CC BY
52
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ ПРИ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ. ОПЫТ 4 ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ
ВШИВАЕМЫЕ И БЕСШОВНЫЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Далинин Вадим Вадимович -кандидат медицинских наук, заведующий отделением кардиохирургии Центра сердечно-сосудистой хирургии ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4552-3513
Ключевые слова:
протезирование аортального клапана, бесшовный биологический протез, PercevalS
Борисов И.А., Далинин В.В., Симоненко В.Б., Серговенцев А.А., Крайнюков П.Е.
ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, Москва, Россия
Цель. Протезирование аортального клапана уже многие годы является признанным «золотым стандартом» в лечении аортального порока. В то же время все больше больных требует сочетанных хирургических вмешательств в дополнение к протезированию аортального клапана. В настоящее время оперативная летальность при изолированном аортальном стенозе варьирует в пределах 3-8% у пациентов низкого риска моложе 70 лет и между 5 и 11% у возрастных пациентов, достигая 15% в случаях сочетанных вмешательств на сердце. Применение бесшовных клапанов для открытой имплантации требует тщательного анализа ближайших и отдаленных результатов их использования и сравнения с результатами стандартных методов протезирования.
Материал и методы. Разработанный дизайн исследования представляет собой сравнительное проспективно-ретроспективное исследование по оценке вмешательств с использованием разных видов биологических протезов при поражении аортального клапана в сочетании с сопутствующей кардиальной патологией и без таковой. В исследование были включены пациенты старше 65 лет с аортальным стенозом, которым было выполнено протезирование аортального клапана. Пациенты были разделены на 2 группы. Сравнение проводилось по следующим показателям: интраоперационные показатели, количество и характер послеоперационных осложнений, выживаемость, свобода от ишемических событий и репротезирования, динамика трансаортального градиента, гемодинамические характеристики за весь срок наблюдения (4 года).
Результаты. В группе пациентов с имплантированным бесшовным клапаном отмечали меньшее количество послеоперационных осложнений, быстрое восстановление, низкие показатели смертности, меньшее количество клапан-связанных осложнений как в ближайшем, так и в отделенном послеоперационном периодах.
Заключение. Применение бесшовных протезов вполне оправдано для протезирования аортального клапана и более безопасно по сравнению со стандартными вшиваемыми при отсутствии противопоказаний. Хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с применением бесшовных клапанов привело к значительному клиническому улучшению у большинства из них по функциональному классу, а уровень характерных осложнений оказался достоверно ниже. Простота и воспроизводимость самой процедуры, быстрый процесс обучения, безусловно, могут способствовать широкому внедрению данной технологии в клиническую практику.
Для цитирования: Борисов И.А., Далинин В.В., Симоненко В.Б., Серговенцев А.А., Крайнюков П.Е. Вшиваемые и бесшовные биологические протезы при аортальном стенозе. Опыт 4 лет наблюдения // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 1. С. 44-53. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11006. Статья поступила в редакцию 14.05.2018. Принята в печать 06.02.2019.
Sutureless and standart bioprothesis in aortic valve stenosis. Four-year follow-up
Borisov I.A., Dalinin V.V., Simonenko V.B., Sergoventsev A.A., Kraynyukov P.E.
P.V. Mandryka Central Military Clinical Hospital, Moscow, Russia
Aim. Aortic valve replacement is a "gold standard" in the surgical treatment of aortic stenosis. At the same time, an increasing number of patients require combined surgical interventions in addition to aortic valve replacement. Currently, surgical mortality due to isolated aortic stenosis varies between 3-8% in low-risk patients under 70 years old and around 5-11% in "elderly patients", rising up to 15% in cases of combined heart surgery. Using of sutureless valves for open implantation requires careful analysis of the immediate and long-term results of their implantation and comparison with the results of standard methods of treatment.
Material and methods. The study was design as a prospective-retrospective study to evaluate results of using different types of biological prostheses in case of isolated aortic valve stenosis and together with concomitant cardiac pathology. The study included patients older than 65 years with aortic stenosis, who underwent aortic valve replacement. The patients were divided into two groups. The comparison was carried out by the following criteria: intraoperative data, the number and nature of postoperative complications, survival, freedom from ischemic events and from reoperation, dynamics of transaortic gradient, hemodynamic characteristics for the entire evaluation period (4 years). Results. In the group of patients with implanted sutureless valves, there was a smaller number of postoperative complications, faster recovery, significantly lower mortality rates, higher freedom from valve-related complications in postoperative period.
Conclusions. The use of sutureless prostheses is justified for the aortic valve replacement and is safer compared to standard valves, in the absence of contraindications. Surgical treatment of patients with aortic stenosis using sutureless valves led to significant clinical improvement in most of them, both in the functional class and in the threshold of tolerance to physical activity. The level of typical complications related to valve replacement was significantly lower.
Simplicity and reproducibility of the procedure, fast learning process can certainly contribute surgeons to wider and more active implementation of this technology in clinical practice.
For citation: Borisov I.A., Dalinin V.V., Simonenko V.B., Sergoventsev A.A., Kraynyukov P.E. Sutureless and standart bioprothesis in aortic valve stenosis. Four years follow-up. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (1): 44-53. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11006. (in Russian) Received 14.05.2018. Accepted 06.02.2019.
OORRESPONDENCE
Dalinin Vadim V. - MD, Head of Cardiac Surgery Department, Center for Cardiovascular Surgery, Central Military Clinical Hospital named after P.V. Mandryka (Moscow, Russia) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4552-3513
Keywords:
aortic valve replacement, sutureless heart valve prosthesis, Perceval S
Замена аортального клапана механическим или биологическим протезом вошла в рутинную практику [1] и уже многие годы является признанным «золотым стандартом». По многим причинам все больше больных требует сочетанных хирургических вмешательств в дополнение к протезированию аортального клапана [2]. В настоящее время оперативная летальность при изолированном аортальном стенозе варьирует в пределах 3-8% у пациентов низкого риска моложе 70 лет и между 5 и 11% у возрастных пациентов, достигая 15% в случаях сочетанных вмешательств на сердце [3, 4].
У пациентов старше 65 лет рекомендуют использовать биологические клапаны [5]. Выбор протеза клапана у таких пациентов (стандартный или бесшовный) определяется состоянием аорты, необходимостью выполнения сопутствующих вмешательств на сердце и тяжестью общего состояния.
Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) продемонстрировала хорошие результаты у пациентов высокого риска как при трансфе-моральном, так и при антеградном трансапикальном
Рис. 1. Сравнение времени(мин)пережатия аорты и искусственного кровообращения у пациентов 1-й и 2-й групп по типам вмешательств
□ 1-я группа ■ 2-я группа
Параллельно с развитием транскатетерных методов в клиническую практику стали внедряться и приобретают все большую популярность бесшовные протезы, предназначенные для открытой имплантации. Они позволяют избегать известных осложнений, присущих транскатетерным методам, и в то же время расширяют возможности для выполнения сочетанных вмешательств, а также клинических ситуаций, при которых ТИАК невыполнима или противопоказана. Бесшовные протезы, по последним данным, имеют достоверно более высокую выживаемость [10].
Вышеизложенные данные свидетельствуют, о том, что бесшовные клапаны для открытой имплантации должны занять свое достойное место в ряду устройств, применяемых для коррекции аортального порока у пациентов пожилого и старческого возраста, а произойти это может только после тщательного анализа ближайших и отдаленных результатов их использования и сравнения с результатами стандартных методов протезирования.
Материал и методы
Дизайн исследования: сравнительное проспективно-ретроспективное исследование по оценке
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов 1-й и 2-й групп
Параметр 1-я группа (Perceval) (n=30) 2-я группа (вшиваемые) (n=30) Р
Возраст, годы 74,3+3,5 71,2+5,3 0,5
Пол (м/ж) 22/8 19/11 0,1
Ожирение, % 5 1 0,4
ИБС, % 75 60 0,5
ППТ, м2 1,9+0,18 1,87+0,12 0,9
ХОБЛ, % 3 2 0,9
Диабет типа 2, % 6 2 0,7
Дооперационный ОНМК, % 1 0 0,4
Мультифокальный атеросклероз, % 3 2 0,9
^-индекс 4 - 95% 3 - 4% 2 - 1% 4 - 97% 3 - 3% 2 - 3%
Риск летального исхода по БТБ-зсоге, % 8,7+1,2 8,1+0,8 0,2
Операционный риск по ЕигоБСОРЕ II 6,9+2,7 6,7+2,3 0,3
^на ш-ге, % 10 14 0,2
ФВ ЛЖ, % 60,1 (11,6) 62,1 (12,4)
иЭПО, см2/кг 0,72 (0,23) 0,7 (0,19) 0,8
Масса ЛЖ, г 254,5 (77,6) 248,5 (65,6) 0,5
Дооперационный средний 41,1+13,0 51,4+11,8 0,51
трансаортальный градиент, мм рт.ст.
Дооперационный пиковый 72,0+24,2 74,0+25,6 0,62
трансаортальный градиент, мм рт.ст.
Диаметр ф/кольца АК, мм 22,8 23,1 0,6
Дооперационная аортальная 1 3 0,7
регургитация >2+(п)
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ППТ - площадь поверхности тела; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; NYHA - функциональный класс по New York Heart Association; F-индекс - индекс бренности; иЭПО - индексированная эффективная отверстия клапана.
Рис. 2. Общее среднее время (мин) имплантации вшиваемого (1) и биологического (2) протеза аортального клапана без учета времени, затраченного на иссечение клапана
доступе [6-8]. Доложенная 30-дневная летальность варьирует между 5 и 15% и является приемлемой, когда сравнивается с риском, рассчитанным по EuroSCORE (20-35%) и STS Score, хотя EuroSCORE несколько переоценивает операционный риск [9]. Основной проблемой данного метода остаются параклапанные фистулы, которые наблюдаются достаточно часто и признаны влияющими на отдаленную выживаемость. Также ТИАК присущи такие специфические осложнения, как материальная эмболия и нарушения проводимости [10, 11].
Таблица 2. Виды вмешательств в группах
Операция 1-я группа, БПАК (абс.) 2-я группа, ВПАК (абс.)
ПАК (изолировано) 11 12
ПАК+АКШ 16 12
ПАК + РЧА ФП 1 1
ПАК + ПАЛЖ + АКШ 1 -
ПАК+ ПлМК + АКШ 1 5
Всего 30 30
Примечание. Здесь и в табл. 3-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте. Таблица 3. Операционные данные пациентов 1-й и 2-й групп
Группа Изолированное ПАК ПАК+
время пережатия аорты (SD) время ИК (SD) время пережатия аорты (SD) время ИК (SD)
1-я 33,0 (11) 55,3 (19,8) 62,2 (14,2) 90,6 (24,5)
2-я 65,4 (10,9) 91 (10,5) 110 (18) 147 (23)
вмешательств с использованием разных видов биологических протезов при поражении аортального клапана в сочетании с сопутствующей кардиальной патологией и без таковой.
В исследование были включены пациенты старше 65 лет с аортальным стенозом, перенесшие протезирование аортального клапана. Пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа (биологический протез аортального клапана, БПАК) - пациенты старше 65 лет с аортальным стенозом (п=30), которым было выполнено протезирование аортального клапана с использованием бесшовного биологического протеза. Этих пациентов оценивали проспективно.
2-я группа (вшиваемый протез аортального клапана, ВПАК) - пациенты старше 65 лет с аортальным стенозом (п=30), у которых использовался вшиваемый каркасный биологический протез. Пациентов этой группы анализировали ретроспективно. Данная группа выступала в роли контрольной группы.
В обеих группах были пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, требующей хирургической коррекции [ишемической болезнью сердца (ИБС), митральной недостаточностью (МН), аневризма левого желудочка (АЛЖ)].
STS EuroSCORE II Фактическая
■ 1-я группа □ 2-я группа
Рис. 3. Сравнение прогнозируемой и фактической госпитальной летальности пациентов 1-й и 2-й групп
У 30 пациентов 1-й группы был использован бесшовный протез аортального клапана Perceval S. Имплантацию выполняли исходя из требований и рекомендаций к подбору пациентов от Sorin Group. Перед имплантацией хирурги проходили теоретический курс и обучение на свиных сердцах.
Во 2-й группе пациентов (n=30) использовались следующие биопротезы: свиные биологические Hancock (Medtronic), перикардиаль-ные Mitroflow (Sorin Group) и Trifecta (St.jude Medical).
мм рт.ст.
До операции
При выписке
3-6 мес 12 мес
■БПАК
24 мес
ПАК
36 мес
48 мес
Рис. 4. Динамика максимального трансаортального градиента в обеих группах исследования
8
7
6
3
0
Рис. 5. Динамика регресса массы миокарда левого желудочка после устранения аортального стеноза в обеих группах исследования
мм рт.ст. 250,0 200,0 150,0
100,0 50,0 0,0
До При
операции выписке
3-6 мес 12 мес -БПАК -
24 мес ■ПАК
36 мес
48 мес
При наличии сопутствующей кардиальной патологии пациентам обеих групп при необходимости выпоняли аортокоронарное шунтирование, резекцию аневризмы левого желудочка, пластику митрального клапана.
При определении показаний к применению бесшовного биопротеза использовали разработанные нами критерии (состояние и размеры корня аорты, выраженность кальциноза и его распространенность) [12]. При несоответствии указанным критериям пациентам были имплантированы вшиваемые биологические клапаны.
Таким образом, всего в исследование были включены 60 пациентов старше 65 лет, при этом средний возраст пациентов обеих групп составил 72,9 (±7,9) года. Протезирование аортального клапана (ПАК) проводилось при его дегенеративных атеросклеротических изменениях, с формированием выраженного или критического стеноза. Клиническая характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.
Для оценки безопасности и эффективности использования биологического протеза Perceval S у пациентов с аортальным стенозом старше 65 лет были сформированы следующие конечные точки исследования. Первичная конечная точка исследования - оценка безопасности данного биологического клапана с точки зрения госпитальной летальности и послеоперационных осложнений. Эффективность оценивали по гемодинамическим
характеристикам в первые 30 дней после имплантации. Вторичными конечными точками были данные отдаленного обследования пациентов (гемо-динамические характеристики, клинический статус и смертность).
Все оперативные вмешательства выполняли с применением стандартной срединной стерно-томии в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии с пережатием аорты. Помимо изолированного ПАК, также по показаниям выполняли вмешательства на коронарных артериях, митральном клапане, левом желудочке при фибрилляции предсердий (табл. 2).
Качество имплантации аортального протеза в обеих группах контролировали с помощью ин-траоперационной чреспищеводной эхокардио-граммы (ЧПЭхоКГ). Особое внимание при БПАК обращали на соответствие параметров протеза размерам и форме фиброзного кольца и корня аорты в целом.
16 пациентам было выполнено аортокоронар-ное шунтирование. 1 пациенту дополнительно выполнена радиочастотная абляция (РЧА) устьев легочных вен. В одном случае протезирование аортального клапана сочеталось с пластикой ЛЖ по поводу ПАЛЖ и аортокоронарным шунтированием, в одном случае - с пластикой митрального клапана опорным кольцом и аортокоронарным шунтированием. Интраоперационные данные по группам исследования представлены в табл. 3.
Таблица 4. Сравнение времени, затраченного на имплантацию клапана в обеих группах
Манипуляция 1-я группа, ВПАК (SO) 2-я группа, БПАК (SO) Р
Иссечение клапана (ср.), мин 15 (8) 15 (8) 1,0
Прошивание ФК (ср.), мин 14 П-образных швов/3 одиночных 12 (3,1) 1 (0,3) <0,05
Прошивание клапана (ср.), мин 10 (2,5) 0 <0,05
Имплантация в аортальную позицию (ср.), мин 3 (1,4) 3 (1,7) включая сборку на системе доставки -
Фиксация клапана (ср.) 10 (2,3) 1 (0,3) <0,05
Общее время, мин 50 (8,3) 20 (3,5) <0,05
Общее время без учета иссечения клапана, мин 25 (2,3) 5 (0,5) <0,05
Таблица 5. Основные послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения 1-я группа (БПАК) 2-я группа (ВПАК) Р
АВ-блокада, временная ЭКС, % - 30 <0,05
Нарушения ритма (ФП), % 10 60 <0,05
Эмболические явления,% - 10 <0,1
Перикардит, % 10 60 <0,05
ПКФ, % - 3 -
ОПН, % - 3 <0,05
ОНМК, % - 3 <0,05
Кровотечение, % - 3 -
Постоянный ЭКС, % - 3 -
Трансфузия крови (дозы) - 2 <0,05
Операционная летальность, % - 6 <0,05
Госпитальная летальность, % 3 6 <0,05
Примечание. ЭКС - электрокардиостимулятор; ФП - фибрилляция предсердий; ПКФ - параклапанная фистула; ОПН - острая почечная недостаточность; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
Результаты
На рис. 1 показана разница по времени пережатия аорты и искусственного кровообращения между 1-й и 2-й группами, которая является статистически значимой (р<0,05). Меньшее время искусственного обращения (ИК) и пережатия аорты (Ао) достигались в основном за счет уменьшения времени, затраченного на имплантацию (табл. 4 и рис. 2).
Это актуально для пациентов пожилого и старческого возраста, особенно в случаях, сочетанных с ПАК операций на сердце.
В ближайшем послеоперационном периоде фиксировали осложнения, представленные в табл. 5.
Летальные исходы отмечены только во 2-й группе у 3 (6%) пациентов. Как следует из рис. 3, фактическая летальность оказалась ниже (а в 1-й группе -значимо ниже) прогнозируемой с использованием как STS-score, так и EuroSCORE II.
В ближайшем послеоперационном периоде количество послеоперационных и клапан-ассоци-ированных осложнений в 1-й группе было значимо ниже, что не могло не отразиться на быстроте восстановления пациентов пожилого возраста после
перенесенной операции. На госпитальном этапе летальных исходов в этой группе не было. Также не выявлено дислокации протеза, тромбоэмболи-ческих осложнений, параклапанных фистул и дисфункции протеза клапана.
Максимальный строк наблюдения после имплантации БПАК к настоящему времени составляет 4 года. По протоколу исследования, больных с БПАК оценивали через 3, 6, 12 мес и далее ежегодно в течение всего срока наблюдения. Из 30 пациентов
1-й группы были оценены 28 пациентов. Анализ проводился по выживаемости, гемодинамическим характеристикам протеза, свободе от параклапанных фистул и репротезирования. Проведено сравнение по перечисленным показателям с пациентами
2-й группы. Гемодинамические показатели до и после оперативного вмешательства, а также за время наблюдения представлены в табл. 6.
Гемодинамические характеристики пациентов 1-й группы превосходят таковые у каркасных биологических протезов (2-я группа), хотя разница и не достигла уровня статистической значимости (см. табл. 6).
Таблица 6. Гемодинамические показатели (эхокардиография) пациентов 1-й и 2-й группы
Показатель Вид протеза До операции При выписке 3-6 мес 12 мес 24 мес 36 мес 48 мес Р
ФВ ЛЖ, % БПАК 60,1+11,6 58,4+11,2 60,7+9,9 61,4+9,9 63,0+8,5 64,0+8,5 64,0+6,5 1,0
ВПАК 62,1+12,4 57,2+11,2 59,7+6,9 61,4+9,9 63,0+8,5 64,0+8,5 64,0+6,5
Пиковый градиент, мм рт.ст. БПАК 72,0+24,2 15,1+6,4 14,1+6,0 14,1+6,3 13,1+6,1 12,6+6,8 12,1+6,1 0,3
ВПАК 74,0+25,6 20,5+3,2 20,1+2,2 19,5+2,4 18,5+2,9 18,5+3,1 17,9+3,2
иЭПО, см2/м2 БПАК 0,72+0,23 1,52+0,39 1,51+0,37 1,55+0,37 1,7+0,46 1,7+0,46 1,7+0,46 1,0
ВПАК 0,7+0,19 1,32+0,39 1,31+0,37 1,35+0,37 1,5+0,46 1,5+0,46 1,5+0,46
Масса ЛЖ, г БПАК 255+78 238,6+ 74,3 216,2+ 66,5 216,6+ 70,6 188,6+ 66,1 188,6+ 66,1 188,6+ 66,1 0,8
ВПАК 248,5+65 247,6+ 70,3 245,8+ 60,3 244,3+ 58,3 220,4+ 65,3 219,3+ 63,3 205,6+ 69,5
Примечание. ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; БПАК - биологический протез аортального клапана; ВПАК - вшиваемый протез аортального клапана; иЭПО - индексированная эффективная площадь отверстия клапана.
Рис. 6. Состояние пациентов после имплантации биологоческого (А) и вшиваемого (Б) протеза аортального клапана по МУНА
85%
□ Значительное улучшение
I Незначительное улучшение
Так, максимальный трансаортальный градиент (средней показатель по 1-й группе для всех размеров клапанов) изменился с 72,0 мм рт.ст. до операции до 15,1 мм рт.ст. в послеоперационном периоде. В отдаленные сроки после операции имеется тенденция к снижению, достигая к 4-му году наблюдения показателя 12,1 мм рт.ст.
Во 2-й группе максимальный трансаортальный градиент с предоперационного 74,0 мм рт.ст. снизился до 20,5 мм рт.ст. и к 4-му году наблюдения достигал значения 17,9 мм рт.ст. При этом следует учитывать, что во 2-й группе использовались как перикардиальные, так и свиные биологические клапаны (рис. 4).
Динамика более быстрого регресса гипертрофии ЛЖ в группе БПАК (рис. 5) может свидетельствовать о менее выраженной интраоперационном повреждении сердца в целом.
По функциональной классификации МУНА уже в первый год после операции улучшение было у 97% пациентов 1-й группы (до операции МУНА IV-III, после операции МУНА 11-1), у 3% пациентов отмечено незначительное улучшение, что было связано с прогрессированием сопутствующей не-
кардиальной патологии (рис. 6). Во 2-й группе соотношение выглядело следующим образом - значительное улучшение было у 85% пациентов (до операции МУНА И-Ш, после операции МУНА II-!), а у 15% пациентов улучшения не отмечали.
Одному пациенту из 2-й группы в отдаленном периоде потребовалось репротезирование АК -причиной стали дегенеративные явления на протезе АК. В 1-й группе за все время наблюдения необходимости в репротезировании не возникло.
В результате свобода от повторных вмешательств на АК составила 100% в 1-й группе и 97% -во 2-й группе (рис. 7).
Осложнения ишемического генеза со стороны головного мозга выявлены у 2 пациентов 2-й группы при нормальных показателях международного нормализованного отношения в первые 6 мес после операции и у 4 пациентов в первые 2 года после отмены варфарина. У 1 пациента отмечались эмболические явления со стороны почек через 2 года после операции. В 1-й группе пациентов за все время наблюдения не выявлено осложнений эмболического генеза как со стороны головного мозга, так и и со стороны других органов.
Рис. 7. Свобода от повторных вмешательств на аортальном клапане в группах
Свобода от репротезирования
1,1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0 5 10 15
1-я групп 100% ■
1 •--- ------ 2-я групп ---+ ■ 97% :
20
25 Мес
30 35 40 45 50
Свобода от ишемических событий
10
20 30
Мес
■ - '--1-- о —1 о- 1-я груг па - 1 100% :
1-----I о- 2-я груп па ;
82% :
:
40
50
Рис. 8. Свобода от ишемических событий в группах
0
В результате свобода от ишемических событий составила 100% в 1-й группе и 82% - во 2-й группе (рис. 8).
Параклапанные фистулы (ПКФ) с уровнем ре-гургитации до II степени, в процессе наблюдения развившиеся на 3-м, 6-м и 24-м месяце наблюдения, выявлены у 3 пациентов 2-й группы. Все эти пациенты отмечали длительные эпизоды необоснованного подъема температуры тела, хронологически совпадающие с появлением ПКФ. Все ПКФ были выявлены в области правого коронарного синуса. В 1-й группе пациентов выявлен 1 случай ПКФ с уровнем регургитации до I степени. У данной
пациентки на операции отмечался выраженный кальциноз сворок АК с переходом на фиброзное кольцо. При декальцинации не удалось сформировать ровную округлую площадку для фиксации манжеты протеза, что в результате привело к неплотному облеганию манжетой протеза ригидного кальцинированного фиброзного кольца и формированию ПКФ (с минимальной степенью регургитации и без прогрессирования в динамике). В результате свобода от ПКФ составила 97% в 1-й группе и 91% - во 2-й группе (рис. 9).
За 4 года наблюдения выживаемость в 1-й группе пациентов составила 97% (умер 1 пациент),
Свобода от параклапанных фистул
10
20 30
Мес
40
...... ...... ...... ......
1 1-я групп
2-я груп * 1 97%
91% "
Рис. 9. Свобода от параклапанных фистул в группах
50
0
Рис. 10. Выживаемость в группах в отдаленном периоде
ВЫЖИВAЕМОСТЬ
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
11
2-я групп
21 31
Мес
1-я групп
41
97%
82%
1
во 2-й группе - 82% (умерли 6 пациентов) (рис. 10). Только у 1 пациента во 2-й группе летальный исход был обусловлен проблемами, связанными с протезом клапана (клапан-ассоци-ированная смерть): у него развился протезный эндокардит АК с тяжелыми гемодинамическими расстройствами, приведшими к летальному исходу. У остальных пациентов причины смерти были связаны с сопутствующей некардиальной патологией (онкологические заболевания).
Заключение
Применение бесшовных протезов вполне оправдано для протезирования АК и более безопасно по сравнению со стандартными шовными
материалами. Хирургическое лечение пациентов с аортальным стенозом с применением БПАК привело к значительному клиническому улучшению у большинства из них.
Простота и воспроизводимость самой процедуры, быстрый процесс обучения, безусловно, могут способствовать более широкому и активному внедрению данной технологии в клиническую практику.
Бесшовные клапаны позволяют выполнить ПАК с достоверно более коротким временем ИК и пережатия аорты, использовать разные доступы при различной сопутствующей патологии у пациентов высокого риска.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Chaikof E.L. The development of prosthetic heart valves - lessons in form and function // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 357, N 14. P. 1368-1371.
2. Крайнюков П.Е., Далинин В.В., Борисов И.А., Афонасков О.В. Первый опыт применения бесшовного протеза аортального клапана Perceval S // Воен.-мед. журн. 2016. № 337. С. 28-34.
3. Hemmann K., Sirotina M., De Rosa S., Ehrlich J.R. et al. The STS score is the strongest predictor of long-term survival following transcatheter aortic valve implantation, whereas access route (transapical versus transfemoral) has no predictive value beyond the periprocedural phase // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013. Vol. 17, N 2. P. 359-364.
4. lung B., Baron G., Butchart E.G., Delahaye F. et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart
disease // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24, N 13. P. 12311243.
5. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // Eur. Heart J. 2017. Vol. 38, N 36. P. 2739- 2791.
6. Thoma M., Schymik G., Walther T., Himbert D. et al. Thirty-day results of the SAPIEN Aortic Bioprothesis European Outcome (SOURCE) Registry: a European Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation Using the Edwards SAPIEN Valve // Circulation. 2010. Vol. 122. P. 62-69.
7. Zahn R., Gerckens U., Grube E., Linke A. et al. Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multi-centre real-world registry // Eur. Heart J. 2010. Vol. 32. P. 198-204.
8. Zahn R., Gerckens U., Grube E., Linke A. et al. Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multi-centre real-world registry // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, N 2. P. 198-204.
9. Kalavrouziotis D., Li D., Buth K.J., Legare J.F. The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) is not appropriate for withholding surgery in high-risk patients with aortic stenosis: a retrospective cohort study // J. Cardiothorac. Surg. 2009. Vol. 4, N 1. P. 32.
10. Qureshi S.H., Boulemden A., Szafranek A., Vohra H. Meta-analysis of sutureless technology versus standard aortic valve replacement and transcatheter aortic valve replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2018. Vol. 53, N 2. P. 463- 471.
11. Sinning J.-M., Werner N., Nickenig G., Grube E. Challenges in transcatheter valve treatment: aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation // Eurolntervention. 2013. Vol. 9, N S. P. S72-S76.
12. Далинин В.В., Борисов И.А., Кузнецов А.Н., Андреев Д.Б. Протезировнаие аортального клапана биопротезом Perceval S // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. Т. 5, № 4. С. 30-36.
References
1. Chaikof E.L. The development of prosthetic heart valves - lessons in form and function. N Engl J Med. 2007; 357 (14): 1368-71.
2. Kraynukov P.E., Dalinin V.V., Borisov I.A., Afonas-kov O.V. Fist expirience of sutureless aortic valve Perceval S implantation. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military and Medical Journal]. 2016; (337): 28-34. (in Russian)
3. Hemmann K., Sirotina M., De Rosa S., Ehrlich J.R., et al. The STS score is the strongest predictor of long-term survival following transcatheter aortic valve implantation, whereas access route (transapical versus transfemoral) has no predictive value beyond the peri-procedural phase. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 17 (2): 359-64.
4. lung B., Baron G., Butchart E.G., Delahaye F., et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J. 2003; 24 (13): 1231-43.
5. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017; 38 (36): 2739-1.
6. Thoma M., Schymik G., Walther T., Himbert D., et al. Thirty-day results of the SAPIEN Aortic Bioprothesis European Outcome (SOURCE) Registry: A European Registry of Transcatheter Aortic Valve Implantation Using the Edwards SAPIEN Valve. Circulation. 2010; 122: 62-9.
7. Zahn R., Gerckens U., Grube E., Linke A., et al. Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multi-centre real-world registry. Eur Heart J. 2010; 32: 198-204.
8. Zahn R., Gerckens U., Grube E., Linke A., et al. Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multi-centre real-world registry. Eur Heart J. 2011; 32 (2): 198-204.
9. Kalavrouziotis D., Li D., Buth K.J., Légaré J.F. The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
13. Santarpino G., Pfeiffer S., Concistrè G., Fischlein T. Perceval S aortic valve implantation in mini-invasive surgery: the simple sutureless solution // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012. Vol. 15, N 3. P. 357360.
14. Santarpino G., Pietsch L.E., Jessl J., Pfeiffer S. et al. Transcatheter aortic valve-in-valve implantation and sutureless aortic valve replacement: two strategies for one goal in redo patients // Minerva Cardioangiol. 2016. Vol. 64, N 6. P. 581-585.
15. Shrestha M., Fischlein T., Meuris B., Flameng W. et al. European multicentre experience with the sutureless Perceval valve: clinical and haemodynamic outcomes up to 5 years in over 700 patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 49, N 1. P. 234-241.
16. Laborde F., Fischlein T., Hakim-Meibodi K., Mis-feld M. et al. Clinical and haemodynamic outcomes in 658 patients receiving the Perceval sutureless aortic valve: early results from a prospective European multicentre study (the Cavalier Trial) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 49, N 3. P. 978-986.
(EuroSCORE) Is not appropriate for withholding surgery In high-risk patients with aortic stenosis: a retrospective cohort study. J Cardiothorac Surg. 2009; 4 (1): 32.
10. Qureshi S.H., Boulemden A., Szafranek A., Vohra H. Meta-analysis of sutureless technology versus standard aortic valve replacement and transcatheter aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac. Surg. 2018; 53 (2): 463-71.
11. Sinning J.-M., Werner N., Nickenig G., Grube E. Challenges in transcatheter valve treatment: aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation. Eurolntervention. 2013; 9 (S): S72-6.
12. Dalinin V.V., Borisov I.A., Kuznetsov A.N., And-reev D.B. Aortic valve replacement with Perceval S bioprothesis. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (4): 30-6. (in Russian)
13. Santarpino G., Pfeiffer S., Concistrè G., Fischlein T. Perceval S aortic valve implantation in mini-invasive surgery: the simple sutureless solution. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012; 15 (3): 357-60.
14. Santarpino G., Pietsch L.E., Jessl J., Pfeiffer S., et al. Transcatheter aortic valve-in-valve implantation and sutureless aortic valve replacement: two strategies for one goal in redo patients. Minerva Cardioangiol. 2016; 64 (6): 581-5.
15. Shrestha M., Fischlein T., Meuris B., Flameng W., et al. European multicentre experience with the suture-less Perceval va lve: clinica l and haemodyna mic outcomes up to 5 years in over 700 patients. Eur J Cardiothorac. Surg. 2016; 49 (1): 234-41.
16. Laborde F., Fischlein T., Hakim-Meibodi K., Mis-feld M., et al. Clinical and haemodynamic outcomes in 658 patients receiving the Perceval sutureless aortic valve: early results from a prospective European multicentre study (the Cavalier Trial). Eur J Cardiothorac. Surg. 2016; 49 (3): 978-86.
