CC BY
158УДК 618.19-009.7
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИИ:
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
© 2019 П.М. Староконь, Р.М. Шабаев
Филиал ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Москва
Рассматривается патогенез и причина возникновения, возможный риск озлокачествления фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). Основные факторы риска возникновения ФКМ и рака молочной железы (РМЖ) аналогичные. Данные факторы нарушают гормональный статус пациенток, приводящие к развитию мастопатии. Выявлен дисбаланс гормонов, приводящих к нарушению функции остальных гормоноредуцирующих органов. Консервативная терапия ФКМ не всегда приводит к выздоровлению. Во всём мире все шире применяются малоинвазивные хирургические методы в лечении ФКМ, однако выбор их в настоящее время не велик. Проанализировав современную литературу, можно сделать вывод, что в настоящее время перспективным и современным методом лечения ФКМ является склеротерапия 1 % раствором натрия тетрадецилсульфата. Данная методика хорошо себя зарекомендовала как хирургический метод лечения ФКМ.
Ключевые слова: мастопатия, рак молочной железы, малоинвазивные хирургические методы лечения ФКМ, раствор натрия тетрадецилсульфата, лазерная абляция-коагуляция.
Цель сообщения И проанализировать современную литературу, охарактеризовать современное представление о фиброзно-кистозной мастопатии, определить факторы риска ФКМ и РМЖ, изучить патогенез ФКМ, оценить риск РМЖ у пациенток с ФКМ, проанализировать методы патогенетического консервативного лечения ФКМ, сравнить и проанализировать эффективность современных методов хирургического лечения ФКМ, определить прогностические аспекты патологического процесса.
Материал и методы. Обзор литературы выполнялся согласно международным рекомендациями PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [49] и включал электронные базы данных MEDLINE и SCOPUS и русскоязычные источники современной литературы. Для включения большего количества пациенток были проанализированы полнотекстовые статьи, ссылки на источники современной литературы, а также тезисы публикаций.
Введение. Изменение состояния здоровья населения, связанное прежде всего с увеличением продолжительности жизни за последние 10 лет в среднем на 4 года и снижение смертности, влечет за собой и изменение структуры заболеваемости. Заболевания женской репродуктивной системы по-прежнему занимают одно из ведущих мест в статистике, связанной со здоровьем населения [17]. В 2015 году в структуре онкологических заболеваний - злокачественные новообразования женских репродуктивных органов составляли 38,5 %, рак молочной железы - 21,2 % и занимали первое место среди опухолевых заболеваний [13]. За 10 лет стандартизованный показатель заболеваемости увеличился на 19,8 %, рост составил на 1,8 % в год [13]. В течение 1 года с момента установления первичного клинического диагноза умирает 12 % больных раком молочной железы [7]. Опасная тенденция роста заболеваемости РМЖ вынуждает разрабатывать и внедрять современные технологии скрининга, ранней диагностики заболевания, лечения и оптимизации мероприятий по профилактике заболеваний
репродуктивных женских органов [15]. Согласно полученным данным А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой (2016) в 2015 г. увеличение частоты РМЖ за 10 лет составило 31,2 %, у женщин репродуктивного возраста - 25,2 %. Пятилетняя выживаемость при I стадии РМЖ достигает 94 %, а при IV стадии - 35 %. Отмечается тенденция омоложения РМЖ: за десять лет наблюдается рост заболеваемости у женщин в возрасте от 19 до 39 лет на 34 %. РМЖ остается самой частой онкологической патологией у женского населения. По статистике данная патология отмечена как наиболее частая причина смерти женщин в 98 странах из 188 [15]. В различных государствах популяционные риски развития РМЖ неодинаковы. В Российской Федерации (РФ) в 2013 году заболеваемость РМЖ составило триста двадцать женщин на сто тысяч населения, примерно 0,008 % женской популяции в год. Из 741 жительниц Ганы, обратившихся за медицинской помощью, мастопатия выявлена в 50,2 % случаев. РМЖ был верифицирован у 7,8 % пациенток, рецидивирующий РМЖ - у 0,8 % женщин. У остальных пациенток, приблизительно 88 %, мастопатия не была связана с РМЖ [45; 65]. Остается большой проблемой настороженность женщин к своему здоровью. Так, по данным за 2014 г. в РФ лишь 30 % женщин репродуктивного возраста по собственному желанию ежегодно наблюдаются у маммолога [24]. В нашей стране происходит ежегодное увеличение заболеваемости РМЖ на 3,6 %. Наблюдается тенденция к росту доброкачественных заболеваний молочных желёз (дисгормональная дисплазия молочных желёз). Одной из таких патологий является фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), диагностируемых у 75-80 % женщин репродуктивного возраста. ФКМ является одной из самых распространённых патологий МЖ [19]. Фиброзно-кистозная мастопатия определена как болезнь, так как имеются клинические проявления, влекущие за собой снижение показателей качества жизни пациенток [41]. Так, при проведении исследования взаимосвязи между ФКМ и РМЖ с участием 5463 пациенток, 28 % женщин (1529 пациенток) сообщили о беспокоящей их ма-сталгии. У 15,8 % пациенток был верифицирован РМЖ. Таким образом, надо понимать, что масталгия (мастопатия) не является маркёром раковой трансформации, но её следует признать значимым фактором риска [61].
Мастопатия (фиброзно-кистозная болезнь) - распространённая патология, её частота в женской популяции составляет до 50-60 % [59]. Установлено, что у каждой второй женщины в течение жизни возможно развитие мастопатии [52]. Наличие ФКМ не только понижают качество жизни (КЖ) женщин, но и повышают риск развития РМЖ в несколько раз [5]. Мастопатия - полиэтиологическое заболевание. Основные факторы риска РМЖ и ФКМ совпадают [3]. Dyrstad S.W. et а1. провели анализ 32 эпидемиологических ретроспективных и проспективных наблюдений о связи ФКМ с риском развития РМЖ. Так, согласно результатам исследования, относительный риск РМЖ при непролиферативных формах ФКМ статистически недостоверно поднимался до 1,17, при пролиферативных формах без атипии - достоверно поднимался до 1,76, при пролиферативных формах с атипией - до 3,93 [49, 50].
По определению ВОЗ (1984) мастопатия (ФКБ) или доброкачественная дисплазия МЖ (ДДМЖ) представляет собой «комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют». По данным ВОЗ, к концу столетия РМЖ ежегодно будет определяться у 750 тысяч женщин, что может являться главной причиной смертности женщин в возрасте от 40 до 55 лет [15]. Снижение заболеваемости дисгормональной дисплазией МЖ -
это реальный путь к снижению частоты РМЖ, лидера онкологической заболеваемости и смертности женщин [35].
Патогенез и факторы риска фиброзно-кистозной мастопатии. Молочная железа (лат. glandula mammaria или mamma) - парный орган, который относится к типу апокринных желёз кожи. МЖ является производным эктодермы (по гистогенезу) и развивается из четвертой пары молочных точек, появляющихся у эмбриона на втором месяце жизни вдоль двух молочных линий [63]. Доля - основная функциональная единица МЖ. Внутри доли находятся дольки, сформированные альвеолярно-трубчатыми железами. От 10 до 100 альвеол соединяются и образуют проток дольки, а от двадцати до сорока дольковых протоков - долевые протоки, которые радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулооб-разно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки снова сужаются и соединяясь по две-три, открываются на верхушке соска от 15 до 20-ти точечными отверстиями, что соответствует числу долей МЖ [22]. В области ареолы вместе с сальными и потовыми железами насчитывается до 12 бугорков (бугорки Монтгомери), некоторые исследователи считают их добавочными молочными железами. Во время беременности они увеличиваются [16].
Молочные железы - гормонозависимые органы, относящиеся в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целой системы гормонов: гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизиру-ющего), хорионического гонадотропина, рилизинг-факторов гипоталамуса, пролактина, ти-реотропного гормона, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов, прогестерона, андрогенов [18]. Молочная железа - это орган-мишень для основного количества гормонов [64]. Первостепенная роль принадлежит эстрогенам и прогестерону. Изменения их концентрации влияют на морфологические характеристики и функциональное состояние железы [20]. Также огромную роль играют гормоны гипофиза, половые стероидные гормоны, гормоны щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников [34]. В основе ФКБ лежит нарушение регуляторной деятельности ЦНС и гипоталамо-гипофизарной систем, функции надпочечников, яичников, щитовидной железы, печени, влияющие на гормональный статус и вследствие чего, приводящие к изменениям в тканях МЖ [41]. Повышенный уровень пролак-тина провоцирует высокую агрессивность опухолей, повышенный риск метастазирования и низкую долгосрочную выживаемость [46]. За последние два десятка лет, исследования, которые были проведены, показывают корреляцию между повышенным уровнем пролактина и риском развития рака молочной железы [66].
По данным Л.Н.Сидоренко [33] основными факторами развития ФКМ являются:
- стрессовые ситуации, присутствующие в жизни многих женщин (неудовлетворенность семейным положением, своим положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, психические стрессы и др.), так как любой стресс сопровождается различными нарушениями нейроэндокринной системы;
- факторы сексуального характера;
- факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации, время появления менархе и наступления менопаузы);
- гинекологические заболевания и в первую очередь воспалительные процессы в малом тазу;
- эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 1-го и 2-го типов и др.);
- патологические процессы в печени и желчных путях;
- наследственная (генетическая) предрасположенность.
Во время стресса в организме включается целый комплекс реакций самозащиты со стороны нейроэндокринной системы имеющее название общего адаптационного синдрома Г. Селье.
Классификация фиброзно-кистозной мастопатии. С 1995 года в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра во всех странах, включая Россию, нераковые заболевания МЖ, в том числе мастопатии, обозначаются как доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ). Их распространённость в популяции, по разным данным, достигает 60 % [57].
В 1960-е годы применялась классификация Д.И. Головина, согласно которой выделялись следующие формы дисплазии: мазоплазию; аденому; филлоидную фиброаденому; фибро-аденоматоз (мастопатию); фиброзирующий аденоз; цистаденопапиллому; эктазию крупных протоков с перидуктальным маститом.
Е.М. Самунджан (1979) предложил различать фиброзную, кистозную и фиброзно-кистозную формы фиброаденоматоза.
В дальнейшем применялась наиболее простая, достаточно информативная к выбору лечебной тактики клинико-рентгенологическая классификация мастопатии МЗ РСФСР (1985 г.).
I. Диффузная мастопатия: диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаде-номатоз); диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; смешанная форма диффузной мастопатии (фиброзно-кистозная мастопатия).
II. Узловая мастопатия.
III. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы: аденома; фиброаденома; внутрипротоковая папиллома; киста.
IV. Особая форма - листовидная (филлоидная) опухоль.
Л.Н. Сидоренко (1991) предлагает шестибалльную клиническую оценку состояния МЖ по данным осмотра и пальпации: слабо выраженный фиброаденоматоз; умеренно выраженный фиброаденоматоз; выраженный диффузный кистозный фиброзный фиброаденоматоз; резко выраженный диффузный кистозный или фиброзный фиброаденоматоз; локализующийся фиброаденоматоз на фоне диффузного; локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного.
H.И. Рожкова (1993) предложила выделять следующие формы мастопатии:
I. Диффузная мастопатия.
1.1. Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз).
1.2. Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента.
1.3. Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента.
1.4. Смешанная форма диффузной мастопатии.
1.5. Склерозирующий аденоз.
2. Узловая мастопатия.
2.1. Фиброаденома (липома, фибролипома).
2.2. Солитарная киста.
По международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) выделяют следующие патологические состояния МЖ:
N60 - доброкачественная дисплазия МЖ (включена фиброзно-кистозная мастопатия).
N60.0 - солитарная киста МЖ.
N60.1 - диффузная кистозная мастопатия (исключена: с пролиферацией эпителия).
N60.2 - фиброаденоз МЖ (исключена: фиброаденома молочной железы).
N60.3 - фибросклероз МЖ (кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия).
N60.4 - эктазия протоков МЖ.
N60.8 - другие доброкачественные дисплазии МЖ.
N60.9 - доброкачественная дисплазия МЖ неуточненная.
В отечественной литературе наиболее употребляемым термином и самым частым диагнозом остается мастопатия. В это понятие вкладывают все доброкачественные изменения МЖ. Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основные формы -непролиферативную и пролиферативную, в основу которых положена гистологическая классификация опухолей МЖ ВОЗ (1969). Поэтому эта классификация большее значение имеет для онкологов-маммологов.
Существует классификация, основанная на делении мастопатии по степени выраженности пролиферации.
I степень - фиброзно-кистозная мастопатия без пролиферации;
II степень - фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия без атипии;
III степень - мастопатия с атипической пролиферацией эпителия.
1 и 2 степени (ст.) относятся к предопухолевым состояниям. По данным K. Prechtel и со-авт., (1979) на долю мастопатии 1 ст. выпадает 70 %, 2 ст. - 21 % и 3 ст. - 5 % случаев. Не-пролиферативная форма ФКМ может играть значительную роль в канцерогенезе МЖ. Риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86 %, при умеренной пролиферации - 2,34 %, при резко выраженной пролиферации - 31,4 % [17]. Рак МЖ сочетается с дис-гормональной дисплазией МЖ [6].
Коллегия американских патологов рекомендовала подразделять пациенток с ФКМ на III категории в зависимости от выявленных при пункционной аспирационной биопсии МЖ морфологических изменений: 1) непролиферативная - риск РМЖ не повышен и равен попу-ляционному; 2) пролиферативная без атипии - риск РМЖ повышен в 1,5-2 раза по сравнению с популяцией; 3) пролиферативная с атипией - риск РМЖ повышен в 4-5 раз по сравнению с популяцией [53].
Во всём мире приоритетной классификацией мастопатии является международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10).
Клиническая картина и методы диагностики фиброзно-кистой мастопатии. Клиническая манифестация ФКБ, как правило, происходит на четвертом десятке жизни женщин. Клиническая картина ФКМ складывается из 3 симптомов или жалоб: тянущие боли в МЖ; отёчность МЖ; патологические выделения из сосков МЖ [41]. Однако приоритетной жалобой, как показывает практика, является - боль. Боль имеет циклический характер, усиливается в предменструальный период, либо начинается со 2 половины менструального цикла. Также боль может не иметь взаимосвязи с циклом, а появляться в результате стресса или других внешних факторов. По интенсивности боль можно разделить на сильную (при прикосновении одежды) и слабую, невыраженную (появлений ощущение дискомфорта) [17].
Основными методами объективной оценки состояния МЖ являются рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) МЖ [35]. Маммография является ведущим методом скрининга [62]. По рекомендации ВОЗ (1984) начиная с 39 лет жизни необходимо проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года (при отсутствии показаний для более частого обследования) [4]. После 50 лет исследование проводится 1 раз в год. Исключением являются женщины до 39 лет, кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография противопоказана. В большинстве стран мира принята программа маммографического скрининга для женщин в возрасте 40-55 лет и старше [54]. Благодаря цифровой маммографии появилась возможность изменять контраст изображения, увеличивать и обрабатывать изображения с использованием системы распознавания образов, появилась возможность архивировать и передавать снимки на расстоянии [55, 56, 60]. Преимуществом цифровой маммографии также является отсутствие необходимости в приобретении реактивов для проявлений рентгеновской плёнки [58]. Классификация Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Американского сообщества радиологов (American College of Radiology) позволяет рентгенологу адекватно оценивать состояние МЖ и грамотно интерпретировать маммографические снимки [47, 2].
Применение «симбиоза» инструментальных методов (маммографического и ультразвукового) в исследовании МЖ позволяет распознавать патологию в МЖ в 95-97 % случаев [35].
У ряда пациента также разрешающая способность маммографии резко снижается в следующих случаях: при выраженных диффузных формах мастопатии, у молодых пациенток с плотными МЖ, при наличии имплантов, выраженных воспалительных изменениях, отёке железы и фоновых заболеваниях типа фиброаденоматоза [48]. В таких ситуациях наиболее эффективным является УЗИ МЖ. Преимущества ультразвукового исследования МЖ: безопасность в плане дозовой нагрузки; дифференциальная диагностика солидного и полостного образования (практически 100 % диагностика кист любого размера); оценка состояния силиконовых имплантов МЖ; обследование МЖ в острый период травмы или воспаления; визуализация регионарных лимфатических узлов; проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным контролем пальпируемых и непальпируемых образований в МЖ; многократное динамическое исследование и повторяемость в процессе лечения [29, 14].
В последнее время все чаще стали применять магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ МЖ позволяет получать изображения срезов МЖ в любой проекции с высоким разрешением. Высокая специфичность достигается при динамическом исследовании с внутривенным введением контрастных средств. Динамическая МРМ (магнитно-резонансная маммография) с ведением контрастных средств позволяет идентифицировать клинически скрытые объёмные новообразования МЖ на ранних этапах, точно определять стадию ракового процесса. Женщины не подвергаются воздействию ионизирующего облучения [39].
Консервативные методы лечения фиброзно-кистозной мастопатии и профилактика рака молочной железы. Своевременное и эффективное лечение является не только залогом сохранения здоровья женщин, но и позволяет сохранить женскую индивидуальность, психологическое равновесие [27]. В настоящее время для лечения диффузной формы ФКМ применяется широкий спектр лекарственных средств: гомеопатические, витаминные, общеукрепляющие препараты, восстанавливающие психоэмоциональное состояние, гормональные препараты. При узловых новообразованиях целесообразен хирургический метод лечения ФКМ, который впоследствии дополняется консервативным лечением для профилактики рецидивов патологии [28]. Одна из причин появления ФКМ - недостаточная выработка в организме
женщины прогестерона. Низкий уровень данного гормона приводит к отеку соединительной ткани МЖ. В результате этого возрастает капиллярный кровоток, что приводит к напряжению МЖ, проявляющегося ноющими болями. Исходя из этого в настоящий момент разрабатываются и активно внедряются препараты, способные восстанавливать гормональный статус женщины [17]. Применяется препарат 1 % прогестерон (Прожестожель) и его аналоги. Данный препарат препятствует увеличению проницаемости капилляров под влиянием эстрогенов, увеличивает рост молочных протоков и ацинусов, блокирует быстрые митозы клеток эпителия, спровоцированные эстрогенами. В результате такого фармакологического действия уменьшается отёк ткани МЖ, отсутствуют жалобы, характерные для мастопатии. Также блокируются рецепторы пролактина в ткани МЖ, что приводит к снижению лактопоэза. Локальное применение данного препарата не оказывает системного воздействия на весь организм. Результативность Прожестожеля доказана многочисленными исследованиями [39]. Эффективным лекарственным препаратом для лечения ФКМ является Индинол Форте. Данный препарат используется для патогенетической и противорецидивной терапии гиперпластических изменений в тканях МЖ и иных эстрогензависимых органов [51]. Из действующих препаратов необходимо отметить «Мастодинон» - лекарственное средство на растительной основе, в составе которого содержится несколько растений, которые оказывают понижающее влияние на уровень пролактина в железистой ткани МЖ [67]. Мастопол - гомеопатический препарат в комбинации из 3 растительных и 1 минерального компонентов с подтверждённой и доказанной эффективностью в лечении доброкачественных заболеваний МЖ. Данный препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, иммуномодулирую-щее, антиоксидантное и противоотечное действие [21, 31, 36]. Препарат Фемигландин (в состав которого входит масло примулы вечерней и альфа-токоферол) купирует масталгию. Применение Фемивелла показано при недоразвитии МЖ, при дисфункции яичников, в целях профилактики онкологических заболеваний МЖ. Кламин, ламинари слоевища, фитолон, ольхон-3, кошачий коготь, вобэнзим, веторон-Е, Макси-Байкал - данные препараты обладают онкопрофилактическими, иммуностимулиющими, гепатопротекторными действиями, восстанавливают липидный обмен, снижают болевой синдром и применяются в комплексном лечении мастопатии [17, 21, 36].
Применение хирургических методов лечения фиброзно-кистозной мастопатии и профилактика рака молочной железы. Показания к хирургическому лечению фиброзно-кистозной болезни: при узловых пролиферативных формах ФКМ; при диагностированной пролиферации эпителия в кисте свыше 0,5 см после проведённой тонкоигольной пункцион-ной биопсии с последующим цитологическим исследованием; при кистах свыше 0,5 см без пролиферации, нуждающееся в тонкоигольной пункционной биопсии с цитологическим исследованием; при рецидивах (повторных наполнениях кист молочных желёз, после ранее проведённой тонкоигольной пункционной биопсии с аспирацией содержимого кисты) - оперативное лечение; присутствии микрокальцинатах на маммографических снимках; нет положительной динамики после проведённого консервативного лечения [26].
Основным методом хирургического лечения ФКМ в настоящее время является секторальная резекция МЖ, заключающаяся в удалении сектора МЖ, содержащего кисту или несколько кист [23]. Недостатками такого метода являются значительная травматичность операции, относительно длительный срок пребывания в стационаре (в среднем 5-8 дней), необходимость общей анестезии, возможный риск возникновения послеоперационных осложнений в виде: кровотечения; появления лимфореи; нагноения послеоперационной раны. В от-
далённом периоде после секторальной резекции могут наблюдаться осложнения: нарушение архитектоники МЖ, приводящее к патологии лактации [40]. Из эстетических дефектов наблюдаются деформация МЖ, келоидные рубцы. Сам факт наличия рубцов на молочной железе может влиять на психоэмоциональное состояние пациенток. Также есть риск появлении дефекта в МЖ, который приведёт в дальнейшем к дискомфорту в ношении специальной одежды или формы, необходимой при определённой специфики выполняемых работ [37].
На современном этапе развития клинической медицины многие оперативные пособия носят малоинвазивный характер - пункции под контролем УЗ, эндовидеохирургические, внутрипросветные и внутрисосудистые операции и т.д. Все шире применяются малоинва-зивные хирургические технологии и в лечении ФКМ.
Длительное время применялся метод склерозирования кист МЖ 96 % этанолом. Необходимо отметить, что данный метод имеет ряд недостатков, что не способствовало его широкому внедрению. Это относительно высокая токсичность препарата и деструктивное действие на протоки молочных желёз. Отмечен высокий болевой порог при слеротерапии этанолом. После проведения методики могут формироваться остаточные полости. При применении этанола в качестве склерозанта отмечено дубильное воздействие его на стенку кисты, что препятствует обратной резорбции жидкости из остаточной полости и не способствует спадению стенок полости кисты. Данное обстоятельство является прямым путем к рецидиву заболевания [9].
В клинической практике использовались и другие склерозанты, но необходимо отметить, что каждый из них имел свои преимущества и недостатки, что не позволяло их применять широко. Так, определенные надежды возлагают на хирургический клей «Сульфакрилат», выпускающийся отечественной промышленностью. Способ малоинвазивного хирургического лечения кист МЖ включает пункцию кисты МЖ под УЗ контролем, аспирацию содержимого кисты, введение в полость кисты хирургического клея «Сульфакрилат». После накопления препарата происходит склерозирование кисты МЖ. Рассасывание клея полностью происходит к 30-45 дню после введения [38].
В качестве склерозирующего вещества используется газ «озон». Озонотерапия - один из способов склерозирования кист МЖ с использованием озонокислородной смеси под УЗ-контролем. Вводится в полость кисты озонокислородная смесь (40-80 мкг/мл). При использовании данного способа происходит облитерация стенок кистозной полости. Озон обладает антивирусным, антибактериальным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием. Озонотерапия особо эффективна при наличии воспалительных процессов в кисте МЖ. Однако данную методику необходимо проводить в условиях ренгеносонооперационно-го блока под УЗ-навигацией, что далеко не каждое лечебное учреждении может позволить себе такие условия проведения лечения кист МЖ, возможности хранения, закупки, доставки данной огнеопасной, дорогостоящей смеси в лечебное учреждение [17].
Используются разнообразные способы введения склерозирующих веществ в полость кисты. Во всём мире обширное применение получил пункционный метод. Эффективность данного метода придало внедрение в медицинскую практику методов визуального контроля за точностью выполнения данной методики. Это стало возможным с внедрением ультразвуковых методов навигации, которые дают возможность с высокой точностью произвести пункцию кист, аспирацию, точное введение склерозирующего вещества как по топографии, так и по объёму [11]. Применяется способ лечения кист МЖ, согласно которому склерозант вводят по катетеру, проведенному в сосок МЖ, сквозь млечный синус и далее в долевой проток и
полость кисты [10]. Данный метод не получил широкого распространения в клинической практике, так как при введении катетера сквозь протоки молочных желёз (проведённого через сосок) происходит повреждение (воспаление) стенок протоков, что ведёт в дальнейшем к нарушению оттока молока из долек молочных желёз у кормящей матери, вследствие чего происходит лактостаз, которое может осложниться в дальнейшем маститом. Данный способ категорически не подходит молодым женщинам, которые планируют беременность [8].
Однако применение склерозирующих веществ, в том числе этилового спирта или суль-факрилата, требует осторожности, поскольку их действие не столь однозначно. Кроме выраженных болевых ощущений, их применение инициирует ряд эффектов на тканевом и клеточном уровне, что требует дополнительного изучения. Вышеуказанные методики не используются для лечения многокамерных и рецидивирующих кист МЖ. В связи с этим единственным способом их лечения является выполнение секторальной резекции МЖ, ведущей к различного рода косметическим нарушениям и психоэмоциональному дисбалансу у оперированных больных [42].
В настоящее время перспективным малоинвазивным методом хирургического лечения ФКМ является введение в полость кистозных образований под УЗ-навигацией раствора натрия тетрадецилсульфата. Данный препарат обладает выраженным склерозирующим действием и широко применяется в флебологии при лечении различных форм варикозной болезни [32]. Применяется 1 % раствор препарата. Объем вводимого раствора склерозанта составляет от 0,25 до 1,0 мл. За один сеанс склерозируют не более 6 кист. Объем кист и их топика определяются с помощью УЗИ, что позволяет более полноценно облитерировать их полость склерозантом. Молочная железа на сутки мобилизуется тугой давящей повязкой [43].
В клинической практике все шире применяются медицинские лазеры. Их внедрение позволило решить целый ряд задач: снизить травматичность оперативных вмешательств, уменьшить риск интраоперационных кровотечений, повысить общие результаты лечения, снизить частоту инфекционных осложнений и т.д. [44]. Лазеры нашли своё применение при лечении ФКМ. Разработан способ термотерапии кист МЖ с использованием лазера. Данный метод хирургического лечения основан на воздействии лазерного излучения на кисту МЖ (биологическую ткань). При отсутствии признаков злокачественного роста под ультрасоно-графическим контролем в кисту (образование) полипозиционно вводят ряд игл-проводников размером 14 G. Число игл равно количеству зон лазерного воздействия. После расположения игл-проводников производят поэтапное (через канал каждой иглы) воздействие на стенку кисты высокоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 805 нм в непрерывном режиме мощностью 1,5-2,0 Вт в течение 5-10 минут. Подведение лазерного излучения осуществляют с помощью гибкого кварцевого световода диаметром 600 мкм. При выполнении лазерной термотерапии после извлечения световода из канала последней иглы-проводника создают дозированную компрессию тканей молочной железы на 2 часа путём наложения давящей повязки [1].
Необходимо отметить, что на современном этапе развития клинической медицины применение малоинвазивных хирургических технологий лечения ФКМ приобретает все более широкое распространение. Прежде всего это стало возможным с развитием методов навигации и контроля за выполнением технологии. Широкое применение в клинике современных УЗ аппаратов, мобильность их использования, высокая точность навигации выполняемых технологий позволяет эффективно выполнять малоинвазивные методы хирургического лече-
ния ФКМ [11]. Проведенные исследования отдаленных результатов лечения мастопатии с применением малоинвазивных технологий подтвердили их высокую эффективность [44].
Заключение. Фиброзно-кистозная мастопатия широко распространенная патология женской репродуктивной системы. Наличие данной патологии является высокой зоной риска перерождения процесса в злокачественное образование. Рак молочной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью у женщин с ежегодным приростом числа вновь заболевших. Широкое применение методов хирургического лечения ФКМ является стимулом для поиска наиболее эффективных современных технологий. Часто применяемая секторальная резекция молочной железы вместе с кистозным компонентом не всегда приносит желаемого результата. Болевой синдром, нарушение архитектоники МЖ, космето-логические дефекты, послеоперационные осложнения - данные моменты присущи при применении секторальной резекции. Данные симптомы практически отсутствуют при применении малоинвазивных методов хирургического лечения - лазерная абляция кистозных компонентов и склеротерапия с применением современных склерозантов. Данные методики подтвердили свою эффективность, доступность, а также хорошие отдаленные результаты.
Проанализировав современную литературу, можно сделать вывод, что в настоящее время в литературе практически отсутствуют новые данные о современных хирургических малоин-вазивных технологиях лечения ФКМ, а те малоинвазивные хирургические методы, которые были приведены выше, были открыты и применены в XX и в начале XXI века. Некоторые, такие как «метод склерозирования кист молочных желёз 96 % этиловым спиртом» были открыты ещё 100 лет назад. Во многих лечебных учреждениях до сих пор применяются исключительно резекционные методики лечения ФКМ. В то же время применение малоинвазивных технологий подтвердило свою эффективность и удовлетворительные отдаленные результаты.
Суммируя вышеизложенное, изучение и внедрение современных малоинвазивных методик лечения ФКМ с преобладанием кистозного компонента является актуальной технологией профилактики озлокачествления патологического процесса. Основоположник отечественной онкологии академик Н.Н. Петров писал: «Мы знаем так много о причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить противораковую борьбу на рельсы профилактики».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ануфриева С.С. Высокоинтенсивное лазерное излучение в лечении фиброзно-кистозной формы дисгормо-нальной дисплазии молочных желёз // Медицина Урал. - 2007. - № 4. - С. 17-18.
2 Апанасевич В.И. и соавт. Анализ диагностической эффективности цифровой маммографии // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2016. - № 2. Том 12. - С. 10-12.
3 Беспалов В.Г., Травина М.Л. Фиброзно-кистозная болезнь и риск рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2015. - № 11 (4). - С. 58-70.
4 Борисова М.С. и соавт. Рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. - Москва,. 2013. - № 13.3. - С. 11.
5 Высоцкая И.В., Летягин В.П., Черенков В.Г. и соавт. Клинические рекомендации РООМ по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желёз. - М., 2015. - 21 с.
6 Высоцкая И.В. и соавт. Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желёз // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2016. - № 3. - С. 43-52.
7 Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - М., 2002.
8 Долгих Р.Н., Шабаев Р.М., Староконь П.М., Галик Н.И. Малоинвазивные технологии при лечении фиброз-но-кистозной болезни молочных желёз - перспективы применения. РОХ // Национальный хирургический конгресс: материалы общероссийского хирургического форума - 2018. Москва 4-7 апреля 2018 г. - М., 20418. - С. 473-474.
9 Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатия и рак молочной железы. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 47 с.
10 Зубкин В.И., Радзинский В.Е., Золичев Г.Е., Канаев Д.М., Иванова Т.Н., Оже С.И., Ключников С.И. Способ лечения кисты молочной железы. Патент РФ № 2185198, Патентообладатель: Российский университет дружбы народов. Бюл. № 45. Опубл. 20.07.2002.
11 Иванов В.А. Пункционные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвуковой томографии: учеб. пособие. - М.: РУДН, 2008 - 130 с.
12 Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. - 250 с.
13 Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 г. (заболеваемость и смертность). - М., 2016. - 250 с.
14 Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Доброкачественные заболевания молочной железы / под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 272 с.
15 Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Маммология: национальное руководство / под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с.
16 Каприн А.Д. Онкопластическая хирургия молочной железы / под ред. А.Д. Каприна, А.Д. Зикиряходжаева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - С. 29-30.
17 Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Доброкачественные заболевания молочной железы / под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 272 с.
18 Керчелаева С.Б., Сметник А.А., Беспалов В.Г. Мастопатия и профилактика рака молочной железы как междисциплинарная проблема // РМЖ. - 2016. - № 16.
19 Коган И. Ю., Мясникова М. О., Тарасова М. А. Мастопатия. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желёз (патогенез, диагностика, лечение). - М., 2008.
20 Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2013.
21 Кузнецова И.В. Терапия и профилактика нарушений здоровья у женщин старше 40 лет / под ред. И.В. Кузнецовой. - М., 2017. - С. 54-55.
22 Кушлинского Н.Е. Рак молочной железы / под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова. -М.: изд. РАМН, 2005. - 480 с.
23 Ли Л.А., Мартынюк В.В. Излечивает ли секторальная резекция молочной железы узловую мастопатию? // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 1998. - Т. 157. - 6. - С. 77-79.
24 Медицина молочной железы: материал научной программы 3 Междисциплинарного форума. Москва, 23-24 мая 2014 г.
25 Меских Е.В., Рожкова Н.И. Применение прожестожеля при диффузных формах мастопатии // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2012. - № 1. - С. 57-58.
26 Методические рекомендации по профилактике рака молочной железы. Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы». - М., 2018. - 24 с.
27 Мустафин Ч.К. Комплексная диагностика и лечение диффузной мастопатии // Лечащий Врач. - 2011. -№ 11. - С. 32-35.
28 Мустафин Ч.К. Лечение мастопатии у женщин репродуктивного возраста с симптомами выраженной ма-сталгии // Лечащий Врач. - 2013. - № 3.
29 Озерова О. Е. Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации // Sonoace international. - 2001. - Вып. 9. - С. 50-57.
30 Пушкарь Д.Ю. КЖ - новая парадигма медицины / Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков, А.Н. Берников // Фарматека. -2005. - № 11. - С. 15-16, 121.
31 Рожкова Н.И. и соавт. Лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы и мастодинии // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2015. - № 3. - С. 22-27.
32 Савельев В.С. и соавт. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - Том № 7. - Вып. 2. - 47 с.
33 Сидоренко Л.Н. Мастопатия / Л. Н. Сидоренко. - Л.: Медицина, 1991. - 264 с.
34 Солодкого В.А., Рожковой Н.И. Диффузные доброкачественные заболевания молочной железы. - М.: Специальное изд-во мед. книг, 2015.
35 Сотникова Л.С. Мастопатия. Новые аспекты в лечении / науч. ред. Л.С. Сотниковой. - Новосибирск, 2011. -148 с.
36 Сотникова Л.С., Голубятникова Е.В. К вопросу эффективности терапии доброкачественной патологии молочных желёз // Эффективная фармакотерапия. - 2016. - № 12. - С. 6-12.
37 Староконь П.М., Шабаев Р.М., Галик Н.Н. Малоинвазивные технологии хирургического лечения фиброзно-кистозной мастопатии у женщин военнослужащих. IV Всероссийская межведомственная научно-практическая конференция и учебно-методические сборы хирургов Вооружённых Сил Российской Федерации «Актуальные вопросы военной медицины: современные аспекты хирургии». Санкт-Петербург. 12-14 марта 2019 г.
38 Харченко В.Н., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П. Новые технологии в диагностике и консервативном лечении кист молочной железы // Маммология. - 1998. - № 4. - С. 19-27.
39 Харченко В.П. Рожковой Н.И. Маммология: национальное руководство / под ред. В.П. Харченко и Н.И. Рожковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 328 с.
40 Хусаинова Т.Н. и соавт. Критерии оценки отдалённых результатов лечения больных раком молочной железы / Хусаинова Т.Н. и др. // Казан, мед. журн. 2009. - № 6. - С. 842-845.
41 Чернявский А.А., Кочуева М.В. Мастопатии: учебно-методическое пособие. - 3-е изд. - Нижний Новгород, 2016. - 52 с.
42 Шабаев Р.М., Староконь П.М. Малоинвазивные технологии в лечении фиброзно-кистозных мастопатий у женщин // Материалы II-го Съезда хирургов Уральского федерального округа России» 7-8 декабря 2017 года, Екатеринбург.
43 Шабаев Р.М., Староконь П.М. Способ хирургического лечения кист молочной железы. Патент № 2017136931. Опубликовано: 05.10.2018 года. Бюллетень № 28 от 19.10.2018 года. Акт использования № 632 ГКВГ от 29.06.2017 года.
44 Шабаев Р.М., Староконь П.М., Ходырев С.А., В. И. Лисянский. Результаты оценки качества жизни пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией молочных желёз в отдалённом послеоперационном периоде // Ульяновский медико-биологический журнал. - 2018. - № 3. - С. 56-62.
45 Aduful H., Clegg-Lamptey J., Yarney J. et al. Profile of breast diseases at a self-referral clinic in Ghana // West. Afr. J. Med/ 2009. Vol. 28 (2). P. 114-117.
46 Bernichtein S., Touraine P., Goffin V. New concepts in prolactin biology // J. Endocrinol. - 2010. - 206. - 1. -P. 1-11, 33.
47 BI-RADS - ultrasound. 2nd edn. In: Breast imaging reporting and data system atlas. 5th edn. Reston, VA: American College of Radiology, 2013.
48 Brodersen J., Siersma V.D. Long-term psychosocial consequences of false-positive screening mammography. Ann Fam Med. 2013;11(2):106-15. DOI: 10.1370/afm.1466.
49 Collins L.C., Aroner S.A., Connolly J.L. et al. Breast cancer risk by extent and type of atypical hyperplasia: An update from the Nurses' Health Studies // Cancer. 2016. Vol. 122(4). P. 515-520.
50 Dyrstad S.W., Yan Y., Fowler A.M., Colditz G.A. Breast cancer risk associated with benign breast disease: systematic review and meta-analysis // Breast Cancer Res. Treat. - 2015 - Vol. 149 - P. 569-575.
51 Endocrinol J. - 2015. - Aug. - 226. - 2. - T101 - T122. - Prepublished online 2015, Jun 22. - doi: 10.1530/J0E-15-0213. - PMCID: PMC4515538. - 60 YEARS OF NEUROENDOCRINOLPGY: The hypothalamo-prolactin axis. David R. Gratta.
52 Goehring C., Morabia A. Epidemiology of behign breast disease, with special attention to histologic types. Epidemiol Rev 1997;19(2):310-27. PMID: 9494790.
53 Hartmann L.C., Sellers T.A., Frost M.H. et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer // N Engl J Med. 2005. Vol. 353(3). P. 229-237.
54 Holland W. W., Stewart S., Masseria C. "Fundamentals of screening policy in Europe" world health organization, 2008.
55 Kim W.H., Chang J.M., Moon H.G. et al.Comparison of the diagnostic performance оf digital breast tomosynthesis and magnetic resonance imaging added to digital mammography in women with known breast cancers. Eur Radiol 2016;26(6): 1556-64. DOI: 10.1007/s00330-015-3998-3.
56 Kovacs M.D., Reicher J.J., Grotts J.F. et al. Evaluation of lossy data compression in primary interpretation for full-field digital mammography. AJR Am J Roentgenol. 2015; 204(3):570-5. DOI: 10.2214/AJR. 14.12912.
57 Naderi A/ Prolactin-induced protein in breast cancer // Adv. Exp. Med. Biol. - 2015. - 846. - P. 189-200. - PMID: 25472539.
58 Nishikawa R.M., Schmidt R.A., Linver M.N. et al. Clinically missed cancer: how effectively. can radiologists use computer-aided detection? AJR Am J Roentgenol 2012;198(3):708-16. DOI: 10.2214/AJR.11.6423.
59 Onstad M., Stuckey A. Benign breast disorders // Obstet Gynecol Clin North Am. 2013. Vol. 40(3). P. 459-473.
60 Preibsch H., Siegmann-Luz K.C. Digital breast tomosynthesis. Radiologe 2015;55(1): 59-67. DOI: 10.1007/s00117-014-2753-0.
61 Rogulski L., Binczyk J. Estimated breast cancer risk and screening outcomes among premenopausal women with noncyclic mastalgia // Ginecol. Pol. 2013. Vol. 84(9). P. 754-757.
62 Rouesse J., Sancho-Garnier H. Organized breast cancer screening. Bull Acad Natl Med. 2014;198(2):369-86.
63 Sadler T.W. Langman's Medical Embryologi (ed. 11). - Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2009; Osborne M.P. Breast development and anatomy. In; Harris J., Hellman S., Henderson I., Kinne D. (eds). Breast diseases. - 2nd ed. - Philadelphia, Pa: Lippincott, 1991. - P. 1-13.
64 Stingl J. Es-trogen and progesterone in normal mammary gland development and in cancer // Horm Cancer. 2011. Vol. 2. P. 85-90.
65 The breast cancer conundrum // Bull World Health Organ. 2013. Vol. 91. P. 626-627. http://dx.doi.org/10.2471/BLT/13.020913.
66 Tworoger S.S., Eliassen A.H., Zhang X. Et al. A 20-year prospective study of plasma prolactin as a risk marker of breast cancer development // Cancer Res. - 2013. - Aug 1. - 73. - 15. - P. 4810-9. - (2013, Jun 19).
67 Webster D.E., He Y., Chen S.N., Pauli G.F. Optioidergic mechanisms underlying the actions of Vitex agnus-castus L. Biochem Pharmacol. 2011. 81(1). P. 170-177.
Рукопись получена: 1 июля 2019 г. Принята к публикации: 11 июля 2019 г.
УДК 616-07
ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ МЕТОДА ИРИДОДИАГНОСТИКИ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
© 2019 Е.В. Антипов, О.Н., Киселева, Ю.В. Первова, Т.В. Старикова
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В настоящем обзоре приведены научные доказательства обоснования применения метода оценки токсической нагрузки на внутренние органы и выявления дисбаланса микроэлементов в организме человека по радужке глаза.
Ключевые слова: иридодиагностика, радужная оболочка глаза, токсическая нагрузка.
Введение. В настоящее время одним из безопасных и надежных параклинических методов экспресс-диагностики болезней является иридодиагностика. С помощью этого метода можно осуществлять скрининг-диагностику при массовых профилактических осмотрах населения, а также разностороннюю оценку состояния здоровья специализированными комиссиями по профотбору, что особенно является особенно актуальным для профилактики и выявления у работников вредных производств ранних форм профессионально-обусловленных за-
