CC BY
10МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДОМ
1 2 3
Шоназаров И.Ш. , Камолидинов С.А. , Ахмедов Р.Ф.
1Шоназаров Искандар Шоназарович - кандидат медицинских наук, ассистент;
2
Камолидинов Суннатиллохон Азаматхон угли - резидент
магистратуры; Ахмедов Рахматилло Фуркатович - резидент магистратуры, кафедра хирургии, эндоскопии и анестезиологии-реаниматологии, факультет последипломного образования;
Самаркандский филиал Самаркандский государственный медицинский институт Республиканский Научный центр экстренной медицинской
помощи,
г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: послеоперационные спайки составляют 75 % всех острых непроходимостей тонкой кишки. Хотя открытая хирургия считается стандартным подходом для адгезиолизиса, лапароскопический подход набирает популярность.
Мы предполагаем, что лапароскопический подход является приемлемым выбором при спаечной непроходимости тонкой кишки и обеспечивает лучшие результаты, чем открытый подход у отдельных пациентов.
Ключевые слова: спайки, тонкая кишка, кишечная непроходимость, лапароскопия.
Актуальность. Послеоперационные спайки являются наиболее распространенной причиной острой непроходимости тонкой кишки, что составляет 75 % всех случаев. Примерно в 50 % случаев потребуется хирургическое лечение, предпочтительным подходом является лапаротомия
Заболеваемость и смертность от адгезиолизиса остаются значительными, с показателями около 14-45 и 4 % соответственно. Лапароскопический метод
продемонстрировал преимущества в других неотложных и факультативных ситуациях, предлагая более низкую заболеваемость, меньшую послеоперационную боль и более короткое пребывание в больнице, даже при спаечной непроходимости тонкой кишки (спаечная непроходимость тонкой кишки). Тем не менее, лапаротомия по-прежнему считается стандартным хирургическим подходом в большинстве центров.
Цель исследования: Оценить влияние
лапароскопического подхода на послеоперационные результаты у нашей серии пациентов, последовательно прооперированных по поводу спаечной непроходимости тонкой кишки.
Материалы и методы исследования: Было проведено ретроспективное исследование с использованием данных из перспективно поддерживаемой базы данных пациентов, которым была проведена лапароскопическая или открытая операция по поводу спаечной непроходимости тонкой кишки (включая внутренние грыжи) в нашем центре с января 2016 по май 2021 года. Для анализа рассматривались только срочные операции. В соответствии с протоколом нашего центра, при подозрении на спаечную непроходимость тонкой кишки устанавливается назогастральная трубка.
Если предполагаемый диагноз спаек подтверждается клиническими и рентгенологическими данными, после опорожнения желудка пациентам с предыдущими операциями на брюшной полости вводят 100 мл водорастворимого контраста внутрь. Те, у кого оральный контраст не достиг толстой кишки в течение 24 ч, рассматривались как неудача консервативного лечения, и показано хирургическое вмешательство. Пациенты, у которых причиной непроходимости не была спаечная непроходимость тонкой кишки (первичное или вторичное новообразование, желчнокаменная непроходимость, безоар,
стеноз после лучевой терапии), были исключены, а также препятствия, вызванные любым типом грыжи брюшной стенки.
Анализировались следующие переменные: а) дооперационный период: возраст, пол, оценка Американского общества анестезиологов (ASA), количество предыдущих операций на брюшной полости; б) интраоперационный период: опыт хирурга в продвинутой лапароскопии, хирургический подход, конверсия, время операции, результаты интраоперации, интраоперационная травма; в) послеоперационный период: заболеваемость, смертность, начало приема внутрь, повторная операция, продолжительность пребывания в больнице, повторные госпитализации и качественные результаты. Послеоперационные осложнения оценивались в соответствии с классификацией Клавьена-Диндо.
Результаты качества были измерены с использованием переменной результатов низкого качества (PQO). PQO рассматривался, когда у пациента было: серьезное осложнение (Клавьен-Диндо IIIb-V) или незначительное осложнение (II и IIIa), но с длительным пребыванием в больнице более 15 дней и/или повторной госпитализацией в течение 30 дней после выписки.
Статистический анализ
Был проведен анализ лечения, в ходе которого все преобразования были включены в лапароскопическую группу. Значимые переменные в двумерном анализе были включены в многомерный анализ с помощью логистической регрессии. Результаты выражаются в виде n (%), средних значений ± стандартного отклонения (SD) или в виде медианы (IQR). Значение p менее 0,05 считалось значимым. Для всего статистического анализа использовалась стандартная программа Статистического пакета для социальных наук (IBM ® SPSS ® Statistics версии 20).
Результаты
В общей сложности 85 пациентам была проведена хирургическая операция по поводу спаечной
непроходимости тонкой кишки, 25 (29,4 %) - лапароскопией и 60 (70,6 %) - открытым доступом. В таблице 1 показаны исходные предоперационные характеристики пациента для всей выборки и для подгрупп. Пациенты, перенесшие лапаротомию, были значительно старше, перенесли больше предыдущих операций на брюшной полости и имели более высокую оценку ASA.
В таблице 2 показаны интраоперационные и послеоперационные переменные. Около 50 % всех случаев спаечной непроходимости тонкой кишки были вызваны сложными спайками. 21 % пациентов потребовалась резекция кишечника, что было более частым в открытой группе (р = 0,014). Однако тип адгезии не был связан с необходимостью резекции кишечника (р = 0,743). 21 из 262 пациентов потребовалась повторная операция. В таблице 3 показаны причины повторной операции как для лапароскопической, так и для открытой групп.
Таблица 1. Исходные демографические данные пациента и краткое изложение предоперационных данных
Пациенты N = 85 Лапороскопия n = 25 Открытым доступом n = 60 p
Возраст 66.06 ± 18.7 59.36 ± 18.7 68.9 ± 18 <0.001
Женский пол 44 (51.7) 13 (52.0) 31 (51.8) 0.954
Предыдущая операция на 73 (85 9) брюшной полости Количество предыдущих операций на брюшной 1.87 ± 1.6 полости 20 (80.0) 1.4 ± 1.2 53 (88.3) 2.07 ± 1.7 0.053 0.001
Предыдущее размещение сетки 23 (27.0) 5 (20.0) 18 (30.0) 0.095
7 (8.2) 4 (16.0) 3 (5.0) < 0.001
II 32 (37.6) 13 (52.0) 19 (31.7)
III 37 (43.5) 6 (24.0) 31 (51.7)
IV 8 (9.4) 1 (4.0) 7 (11.7)
Значения равны п (%), если не указано иное как среднее значение (± SD)
Таблица 2. Предоперационные данные, осложнения и послеоперационные переменные
Пациенты Лапароскопия N = 85 n=25
Открытым доступом n = p 60
ПРодвинутые навыки 23 (27.0) 15 (60.0)
лапароскопии
Интраоперационные результаты
Одиночные спайки
или 42 (49.3) 17 (68.0)
внутренняя грыжа
Сложные спайки 43 (50.8) 8 (32.0)
8 (13.0)
25 (41.7) 35 (58.7)
<0.001
0.001
Продолжиетльность 39,17 ± операции 19,6
Интраоперационная
33.05 ± 15.4
травма
Послеоперационные осложнения
9 (10.7) 2 (7.7)
41.9 ± 20.8 0.004
7 (12)
0.307
< 0.001
Не было
33 (39.3) 14 (56.4)
19 (32.1)
Было
Клавьен-Диндо I-II-IIIa
51 (60.7) 11 (43.6)
36 (43.1) 9 (35.9)
40 (67.9)
27 (46.2)
0.102
IIIb-IV-V 15 (17.6) 2 (7.7)
Повторная операция 7 (8) 2 (6.4)
Результаты низкого 28 (33.1) 4 (16.7) качества (PQO)
13 (21.7) 5 (8.7)
24 (40.1)
0.533 < 0.001
Продолжительность
пребывания в 9 (5-15) 5 (3-10) 11 (7-17) < 0.001
больнице
30-дневная операционная
повторная 6 (7) 1 (3.9) 5 (8.4) 0.201
госпитализация
Таблица 3. Причины повторной операции в
лапароскопической и открытой группах
„ Лапароскопия Причины п_2 Лапаротомия п _5
Кровотечение 1 (а)(ь) 2 (а) (с)
Слабость анастомоза - 1(а)
Ранний рецидив спаек 1 2
По сравнению с открытым подходом в этой подгруппе лапароскопия показала значительно меньшую заболеваемость, меньший PQO и меньшую продолжительность пребывания в больнице. В многомерном анализе (таблица 4) открытый подход стал независимым фактором увеличения числа осложнений. Напротив, среди пациентов со сложными спайками и/или тех пациентов, которым требовалась резекция кишечника, мы не обнаружили различий в повторной операции (12,9 % против 8,6 %; р = 0,495), осложнениях (67,7 % против 72,7 %; р = 0,586) и PQO (29 % против 44,1 %; р = 0,127) между лапароскопической и открытой группами соответственно. Также не было различий во времени операции (р= 0,926), приеме внутрь (р = 0,371) и пребывании в больнице (р = 0,079).
Обсуждение
Результаты нашего исследования показывают, что лапароскопический метод лечения спаечной непроходимости тонкой кишки связан с благоприятными послеоперационными исходами, более низкой заболеваемостью, меньшим количеством PQO и более
коротким сроком пребывания в больнице, особенно для отдельных пациентов с простыми спайками. Количество и тип предыдущих операций и повреждение брюшины считаются важными факторами риска, участвующими в патогенезе адгезии. Некоторые исследования также связывают размер лапаротомии с образованием новых спаек и количественно оценивают распространенность послеоперационных спаек до 93 %. Исследование, в котором сравнивались две группы из 85 пациентов, перенесших лапароскопическую и открытую колоректальную хирургию, не выявило различий в поступлениях по поводу кишечной непроходимости (9 % против 13 %), но сообщило о более высоких показаниях к операции при открытом подходе при наличии (2 % против 8%; р = 0,006). Аналогичным образом, по данным автора Бернса и др. из 187 148 пациентов перенесли колоректальную хирургию, 3,5 % потребовался адгезиолиз в течение трех лет после операции. В этом исследовании пациенты, которым был выполнен лапароскопический доступ, имели более низкий процент повторных госпитализаций и меньшую потребность в повторной операции по поводу спаек (OR = 0,8; р < 0,001); в соответствии с другими исследованиями. Поэтому лапаротомия при лечении спаечной непроходимости тонкой кишки сама по себе является фактором развития новых эпизодов спаечной непроходимости тонкой кишки и теоретически не представляется лучшим вариантом.
В нашем исследовании мы обнаружили снижение общей заболеваемости с 67,9 до 43,6% в лапароскопической группе. Хотя оба показателя выше, чем сообщалось ранее, мы подчеркиваем, что 82,4 % осложнений в лапароскопической группе и 2 % осложнений в открытой группе были незначительными (Клавьен-Диндо 1-11). Частота повторных операций составила 6,4 и 8,7 % для лапароскопического и открытого доступа соответственно, что было аналогично данным, представленным в других исследованиях. Классификация Клавьена-Диндо может недооценивать или переоценивать осложнения, независимо от количества
осложнений или их влияния на продолжительность пребывания в больнице. По этой причине в переменной PQO мы совместно проанализировали основные осложнения, длительное пребывание в больнице и повторные госпитализации, чтобы оценить, какая группа показала худшие результаты в целом. Лапароскопический метод показал лучшие послеоперационные результаты, поэтому, по-видимому, имеет значение не только количество и степень осложнений, но и в случае возникновения осложнений они, по-видимому, оказывают меньшее клиническое воздействие.
Таблица 4. Множественный регрессионный анализ одиночных спаек и/или внутренней грыжи без резекции кишечника для общих осложнений
МНОГОМЕРНЫЙ Лапароскопия против открытого доступа qr
(95% CI) P
Метод лечения
Лапароскопия Открытый доступ
Возраст Мужчины
Количество предыдущих операций на брюшной полости ASA
Продвинутые навыки лапароскопии
1
2.89 (1.1-7.6) 0.033
1.03 (1-1.1) 0.034
0.9 (0.4-2.2) 0.827
1.07 (0.7-1.5) 0.734
1.6 (0.8-3.3) 0.203
1.28 (0.5-3.6) 0.631
В отличие от большинства опубликованных исследований, наше исследование выявило более низкую частоту перфорации при лапароскопии, возможно, из-за более высокого процента сложных спаек при открытой хирургии (58,7 % против 32,1%) или низкого порога для открытой конверсии, рекомендованного руководящими принципами. Наши результаты показывают, что лапароскопия является безопасным методом, который не увеличивает интраоперационный риск энтеротомии.
Некоторые исследования показывают, что успех лапароскопии зависит от: раннего лечения (<24 ч после поступления в отделение неотложной помощи), диаметра
76
петель кишечника <4 см, максимум двух предыдущих операций, отсутствия предыдущих лапаротомий по средней линии, спаек с одной полосой и опыта хирурга. Опыт хирурга в области продвинутой лапароскопии был решающим фактором в преобразовании в нашем исследовании. Одним из наших основных моментов, о котором уже сообщалось, является рост заболеваемости и смертности, связанных с обращением. В нашем исследовании частота осложнений составила 83,3 % у обращенных пациентов, хотя 80 % были легкими осложнениями. Это может быть объяснено более высокой частотой сложных спаек и резекции кишечника в переведенной группе. Выводы
Лапароскопический метод при спаечной обструкции тонкой кишки и/или внутренних грыжах был связан с лучшими послеоперационными результатами, более качественными результатами и более короткой продолжительностью пребывания в больнице, чем открытый подход, особенно у отдельных пациентов с простыми спайками. Отбор пациентов является самым сильным ключевым фактором для достижения успеха.
Список литературы
1. Антонян С.Ж. и др. Лапароскопический метод в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Доказательная гастроэнтерология, 2019. Т. 8. № 2. С. 5-11.
2. Камолидинов С.А. и др. Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной кишечной непроходимости // World science: problems and innovations, 2020. С. 270-275.
3. Шкердина М.И., Антонян С.Ж., Жариков Ю.О. Аспекты лапароскопического лечения больных спаечной тонкокишечной непроходимостью (обзор литературы) // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2020. Т. 179. №. 2.
4. Тарасенко С.В. и др. Лапароскопический доступ при лечении спаечной тонкокишечной непроходимости //Вестник хирургии имени ИИ Грекова, 2018. Т. 177. № 2.
5. Abdullaev S. et al. Problems of Diagnostics, Prevention and Surgical Tactics of Treatment of Adhesive-Intestinal Obstruction // Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 2021. С. 2289-2294.
6.Mancini G.J., Petroski G.F., Lin W.-C., Sporn E., Miedema B.W., Thaler K. Nationwide impact of laparoscopic lysis of adhesions in the management of intestinal obstruction in the US. J Am Coll Surg., 2008; 207:520-6.
7.Khaikin M., Schneidereit N., Cera S., Sands D., Efron J., Weiss E.G., Nogueras J.J., Vernava A.M. 3rd, Wexner SD. Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patients' outcome and cost-effectiveness.Surg Endosc., 2007;21:742-6.
8.Li M.-Z., Lian L., Xiao L., Wu W., He Y., Song X. Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg., 2012; 204:779-86.
9.Poves I., Sebastian Valverde E., Puig Companyo S., Dorcaratto D., Membrilla E., Pons M.J., Grande L. Results of a laparoscopic approach for the treatment of acute small bowel obstruction due to adhesions and internal hernias. Cir Esp., 2014; 92:336-40.
10. Ghosheh B., Salameh J.R. Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: review of 1061 cases. Surg Endosc., 2007; 21:1945-9.
11. Shonazarov I. et al. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION WITH USING LAPAROSCOPIC METHOD // European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 2020. Т. 7. № 3. С. 31923198.
