CC BY
218
УДК: 618.145-089.8 ББК:57.1
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗА
В.А. ГУЩИН, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия А.С. БИЧУРИНА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
Статья посвящена актуальному заболеванию, поражающему миллионы женщин ежегодно, загадку полного излечения которого врачи всего мира не могут решить до сих пор. С ростом технического прогресса диагностика эндометриоза становится все совершенней, благодаря чему мы начинаем видеть наиболее полную картину данного заболевания
Ключевые слова: эндометриоз, гинекология, распространенность, экстрагенитальные формы эндометриоза, клиника, диагностика, лечение, лапароскопический доступ
Актуальность. Эндометриоз - хpoнический патологический процесс с рецидивирующим течением, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. В научной литературе эндометриоз впервые был упомянут в 1860 году профессором патологической анатомии Венского
Университета Карлом Фон Рокитанским (Karl von Rokitansky), впервые сделавшим описание эндометриоза [9].
Эндометриоз является одной из центральных медико-социальных проблем современности. Распространённость эндометриоза растёт: по данным официальной статистики (Росстат, 2010), в 1999 году им страдали 218 из 100 тыс. женщин. Однако прошло 10 лет, и больных стало почти вдвое больше - заболеваемость выросла на 72,9%. Так же исходя из данных статистической группы всемирного банка, каждая 10 женщина репродуктивного возраста, то есть 176 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет страдает эндометриозом, что позволяет отнести данную патологию к разряду эпидемий и ставит ее на ступень заболеваний, угрожающих национальной безопасности [11]. Эндометриоз встречается в среднем у 3-50% женщин репродуктивного возраста, впервые начинает себя проявлять с возраста менархе и диагностируется до периода постменопаузы (312%). В последнее время отмечается увеличение числа больных эндометриозом, что, возможно, связано с использованием и более частым применением лапароскопии при диагностике бесплодия и тазовых болей [4]. Однако, несмотря на проведенные многочисленные
исследования, четких сведений об истинной распространенности эндометриоза нет.
В структуре гинекологической
заболеваемости эндометриоз занимает третье место и составляет 10-15% всех пациенток с гинекологической патологией. Эндометриоз встречается у женщин, страдающих бесплодием, в 25-40% случаев, у пациенток с болями в малом тазу - в 70% случаев, в сочетании с миомой матки - в 88,5% (в 68,2% клинически активный аденомиоз сочетался с клеточной, митотически активной миомой матки), у молодых женщин, страдающих дисменореей, - в 17% случаев [5].
Клиническая картина эндометриоза разнообразна и, как правило, зависит от уровня поражения. Боль испытывают 42-85% пациенток с эндометриозом [5]; по данным
GlobalStudyofWomen'sHealth (2008-2009), в 50% случаев регистрируется синдром раздраженной кишки; бесплодие встречается у 46-50% женщин; реже диагностируются нарушения
менструального цикла. При поражениях соседних органов присоединяются нарушения их функции: дисхезия, запоры, явления колита, цистита, дизурия, гематурия. У многих появляются неврологические расстройства: радикулоневрит, кокцигодиния, раздражительность, быстрая утомляемость, головная боль, астения, депрессия. Экстрагенитальные формы эндометриоза проявляются кровохарканьем, рецидивирующими пневмотораксами, спаечной болезнью брюшной полости, кровяными выделениями из пупка, мочевого пузыря, прямой кишки, особенно в перименструальный период [8].
"Золотой стандарт" диагностики эндометриоза в клинической практике является лапароскопия, кроме случаев, когда инфильтраты
визуализируются, например, во влагалище [7]. Роль лапароскопии в диагностике эндометриоза в литературе недостаточно освещена [13]. По сравнению с лапароскопией, трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет ограниченную диагностическую ценность, за исключением обнаружения яичниковых эндометриом [13]. На данный момент недостаточно доказательств для рекомендаций по использованию магнитно-резонансной
томографии (МРТ) для диагностики или исключения эндометриоза по сравнению с лапароскопией. Проведение МРТ или УЗИ (трансректальное, трансвагинальное и/или ренальное) с внутривенной урографией, ирригоскопией или без них необходимо для получения представления о мультифокальности болезни. Исследования, посвященные использованию лучевых (УЗИ, МРТ) и эндоскопических (колоноскопия, лапароскопия, гистероскопия) методов исследования в диагностике эндометриоза, особенно
распространенных форм, перспективны и необходимы, так как от их результатов зависит объем, а следовательно, и эффективность хирургического лечения. Также диагностическим критерием является повышение уровня СА-125, СА19-9. При среднетяжелых и тяжелых формах эндометриоза чувствительность СА-125 составила 47%, а специфичность 89%. Также диагностическим критерием является повышение содержание в сыворотке крови раково-эмбрионального антигена (РЭА) [10]. Известно, что повышение уровня СА-125, РЭА, СА-19-9 в сыворотке крови является признаком рецидива заболевания, обнаруживаемого за 2 месяца до появления клинических симптомов.
Эндометриоз диагностируют с большим запозданием. Между тем его первые признаки (боли внизу живота) [4] появляются в раннем возрасте, а именно у 38% больных - до 20 лет, ещё у 21% - в 20-24 года. Тем удивительнее, что диагноз ставят в среднем лишь спустя 6-7 лет (мировые данные) после появления первых симптомов [5], в России - через 7-12 лет. Причин тому оказывается немало. Подавляющее большинство женщин не считают болевые ощущения достаточным поводом для посещения врача [5], предпочитая по мере необходимости принимать анальгетические средства. Незамеченными клинические проявления эндометриоза остаются также из-за отсутствия практики регулярного наблюдения у гинеколога. Кроме этого по симптомам, за
которыми на самом деле "скрывается" эндометриоз, нередко диагностируют ошибочные заболевания, например, воспаление матки или её придатков (табл. 1) [3].
Таблица 1
Эндометриоз "под маской" других заболеваний.
Локализация очагов Предполагаемое заболевание
Генитальный эндометриоз
Шейка матки Эрозия шейки матки, эндоцервицит, рак шейки матки
Тело матки Лейомиома матки (субмукозная), гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, аутоиммунная анемия
Яичники Хронический сальпингит и оофорит, доброкачественные опухоли яичников, рак яичников, лейомиома матки (субсерозная), опухоль кишечника, нефроптоз, опухоль прямой кишки
Позадишеечная Метастаз Шницлера, рак матки или яичников, забрюшинная опухоль, тазовый плексит, кокцигодиния, парапроктит
Влагалище и промежность Хорионэпителиома, сфинктерит, киста гартнерова хода
Экстрагенитальный эндометриоз
Кишечник Синдром раздражённой кишки, геморрой, проктит, болезнь Крона, хронический спастический колит, спаечная кишечная непроходимость
Мочевая система Мочекаменная болезнь, геморрагический цистит, гидроуретер, гидронефроз, стенозирование мочеточника
Рубцы, пупок Ущемлённая грыжа, послеоперационный инфильтрат
Лёгкие Метастаз опухоли, туберкулёз или опухоль лёгких
Полностью вылечить эндометриоз невозможно, с этим соглашаются многие ведущие специалисты [2], полагая, что заболевание можно лишь приостановить. Результаты современных исследований, позволивших немного приоткрыть завесу над патогенезом эндометриоза, также
подтверждают эту точку зрения. Как было выяснено совсем недавно, эктопические клетки эндометрия очень жизнеспособны и, оставшись при хирургическом удалении эндометриоидного импланта, способны прогрессировать в новый очаг заболевания. Именно поэтому в Глобальном консенсусе терапевтическая стратегия в отношении эндометриоза,
опирающаяся главным образом на хирургическое удаление эндометриоидных очагов, была существенно пересмотрена. Эндометриоз часто рецидивирует: каждая вторая женщина после хирургического лечения вынуждена повторно ложиться на операционный стол [6]. Вероятность повторных эпизодов болезни действительно очень высока: у 21% женщин она развивается вновь через 1-2 года, почти у 47% - через 5 лет и до 55% - через 5-7 лет [1]. При этом, чем тяжелее исходная форма заболевания, тем у большего количества прооперированных впоследствии возникают повторные эпизоды эндометриоза [12].
Оперативное вмешательство - основной этап в лечении эндометриоза. Показанием к выполнению оперативного вмешательства по поводу эндометриоза могут служить три его основных симптома: хроническая тазовая боль, эндометриоидные кисты или бесплодие, а также сдавление или поражение соседних органов, нарушение их функции.
Необходимо соблюдать строго правила поведения оперативных вмешательств по поводу любых форм эндометриоза. Операцию нужно выполнять на 5-12 день менструального цикла, в результате чего в 2 раза снижается риск развития рецидива [1].
При выявлении поражения органов малого таза, при необходимости, расширения объема операции целесообразно привлечение к
операции хирургов или урологов (при отсутствии соответствующей специализации оперирующего гинеколога), владеющих навыками проведения оперативных
вмешательств на этих органах.
Преимущества лапороскопического доступа при хирургическом лечении эндометриоза не вызывает сомнений, но необходимо оценивать возможность проведения эндохирургического вмешательства, обеспечивающего адекватный объем операции. Пациентки с тяжелыми формами генитального эндометриоза должны быть осведомлены о всех возможных вариантах прогноза и течения послеоперационного периода. Операции следует проводить в специализированном стационаре ГГГ-ГУ уровня. Надо помнить, что неадекватная (неполноценная) операция зачастую ведет к рецидивам, не освобождает от болей, не повышает возможности восстановления репродуктивной функции и значительно усложняет проведение последующей операции [1].
На данный момент необходимо проводить комплексное лечение эндометриоза, включающее в себя, как хирургическое удаление эндометриоидных очагов, так и медикаментозную терапию, направленную на предупреждение рецидива и возможного исключения повторных операций.
Список литературы
1. Адамян Л.В. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация: клинические рекомендации /Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, И.А. Аполихина и др. - Москва. - 2013. - С. 86
2. Андреева Е.Н. Эндометриоз: новые горизонты гормономодулирующей терапии / Е.Н. Андреева // Доктор.Ру. -2011. - №9 - С. 12-17
3. Дубоссарская З.М. Дифференциальная лечебная тактика при сочетанной доброкачественной патологии гениталий, сопровождающейся синдромом хронической тазовой боли/З.М. Дубоссарская //Здоровье женщины. - 2012. - №6 - С. 132-136
4. Ищенко А.И. Эндометриоз. Современные аспекты: руководство для врачей /А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина. - М.: МИА. -2008. - С. 176
5. Кулаков В.И. Гинекология. Национальное руководство: монография /В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - С. 1150
6. Леваков С.А. Опыт применения эстроген-гестагенных средств в профилактике рецидивов эндометриоза/ С.А. Леваков //StatusPraesens. - 2013. - №2. - С. 53-57
7. Попов А.А., Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте. / А.А. Попов, М.Р. Рамазанов, Т.Н. Мананникова Т.Н. и т.д. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011 - №4 - С. 63
8. Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособие /В.Е. Радзинский. -М.: ГЭОТАР-Медиа - 2007. - С. 600
9. Camran NezhatM.D. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments /M.D. Camran Nezhat, M.D. Farr Nezhat, M.D. Ceana Nezhat // Fertility and Sterility. - 2012. - № 98. - p. 1-62
10. Reid S. Office gel sonovaginography for the prediction of posterior deep infiltrating endometriosis: a multicenter prospective observational study /Reid S., Lu C., Hardy N. et al // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2014. - №44. - p. 8
11. Rogers P.A. Priorities for endometriosis research: recommendationsfrom an International Consensus Workshop. / PA. Rogers, T.M. D'Hooghe, A. Fazleabas et al. // Reprod. Sci. - 2009 - № 16. - p. 35-46
12. Vercellini P. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story/ Р. Vercellini // Hum. Reprod. Update. - 2009. - №15. - p. 88
13. Wykes C.B. Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review / Wykes C.B., Clark T.J., Khan K.S. // BJOG: Br. J. Obstet. Gynaecol. - 2004. - № 111. - p. 12.
SURGICAL TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS*
V.A. GUSHCHIN, FSBEI HE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia A.S. BICHURIN A, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The Article is devoted to the disease and the amazing millions of women annually, the riddle full recovery which the doctors in the world can't solve so far. With the growth of technical progress diagnosis of endometriosis is becoming more perfect, so that we begin to see the most complete picture of this disease.
Keywords: endometriosis, gynecology, prevalence, forms of extragenital endometriosis, clinical features, diagnosis, treatment, laparoscopic access.
* Научный руководитель: д.м.н., проф. Зайнетдинова Ф.Л.
