CC BY
13хирургическое лечение остеомиелитических Костных полостей мышечным лоскутом ...
3. Коллапан содержит антибиотик, который местно длительно обеспечивает антибактериальную среду. При этом можно подобрать антибиотик индивидуально для каждого больного с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
4. Коллапанопластика является малотравматичной операцией, при этом местная трофика не нарушается.
вывод: Применение «Коллапана» при замещении пострезекционных дефектов и при артродезировании суставов показал свою высокую эффективность т.е. сочетание остеокондуктивных и антибактериальных свойств способствует эффективному замещению кос-
тных дефектов, значительно стимулирует созревание дистракционного регенерата, позволяет добиться первичного заживления раны и профилактики нагноений.
литература
1. МуссаМ. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Автореф. канд. дис. Л., 1997.
2. Уразгильдеев З.И. Диагностика и лечение активных очагов хронического огнестрельного остеомиелита в позднем периоде. Канд. дис. М., 1975 г.
хирургическое лечение остеомиелитических костных полостей мышечным лоскутом
Кудайкулов М.К.
Бишкекский научно-исследовательский центр травматологии и ортопедии
Summary: The article analyses the treatment methods of medium size osteomyelitis cavities with the sharp muscle flap of bone cavities, methods of muscle flap forming and preparation of done cavities grafting,ways of muscle flap of done cavity, treatment of done cavity, postoperative supervision.
Key words: Testimonies for surgery, muscle flap of done cavity, treatment of done cavity, flap fixation, postoperative supervision.
цель исследования: Определить четкие показания к пластике остеомиелитических полостей острым мышечным лоскутом, способов формирования мышечного лоскута, методов фиксации мышечного лоскута к костной полости.
Материалы и методы: С 1990г. произведена операция пластика остеомиелитических полостей острым мышечным лоскутом у 281больных.
Из них мужчин — 220, женщин г-61;
По сегментам конечностей было следующее распределение: бедра — 152, голени — 92,плеча — 23, предплечья — 9, стопы — 5.
. Показаниями к пластике острым мышечным лоскутом остеомиелитических полостей являются:
1. Костные полости среднего размера;
2. Костные полости с прочными стенками без наклонности к патологическим переломам;
3. Мышцы без рубцовых изменений.
Принцип оперативного вмешательства заключается в следующем- После хирургической обработки костной полости для пластики вблизи послеоперационной полости отыскивается мышца, по возможности свободная от рубцов и производится расчет длины, ширины и толщины лоскута в соответствии с размерами полости. Нужно стремиться формировать мышечный лоскут так, чтобы его основание было, как можно близко расположено к входу в полость, чтобы сделать ножку лоскута более короткой, мышечный лоскут должен быть достаточно толстым, особенно у основания, через которое происходят снабжение лоскута артериальной и венозной кровью и осуществляется лимфоотток. Основание по возможности должно быть обращено к «центру» (на конечностях в сторону туловища). Такое выкраивание лоскута сохраняет иннервацию, что способствует большей резистентности лоскута и, в ряде случаев, в дальнейшем возможности его сокращения вместе с остальным массивом мышцы. По этим же причинам нужно стремиться выкраивать
лоскут по ходу мышечных волокон, стараясь расслаивать мышцу по артериальным прослойкам. Целесообразно использовать для замещения полости мышцу целиком, так как в этом случае минимально нарушается и иннервация, и кровоснабжение лоскута.
С этой точки зрения идеальным пластическим материалом является портняжная мышца. А также некоторые мелкие мышцы голени и стопы, использование которых целиком не отразится на функции соответствующих конечностей. Это связано с меньшим значением указанных мышц для функции конечности, а также с существованием мышц-синергистов, которые берут на себя функцию утраченных.
С другой стороны существует ряд мышц использование которых целиком невозможно, как из-за их значительного объема, так и в силу того что выпадение их функции может повлечь за собой значительные расстройства функции всей конечности. Боязнь вызвать эти расстройства после операции, и была до последнего времени одной из причин, по которой хирурги избегали использования мышечной пластики для лечения обширных костных полостей. Наш опыт показал, что использование даже половины массива мышцы для образования больших лоскутов не отражается на последующей функциональности мышцы, так как остающиеся между точками прикрепления волокна гипертрофируются. После того как мышца для пластики намечена, рассекается по фациальному влагалищу, и убеждаемся в правильности выбора мышцы. Это имеет некоторое значение при операциях на бедро, где фациальное влагалище портняжной мышцы ошибочно может быть принято за фацию, покрывающую внутреннюю широкую мышцу.
Разрезом параллельно по ходу волокон, рассекается поверхность мышцы и далее тупым инструментом отделяется тот или иной край мышцы. Предварительно этот край мышцы следует отделить от более глубоких анатомических образований и приподнять
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
его, чтобы не повредить сосуды и нервы, отсекается одна из ножек мышечного лоскута, останавливается кровотечение. По возможности следует стремиться включить в дистальный конец лоскута участок сухожилия мышцы — это предохранит мышечный лоскут от травматизации. Конец лоскута приподнимается, и он окончательно мобилизуется путем пересечения у его основания фациальных перемычек и рубцов. При этом следует максимально сохранять сосуды, идущие к основанию лоскута. В лучших условиях кровоснабжение осуществляется короткими, толстыми, выкроенными с широким основанием мышечными лоскутами.
Однако на практике приходится встречаться с обширными глубокими и длинными костными полостями, для механического закрытия, которых требуются естественно, длинные, широкие и толстые лоскуты. Наш опыт показал, что наиболее часто применяются лоскуты длиной от б до 15 см., шириной от 3 до 6 см., и толщиной от 1 до 3 см. В отдельных случаях приходилось выкраивать и более длинные лоскуты. Длина лоскута складывалась не только из длины костной полости, но и для преодоления «мертвого» расстояния от основания ножки лоскута до входа в полость, а также с учетом сократимости мышечного лоскута при выкраивании. Она может значительно варьировать в зависимости от характера мышцы, направления ножки лоскута и его длины. В среднем на сократимость следует прибавлять 2-3 см. Наиболее сократимой мышцей является портняжная мышца.
Натяжение лоскута при мышечной пластике не влияет столь губительно на его приживление, как например лоскута при кожной пластике. Однако, в некоторых случаях, особенно при пластике длинной дистальной ножкой, могут создаваться плохие условия кровоснабжения, ухудшающие питание лоскута.
Практика показала возможность применения лоскутов с дистальной ножкой. Приживление таких лоскутов, которые обычно лишенные иннервации, не отличается от приживления «активных» лоскутов с проксимальной ножкой вследствие развитой сети колотералей. Благодаря этому возможно замещение полостей в дистальных отделах костей конечностей (плечо, бедро, голень), где применение лоскутов с проксимальной ножкой нерационально в связи с недостаточной длиной таких лоскутов. Кровоснабжение лоскутов с дистальной ножкой является более слабым из-за отсутствия магистральных сосудов в составе лоскута. Поэтому, правила выкраивания должны быть более строгими, а техника более тщательной. При пластике следует избегать их натяжения и сдавления.
Омертвение лоскутов с дистальной ножкой происходит несколько чаще, чем лоскутов с проксимальной ножкой. Некроз в дистальном лоскуте всегда распространяется глубже и захватывает более обширные участки лоскута.
Применение сухожильной ножки в мышечном лоскуте расширит возможности метода местной мышечной пластики на голени и стопе. Образованный лоскут должен выполнить все углы и бухты послеоперационного дефекта, для чего уже при образовании лоскута нужно стремиться приспособить его к форме костной полости. Она в свою очередь, должна иметь гладкие контуры. При обработке полости следует избегать образования «мертвых» пространств и нависания лоскута над полостью. Скапливающаяся в этих пространствах гематома нагнаивается и мешает гладкому заживлению раны. Образования вредных пространств
можно избежать также и путем правильной фиксации мышечного лоскута в полости. Оставление незначительных щелей между стенкой полости и лоскутом, как правило, не влияет отрицательно на послеоперационное заживление раны, так как лоскут разбухает и заполняет их.
Резкое несоответствие формы костной полости, ширины и толщины мышечного лоскута может быть ликвидировано продольным расщеплением лоскута (по ходу мышечных волокон). Расщепление может быть и 2 и 3 лоскутным, в зависимости от кровоснабжения и толщины лоскута, однако необходимо помнить, что этот прием, не зависимо от техники, в той или иной степени ослабляет питание всего лоскута, поэтому его расщепленные часто не должно быть очень тонкими. Расщепление мышечных лоскутов было произведено в 7% операций. Некроз наблюдать не приходилось. При обследовании послеоперационных костных полостей, имеющих значительную протяженность и соответствующую ей глубину и ширину, в 13,2% были применены множественные лоскуты, как правило, состоящие из различных мышц. В ряде случаев эти лоскуты выкраивались у края обширной костной полости, занимающей весь диафиз кости. Чаще всего образовывались лоскуты из двух мышц. Для замещения некоторых полостей приходилось выкраивать 3 и даже 4 лоскута.
Техника применения множественных лоскутов может быть разнообразной, в зависимости от расположения мышцы и костной полости, которая подлежит закрытию. Эту технику можно разделить на два варианта:
- при длинных и поверхностных полостях множественные лоскуты укладываются рядом, один за другим, закрывая полость по плоскости;
- при более узких и глубоких полостях множественные лоскуты должны укладываться друг на друга, заполняя полость из глубины.
Выкраиванию множественных мышечных лоскутов всегда должен предшествовать тщательный анализ функции соответствующего сегмента конечности. Особенно должны учитываться физиологические особенности каждой намечаемой к пластике мышцы, возможность тех или иных движений, получаемых, при приобретении мышцей новой точки прикрепления, направление рубцов и т.д.
Наибольшую свободу получает хирург производящий мышечную пластику вблизи онклозированного сустава. Здесь он может свободно использовать любую мышцу, приводящую в движение этот сустав до болезни. В ряде случаев для пластики может быть использована целая группа мышц, например вся головка четырехглавой мышцы на бедре. Нередко даже при использовании множественных и расщепленных лоскутов местных мышечных ресурсов может не хватить для пластики обширной полости. В таких случаях приходится сочетать местную мышечную пластику с использованием мышечного лоскута, взятого на другой ноге. Необходимость такой комбинированной пластики может возникнуть при замещении полостей в боль-шеберцовой кости, которая в нижней трети голени почти не имеет мышечного футляра. Наиболее часто использовались портняжная, икроножная, дельто -видная, передняя большеберцовая, четырехглавая мышца бедра, реже — мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, ягодичные мышцы, а затем все прочие. Разнообразие примененных мышц показывает, что принципиально для пластики могут быть использова-
240
№ 4, июнь 2011
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТИЧЕСКИХ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ
ны любые мышцы человеческого тела в зависимости от локализации костной полости и функциональных особенностей мышц. Фиксация лоскута в полости важный момент операции от которого в частности зависит степень заполнения полости мышечным лоскутом. В случае непрочной фиксации иннервируемого лоскута, способного к сокращению, после операции может наступить его отрыв от дна полости.
Наиболее частым, но менее надежным способом является фиксация лоскута к мягким тканям. Он обычно подшивается или к рубцовым тканям у противоположного края полости или к мышцам. Окружающим полость. Если мышцы окружают полость со всех сторон или с двух противоположных сторон, то фиксация лоскута не редко осуществляется путем их сшивания под лоскутом. Лоскут, таким образом, оказывается слегка придавленным и фиксированным в полости. Этот вид фиксации может применяться только на тех участках конечностей, которые имеют достаточные мышечные массивы. При пластике полости множественными лоскутами нередко мышечные лоскуты фиксировались друг к другу. Этот вид фиксации легче всего был достижим тогда, когда лоскуты, заполнявшие одну и ту же полость, имели противоположное направление ножек и соприкасались в центре полости своими концами. Здесь достаточно было наложить один шов, соединяющий концы лоскутов. Чтобы фиксация была надежной.
В отдельных случаях при пластике глубоких полостей расщепленными лоскутами, на дне полости фиксировался только первый лоскут; вводящийся вслед за ним лоскуты фиксировались друг к другу. Наиболее надежная фиксация лоскута в глубокой полости достигается путем просверливания электродрелью отверстия в противоположной костной стенке на дне полости. При этом необходимо точно рассчитать расположение отверстия для фиксации. Чтобы не изменить положение лоскута в полости после завязывания нитей. Имея длинный наконечник электродрели, наиболее удобно просверливать отверстия со стороны полости. При пластике длинных полостей приходится просверливать несколько отверстий в кости и фиксировать мышечный лоскут в нескольких местах. После того, как фиксирующие нити выведены на противоположную от полости сторону, они натягиваются для того, чтобы лоскут лучше прилегал ко дну полости. В последнем случае получается фиксация внутри раны, особенностью которой является отсутствие необходимости удалять фиксирующую нить (При этом используется только
кетгут). Наружная фиксация может осуществляться с проведением нитей через спицевое отверстие.
По нашим данным, фиксация лоскута через отверстие в кости. Несмотря на некоторую техническую сложность, является наиболее надежным способом фиксации.
Результаты лечения: Из пластики костных полостей на бедре у 131 больного (96,1%) раны зажили первичным и вторичным натяжением, и больные выписывались с выздоровлением. Наступил некроз мышечного лоскута с отторжением из кости у 17 больных. Миграция лоскута из полости произошла у 14 больных. Из них 13 больных повторно произведена мышечная пластика. Из у 92 больных, которым произведена пластика полостей на голени наступило первичное и вторичное заживление у 82 больных (87,8%). Некроз мышечного лоскута произошел у 7 больных. Миграция лоскута произошла у 3 больных.Из этой группы пациентов повторно оперировались методом мышечной пластики 4 больных.
Пластика костных полостей на плече произведена у 23 больных, из них в 21 случаях раны зажили первичным и вторичным заживлением. У 2-х больных произошла миграция лоскута. Повторных операций не было.
На предплечья произведены 9 мышечных пластик, у 6 больных раны зажили первичным натяжением, в 3 случаях наступил некроз мышцы. Повторных операций не проводилось. На стопе оперированы 5 больных, в 4-х случаях наступил некроз мышцы. В 1 случае наступило выздоровление.
1. Мышечный лоскут на питающей ножке является хорошим биологическим дренажом.
2. Мышечный лоскут, прорастая в стенки полости, усиливает кровоснабжение стенок
полости.
3. При не соблюдении правил пластики мышечным лоскутом наступает некроз лоскута.
4. На стопе из за дефицита мышечного массива пластика острым мышечным лоскутом не желательна.
Литература
1. Никитин Г.Д. «Мышечная пластика»Военно-медицинский журнал. -Л- 1961, -С.43-44
2. Лубегин З.П. «Взаимоотношение сосудов остеомиелити-ческой полости и пересаженной мышцы». Ортопедия и травматология. -М-1991. -С.10-11
3. Макушин В.Д. «Костнопластическое возмешение дефектов длинных трубчатых костей» КНИИЭКАТ, Курган -1992- С. 67-68.
