CC BY
47
УДК 616.12-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ
ЮА.Шнейдер, К.В.Кузнецов, А.В.Красиков, И.Б.Казакова, В.В.Кулешов Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, кафедра сердечно-сосудистой хирургии (зав. проф. Ю.А.Шнейдер)
SURGICAL TREATMENT OF ISCHEMIC HEART DISEASE ON BEATING HEART
Yu.A.Schneider, C.V.Kuznetsov, A.V.Krasikov, I.B.Kazakova, V.V.Kuleshov Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, cardiovascular surgery department (Head — Prof. Yu.A.Schneider)
© Коллектив авторов, 2010 г.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до настоящего времени остается доминирующей патологией среди заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сердечная недостаточность, вызванная стенотическими и окклюзи-рующими поражениями коронарного русла и их осложнениями, по-прежнему является основной причиной смертности и инвалидизации населения во всех индустриально развитых странах мира. Использование современных методов хирургического лечения ИБС позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда любой сложности на работающем сердце с минимальной летальностью и осложнениями у больных с различной степенью риска летального исхода с последующими хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, работающее сердце.
Till the present time ischemic heart disease is a dominate pathology in structure of cardio-vascular diseases. Heart failure considered to stenotic and occluding lesions of coronary vessels and their complications remain the main reason of mortality and disability of population in all industrially advanced countries. Using of modern methods of surgical treatment of ischemic heart disease lets to provide myocardial revascularization on beating heart of any complexity with low mortality and complication rates in patients with different risk of lethal outcome with good immediate and follow-up results.
Key words: coronary artery bypass grafting, beating heart.
Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до настоящего времени остается доминирующей патологией среди заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сердечная недостаточность, вызванная стенотическими и окклюзирующими поражениями коронарного русла и их осложнениями, по-прежнему является основной причиной смертности и инвалидизации населения во всех индустриально развитых странах мира [1].
Наиболее радикальным способом лечения больных ишемической болезнью сердца, как известно, является хирургическая реваскуляризация миокарда [2]. В случае успешного шунтирования артерий сердца, коррекция коронарного кровотока происходит уже в ходе операции, что позволяет полностью устранить или существенно уменьшить клинические проявления заболевания [6].
В начале 60-х в 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И.П.Павлова группа учёных под руководством профессора В.И.Колесова проводила обширные исследования различных методов хирургического лечения ИБС, в том числе и возможностей использования внутренней грудной артерии (ВГА) для этих целей. Результатом этих исследований явилось первое, документально подтвержденное клиническое применение ВГА 25.02.1964, когда В.И.Колесов выполнил шовный анастомоз «конец в конец» между левой ВГА и одной из ветвей левой коронарной артерии (ЛКА) у 44-летнего мужчины с III функциональным классом стенокардии напряжения.
В 80-е годы большинство отечественных и зарубежных хирургов отдавали предпочтение аутовенозному аортокоронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения [3].
В последние годы в хирургии ишемической болезни вновь наметилась тенденция к выполнению операций коронарного шунтирования на работающем сердце [4]. В настоящее время операции на работающем сердце прочно вошли в современный арсенал хирургического лечения ИБС.
Стремление хирургов отказаться от искусственного кровообращения (ИК) при коронарном шунтировании обусловлено, прежде всего, тем, что экстракорпоральная перфузия сопровождается риском таких опасных осложнений, как микроэмболия мелких ветвей церебральных и легочных артерий, послеоперационные расстройства системы гемостаза, печеночная и почечная недостаточность и др. [5]. Кроме того, современное техническое и фармакологическое обеспечение операций позволяет существенно расширить возможности хирурга и уменьшить риск осложнений при операциях на работающем сердце [7].
При выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце техника и тактика наложения аутоартериальных шунтов не отличается от таковой при стандартных операциях АКШ. Дополнительными важными техническими деталями являются применение специальных стабилизаторов миокарда и разнообразных способов обеспечения сухого опера-
ционного поля в месте наложения дистального анастомоза Могут использоваться стабилизаторы миокарда фирмы «CTS», действующие по принципу давления на миокард или, наиболее часто используемые сегодня, стабилизаторы миокарда фирмы «Medtronic», в настоящее время пятого поколения, работающие по принципу вакуумного присасывания миокарда, а также устройства, позиционирующие сердце, этой же фирмы, работающие по такому же принципу (рис. 1).
2) интрамиокардиальное расположение артерий сердца;
3) гемодинамическая нестабильность;
4) низкая фракция выброса;
5) малый диаметр сосудов сердца;
6) диффузные изменения сосудов сердца.
В настоящее время мы считаем противопоказаниями только интрамиокардиально расположенные сосуды, когда на работающем сердце ввиду повышенной кровоточивости тяжелее локализовать сосуд в мышце, нестабильность гемодинамики с невозможностью добраться до заднебоковых отделов сердца и малый диаметр сосудов, так как повышается сложность точного наложения анастомоза.
Рис. 1. Использование стабилизатора миокарда «Octopus» и устройства для позиционирования сердца «Starfish» при операции на работающем сердце
Бескровность места дистального анастомоза может быть обеспечена как с помощью специальных резиновых обтяжек проксимальнее и дистальнее места анастомоза (рис. 2), так и с помощью таких же обтяжек из нити пролен 4/0, а также с помощью внутрикоро-нарного шунта (рис. 3) или путём сдувания крови с места анастомоза увлажнённым газом или путём сочетания этих манёвров.
Рис. 2. Резиновые обтяжки вокруг коронарной артерии, обеспечивающее сухое операционное поле
В первые годы выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце существовали следующие противопоказания для выполнения этих операций:
1) кардиомегалия;
Рис. 3. Интракоронарные шунты, позволяющие сохранять кровоток в артерии во время наложения анастомоза
Наша тактика выполнения таких операций заключается в следующем. С помощью двух ВГА и лучевой артерии (ЛА) выполняется реваскуляризация левой половины сердца. Аутовеной выполняется шунтирование правой коронарной артерии. Также мы широко применяем Т-образные (ВГА+ЛА) и секвенциальные (прыгающие) анастомозы, когда одним трансплантатом шунтируется несколько ветвей коронарных артерий. Эндартерэктомии из коронарных артерий мы также применяем на работающем сердце (рис. 4).
Цель работы — анализ хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях работающего сердца и сравнительная оценка с результатами операций в условиях искусственного кровообращения за последние 5 лет.
Материал и методы: За последние 6 лет в медицинской академии последипломного образования было выполнено 1038 операций изолированного коронарного шунтирования. 883 (85,1%) операции выполнены на работающем сердце. За последние 3 года количество операций, выполненных на работающем сердце, составило 546 (61,8%). 883 (85,1%) больных, оперированных на работающем сердце, составили 1-ю группу и 155 (14,9%) больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения составили 2-ю группу данного исследования. Распределение больных по годам, в зависимости от того, выполнялось ко-
Рис. 4. Эндартерэктомия — извлечение атеросклеротической бляшки из правой коронарной артерии на работающем сердце
ронарное шунтирование на работающем сердце или с искусственным кровообращением представлено в таблице 1. Общие сведения о больных двух групп представлены в таблице 2.
Таблица 1
Распределение больных по годам, в зависимости от того, выполнялось коронарное шунтирование на работающем сердце или с искусственным кровообращением
Годы СИК БезИК Всего
2004 46 (37,1%) 78 (62,9%) 124
2005 32 (22,7%) 109 (77,3%) 141
2006 28 (15,7%) 150 (84,3%) 178
2007 31 (12,5%) 147 (87,5%) 178
2008 10 (5,9%) 179 (94,1%) 189
2009 8 (3,5%) 220 (96,5%) 228
Всего 155 (14,9%) 883 (85,1%) 1038
критерием, для решения вопроса о типе операции. Достоверно чаще нестабильная стенокардия встречалась в группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. У таких пациентов чаще наблюдалась нестабильность гемодинамики и операции чаще выполнялись с искусственным кровообращением. Более того, у 14 больных операция начиналась на работающем сердце и был наложен 1 анастомоз с передней межжелудочковой артерией, однако, при попытках мобилизовать сердце для шунтирования заднебоковых отделов развивалась нестабильность гемодинамики в виде гипотонии, что потребовало дальнейшего продолжения операции в условиях искусственного кровообращения. Эти пациенты были отнесены во 2-ю группу. Инфаркт миокарда в анамнезе также чаще наблюдался у больных 2-й группы, как и число больных с повторными инфарктами. Нарушение сократительной способности левого желудочка, также как и степень легочной гипертензии были одинаковы в обеих группах. Больные с поражением ствола левой коронарной артерии также чаще оперировались с ИК, главным образом для того, чтобы предотвратить возможный периоперационный инфаркт миокарда. Однако эта тенденция наблюдалась главным образом в первые годы нашей работы, в дальнейшем мы стали выполнять операции у больных с поражением ствола левой коронарной артерии на работающем сердце с той же частотой, что и операции в условиях искусственного кровообращения.
Результаты и обсуждение: Операционные данные представлены в таблице 3.
По количеству использования аутоартериальных шунтов операции достоверно не отличались. Реваску-ляризация одной коронарной артерии достоверно существенно чаще была у больных группы 1, в связи с широким распространением маммаро-коронарного шунтирования на работающем сердце. Шунтирование 2-3 артерий выполнялось приблизительно с оди-
Общие сведения о больных
Таблица 2
1-я группа 2-я группа
Показатели Операции на работающем сердце (п=883) Операции в условиях ИК (п=155) Р
Средний возраст, лет 54,9 55,6 >0,05
Мужской пол 732 (82,9%) 131 (84,5%) >0,05
Стенокардия Ш-1У ФК 582 (65,9%) 108 (69,7%) >0,05
Нестабильная стенокардия 69 (7,8%) 21 (13,5%) <0,05
ОИМ в анамнезе 634 (71,8%) 134 (86,5%) <0,05
Снижение сократительной способности левого желудочка, фракция выброса 30-50% 273 (30,9%) 69 (44,5%) <0,05
Легочная гипертензия 148 (16,8%) 34 (21,9%) <0,05
Поражение ствола левой коронарной артерии 136 (15,4%) 22 (14,2%) >0,05
Примечание: ИК — искусственное кровообращение; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ФК — функциональный класс
Достоверного различия между группами по возрас- наковой частотой в двух группах. Шунтирование боту, полу, стенокардии высокого функционального лее 3 сосудов, достоверно чаще выполнялось в группе класса, количеству пораженных сосудов не было. Это больных, оперированных с ИК. Среднее количество связано с тем, что эти параметры не являются для нас дистальных анастомозов составило 2,9 и 3,1 на одного
Технические аспекты операций
Таблица 3
1-я группа 2-я группа
Показатели Операции на работающем сердце (п=883) Операции в условиях И К (п=155) Р
Операции с использованием только аутоартериальных шунтов 286 (32,4%) 48 (31,0%) >0,05
Шунтирование 1 коронарной артерии 152 (17,2%) 6 (3,9)% <0,05
Шунтирование 2-3 артерий 466 (52,8%) 81 (52,3%) >0,05
Шунтирование более 3 артерий 265 (30,0%) 68 (43,9%) <0,05
Среднее число дистальных анастомозов 2,9 3,1 <0,05
Секвенциальное шунтирование 421 (47,7%) 72 (46,4=5%) >0,05
Т-образное шунтирование 96 (10,9%) 12 (7,7%) <0,05
Эндартерэктомия 16(1,8%) 18(11,6%) <0,05
пациента в обеих группах соответственно. Секвенциальное шунтирование, когда одним сосудом шунтируются несколько ветвей коронарных артерий, и Т-образное шунтирование в виде связки левой внутренней грудной артерии и лучевой артерии достоверно чаще выполнялось на работающем сердце, свидетельствуя о том, что на работающем сердце возможно выполнять технически сложные операции (рис. 5, 6).
достигая статистической достоверности. Средний период нахождения в отделении интенсивной терапии и частота неврологических нарушений были достоверно выше во 2-й группе. Госпитальная летальность, особенно за последние 3 года, была меньше в 1-й группе. ОИМ в зоне реваскуляризации и рецидив стенокардии в сроки наблюдения до 6 лет встречались без достоверной разницы в обеих группах исследуемых больных.
Рис 5. Секвенциальное коронарное шунтирование на работающем сердце. Лучевая артерия анастомозирована с огибающей артерией, ветвью тупого края огибающей артерии и диагональной ветвью
Рис. 6. Т-образное коронарное шунтирование на работающем сердце — два фрагмента лучевой артерии соединены с левой внутренней грудной артерией и артериями сердца
Хотя эндартерэктомия — извлечение атеросклеротических бляшек из коронарных артерий чаще выполнялась в условиях ИК, подобные вмешательства выполнены на работающем сердце у 16 больных. Оценка операционного риска летального исхода по шкале EuroSCORE варьировала от 0,88% до 50,70% в обеих группах соответственно. Средний риск летального исхода по шкале EuroSCORE составил 4,6% и 4,9% в обеих группах соответственно (различие недостоверно).
Данные о результатах операций представлены в табл. 4.
Непосредственно в послеоперационном периоде пе-риоперационный ОИМ наблюдался несколько чаще у больных, оперированных на работающем сердце, не
На рис. 7 представлена шунтография больной с секвенциальным шунтированием передней межжелудочко-вой артерии и диагональной артерии с помощью левой внутренней грудной артерии через 3 года после операции. Виден хорошо функционирующий шунт.
D.Taggart с соавторами считает, что выполнение операций коронарного шунтирования более безопасно, в то же время D.Cheng с соавторами не нашли достоверного различия в частоте развития острого инфаркта миокарда, рецидива стенокардии и послеоперационных осложнений в двух группах больных [8, 10]. Обладающий огромным опытом J.Puskas считает, что операции на работающем сердце дают лучшие результаты у более тяжелых категорий больных [9].
Таблица 4
Результаты операций
1-я группа 2-я группа
Показатели Операции на работающем сердце (п=883) Операции в условиях ИК (п=155) Р
Инфаркт миокарда в послеоперационном периоде (периоперационный инфаркт) 48 (5,4%) 9 (5,8%) >0,05
Средний период нахождения в палате интенсив- 1,8 2,1 <0,05
ной терапии
Неврологические осложнения 11 (1,2%) 9 (5,8%) <0,05
Нарушения ритма сердца 68 (7,7%) 51 (32,9%) <0,05
Рестернотомия по поводу кровотечения 36 (4,1%) 8 (5,2%) >0,05
Госпитальная летальность 10(1,1%) 7 (4,5%) <0,05
Рецидив стенокардии в отдаленный период в сроки до 6 лет, выявленных случаев 42 (4,8%) 8 (5,2%) >0,05
Инфаркт миокарда в отдаленный период в сроки до 6 лет, выявленных случаев 22 (2,5%) 6 (3,8%) >0,05
Рис. 7. Шунтография больной с секвенциальным шунтированием передней межжелудочковой артерии и диагональной артерии с помощью левой внутренней грудной артерии
В последние годы мы стали стандартно оперировать на работающем сердце больных с поражением ствола ЛКА, больных старше 80 лет. Также выполнены 3 операции у больных с хронической почечной недостаточностью и одной почкой. Новой методикой в нашей практике стало выполнение операций АКШ на работающем сердце у больных с низкой фракцией выброса с развивающимся ОИМ на фоне превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсацией.
Заключение. Использование современных методов хирургического лечения ИБС позволяет выполнять максимально аутоартериальную реваскуляриза-цию миокарда на работающем сердце любой сложности с минимальной летальностью и осложнениями у больных с различной степенью риска летального исхода и осложнений с последующими хорошими непосредственными и отдаленными результатами.
Литература
1. Бoкepия Л.А., Бepишвили И.И, Cигaeв И.Ю. Реваскуляризация миокарда — меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1999. — № 6. — С. 102-112.
2. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. — М., Медицина. -1977. — 359 с.
3. Князев М.Д., Стегайлов РА. Хирургическое лечение больных с ОИМ // Хирургия. — 1979. — № 1. — С. 12-18.
4. Бoкepия ЛA. Минимально инвазивная хирургия сердца. — М., 1998. — 92 с.
5. Бaяндин H.Л., Бpaгин И.Б., Kapaзeeв Г.Л., и др. Реваскуляризация миокарда с использованием искусственного кровообращения и на работающем сердце // VI-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Тез. докл. и сообщ. — М., 2000. — С. 163.
6. BarnerH.B., SwartzM.T., MuddJ.G., TyrasD.H. Late pate^y of the internal шашшагу айегу as а согопагу bypass randuit // Ann ^огас Surg. — 1982. — Vol. 34, № 4. — Р. 408-412.
7. Borst C, Jansen E.W.L., Tulleken C.A.F. Согопагу айегу bypass grafting without СРВ and without МегшрНоп of native согопагу flow using а поуе1 anastomosis site restraining device («Ortopus») // Journal of Атепсап College of Cacology — 1996. — Vol. 27. — P. 1356-1364.
8. PuskasJ.D., Cheng D., KnightJ, et al. Off-Ритр vereus Conventional Согопагу АЛегу Bypass Grafting: А MetaAnalysis and Consensus Statement From The 2004 ISMICS Consensus СоМегепсе // Innovations: Technology and Te^niques in Ca^^hora^ and Vas^W Surety. — 2005 — Vol. 1 — Issue 1. — P. 3-27.
9. Puskas, J.D., Thourani, V.H., Kilgo P., et al. Off-Pump Corona^ АЛегу Bypass Dispгopoгtionately Benefits High-Risk Patients // Ann ^огас S^g. — 2009. — Vol 88. — P. 1142-1147.
10. Abu-Omar Y., Taggart D.P. The present status of off-pump согопагу аЛегу bypass grafting // Еш J Caгdiothoгac Srn-g. — 2009. — Vol. 36. — P. 312-321.
