CC BY
13
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
УДК 616.36-008.5-033.3-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 0БТУРАЦИ0НН0Й ЖЕЛТУХИ
Конькова М.В., Смирнов Н.Л.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Изучены результаты обследования и лечения 943 пациентов в возрасте 22-89 лет, госпитализированных с предположительным диагнозом «обтурационная желтуха» в период 2006-2008 г.г. Больные поступали в стационар в срок от 2 до 37 суток после первых внешних проявлений желтухи. В комплекс обследования включались объективное исследование больного, лабораторные биохимические, сонографические и эндоскопические исследования пациента. После проведенного обследования механическая природа желтухи была исключена у 47 (4,98%) пациентов. Наиболее часто обтурационная желтуха может возникать на почве холангиолитиаза — 68,1%, причем в 50,4% случаев холедохолитиаз сочетается с холецистолитиазом и холециститом. В 18,8% больных причиной обтурации желчных путей являются опухоли панкреатобилиарной зоны. Общая летальность у пациентов с обтурационной желтухой составила 4,6%, общая послеоперационная летальность — 4,2%. Наибольшие показатели общей летальности в группах пациентов с опухолями панкреатобилиарной системы (13,1%) и ятрогенными повреждениями желчных путей (13,04%). В этих группах также отмечена самая высокая послеоперационная летальность — по 14,3%. Наилучшие результаты лечения получены у больных с папиллостенозом — летальных исходов не было. В группах пациентов с холедохолитиазом в сочетании с холеци-столитиазом и холециститом послеоперационная летальность соответствовала общей и составляла 2,9%, в группе больных с резидуальным холедохолитиазом общая и послеоперационная летальность — 1,9%.
Ключевые слова: обтурационная желтуха, хирургическое лечение
Обтурационная желтуха является угрожающим жизни осложнением довольно большого числа заболеваний панкретобилиарной системы. Различная этиология непроходимости желчного тракта предопределяет различные тактические подходы в хирургическом лечении основного заболевания. Однако, в связи с общностью патологических изменений гомеостаза на почве обтурационного холестаза, во многом лечебные мероприятия и тактика их применения схожи.
Основной причиной гибели пациентов с обтурационной желтухой различной этиологии является прогрессирующая полиорганная недостаточность на почве интоксикации. Длительность желтухи и степень компенсации печеночной дисфункции определяют скорость развития интоксикационного синдрома, полиорганной недостаточности, а, соответственно, и возможность использования различных оперативных лечебных мероприятий, что будет определять лечебную тактику.
Цель работы - изучить возможности и результаты хирургического лечения обтурационной желтухи различной этиологии.
Материал и методы.
В течение 2006-2008 г.г. в клинике хирургии и эндоскопии на лечении находилось 943 пациента, госпитализированных с предположительным диагнозом «обтурационная желтуха». Возраст больных варьировал от 22 до 89 лет. Больные поступали в стационар в срок от 2 до 37 суток после первых внешних проявлений желтухи. Показанием для госпитализации являлось расширение общего печеночного и/или общего желчного протока при первичном сонографическом исследовании или невозможность исключить обтурационный характер желтухи при первич-
ном осмотре.
В комплекс обследования включались объективное исследование больного, лабораторные биохимические, сонографические и эндоскопические исследования пациента. При этом инструментальное обследование у всех больных начиналось с ультразвукового исследование панкреатобилиарной зоны. Эндоскопическое исследование проводилось при поступлении пациента в случаях, когда сонографически диагностировался холедохолитиаз и подозревалось вклинение конкремента в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. У остальных же больных эндоскопическое исследование выполнялось через 12-36 ч после поступления больного в стационар и носило как диагностический, так и лечебный характер.
Всем госпитализированным пациентам в течение первых 24 ч их нахождения в стационаре проводилась комплексная консервативная терапия, выполнялось лабораторное дообследование, сонографическая верификация диагноза. При определении дальнейшей тактики лечения больного учитывались длительность заболевания, уровень билирубинемии, сонографические данные.
Результаты и обсуждение.
После проведенного обследования механическая природа желтухи была исключена у 47 (4,98%) пациентов. У 2 из них паренхиматозный характер желтухи установлен посмертно, т.к. больные госпитализировались в крайне тяжелом состоянии и погибли в ближайшие 12 ч от прогрессирующей печеночной недостаточности. Летальность в данной группе составила 4,2%.
Обтурационная желтуха подтверждена у 896 (95,02%) поступивших больных. Причиной нарушения проходимости желчных путей у 452
Актуальн проблеми сучасно! медицини
(50,4%) больных явился холедохолитиаз, сочетавшийся с холецистолитиазом и холециститом. Острый холецистит диагностирован у 153 (33,8%) пациентов, хронический - у 299 (66,2%). Оперированы все больные. Из них 13 пациентам в связи с полиорганной дисфункцией предприняты вмешательства в минимальном объеме - холецисто- или холангиостомии. В послеоперационном периоде погиб 1 больной, летальность в данной подгруппе составила 7,7%. Одномоментные холецистэктомия, холедохолито-томия и наружное дренирование холедоха выполнены 16 пациентам. Послеоперационная летальность составила 6,25%. Холецистэктомия и наложение билиодигестивного соустья выполнено 15 пациентам без летальных исходов.
Эндохирургические транспапиллярные вмешательства (ЭХТВ) в объеме эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и механической литэкстракции выполнены 409 больным. Несмотря на ликвидацию билиарного блока, 7 (2,3%) больных погибли от печеночной недостаточности на протяжение 2-5 суток после операции. В последующем 100 пациентам выполнено удаления желчного пузыря, 302 больных по различным причинам отказались от предлагаемого вмешательства.
Открытая холецистэктомия произведена 7 больным с 1 (14,3%) летальным исходом в раннем послеоперационном периоде. У 93 больных хирургическое лечение полностью носило ми-нинвазивный характер - после ликвидации хо-ледохолитиаза и регрессирования желтухи выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В данной подгруппе случаев послеоперационной смерти не было. Среди всех пациентов, перенесших какой-либо вид холецистэктомии, послеоперационная летальность была 1,7%.
Общая послеоперационная летальность при обтурационной желтухе на почве холедохоли-тиаза в сочетании с холецистолитиазом и холециститом составила 2,9%.
Резидуальный холедохолитиаз диагностирован у 159 (17,7%) пациентов. Все больные оперированы, хирургическое лечение было одно-этапным. Холедохолититотомия и наложение билиодигестивного анастомоза выполнено 8 больным, холедохолитотомия и наружное дренирование холедоха - 1 больному. Случаев послеоперационной смерти при этих оперативных пособиях не было. Эндохирургические пособия выполнены 148 пациентам, в послеоперационном периоде 2 больных погибли от декомпенси-рованной печеночной недостаточности. Общая летальность и послеоперационная летальность при резидуальном холедохолитиазе составила 1,3%.
Папиллостеноз диагностирован у 42 (4,7%) пациента. Все больные оперированы миниинва-зивно в один этап - выполнены эндоскопические папиллосфинктеротомии. Пациенты выписаны с выздоровлением.
Острый и хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы был причиной билиарного блока у 52 (5,8%) больных. Хронический панкреатит диагностирован у 9 пациентов, острый - у 43. Только медикаментозное лечение проводилось 12 больным, которые отказались от хирургических вмешательств. Из них 1 (8,3%) пациент погиб при нарастающих явлениях полиорганной недостаточности. Оперированы 40 (76,9%) больных без летальных исходов. Оперативное лечение во всех случаях было одноэтапным. Так 30 пациентам выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, 2 больным - чрескож-ная чреспеченочная микрохолецистостомия, 1 больному - открытая холецистостомия, и 7 пациентам наложены билиодигестивные анастомозы.
Различные новообразования панкреатобили-арной зоны выявлены у 168 (18,8%) из госпитализированных больных. В последующем оперированы 119 (70,8%) пациентов. Общая летальность составила 13,1%, послеоперационная летальность - 14,3%. ЭХТВ выполнены 47 больным, из них ЭПСТ с назобилиарным дренированием - 38 пациентам (погибло 3 больных - летальность 7,9%), ЭПСТ и билиарное агентирование - 9 пациентам (летальных исходов не было). Холецисто- или холангиостомия для наружного желчеотведения проведены 41 больному, в послеоперационном периоде летальность достигла 29,3%. Также 41 больному выполнены лапаротомии, в 32 случаях наложены обходные билиодигестивные анастомозы, в 9 - обнаружен тотальный канцероматоз, в связи с чем больные признаны неоперабельными. Послеоперационная летальность составила 9,4% и 11,1% соответственно. Общая послеоперационная летальность после выполненных лапаротомий - 9,8%.
Ятрогенные повреждения желчных путей привели к нарушению их проходимости у 23 (2,6%) больных. Оперирован 21 пациент. Выполнялись ЭХТВ у 3 больных, холангиостомии - у 4, реконструктивные билиодигестивные анастомозы - у 14 пациентов. В послеоперационном периоде погибло 4 больных, всем выполнялось наружное желчеотведение. Общая послеоперационная летальность составила 14,3%, а общая летальность - 13,04%.
Заключение.
Наиболее часто обтурационная желтуха может возникать на почве холангиолитиаза -68,1%, причем в 50,4% случаев холедохолитиаз сочетается с холецистолитиазом и холециститом. В 18,8% причиной обтурации желчных путей являются опухоли панкреатобилиарной зоны. Общая летальность у пациентов с обтурационной желтухой составила 4,6%, общая послеоперационная летальность - 4,2%. Наибольшие показатели общей летальности в группах пациентов с опухолями панкреатобилиарной
Том 9, Выпуск 1
99
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
системы (13,1%) и ятрогенными повреждениями желчных путей (13,04%). В этих группах также отмечена самая высокая послеоперационная летальность - по 14,3%. Наилучшие результаты лечения получены у больных с папиллостено-зом - летальных исходов не было. В группах пациентов с холедохолитиазом в сочетании с холецистолитиазом и холециститом послеоперационная летальность соответствовала общей и составляла 2,9%, в группе больных с резиду-альным холедохолитиазом общая и послеоперационная летальность - 1,9%.
Лечение больных с обтурационной желтухой различной этиологии целесообразно проводить в несколько этапов. Этапность определяется причиной, вызвавшей билиарный блок, и степенью печеночной и полиорганной недостаточности. Одноэтапное лечение возможно при папил-лостенозе и холедохолитиазе после перенесен-
ной ранее холецистэктомии. В остальных случаях целесообразно этапное хирургическое лечение, при этом основной задачей первого этапа является обеспечение адекватной наружной билиарной декомпрессии.
Литература
1. Ермолов А.С, Дасаев И.А., Юрченко С.В. Выбор лечебной тактики при обтурационной желтухе и холангите // Материалы Первого Московского международного когресса хирургов. - М, 1995 - С. 245246.
2. Жилина Н.М., Ившин В.Г., Якунин А.Ю. Оценка эндотоксикоза у больных с опухолевой желтухой при декомпрессии желчных путей // Вестник новых медицинских технологий. - 2001. - № 1-2. - С. 57-60.
3. Козырев М.А. Лечение острой печеночной недостаточности при обтурационной желтухе // Хирургия. - 1990. - № 10. - С. 42-45.
4. Ничитайло М.Е., Грубник В.В., Ковальчук А.Л. Минимально инвазивная хирургия желчных путей. - К.: Здоров'я, 2005. - 424 с.
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ 0БТУРАЦ1ЙН01 ЖОВТЯНИЦ1 Конькова М.В., Смирнов М.Л.
Ключов1 слова: обтурацмна жовтяниця, xipypri4He лкування.
Вивчеы результати обстеження та лкування 943 пацюнтш у вЩ1 22-89 poKie, як1 були госп1тал1зован1 с попередым д1агнозом «обтурацмна жовтяниця» за nepiofl 2206-2008 г.г. Xeopi надходили до стацюнару в строк вщ 2 до 37 д1б пюля перших зовышжх проявш жовтяницк В комплекс обстеження включено об'ективне дослщження хворого, лабораторы 6ioxiMi4Hi, сонографны та ендоскоп1чн1 дослщження патента. Пюля проведених дослщжень мехажчну природу жовтяниц1 викпючено в 47 (4,98%) хворих. Найбтьш часто обтурацшна жовтяниця може виникати на тл1 холанполтазу - 68,1%, зокрема в 50,4% випадюв холедохолтаз поеднуеться з холецистолтазом та холециститом. У 18,8% хворих причиною обтюрацп жовчних шлях1в е пухлини панкретобт1арноТ зони. Загальна летальнють у пацюнтш з обтурацмною жовтяницею склала 4,6%, загальна пюляоперацмна летальнють - 4,2%. Найбтьш1 показники загальноТ летальност1 у трупах пацюнтш з пухлинами панкретобт1арноТ системи (13,1%) та ятрогенними ушкодженнями жовчних шлях1в (13,04%). В цих групах також вщмнено найбтьш високу пюляоперацшну летальнють - по 14,3%. Найкращ1 результати лкування отриман1 у хворих на паптостеноз - летальних випадк1в не було. У групах пац1ент1в з холедохолтазом в поеднанн1 з холецистол1т1азом та холециститом пюляоперацшна летальн1сть в1дпов1дала загальнш та склала 2,9%, у rpyni хворих з рез1дуальним холедохол1т1азом загальна та пюляоперацшна летальнють - 1,9%.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Konkova M.V., Smirnov N.L.
Key words: obstructive jaundice, surgical treatment.
Results of investigation and treatment of 943 patients in age of 22-89 years which were hospitalized with tentative diagnose "obstructive jaundice" in terms 2006-2008 years. All patients were admitted to hospital in terms from 2 to 37 days after the first external manifestation of jaundice. In complex of investigation objective examination of patients, laboratory biochemical, ultrasonic and endoscopical investigations were included. After investigation mechanical jaundice was excluded at 47 (4,98%) patients. The most commonly obstructive jaundice may occur due to cholangiolithiasis - 68,1%, at 50,4% patients choledocholitiasis combines with cholecystolithiasis and cholecystitis. Tumors of pancreatobiliary region were the causes of obturation of bile ducts in 18,8%. Overall mortality at patients with obstructive jaundice was 4,6%, and postsurgical mortality - 4,2%. The maximal overall mortality was in groups of patients with patients pancreatobiliary tumors (13,1%) and iatrogenic injuries of bile ducts (13,04%). In these groups also was the maximal postsurgical mortality - 14,3% equally. The best results of treatment were obtained in patients with papillostenosis - there weren't any fatal outcomes. In group of patients with choledocholitiasis with cholecystolithiasis postsurgical mortality was equal to overall mortality - 2,9%. In group of residual choledocholitiasis overall and postsurgical mortality was 1,9%.
