CC BY
30
УДК 616.717.2-006-089
Хирургическое лечение метастатического поражения ключицы при семиноме
(клиническое наблюдение)
И.М. Микайлов, Ф.Ю. засульский, п.В. Григорьев, М.В. Дубровская
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России
Ул. Акад. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, 195427, Россия реферат
Ключица является очень редкой локализацией как первичного опухолевого процесса, так и метастатического поражения костей. В связи с этим в литературе встречается мало сообщений о хирургическом лечении этой патологии. В основном авторы описывают опыт выполнения тотальной либо субтотальной клавикулэктомии без замещения дефекта. Существуют единичные публикации о методах замещения дефектов при помощи ал-лотрансплантата ключицы, аутотрансплантата из ребра или малоберцовой кости, либо индивидуальных им-плантатов. Мы представляем результат лечения метастатического поражения ключицы при семиноме яичка. пациенту была выполнена резекция новообразования с замещением пострезекционного дефекта конструкцией, состоящей из пластины с угловой стабильностью и костного цемента. Функциональный результат через 3 мес. по шкале MSTS составил 27 баллов, достигнут полный объем движений в левом плечевом суставе. Предложенный метод может применяться у пациентов молодого возраста с первичным опухолевым процессом или метастатическим поражением ключицы, предъявляющих высокие требования к функциональному и косметическому результатам.
Ключевые слова: метастатическое поражение ключицы, метастазирование семиномы, клавикулэктомия.
DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-3-119-124.
Surgical Treatment of Seminoma Metastasis in Clavicle (Case Report)
I.M. Mikailov, Ph.Yu. Zasulsky, P.V. Grigoriev, M.V. Dubrovskaya
Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics 8, ul. Akad. Baykova, St. Petersburg, 195427, Russian Federation
Abstract
Clavicle is a very rare localization for primary tumor process as well as for metastatic lesion thereby there are few papers in medical literature dedicated to the surgical treatment of a clavicle tumor lesion. Mainly the authors report on experience on total or subtotal claviculectomy without replacement of the defect. There are singular publications on defect replacement with clavicle allograft, rib or fibula autograft or with synthetic materials.
The authors report the experience of clavicle metastatic lesion treatment in a patient with testicular seminoma. The authors resected clavicle metastasis and replaced the post resection defect by a locking plate with angular stability and bone cement. The functional outcome evaluated in three months postoperatively was 29 pts on MSTS score with a full range of motion in the left shoulder. Described method can be recommended for young patients with a primary tumor process or metastatic lesion of a clavicle who have high demands in respect of cosmetic and functional result.
Микайлов И.М., Засульский Ф.Ю., Григорьев П.В., Дубровская М.В. Хирургическое лечение метастатического поражения ключицы при семиноме (клиническое наблюдение). Травматология и ортопедия России. 2017;23(3):119-124. DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-3-119-124.
cite as: Mikailov I.M., Zasulsky Ph.Yu., Grigoriev P.V., Dubrovskaya M.V. [Surgical Treatment of Seminoma Metastasis in Clavicle (Case Report)]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2017;23(3):119-124. (in Russian). DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-3-119-124.
Микайлов Илкин Мугадасович. Ул. Акад. Байкова, д. 8, Санкт-Петербург, 195427, Россия / Ilkin M. Mikailov. 8, ul. Akad. Baykova, St. Petersburg, 195427, Russian Federation; e-mail: mim17@mail.ru
Рукопись поступила/Received: 27.06.2017. Принята в печать/Accepted for publication: 22.07.2017.
Keywords: clavicular metastatic lesion, testicular seminoma metastasis, bone defect, total claviculectomy.
DOI: 10.21823/2311-2905-2017-23-3-119-124. consent for publication: the patient provided voluntary consent for publication of case data. competing interests: the authors declare that they have no competing interests. Funding: the authors have no support or funding to report.
введение
Доля опухолей яичка в структуре общей онкологической заболеваемости среди мужчин составляет 1-1,5%, а от всех опухолей уроге-нитального тракта — 5%. Несмотря на то, что герминогенные опухоли являются редкой патологией, они занимают первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин молодого возраста [1]. Из них семинома составляет около 60% [2]. Изолированное метастазиро-вание семиномы в кости является очень редким явлением [3, 4].
На сегодняшний день самым распространенным методом оперативного лечения как при первичном опухолевом процессе, так и при метастатическом поражении ключицы, является клавикулэктомия [5-8]. Замещение пострезекционного дефекта ключицы может быть выполнено с использованием структурного ал-лотрансплантата ключицы, аутотрансплантата (из ребра или малоберцовой кости), синтетических материалов. Реконструкция с помощью аутокости обеспечивает хорошее сращение и интеграцию в мягкие ткани, придавая тем самым стабильность верхнему плечевому поясу на стороне поражения. К минусам данного метода реконструкции можно отнести дополнительную травматизацию и возникновение костного дефекта в месте забора аутотрансплантата и невозможность восстановления формы надплечья
[9, 10].
Использование аллотрансплантата позволяет восстановить контур надплечья. Однако данный метод несет риск развития инфекции, несращения и неполной интеграции мягких тканей, что существенно ограничивает его использование [11].
В литературе встречаются единичные сообщения об использовании костного цемента для замещения пострезекционного дефекта. К плюсам данного метода можно отнести доступность, низкий риск инфекционных осложнений, возможность восстановление контура надплечья. К минусам относится возможность расшатывания или разрушения конструкции [11, 12].
Мы представляем клиническое наблюдение, цель которого - показать возможность радикального удаления метастатического очага ключицы с последующим замещением дефекта.
В 2015 г. у пациента 24 лет было диагностировано новообразование правого яичка Т2ШМ0 SI, II ст. Был проведен курс полихимиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин 30 мг № 3, этопозид 190 мг № 5, цисплатин 38 мг № 5). В мае 2015 г. пациенту была выполнена правосторонняя орхофуникуллоэкто-мия. Гистологическое заключение: семинома в сочетании с эмбриональным раком, инвазия в белочную оболочку с наличием опухолевых эмболов в просвете кровеносных сосудов и некрозами. Край резекции — отрицательный. После оперативного лечения было проведено два курса полихимиотерапии по схеме ВЕР. В июле 2015 г. пациенту в плановом порядке было выполнено оперативное лечение: лапара-томия, парааортальная и паракавальная лим-фаденэктомия. Гистологическое заключение: тотальный некроз лимфатических узлов.
В июле 2016 г. пациент заметил интенсивно увеличивающееся новообразование в области левой ключицы. При осмотре в области грудин-ного края ключицы определялось новообразование размерами 7x4 см, плотное, не спаянное с окружающими тканями, безболезненное при пальпации. Кожа в области новообразования не изменена. Движения в левом плечевом суставе были незначительно ограничены из-за боли, появляющейся после нагрузки, и в положении максимального отведения. На КТ грудной клетки от 18.08.2016: признаки структурных изменений грудинного конца левой ключицы за счет очагов литической деструкции и участков уплотнения костной ткани (рис. 1). Кортикальный слой - неровный, вздутый, с нарушением целостности. По передне-верхней поверхности ключицы определялся слоистый периостит. Выявлено вовлечение в процесс надключичных лимфатических узлов.
Результаты остеосцинтиграфии от 21.09. 2016: очаг патологической гиперфиксации РФП в левой ключице — 329% размером 6x6 см.
Рис. 1. КТ грудной клетки: новообразование медиального отдела левой ключицы Fig. 1. CT scan of sternum: tumor in the medial section of left clavicle
28.09.2016 была выполнена трепанбио-псия новообразования левой ключицы. Гистологическое заключение от 11.10.2016: в межбалочных пространствах костной ткани видны разрастания рыхлой стромы с диффуз-но расположенными мелкими клетками с округлыми гиперхромными ядрами, единичные очаги скоплений крупных округлых клеток с крупными округлыми гиперхромными ядрами, единичные митозы, некрозы в очагах субтотальные. Картина наиболее характерна для метастаза герминогенной опухоли (семиномы) с лечебным патоморфозом.
Был поставлен диагноз: семинома правого яичка рТ2ШМ1; комплексное лечение с 2015 г.; метастатическое поражение левой ключицы.
В ноябре 2016 г. была выполнена операция: радикальное удаление новообразования медиального отдела левой ключицы, ее субтотальная резекция, замещение пострезекционного
дефекта костным цементом и накостной диа-физарной анатомической пластиной с угловой стабильностью.
Техника операции. Под эндотрахиальным наркозом в положении пациента на спине в области левой ключицы в проекции новообразования был выполнен линейный разрез 17 см с иссечением биопсионного рубца. Рассечены кожа, подкожная клетчатка и фасция, визуализировано новообразование медиального конца левой ключицы. Выделен латеральный конец ключицы в пределах здоровой кости. Учитывая данные КТ и рентгенографии, выполнена остеотомия ключицы с отступом от новообразования 2 см. Произведены абластичное выделение опухолевого очага из окружающих тканей и артротомия грудино-ключичного сочленения. Новообразование удалено единым блоком с надключичными лимфоузлами (рис. 2).
Рис. 2. Абластичное выделение опухолевого очага из окружающих тканей (а); удаленное новообразование единым блоком с надключичными лимфоузлами (b) Fig. 2. Ablastic removal of tumor from surrounding tissues (а); removed tumor with supraclavicular lymph nodes (b)
Затем была выполнена реконструкция кости при помощи блокируемой диафизарной ключичной пластины с фиксацией к латеральному концу ключицы тремя винтами (рис. 3 а). На медиальном конце пластины были закреплены лавсановые нити, посредством ручной лепки из костного цемента сформирован медиальный конец ключицы. При помощи лавсановых нитей произведено трансоссальное подшивание грудинного конца ключицы к грудине (рис. 3 б).
Выделена верхняя порция большой грудной мышцы. зона реконструкции закрыта сформированным мышечным лоскутом.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Левая верхняя конечность иммо-билизирована отводящей шиной с углом отведения 20° на срок 6 нед.
Пациент выписан на 7-е сутки после операции. Швы сняты на 14-е сутки. Послеоперационная рана без признаков воспаления, зажила первич-
ным натяжением. На рисунке 4 представлена послеоперационная рентгенограмма.
Результат гистологического исследования от 12.12.2016. Опухолевые клетки крупные с крупными ядрами, содержащими ядрышки и глыбчатый хроматин. Между полями опухоли прослойки фиброзной стромы с лимфоидной инфильтрацией. На большом протяжении опухолевая ткань некротизирована, в костной ткани визуализируются очаги замещения полями фиброза с очаговой миксоидной трансформацией. Картина соответствует метастазу герми-ногенной опухоли с выраженными признаками лечебного патоморфоза с поражением кости и прилежащих мягких тканей (по гистострук-туре наиболее соответствует семиноме). Край резекции R0.
Через месяц после снятия швов пациент пришел на контрольный осмотр. Со слов пациента, отводящая шина была снята через 2 нед. после операции.
рис. 3. Реконструкция кости при помощи блокируемой диафизарной ключичной пластины (а); медиальный конец ключицы сформирован с помощью костного цемента и фиксирован к грудине лавсаном (b)
Fig. 3. Reconstruction of defect with locking diaphyseal clavicular place (а); medial end of clavicle is formed using bone cement and fixed by lavsan sutures to sternum (b)
рис. 4. Рентгенограмма левой ключицы в прямой проекции в первые сутки после операции fig. 4. X-ray of left clavicle in AP view on the first day postoperatively
При осмотре зоны оперативного вмешательства в надключичной области выявлены локальная гиперемия и отек площадью 1,5x1,0 см, умеренно болезненное при пальпации. Признаков воспалительной реакции по лабораторным показателям не было. Пациенту был рекомендован прием ципрофлоксацина в дозировке 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. После стабилизации состояния пациент проконсультирован химиотерапевтом, рекомендовано выполнение химиотерапевтического лечения.
В период с 20.02.17 по 09.03.17 пациенту был проведен курс полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин 90 мг, этопозид 1000 мг, цисплатин 200 мг).
При контрольном осмотре через 3 мес. после операции: послеоперационный рубец без признаков воспаления; функциональный результат лечения по шкале Musculoskeletal Tumour Society (MSTS) — 27 баллов, по шкале NEER — 92 [13, 14].
обсуждение
В доступной литературе мы встретили ограниченное количество работ, в которых авторы описывали единичные наблюдения метастатического поражения ключицы, а тактика хирургического лечения определялась лишь личными предпочтениями автора [5-10]. Так, G.M. Mead c соавторами оценили долгосрочный онкологический результат у 2466 пациентов после орхиэктомии и последующего комплексного лечения. Лишь у трех больных было выявлено метастатическое поражение кости [15].
Вот уже более 100 лет наиболее распространенной тактикой хирургического лечения при первичном или метастатическом поражении ключицы является тотальная либо субтотальная клавикулэктомия без дальнейшего замещения дефекта. Данный метод показывает удовлетворительный функциональный результат, и большинство пациентов не испытывают после лечения болевого синдрома [7, 8]. Однако, как показывают долгосрочные наблюдения, постепенно усиливается неравенство в длине и высоте надплечий и, как следствие, развивается лопаточная дискинезия с постепенным снижением функции плечевого сустава [6]. Стоит отметить, что при полном или субтотальном удалении ключицы повышается риск тракцион-ного повреждения плечевого сплетения.
Описанная нами хирургическая методика относится к группе замещения дефектов с использованием синтетических материалов. К ее преимуществам можно отнести доступность; прочность конструкции; возможность моделирования формы имплантата, что обеспечивает
восстановление биомеханики движения в плечевом поясе и контура надплечья; динамическую фиксацию грудинного конца ключицы. Кроме того, данная методика позволяет избежать осложнений, связанных с забором ауто-трансплантата и болевого синдрома.
Заключение
Субтотальная резекция ключицы с замещением дефекта блокируемой пластиной и пластикой костным цементом может применяться у пациентов молодого возраста при первичном опухолевом или метастатическом поражении ключицы, которые предъявляют высокие требования к функциональному и косметическому результатам.
согласие на публикацию
Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического наблюдения.
Конфликт интересов: не заявлен.
источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.
литература/References
1. Федянин М.Ю., Трякин А.А., Буланов А.А., Файнштейн И.А., Сергеев Ю.С., Матвеев В.Б., Гарин А.М., Тюляндин С.А. Влияние сроков выполнения отсроченной орхифуникулэктомии на выживаемость больных с распространенными герминогенными опухолями яичка. Злокачественные опухоли. 2014;(2):3-10.
DOI: 10.18027/2224-5057-2014-2-3-10. Fedyanin M.Y., Tryakin A.A., Bulanov A.A., Fainshtein I.A., Sergeev Y.S., Matveev V.B., Garin A.M., Tyulyandin S.A. [The impact of time of performance of delayed orchiectomy on survival of patients with advanced germ cell tumors of testicles]. Zlokachestvennye opukholi. [Malignant Tumours]. 2014;(2):3-10. (in Russian). D0I:10.18027/2224-5057-2014-2-3-10.
2. Albers P., Albrecht W., Algaba F., Bokemeyer C., Cohn-Cedermark G., Fizazi K., Horwich A., Laguna M.P., Nicolai N., Oldenburg J. Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update. Eur Urol. 2015;68(6):1054-1068.
DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.044.
3. Chiba K., Kurozumi A., Sekiyama K., Kaibuchi T., Tobe F., Kikuchi K., Kato M., Kinsui H. A case of solitary bone metastasis of testicular seminoma 6 years post orchiectomy. Hinyokika Kiyo. 2011;57(9):517-520. (in Japanese).
4. Wudhikarn K., Colling C.W., Robinson R.A., Vaena D.A. Solitary Bony Metastasis in Seminoma. J Clin Oncol. 2013;31(16): е259-261. DOI: 10.1200/JC0.2012.45.4959.
5. Lewis M.M., Ballet F.L., Kroll P.G., Bloom N. En bloc clavicular resection: operative procedure and postoperative testing of function. Case reports. Clin Orthop Relat Res. 1985;(193):214-220.
6. RubrightJ., Kelleher P., Beardsley C., Paller D., Shackford S., Beynnon B., Shafritz A. Long-term clinical outcomes, motion, strength, and function after total claviculectomy. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(2):236-244.
DOI: 10.1016/j.jse.2013.05.011.
7. Wessel R.N., Schaap G.R. Outcome of total claviculectomy in six cases. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(3): 312-315.
8. Wood V.E. The results of total claviculectomy. Clin Orthop Relat Res. 1986;(207):186-190.
9. Cahueque M., Macias D., Moreno G. Reconstruction with non-vascularized fibular autograft after resection of clavicular benign tumor. J Orthop. 2015;12(Suppl 2): S255-259.
DOI: 10.1016/j.jor.2015.10.008.
10. Lenoir H., Williams T., Kerfant N., Robert M., Le Nen D. Free vascularized fibular graft as a salvage procedure for large clavicular defect: a two cases report. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(7):859-863.
DOI: 10.1016/j.otsr.2013.06.004.
11. Kapoor S., Tiwari A., Kapoor S. Primary tumours and tumorous lesions of clavicle. Int Orthop. 2008;32(6): 829-834.
12. Lin B., He Y., Xu Y., Sha M. Outcome of bone defect reconstruction with clavicle bone cement prosthesis after tumor resection: a case series study. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:183. DOI: 10.1186/1471-2474-15-183.
13. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(6):1077-1089.
14. Enneking W.F., Dunham W., Gebhardt M.C., Malawer M., Pritchard D.J. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop. 1993;(286):241-246.
15. Mead G.M., Fossa S.D., Oliver R.T. JoffeJ.K., Huddart R.A., Roberts J.T., Pollock P., Gabe R., Stenning S.P.; MRC/ EORTC seminoma trial collaborators. Randomized trials in 2466 patients with stage I seminoma: patterns of relapse and follow-up. J Natl Cancer Instr. 2011;103(3):241-249. DOI: 10.1093/jnci/djq525.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Михайлов Илкин Мугадасович — лаборант-исследователь отделения нейроортопедии с костной онкологией ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург
Засульский Филипп Юрьевич — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения нейроортопедии и костной онкологии ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург
Григорьев Петр Владимирович — канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед отделения № 18 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург
Дубровская Мария Владимировна — клинический ординатор кафедры травматологии и ортопедии ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Ilkin M. Mikailov — Research Assistant, Department of Bone Tumors, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation
Philipp Yu. Zasulsky — Cand. Sci. (Med.), Leading Researcher, Department of Bone Tumors, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation, St. Petersburg, Russian Federation
Petr V. Grigoriev — Cand. Sci. (Med.), Orthopedic Surgeon, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation
Maria V. Dubrovskaya — Orthopedic Surgeon, Vreden Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Petersburg, Russian Federation
