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; постинфарктная аневризма левого желудочка; аортальное протезирование; бесшовные протезы аортального клапана.
Для цитирования: Борисов И.А., Далинин В.В., Крайнюков П.Е., Травин Н.О. Хирургическое лечение пациента с ишемической болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка при аортальном стенозе. Клин. мед. 2017; 95 (8): 758—761. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-758-761 Для корреспонденции: Далинин Вадим Вадимович — канд. мед. наук; e-mail: vdalinin@mail.ru
Borisov I.A., Dalinin V.V., Krainyukov P.E., Travin N.O.
SURGICAL TREATMENT OF A PATIENT WITH CORONARY HEART DISEASE AND POST-INFARCTION LEFT VENTRICULAR ANEURISM ASSOCIATED WITH AORTIC STENOSIS
P.V. МаМгука Central Military Hospital, 107014, Moscow, Russia
The paper reports a case of successful surgical treatment of a patient with coronary heart disease and post-infarction left ventricular aneurism associated with aortic stenosis. The unique combination of these two conditions is discussed along with advantages of seamless aortic valve prostheses for the treatment of combined heart pathology.
Keywords: coronary heart disease; post-infarction left ventricular aneurism; aortic valve replacement; seamless aortic valve prostheses.
For citation: Borisov I.A., Dalinin V.V., Krainyukov P.E., Travin N.O. Surgical treatment of a patient with coronary heart disease and post-infarction left ventricular aneurism associated with aortic stenosis . Klin. med. 2017; 95 (8): 758—761. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-758-761
For correspondence: Vadim V. Dalinin - MD, PhD; e-mail: vdalinin@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Information about authors:
Dalinin V.V. http://orcid.org/0000-0002-4552-3513
Received 20.09.16 Accepted 20.09.16
Протезирование аортального клапана (ПАК)- продолжает оставаться основным методом хирургического лечения пациентов с аортальным стенозом. С 1960 г., когда Harken выполнил первую в мире операцию протезирования аортального клапана, основная хирургическая техника существенно не изменилась [1, 2]. Поражённый аортальный клапан заменяют протезом (механическим или биологическим) под визуальным контролем хирурга в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии. Вне зависимости от модели протеза клапана, во всех случаях он крепится к фиброзному кольцу аортального клапана с помощью швов.
В связи с всеобщим старением населения (как отражение увеличения продолжительности жизни) доля
биологических клапанов, применяемых для протезирования, выросла за последнее десятилетие. Сегодня более 80% аортальных протезирований выполняют биологическими клапанами [3]. В то же время всё большему числу пациентов требуются сочетанные вмешательства. Чрезверхушечная, или трансфемо-ральная имплантация аортального клапана, известная также как ТАУ1, рекомендована пациентам высокого риска и ограничивается изолированным поражением аортального клапана [4]. Гибридные вмешательства, включающие в себя трансфеморальную имплантацию аортального клапана и чрескожную коронарную ангиопластику, показаны лишь пациентам с ограниченным поражением коронарного русла. В остальных случаях выполняется аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Клиническая медицина. 2017; 95(8)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-758-761
Наблюдения и заметки из практики
совместно с ПАК. Ещё 10 лет назад аортальный порок (АП) у пациентов старше 65 лет сопровождался поражением коронарного русла лишь в 5% случаев, и в большинстве случаев это было изолированное одно-сосудистое поражение. Теперь же в 70% случаев у пациентов с АП мы (в нашем центре) встречаем мульти-фокальное поражение коронарного русла, требующее хирургической коррекции.
Применение бесшовных протезов аортального клапана имеет ряд преимуществ перед стандартным протезированием. Уменьшение времени пережатия аорты, отсутствие нарушений проводимости после операции у пациентов старше 65 лет, сказываются на показателях выживаемости и числе осложнений. На данный момент имеется небольшое количество работ, описывающих результаты применения бесшовных биологических протезов при сочетанных операциях. Но описания хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ) совместно с АКШ и ПАК в литературе ещё не встречалось.
Материал и методы
Настоящее наблюдение описывает случай выявления и успешной хирургической коррекции постинфарктной аневризмы ЛЖ в сочетании с поражением ко -ронарного русла и выраженным атеросклеротическим аортальным стенозом.
Пациент Н., 65 лет, поступил в госпиталь с жалобами на боли давящего характера за грудиной, возникающие при физических нагрузках, средней интенсивности, одышку, отёки на ногах. В анамнезе ишемическая болезнь сердца (ИБС) с 2011 г. В январе 2015 г. госпитализирован с эпизодом давящих болей за грудиной средней интенсивности. Поставлен диагноз ИБС: «^-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка». При проведении планового эхокардиогра-фического исследования (ЭхоКГ), выявлена аневризма левого желудочка, в связи с чем госпитализирован в клинику сердечно-сосудистой хирургии ЦВКГ им. П.В. Мандрыка.
При коронароангиографии выявлены: правый тип венечного кровотока, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, полная окклюзия передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА), окклюзия огибающей ветви на 70%, полная окклюзия правой коронарной артерии, внутри- и межкоронарные перетоки.
ЭКГ—ритм синусовый правильный, ЧСС 65 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца, замедление внутрипредсердной и внутрижелудоч-ковой проводимости, рубцовые изменения перед-неперегородочной области и боковой стенки левого желудочка. PQ — 144 м/с, QRS — 108 м/с, QT — 439 м/с.
ЭхоКГ — значительная дилатация левого желудочка, незначительная гипертрофия задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Размеры других полостей и струк-
тур сердца в пределах должных величин. Значительное снижение систолической функции ЛЖ. Гипокинез переднеперегородочных сегментов, переднебокового и среднего отдела ЛЖ, аневризма передневерхушеч-ной области ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа. фракция выброса (ФВ) ЛЖ — 52%. Выраженный кальциноз створок аортального клапана, признаки стеноза аортального клапана. Пиковая скорость АК = 3,9 м/с средний градиент на АоК 35 мм рт. ст. Аортальная регургитация не определяется. Митральная регургитация I степени. Трикуспидальная регургитация I степени.
Учитывая изложенное, а также наличие у больного постинфарктной аневризмы ЛЖ и гемодинамически значимого стеноза аортального клапана, пациенту была выполнена операция: резекция постинфарктной аневризмы левого желудочка с пластикой ЛЖ, протезирование аортального клапана бесшовным биологическим протезом Perceval-S* — M, маммароко-ронарное шунтирование ПМЖВ ЛКА, аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ЗМЖВ ПКА) в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии (кустодиол). Риск оперативного вмешательства по EuroSCORE II составил 3,03%. Вмешательство выполнялось через стандартную стернотомию. Подключение аппарата ИК выполнено по схеме: аорты — полые вены раздельно. Установлен дренаж левого желудочка (ЛЖ) через верхнюю правую лёгочную вену. Антеградная кар-диоплегия кустодиолом выполнялась в корень аорты. Время ИК составило 120 мин, время пережатия аорты — 99 мин. На операции: в области верхушки и переднебоковой стенки ЛЖ определяется истончение миокарда с признаками постинфарктной аневризмы. Вентрикулотомия в области аневризмы. Выявлены выраженные рубцовые изменения, распространяю -щиеся до 1/3 длины межжелудочковой перегородки (МЖП) и диффузно на верхушку и переднюю стенку ЛЖ. Кисетный шов по A. Jatene по границе здоровых и рубцово изменённых тканей. Вентрикулотомный разрез ушит двухрядным непрерывным швом на прокладках. После чего выполнен дистальный анастомоз между аутовенозным трансплантатом и ЗМЖВ ПКА по типу конец в бок, а также анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖВ ЛКА по типу конец в бок. Вторым этапом произведена поперечная аортотомия на 3 см выше устьев коронарных артерий. При ревизии аортальный клапан выраженно атеросклеротически изменён, створки склерозирова-ны, кальцинированы преимущественно у основания. Подвижность створок резко ограничена. (рис. 1 см. 3-ю страницу обложки).
Створки иссечены. В аортальную позицию имплантирован протез аортального клапана Perceval S (рис. 2 см. 3-ю страницу обложки), размер М. Дополнительно выполнена баллонная адаптация клапанного карка-
са (4 атм). Выполнен проксимальный анастомоз ауто-венозного шунта с аортой. Аорта ушита двухрядным непрерывным швом. Шов аорты обработан биоклеем, выполнена профилактика воздушной эмболии. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановилась самостоятельно.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Нахождение в палате реанимации составило 3 сут. На 14-е сутки после операции пациент переведён в клинику восстановительного лечения для дальнейшей реабилитации, где прошёл стандартную программу реабилитации после операции по поводу ПАЛЖ. При выписке, по данным ЭхоКГ — незначительная гипертрофия ЗСЛЖ. Размеры других полостей и структур сердца в пределах должных величин. Незначительное снижение систолической функции левого желудочка. Зон нарушения региональной сократимости левого желудочка не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ не нарушена. Биологический протез аортального клапана. Пиковый аортальный градиент = 10,2 мм рт. ст. Средний аортальный градиент = 8,5 мм рт. ст. Аортальная регургитация не определяется. В сравнении с ЭхоКГ от 09.04.2015 выявлено: нормальные размеры камер сердца, улучшение систолической и диастолической функций ЛЖ. Функция протеза аортального клапана не нарушена. Физическая активность у пациента восстановлена. Явления сердечной недостаточности регрессировали.
При контроле через 3, 6 и 12 мес отмечалось увеличение ударного объема, нормализация объёмных характеристик ЛЖ, что говорит об удовлетворительной адаптации ЛЖ к физическим потребностям пациента.
Обсуждение
ПАК продолжает оставаться основным методом хирургического лечения пациентов с аортальным стенозом [1, 2, 5]. Средний возраст пациентов с данной патологией неуклонно растёт, являясь отражением демографических изменений во всем мире. Единая база German Society of Cardiothoracic and Vascular Surgery показывает, что более 50% пациентов, представленных для аортального протезирования в Германии, старше 70 лет и более 10 процентов старше 80 лет. Демографические тенденции показывают, что этот процент будет продолжать расти. В России средний возраст пациентов с аортальным стенозом за последние 20 лет вырос с 60,5 до 65,6 года. Подобная ситуация и в других развитых странах. По данным The Society of Thoracic Surgeons (STS), количество пациентов старше 80 лет за последние 20 лет выросло с 12 до 24% [6]. В то же время отмечается рост числа сочетанных операций, в частности ПАК и АКШ (с 5 до 25%). К тому же, пожилые пациенты часто имеют серьёзную сопутствующую патологию и относятся к группе высокого периопера-ционного риска [3]. На основе современных технологий новый бесшовный протез вобрал в себя преимущества биологических бескаркасных клапанов с точки зрения
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-758-761
Clinical notes and case reports
гемодинамики и влияния на ремоделирование левого желудочка.
У пациентов после резекции ПАЛЖ и пластики ЛЖ происходит уменьшение полости последнего. В ближайшем послеоперационном периоде начинается ремоделирование ЛЖ. Цель проводимой в послеоперационном периоде терапии — нагрузить камеры сердца для стимуляции ремоделирования, но и не спровоцировать перегрузку, что в свою очередь может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений. Некорригиро-ванный умеренный аортальный стеноз в послеоперационном периоде приводит к перегрузке искусственно уменьшенных левых отделов сердца. Таким образом, умеренный до операции, после пластики левого желудочка аортальный стеноз гемодинамически приобретает характер выраженного. Но имплантация стандартного биопротеза аортального клапана сопряжена с рядом особенностей и возможных осложнений: имплантация искусственного клапана требует определённого времени, что в свою очередь удлиняет время пережатия аорты. Прошивание фиброзного кольца аортального клапана может привести к развитию нарушений проводимости в послеоперационном периоде вплоть до полной блокады. Использованный у данного пациента бесшовный протез аортального клапана Perceval S (см. рис. 2), позволил избежать развития послеоперационных осложнений.
Основные преимущества современных бескаркасных протезов следующие:
Безопасная и полная декальцинация фиброзного кольца под контролем глаза хирурга позволяет избежать появления параклапанных фистул поле имплантации.
Предотвращение миграции протеза после имплантации в результате уникальной конструкции манжеты протеза и правильного подбора размера клапана во время имплантации.
Отсутствие шовной манжеты, что позволяет увеличить функциональный диаметр клапана.
Возможность выполнения сочетанных вмешательств, таких как АКШ, вмешательства на других клапанах, абляцию и др.
Безопасные эксплантация и имплантация при повторных вмешательствах [7—10].
Отсутствие необходимости пришивания клапана, что в свою очередь уменьшает время пережатия аорты и время ИК.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует очевидные преимущества применения бесшовного аортального биопротеза у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей кардиальной патологией, также требующей хирургической коррекции.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Клиническая медицина. 2017; 95(8)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-758-761
Наблюдения и заметки из практики
Л И Т Е РАТ У РА/REFERENCES
1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A., et al. Cardiovascular surgery: manual / ed. USSR Academy of medical science V.I. Burakovsky, Professor L.A. Bokeria. — M.: Medicine, 1989. (in Russian) [Бура-ковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство. Под ред. акад. АМН СССР В.И. Бураковского, проф. Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989.]
2. Harken D.E., Taylor W.J., Lefemine A.A. et al. Aortic valve replacement with a caged ball valve. Am. J. Cardiol. 1962; 9: 292—9.
3. Beckmann A., Funkat A.K., Lewandowski J. et al. Cardiac surgery in Germany during 2012: a report on behalf of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 62: 5—17.
4. Folliguet T.A., Laborde F. Sutureless Perceval aortic valve replacement in aortic homograft. Ann. Thorac. Surg. 2013; 96: 1866—8.
5. Schwarz F., Baumann P., Manthey J. et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation. 1982; 66: 1105—10.
6. Brown J.M., O'Brien S.M., Wu C., Sikora J.A., Griffith B.P., Gammie J.S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009; 137: 82—90.
7. Cribier A., Eltchaninoff H., Bash A. et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002; 106: 3006—8.
8. Magovern G.J., Cromie H.W. Sutureless prosthetic heart valves. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1963; 46: 726—36.
9. Carrel T., Englberger L., Stalder M. Recent developments for surgical aortic valve replacement: The concept of sutureless valve technology. Open J. Cardiol. 2013, 4. DOI: 10.13055/ojcar_4_1_1.130112
10. Villa E., Messina A., Cirillo M. et al. Perceval sutureless valve in freestyle root: new surgical valve-in-valve therapy. Ann. Thorac. Surg. 2013; 96: e155—7.
Поступила 20.05.16 Принята в печать 20.05.16
