CC BY
25
Клиническое наблюдение
Клинические наблюдения
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616.12-005.4-089:616.124.2-007.64:616.133.3-089.7]-053.9-07
Алшибая М.М., Дарвиш Н.А., Нерсисян М.М., Олофинская И.Е., Татевосян К.Ю.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной тромбированной аневризмой левого желудочка, в сочетании с каротидной эндартерэктомией у пациента 81 года: результаты наблюдения, качество жизни
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Пациенты старшего возраста с мультифокальным атеросклерозом, тяжелым поражением коронарных артерий, морфологическими изменениями в сердце вследствие аневризмы левого желудочка в сочетании с билатеральным поражением сонных артерий представляют значительную трудность с точки зрения определения тактики лечения. В этих случаях требуется взвешенная оценка рисков развития осложнений со стороны каждой составляющей сочетанной патологии. В статье представлен клинический пример успешного хирургического лечения ишемической болезни сердца, осложненной постинфарктной тромбированной аневризмой левого желудочка, и одномоментной каротидной эндартерэктомии у больного 81 года. Приведенные результаты наблюдения и оценка качества жизни в послеоперационном периоде свидетельствуют о положительном результате хирургического лечения пациента с высоким хирургическим риском. Отмечено значительное улучшение функционального состояния, показателей гемодинамики и качества жизни больного. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; аневризма левого желудочка; реваскуляризация миокарда; каротид-ная эндартерэктомия; качество жизни; пожилой возраст.
Для цитирования: Алшибая М.М., Дарвиш Н.А., Нерсисян М.М., Олофинская И.Е., Татевосян К.Ю. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной тромбированной аневризмой левого желудочка, в сочетании с каротидной эндартерэктомией у пациента 81 года: результаты наблюдения, качество жизни. Анналы хирургии. 2018; 23 (4): 233—8. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-4-233-238
Для корреспонденции: Нерсисян Мариам Маратовна, мл. науч. сотр. группы мониторинга и диагностики хирургических заболеваний сердечно-сосудистой системы у возрастных больных научно-консультативного отделения, E-mail: marianersisyan@ gmail.com
Alshibaya M.M., Darvish N.A., Nersisyan M.M., Olofinskaya I.E., Tatevosyan K.Yu.
Surgical treatment of coronary artery disease сomplicated with left ventricular thrombosed aneurysm and simultaneous carotid endarterectomy in an 81-year-old patient: results of observation, quality of life
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
Elderly patients with multifocal atherosclerosis, severe coronary artery disease and morphological changes in the heart due to left ventricular aneurysm combined with bilateral carotid arteries lesion present a significant difficulty for the determination of managing tactics. In these cases, the balanced assessment of risks of complications is required taking into account each component of the combined pathology. We present a clinical case of successful surgical treatment of coronary artery disease complicated with left ventricular thrombosed aneurysm and simultaneous carotid endarterectomy in an 81-year-old patient. The data of 18-months observation and evaluation of the quality of life in the postoperative period show a positive result of surgery in case of high surgical risk. A significant improvement in functional status, hemodynamic parameters and quality of life of the patient was registered. Keywords: coronary artery disease; left ventricular aneurysm; myocardial revascularization; carotid endarterectomy; quality of life; old age.
For citation: Alshibaya M.M., Darvish N.A., Nersisyan M.M., Olofinskaya I.E., Tatevosyan K.Yu. Surgical treatment of coronary artery disease сomplicated with left ventricular thrombosed aneurysm and simultaneous carotid endarterectomy in an 81-year-old patient: results of observation, quality of life. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (4): 233—8 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-4-233-238
For correspondence: Mariam M. Nersisyan, Junior Researcher, E-mail: [email protected] Information about authors:
Nersisyan M.M., http://orcid.org/0000-0003-0071-6562 Darvish N.A., http://orcid.org/0000-0002-2152-4730
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Olofinskaya I.E., http://orcid.org/0000-0001-7758-0320 Alshibaya M.M., http://orcid.org/0000-0002-8003-5523
Received February 1, 2018 Accepted February 20, 2018
Case report
Введение
Демографические изменения в структуре населения большинства развитых стран в последние десятилетия привели к увеличению числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста, нуждающихся в оперативном лечении, что повлекло за собой рост количества операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) у этой группы пациентов [1]. Многие авторы отмечают улучшение результатов операций реваскуля-ризации миокарда у возрастных больных в последние годы, обусловленное развитием хирургической техники, достижениями в областях анестезиологии и защиты миокарда, тщательным отбором больных, а также улучшением методов послеоперационного ведения [2—4]. Подчеркивается также значительное снижение госпитальной летальности — с 20—24% в 90-е гг. прошлого века до 3—8% в настоящее время [5].
Как известно, одним из грозных осложнений инфаркта миокарда (ИМ) является аневризма левого желудочка, которая встречается в 20% случаев осложненного острого ИМ, при этом часто возникает необходимость хирургической коррекции. У пациентов с ИБС для пластики постинфарктных аневризм и ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) во многих случаях успешно используется операция резекции аневризмы с заплатой с помощью техники восстановления геометрии левого желудочка по Дору [6], а также операции Кули (линейная резекция аневризмы с простым сопоставлением краев), Жатене (резекция аневризмы с формированием верхушки при помощи кисетного шва) и Меникан-ти (резекция аневризмы с реконструкцией левого желудочка при помощи устройств, являющихся моделью желудочка).
По данным различных исследований, госпитальная летальность при хирургическом лечении ИМ с развитием аневризм варьирует от 0 до 10%, наиболее частым показателем является 6—6,5% [3—5]. Выживаемость после операции АКШ с геометрической реконструкцией ЛЖ по Дору сопоставима у разных авторов и составляет 89—91% через 5 лет, 85-87% через 10 лет и 74-82% через 15 лет [3-6]. Мультифокальный атеросклероз встречается значительно чаще у пациентов старших возрастных групп с ИБС. Так, поданным разных авторов, критический стеноз экстракраниальных артерий наблюдается у 1,3-16,0% больных, которым требуются вмешательства на сердце [7], и является основным фактором риска развития послеоперационных неврологических осложнений.
При оценке результатов хирургического лечения заболеваний сердца в настоящее время широко используется оценка качества жизни пациентов старшего возраста. Анализ показателей качества жизни наряду с другими методами позволяет более
полно, с учетом мнения самого больного, оценить эффективность хирургического лечения [1, 3].
Мы представляем случай успешного одномоментного хирургического лечения на коронарном и каротидном бассейнах с реконструкцией ЛЖ у пациента 81 года с мультифокальным атеросклерозом и наличием сопутствующей патологии.
Клинический случай
Пациент М., 81 год, поступил с жалобами на одышку и жгучие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке и в покое, боли купировались приемом нитратов. Из анамнеза: больной длительно страдает артериальной гипертонией с максимальными показателями артериального давления 180/110 мм рт. ст., 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, осложнившийся развитием аневризмы левого желудочка, ранее была проведена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. В связи с ухудшением самочувствия пациент госпитализирован для обследования и хирургического лечения.
При поступлении на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировался синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 58 уд/мин, отмечены рубцовые изменения по переднебоковой, переднеперегоро-дочной стенкам, верхушке ЛЖ.
По данным эхокардиографии: размер левого предсердия составил 44 х 49 мм, правого предсердия — 40х46 мм, диаметр восходящей аорты — 40 мм; стенки аорты уплотнены с включениями кальция, конечный систолический объем ЛЖ составил 108 мл, конечный диастолический объем — 189 мл, ударный объем — 80 мл, фракция выброса — 42% (по Симпсону). Выявлена гипокинезия межжелудочковой перегородки с дискинезией верхушки ЛЖ и возможным пристеночным тромбозом. Клапанный аппарат: аортальный клапан трехстворчатый, с краевым кальцинозом, размер фиброзного кольца составил 26 мм, пиковый градиент давления на клапане — 7 мм рт. ст., регургитация 1—11 ст. Размер фиброзного кольца митрального клапана — 37 мм, створки фиброзно изменены, выявлена регургита-ция на клапане 1—11 ст. Трикуспидальный клапан без изменений, створки подвижные, регургитация до I ст. Перикардиального выпота нет.
По результатам дуплексного сканирования брахио-цефальных артерий выявлено поражение артерий со стенозом правой общей сонной артерии (ОСА) в области бифуркации до 40%, переходом на устье наружной сонной артерии (НСА) со стенозом до 50%. Окклюзия правой внутренней сонной артерии (ВСА) от устья. Левая ОСА — стеноз в области бифуркации до 50% с переходом на устье НСА со стенозом до 60%, субокклюзия левой ВСА с приростом линейной скорости кровотока до 200 см/с. Непрямолинейный ход позвоночных артерий в ко-
стном канале. По данным дуплексного сканирования артерий нижних конечностей выявлены стенозы обеих подвздошных артерий 50%, стенозы подколенных артерий до 75% и окклюзии обеих передних большеберцовых артерий.
Проведена коронарная ангиография, по данным которой определено многососудистое поражение коронарного русла, стеноз дистальной трети ствола левой коронарной артерии 75—80%, передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) от устья окклюзиро-вана, постокклюзионные отделы контрастируются по внутри- и межсистемным перетокам. Огибающая ветвь в устье субокклюзирована. Ветвь тупого края в устье сужена до 40—45%. Ранее имплантированный стент в правой коронарной артерии проходим, без признаков рестеноза.
По данным левой вентрикулографии выявлена переднеперегородочная тромбированная аневриз-
Клиническое наблюдение
ма ЛЖ, нормокинез переднебазального сегмента, гипокинез переднелатерального и заднебазального сегментов, акинез с дискинезом апикального и диа-фрагмального сегментов. Фракция выброса составила 30%.
Ангиография брахиоцефальных артерий видимых локальных гемодинамически значимых сужений левой и правой ОСА, НСА не выявила, диагностированы окклюзия левой ВСА от устья, 8-образная извитость правой ВСА с субокклюзией от устья, 8-образная извитость позвоночных артерий с сужением в области перегиба до 30—40% (рис. 1).
Пациент консультирован неврологом, был установлен диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с умеренными когнитивными нарушениями, вестибуло-атактическим синдромом. У больного также была диагностирована базалиома кожи спины Т1Н0М0, проведена консультация онколога
Рис. 1. Результаты ангиографии: а — окклюзия правой внутренней сонной артерии; б — критический стеноз левой внутренней сонной артерии
Рис. 2. Интраоперационные фото:
а — ревизия левого желудочка в области верхушки; б — реконструкция ксеноперикардиальной заплатой по Дору; в — тромб из левого желу-
и принято решение первым этапом проводить операцию в связи с сердечно-сосудистым заболеванием, вторым этапом — хирургическое лечение образования кожи. При оценке операционного риска по логистической системе Еиго8СОЯЕ II риск летальных осложнений составил 6,37%.
Учитывая тяжесть поражения коронарного и бра-хиоцефального бассейнов, а также постинфарктную аневризму ЛЖ, пациенту с мультифокальным атеросклерозом по жизненным показаниям выполнена одномоментная операция эверсионной каротидной эндартерэктомии слева и маммарокоронарного шунтирования ПМЖВ с вентрикулопластикой по Дору и удалением тромба из ЛЖ в условиях искусственного кровообращения (рис. 2, 3).
Время искусственного кровообращения составило 83 мин, время пребывания в отделении реанимации — 42 ч 21 мин. Ранний послеоперацион-
Клинические характеристики пациента
Case report
Рис. 3. Вид сердца после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви (1) и ушивания аневризмы (2)
Параметр До операции Через 6 мес Через 12 мес Через 18 мес
Функциональный класс по №УНА III II I-II I-II
Фракция выброса ЛЖ*, % 42 49 51 50
Конечный диастолический объем ЛЖ*, мл 189 167 159 157
Конечный систолический объем ЛЖ*, мл 108 83 78 75
Давление в легочной артерии*, мм рт. ст. 44 38 34 35
* По данным эхокардиографии 100-,
803 60
со
Ш 40-| 20 0
■ До операции
□ Через 6 мес
□ Через 12 мес
■ Через 18 мес
а
со LQ
70 60 50 40 30 20 10 0
До операции
Через 6 мес
Через 12 мес
Через 18 мес
Рис. 4. Показатели качества жизни пациента до оперативного лечения и после него — через 6, 12 и 18 мес: а — по данным опросника 8Б-36; б — по данным Миннесотского опросника.
РБ — физическое функционирование; ЯР — ролевое физическое функционирование; ВР — боль; ОН — общее здоровье; "УТ — жизнеспособность; — социальное функционирование; ЯЕ — эмоциональное функционирование; МН — психологическое здоровье
ный период протекал гладко, без осложнений. Пациент выписан на 11-й день после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение терапевта, кардиолога и невролога по месту жительства. При выписке состояние больного оценивалось как относительно удовлетворительное, сохранялась стабильная гемодинамика с артериальным давлением 130/80 мм рт. ст. Перед выпиской выполнена контрольная ЭКГ, на которой свежих ишемических изменений не зафиксировано. По данным трансторакального эхокардиографического исследования, размер левого предсердия составил 41 х 49 мм, конечный диастолический объем — 167 мл, конечный систолический объем — 83 мл по Симпсону, фракция выброса ЛЖ — 49%, жидкости в перикарде и плевральных полостях не выявлено.
В течение наблюдаемого послеоперационного периода пациент регулярно принимал назначенные препараты под контролем профильных специалистов, режим приема лекарственных препаратов не нарушался. Больной проходил плановые контрольные обследования через 1, 3, 6, 12, 18 мес после операции. Результаты обследований через 6 мес демонстрируют положительную динамику основных клинико-функциональных показателей, которая сохранялась в течение всего периода наблюдения (см. таблицу).
При проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру через 3, 6 и 12 мес нарушений ритма и проводимости не отмечено, изменений конечной части желудочкового комплекса не выявлено. Через 3 мес после выписки из кардиохирургического стационара больной перенес операцию по удалению базалиомы кожи. За период послеоперационного наблюдения дважды перенес острую респираторную вирусную инфекцию без осложнений. Рецидивов, сопутствующих хронических заболеваний не было. Через 18 мес после хирургического вмешательства пациент оценивает свой образ жизни как полноценный: обслуживает себя самостоятельно, активно общается в кругу близких и друзей, справляется с умеренной нагрузкой по дому и дачному участку.
При анализе показателей качества жизни пациента по 8Б-36 и Миннесотскому опроснику отмечалось значительное их улучшение уже через 6 мес после операции, и эта тенденция сохранялась в течение всего периода наблюдения. Выявлена положительная динамика как физического, так и психоэмоционального компонентов 8Б-36 и показателей Миннесотского опросника (рис. 4).
Обсуждение
По данным различных авторов [2—5, 8], 5-летняя выживаемость больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка без хирургического лечения варьирует от 12% до 60% при исключительно консервативной терапии. Как показывают
Клиническое наблюдение
исследования, проведение тщательной оценки тяжести сопутствующих заболеваний при плановой операции АКШ и высокий процент полной ревас-куляризации миокарда обусловливают положительные непосредственные и отдаленные результаты у больных 70 лет и старше. Такие факторы, как зоны дискинеза ЛЖ и размер аневризмы, конечный диастолический размер ЛЖ, наличие митральной недостаточности, длительность течения ИБС и предшествующие ИМ, распространенность атеросклероза, степень выраженности сердечной недостаточности, возраст пациента и ряд других, влияют на выживаемость [9—12]. Кроме того, в связи с высокой тромбогенностью аневризмы, по мнению ряда исследователей, в 40% случаев возможны транзиторные эпизоды эмболий артериального русла [8], в том числе острое нарушение мозгового кровообращения.
В 1990 г. V Dor предложил выполнять удаление рубцово-измененной межжелудочковой перегородки из полости ЛЖ с вшиванием заплаты, а также шунтирование ПМЖВ с целью реваскуляризации проксимальных отделов межжелудочковой перегородки и проводящей системы [6]. Впоследствии им была разработана методика, при которой в качестве заплаты используют отслоенную фиброзно измененную часть межжелудочковой перегородки. В нашем случае успешно применялась реконструкция ЛЖ по Дору с использованием синтетической заплаты размером 4 х 5 см.
Учитывая наличие стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий у данного пациента, была выполнена одномоментная операция эверсионной каротидной эндартерэктомии слева. Как известно, мультифокальный атеросклероз в значительной степени повышает хирургический риск и ухудшает прогноз. B. Gansera et al. представили непосредственные результаты 386 одномоментных операций каротидной эндартерэктомии в сочетании с операцией на сердце (326 случаев АКШ) у больных разного возраста (от 45 до 87 лет) [8]. Анализируя факторы риска, летальность и частоту неврологических нарушений, авторы пришли к выводу, что одномоментные операции имеют приемлемый риск летальных и нелетальных осложнений и что окклюзия контралатеральной каро-тидной артерии является предиктором повышенного риска неврологических осложнений.
Данные NASCET [13] свидетельствуют о том, что окклюзия контралатеральной ВСА ухудшала прогноз и у больных группы медикаментозного лечения. При 2-летнем наблюдении 54,6% пациентов данной группы перенесли инсульт или умерли, а в группе больных, которым проведена хирургическая профилактика, аналогичный показатель составил 20%. По данным ECST [14], у пациентов с наличием соответствующей клиники и выраженными стенозами (70—99%) или окклюзией ВСА 3-летний
Case report
риск инсульта составил в группе медикаментозного лечения 16,8%, а в группе больных после каро-тидной эндартерэктомии — 2,8%.
Тщательный отбор пациентов особенно важен для успешного проведения одномоментных операций. Больные с билатеральным поражением сонных артерий, тяжелым поражением коронарных артерий, тяжелыми гемодинамическими и морфологическими изменениями в сердце вследствие ИБС, осложненной аневризмой левого желудочка представляют значительную трудность с точки зрения определения тактики лечения. В этих случаях требуется взвешенная оценка рисков развития осложнений со стороны каждой составляющей сочетан-ной патологии.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует успешный хирургический способ лечения сердечной недостаточности, восстанавливающий объемы, геометрию, васкуляризацию и сократительную способность ЛЖ у пациента с обширной постинфарктной аневризмой. При условии своевременности лечения, тщательного анализа риска и необходимой предоперационной подготовки реконструктивная операция с одномоментной эндартерэктомией ка-ротидной артерии у больных с критическим стенозом ВСА и контралатеральной окклюзией ВСА позволяет добиться значительного улучшения ге-модинамических, функциональных показателей и качества жизни даже при исходно повышенном риске осложнений в старшей возрастной группе пациентов с коморбидной патологией.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Бокерия Л.А, Никонов С.Ф., Олофинская И.Е. Хирургическое лечение заболеваний сердца у больных пожилого возраста: современные подходы к лечению, качество жизни и прогноз. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012.
[Bockeria L.A, Nikonov S.F., Olofinskaya I.E. Surgical treatment of heart diseases in elderly patients: modern approaches, quality of life and prognosis. Hoscow; 2012 (in Russ.).]
2. Бокерия ЛА., Алшибая М.М., Вищипанов CA., Вищипанов А.С., Чеишвили З.М., Шерипова Э.К. Возраст как фактор операци-
онного риска у больных ишемической болезнью сердца. Анналы хирургии. 2013; 18 (1): 22—6.
[Bockeria LA., Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S., Cheishvili Z.M., Sheripova E.K. Age as a factor of operative risk in patients with ischemic heart disease. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2013; 18 (1): 22-6 (in Russ.).]
3. Gjeilo K.H., Wahba A., Klepstad P., Lydersen S., Stenseth R. Survival and quality of life in an elderly cardiac surgery population: 5-year follow-up. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 44 (3): 182-8. DOI: 10.1093/ejcts/ezt308
4. Ткачев Е.В., Крашонкин А.А., Виноградов Д.В., Михеев А.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ИБС пожилого и старческого возраста с множественным поражением коронарных артерий в сочетании с постинфарктной аневризмой левого желудочка сердца. Клиническая геронтология. 2011; 17 (9-10): 39-41.
[Tkachev Ye.V., Krashonkin A.A., Vinogradov D.V., Mikheyev A.A. Long-term results of surgical treatment in elderly and senile patients with multiple coronary artery lesions in combination with postinfarction left ventricular aneurysms. Clinical Gerontology. 2011; 17 (9-10): 39-41 (in Russ.).]
5. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов А.С., Амрахов С.З., Вищипанов С.А. Непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных 70 лет и старше. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2012; 13 (6): 38-42.
[Bockeria L.A., Alshibaya M.M., Vischipanov A.S., Amrakhov S.Z., Vischipanov S.A. Immediate results of surgical treatment for ischemic heart disease in patients at the age of 70 years and older. Cardiovascular Diseases. The Bulletin of Bakulev Center. 2012; 13 (6): 38-42 (in Russ.).]
6. DorV., Saab M., Coste P., Kornaszewska M., Montiglio F. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 37 (1): 11-9. DOI: 10.1055/s-2007-1013899
7. Hennerici M., Aurich A., Sandmann W., Freund H.J. Incidence of asymptomatic extracranial arterial disease. Stroke. 1981; 12 (6): 750-8. DOI: 10.1161/01.str.12.6.750
8. Gansera B., Schmidtler F., Weingartner J., Kiask T., Gundling F., Hapfelmeier A., Eichinger W. Simultaneous carotid endarterectomy and cardiac surgery: early results of 386 patients. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 60 (8): 508-16. DOI: 10.1055/s-0032-1311533
9. Chan A.W. Current perspectives on carotid revascularization among patients who need cardiac surgery. J. Invasive Cardiol. 2010; 22 (8): 386-90.
10. Wang X., He X., Mei Y., Ji Q., Feng J., Cai J. et al. Early results after surgical treatment of left ventricular aneurysm. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 7: 126. DOI: 10.1186/1749-8090-7-126
11. Antunes P.E., Silva R., Ferräo de Oliveira J., Antunes M.J. Left ventricular aneurysms: early and long-term results of two types of repair. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2005; 27 (2): 210-5. DOI: 10.1016/ j.ejcts.2004.11.010
12. Гордеев М.Л., Бендов Д.В., Гневашов А.С., Котин А.Н., Гребенщик В.К. Десятилетний опыт сочетанных операций на коронарных и брахиоцефальных артериях. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 57 (6): 18-25.
[Gordeev M.L., Bendov D.V., Gnevashev A.S., Kotin A.N., Greben-nik V.K. 10-year term experience of simultaneous carotid and coronary artery surgery. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2015; 57 (6): 18-25 (in Russ.).]
13. Barnett H.J., Taylor D.W., Eliasziw M., Fox A.J., Ferguson G.G., Haynes R.B. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med. 1998; 339 (2): 1415-25. DOI: 10.1056/NEJM199811123 392002
14. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998; 351 (9113): 1379-87. DOI: 10.1016/ s0140-6736(97)09292-1
Поступила 01.02.2018 Принята к печати 20.02.2018
