CC BY
52
Германович В.В., Осипов И.И., Есин А.И., Никонова О.В., Симонян А.С.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГИГАНТСКОЙ МЕНИНГИОМОЙ ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГИГАНТСКОЙ МЕНИНГИОМОЙ ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Германович В.В., Осипов И.И., Есин А.И., Никонова О.В., Симонян А.С.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.831-006-089
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH GIANT MENINGIOMA BASE OF THE ANTERIOR CRANIAL FOSSA
Germanovich V.V., Osipov I.I., Esin A.I., Nikonova O.V., Simonjan A.S.
«.. .На сегодняшний день в хирургии в целом нет, пожалуй, более значительного события, чем успешное удаление менингиом с последующим полным функциональным восстановлением пациентов.
Трудности, возникающие на этом пути, кажутся огромными, иногда
непреодолимыми, нас еще ждет множество разочарований. Но следующее поколение нейрохирургов, бесспорно, в значительной степени сможет их преодолеть».
Н. Cushing
Менингиома - внемозговая, в большинстве случаев доброкачественная опухоль, исходящая из твердой, реже - из мягкой оболочки головного и спинного мозга, редко - из сосудистых сплетений мозговых желудочков или возникающая эктопически в костях черепа, позвоночника и по ходу нервных корешков.
Менингиомы составляют примерно одну треть всех внутричерепных опухолей. Заболеваемость менингиом составляет 6,58 на 100000 населения в год. Этот показатель увеличивается с возрастом, что в условиях старения населения развитых стран еще более увеличивает значимость проблемы. У лиц в возрасте 35 лет и старше менингиома является самой распространенной опухолью ЦНС. Сейчас распространенность менингиом составляет 97,5 на 100000 населения.
Необходимо отметить, что, несмотря на доброкачественное течение, 30 -
45% этих новообразований распространяется на основании черепа. Локализация опухоли всегда определяет клинические симптомы заболевания, течение заболевания и в значительной степени - прогноз хирургического лечения.
Пациент Г., 61 год поступил в отделение нейрохирургии № 1 НМХЦ в сентябре 2015 г. с жалобами на общую слабость, периодическую выраженную головную боль, нарушение зрения.
Со слов пациента и представленной медицинской документации, длительное время страдает артериальной гипертензи-ей с максимальным подъем АД до 160/100 мм рт. ст. Отмечается склонность к тахикардии. В октябре 2009 г перенес ишеми-ческий инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, сопровождающийся афатическими нарушениями, слабостью в правых конечностях. Лечился в городской больнице по месту жительства, выписан с умеренным регрессом неврологической симптоматики. В октябре 2010 г. с жалобами на головную боль, головокружение, вновь возникшую слабость, чувство онемения в правых конечностях госпитализирован в стационар по месту жительства с диагнозом: Повторный инфаркт головного мозга. Умеренный правосторонний гемипарез, вестибулярные нарушения, корковая дизартрия. При МРТ головного мозга выявлена менингиома основания передней черепной ямки. Консультирован нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение, от которого пациент воздержался. В августе 2015 г. отметил ухудшение состояния, когда на фоне физической нагрузки возникли жалобы на снижение зрения, выраженную слабость, усилились головные боли. При повторном МРТ головного мозга: МР-картина кистозно-глиозных изменений левой височной доли. Объемное патологическое образование передней черепной ямки. МР-признаки сосудистых очаговых изменений головного мозга различной степени давности. Повторно консультирован нейрохирургом: рекомендовано оперативное лечение: краниотомия, удаление объемного образования передней черепной ямки.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Соматически компенсирован.
Сознание ясное. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Обоняние утрачено с двух сторон Снижение остроты зрения, выпадение полей зрения. Объем движений глазных яблок полный. Двоения нет. Зрачки равномерные, размером 3 мм. Реакция зрачков на
свет живая, равномерная. Корнеальный рефлекс живой равномерный. Тригеми-нальные точки безболезненны. Чувствительность на лице не нарушена. Функция жевательной мускулатуры не нарушена. Глазные щели равномерны. Лобные складки симметричны. Носо-губные складки симметричны. Вкус не нарушен. Слух не снижен на оба уха. Нистагма нет. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. Сила в конечностях достаточная. Объем движений в суставах полный. Мышечный тонус без патологических изменений. Сухожильные рефлексы с рук, коленные и ахилловы S < D, оживлены справа с расширением рефлексогенных зон. Патологические стопные знаки справа. Чувствительности не нарушена. В позе Ромберга неустойчив. Динамические координаторные пробы выполняет с интенционным дрожанием справа. Элементы сенсо-моторной афазии. Тазовые функции контролирует.
Перед операцией пациенту выполнена магнитно-резонансная томография с контрастным усилением: на полученных изображениях в передней черепной ямке определяется опухолевое образование округлой формы с четкими ровными контурами изоинтенсивного МР-сиг-нала, размерами до 5,6 X 4,3 X 5,4 см, интенсивно накапливающее контрастный препарат. Четко визуализируется ма-трикс опухоли. Отмечается компрессия вещества лобных долей с признаками перифокального отека до 2,2 см. Борозды сглажены, передние рога боковых желудочков компремированы. Признаки роста в III желудочек мозга. Опухоль прилежит к передним мозговым артериям, супраклиноидной части внутренних сонных артерий. В левой височно-те-менной области определяется участок клиновидной формы кистозно-глиозных изменений мозговой ткани, размерами до 6,6 X 3,8 X 5 см. В белом веществе головного мозга, перивентрикулярно и субкортикально, определяются многочисленные очаги повышенного МР-сигнала в Т2-, FLAIR ВИ от 2 до 5 мм.
Заключение
МР-признаки объемного образования передней черепной ямки (менингиома), постинсультных изменений в веществе левого полушария в хронической стадии формирования, множественных мелкоочаговых изменений в веществе головного мозга сосудистого генеза (рис. 1).
При осмотре офтальмолога выявлена битемпоральная гемианопсия с
К Л И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
Германович В.В., Осипов И.И., Есин А.И., Никонова О.В., Симонян А.С. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГИГАНТСКОЙ МЕНИНГИОМОЙ ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Рис. 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением на этапе планирования нейронавигации
2-х сторон, Острота зрения oD и oS составляла 0,02.
Оперативное лечение проведено с применением методики «keyhok» («замочная скважина»), которая является модификацией стандартного доступа, с уменьшением размера кожного разреза и величины краниотомии.
Хирургия основания передней черепной ямки (ПЧЯ) всегда являлась сложной областью нейрохирургии. Тесная взаимосвязь патологических процессов ПЧЯ с крупными магистральными сосудами и черепными нервами требовала хорошей визуализации этой области за счет широких лобно-височных доступов. Со времен первого описания лобной краниотомии с целью удаления ольфак-торной менингиомы (francesco Durante в 1885 году) прошло более 100 лет. С тех пор хирургические доступы претерпели эволюцию от обширных «макрохирургических» лобно-височных доступов Дэнди до птерионального доступа Йасаргиля и до микродоступов "замочной скважины" («keyhole»), разработанных Пернецки. Развитие нейровизуализации, нейрохирургического инструментария, внедрение микроскопа и эндоскопа, улучшение освещенности операционного поля позволили совершить эти достижения.
В последние годы нейрохирурия развивается в направлении малотравматичной хирургии, отходя от центральной догмы хирургии основания черепа, говорящей, что обширная краниотомия ведет к меньшей тракции мозга. Однако, доказано, что обширные доступы ведут к микротравмам большой поверхности мозга из-за долгого нахождения в нефизиологических условиях, воздействия на него окружающего воздуха, ирригации, различных марлевых материалов и шпателей. В итоге это приводит к развитию в послеоперационном периоде неврологического дефицита, эпилептических приступов и инфекционных осложнений. При сокращении размеры краниотомии, значительно уменьшается повреждение головного мозга и количество нежелательных послеоперационных осложнений. Поэтому задача микродоступов состоит не в том, чтобы максимально уменьшить размер трепанационного окна, а в том, чтобы максимально уменьшить травму мозга. При этом необходимо понимать, что краниотомия должна быть настолько малой, насколько травма мозга будет минимальной и настолько большой, насколько сможет обеспечить максимально адекватный и безопасный доступ.
Классические лобно-височные краниотомии обеспечивают хороший доступ к основанию черепа, однако, часто краниотомии подвергаются области черепа, не играющие большой роли в доступе к тому или иному патологическому образованию. Кроме того, у них есть ряд осложнений таких, как атрофия височной мышцы, ограничение жевательной функции, онемение кожи лба. Классические доступы дольше в исполнении, связаны с большей кровопотерей, вызывают выраженный отек мягких тканей лица после операции и у отдельных пациентов неудовлетворительный косметический результат, а также требуют длительного нахождения пациента в стационаре и больших медикаментозных затрат.
Термин «keyhole» — «замочная скважина» точно отражает суть снижения инвазивности манипуляций путём значительного уменьшения размеров краниотомии, когда через маленькое трепанационное отверстие хирург может визуализировать достаточную площадь полости черепа, что создаёт операционное поле необходимое для манипуляций на интракраниальных структурах.
Пациенту выполнена операция: Птериональная «keyhok» краниотомия справа, тотальное микрохирургическое удаление новообразования основания передней черепной ямки с ростом в
3 желудочек с применением операционного микроскопа и интраоперационной системы навигации BrainLAB, нейрофизиологического мониторинга.
Описание операции. На уровне L3-L4 имплантирован субдурально катетер для порционного выведения лик-вора. В положении больного лежа на спине проведена жесткая фиксация головы с поворотом головы влево на 30 градусов, установлена референтная рама навигационной системы, проведена регистрация пациента. Во время операции интраопе-рационная картина контролировалось навигационной системой BrainLAB. Произведена установка электродов интраопе-рационного нейромониторинга Medtronic. Высокоскоростным электробором и краниотомом Medtronic в правой птерио-нальной области выполнена миникрани-отомия и сформирован костный лоскут размерами 3+ 2 см.
С применением операционного микроскопа Meller-Wedel, биполярной коагуляции Soring, ультразвукового аспиратора Cusa произведено поэтапное микрохирургическое удаление опухоли. Опухоль выделена и удалена от базаль-ных отделов правой, левой долей головного мозга После выполнения частичной фальксотомии отделение капсулы опухоли от правой и левой передних мозговых артерий, от правого и левого зрительных
Германович В.В., Осипов И.И., Есин А.И., Никонова О.В., Симонян А.С.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГИГАНТСКОЙ МЕНИНГИОМОЙ ОСНОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
нервов. Часть опухоли, прорастающая в 3 желудочек, низведена, удалена. После тотального удаления опухоли размерами 5,0+6,0+4,0 см, правый и левый зрительные нервы расправились, визуализируется супраклиноидная часть правой внутренней сонной артерии. Радикальность удаления 2 степени (по D. Simpson, 1957). Костный лоскут фиксирован титановыми краниофиксами. Ушивание раны (рис. 2).
По результатам контрольной нейро-визуализации (мультиспиральная компьютерная томография) исключены ишемиче-ские и геморрагические изменения головного мозга в послеоперационном периоде.
Используя «keyhok» доступ, удалось выполнить тотальное удаление опухоли основания передней черепной ямки без нарастания неврологических нарушений.
Рис. 2. Интраоперационная картина из микроскопа. Зеленая стрелка: ткань опухоли. Красная стрелка: правый зрительный нерв. Белая стрелка: супраклиноидная часть правой внутренней сонной артерии
] 4ft
Рис. 3. Послеоперационная МРТ головного мозга - контроль (аксиальный срез)
Рис. 4. Послеоперационный МРТ головного мозга - контроль (сагиттальный срез)
Гистологическое заключение: морфологическая картина менинготелиома-тозной менингиомы с фокусами оссифи-кации, grade I.
Активизация пациента на следующие сути после операции, заживление послеоперационной раны первичным натяжением, отмечен хороший косметический эффект. Продолжительность госпитализации составила 7 дней.
Тотальное удаление менингиомы основания передней черепной ямки без нарастания неврологичского дефицита в послеоперационном периоде стало возможным благодаря применению
«keyhok» краниотомии, микрохирургической техники, современных методик интраоперационного мониторинга витальных функций, нейрофизиологического контроля (Medtronic), нейрона-вигации (BrainLAB), ультразвукового аспиратора (Cusa) и отличного оснащение и подготовки анестезиологической бригады.
После выполнения контрольной МРТ головного мозга с контрастным усилением через 6 месяцев признаков рецидива опухоли не отмечено (рис. 3, 4).
Пациент полностью восстановился и вернулся к обычному образу жизни.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
