CC BY
9
УДК 616.231-001.5
А.Л. ЕМЕЛИН1, И.С. ХАЕРТДИНОВ2, И.Ф. АХТЯМОВ1- 2
1Казанский государственный медицинский университет, г. Казань Республиканская клиническая больница, г. Казань
Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости с применением аппарата внешней фиксации
Контактная информация:
Емелин Алексей Львович — к.м.н., доцент кафедры травматологии ортопедии и ХЭС
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: travmatica@mail.ru
В статье на примере клинических случаев представлены результаты хирургической реабилитации методом чрескост-ного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации 21 пациента с диафизарными переломами плечевой кости в средне-нижней трети диафиза. Оценка результатов (в период 2015-2020 гг.) показала, что модифицированный закрытый чрескост-ный остеосинтез аппаратом внешней фиксации, преимущественно стержневой компоновки, позволяет существенно снизить риски возникновения осложнений, в сравнении с традиционной технологией накостной и внутрикостной фиксации, и достичь отличных и хороших результатов у 85,7% пациентов с диафизарными переломами плечевой кости. Ключевые слова: плечевая кость, диафизарные переломы, аппарат внешней фиксации.
(Для цитирования: Емелин А.Л., Хаертдинов И.С., Ахтямов И.Ф. Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости с применением аппарата внешней фиксации. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 6, С. 38-42)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-6-38-42
A.L. EMELIN1, I.S. KHAERTDINOV2, I.F. AKHTYAMOV1 2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republic Clinical Hospital, Kazan
Surgical treatment of diaphyseal fractures of the humerus using an external fixation device
Contact details:
Emelin A.L. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and SES Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: travmatica@mail.ru
The article presents the results of surgical rehabilitation of 21 patients with diaphyseal fractures of humerus diaphysis, with localization in the middle-lower third of the diaphysis, using transosseous osteosynthesis with an external fixation device. Evaluation of the results was carried out by retrospective analysis of the outcomes of surgical rehabilitation of patients with humerus diaphysis fractures using transosseous osteosynthesis by external fixation apparatus in the period from 2015-2020. It showed that the modified closed transosseous osteosynthesis by external fixation apparatus and the use of a rod line-up allows significantly reducing the risks of complications in comparison with the traditional technology of bone and intraosseous fixation and achieving excellent and good results in 85.7% of patients with diaphyseal fractures of the humerus.
Key words: humerus, diaphyseal fractures, external fixation apparatus.
(For citation: Emelin A.L., Khaertdinov I.S., Akhtyamov I.F. Surgical treatment of diaphyseal fractures of the humerus using an external fixation device. Practical medicine. 2022. T. 20, № 6, C. 38-42)
М. 20, № 6. 2022
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 39
Частота диафизарных переломов плечевой кости, по данным различных авторов, составляют от 3 до 7% от всех переломов костей конечностей. На долю переломов, локализованных на границе средней и нижней трети диафиза, приходится до 2% [1-3].
По механизму травмы перелом плечевой кости возникает в результате прямого удара, падения на согнутую руку или локоть. Прямой механизм травмы может быть вызван непосредственным ударом по плечу вследствие дорожно-транспортного происшествия или другой высокоэнергетической травмой. Непрямая травма происходит вследствие падения на руку в отведенном положении. Чаще это приводит к оскольчатому или многооскольчатому виду перелома. К винтообразному перелому плечевой кости приводят действия разнонаправленных скручивающих сил, чаще всего при занятии спортом, в частности армреслингом, ставшим популярным среди молодых людей. Локализация таких переломов в основном на границе средней и нижней трети диафиза плечевой кости, где линия перелома имеет косую или спиралевидную направленность[1-3].
На смещение отломков и осколков оказывают влияния мышцы, прикрепляющиеся к этим фрагментам. В зависимости на каком уровне произошло повреждение, отмечается характерное смещение фрагментов. Так, при переломе в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, проксимальный отломок смещается кнаружи, а при переломах диафиза плечевой кости на уровне средней-нижней трети тяга трехглавой мышцы плеча и супинатора вызывает смещение дистального отломка кзади, а бицепс смещает отломки по длине.
Клинически у пациента отмечается достаточно выраженная боль и отечность в области диафиза плечевой кости. При осмотре выявляется укорочение плеча, патологическая подвижность и деформация. Нередко ощущается крепитация. Также при первичном осмотре необходимо включить исследование на сосудисто-неврологические нарушения поврежденной верхней конечности, особенно следует обратить внимание на функцию лучевого нерва, который проходит поверхностно по длинной головке трехглавой мышцы и практически сразу проникает в борозду между длинной и медиальной головками этой мышцы, залегая на заднемедиаль-ной поверхности плечевой кости в проксимальном отделе спиральной борозды. Затем лучевой нерв направляется в дистальном направлении изнутри кнаружи между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча (то есть вдоль спиральной борозды). Лучевой нерв на всем протяжении борозды прилегает к телу плечевой кости и покрыт латеральной головкой трицепса примерно до середины плеча, где он прободает латеральную межмышечную перегородку (дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и входит в группу мышц сгибателей (дистальнее спиральной борозды). В этой точке лучевой нерв имеет достаточно фиксированное и поверхностное положение, что создает предпосылки для его повреждения.
В момент травмы в ряде случаев развивается нейропраксия (осложняет 5-10% всех переломов плечевой кости), при которой анатомическая целостность нерва сохранена. Причиной обычно является тракция, компрессия или сдавление костными отломками, а также избыточная тракция при репозиции на ортопедическом столе. Повреждение,
выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв. Нарушается целостность нервных волокон, но сохранена ин-тактность невральных оболочек. Двигательные и чувствительные выпадения полные. Восстановление обычно полноценное, но зависит от дистанции, которую необходимо преодолеть регенерирующим волокнам [1-3].
Характерными осложнениями при переломах плечевой кости являются слипчивый (адгезивный) капсулит плечевого сустава, оссифицирующий миозит локтевого нерва, замедление сращения и несращение, вплоть до формирования ложного сустава.
В современной травматологической практике имеются различные подходы к выбору тактики лечения диафизарных переломов плеча. Возможность раннего восстановления функции травмированного сегмента большинство авторов видят в использовании хирургического метода лечения пациентов с переломами диафиза плечевой кости с использованием погружных металлоконструкций. В настоящее время остаются актуальными как накостный, интрамедул-лярный, так и чрескостный остеосинтез [1-8].
Показания к хирургическому вмешательству при данных переломах плечевой кости определяются общими и местными сопутствующими повреждениями, типом и стабильностью перелома, качеством костной ткани, а также возрастом пациента. Достижение наилучших результатов возможно при хорошей репозиции отломков и фиксации их в правильном положении до наступления сращения. Для этих целей используются методы накостного осте-осинтеза пластинами и винтами, внутрикостного остеосинтеза стержнями с блокированием, а также черескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации [1, 2].
В современной травматологии для лечения переломов плечевой кости широкое распространение получили стержневые или спице-стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ). В большинстве случаев данный способ фиксации используется в качестве временной стабилизации перелома. Решение о применении аппарата как метода окончательного лечения принимается в соответствии следующим требованиям: достигнута удовлетворительная репозиция отломков и осколков, удовлетворительное состояние окружающих мягких тканей и кожных покровов, аппарат стабилен и выполняет свою функцию [1-8].
Существуют различные варианты и компоновки стержневых АВФ. В зависимости от наличия той или иной конструкции, а также опыта применения, возможно использование данного аппарата для фиксации перелома. Вне зависимости от конструкции, необходимо знать и учитывать безопасные зоны проведения стержней и спиц.
В настоящее время продолжается изучение и разработка актуализированных компоновок стержневых аппаратов с учетом особенностей переломов и возможных осложнений.
В отделении травматологии № 1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ (г. Казань) была разработана модифицированная методика хирургической реабилитации пациентов с переломами диафиза плечевой кости с использованием чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, результаты которой представлены в данной работе.
Рисунок 1. Закрытый оскольчатый перелом средней нижней трети плечевой кости со смещением отломков
Figure 1. Closed splintered fracture of the middle-lower third of humerus with transposition of fragments
Материал и методы
Объект исследования: 65 пациентов с переломами плечевой кости, в том числе 21 пациент с диа-физарными переломами плечевой кости с локализацией в средней нижней трети диафиза. Выборка пациентов по полу и возрасту произвольная. Всем пациентам проводилось полное клинико-лабора-торное обследование с учетом соматического статуса. Для оценки степени тяжести и вида перелома проводилось рентгенография в двух стандартных проекциях или рентгено-компьютерная томография.
Метод исследования: ретроспективный анализ исходов хирургической реабилитации пациентов с переломами диафиза плечевой кости. Время наблюдения: 2015-2020 гг. Место проведения: травматологическое отделение № 1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ, г. Казань. Метод лечения: модифицированный закрытый чрескостный остеосинтез АВФ, преимущественно стержневой компоновки.
Результаты
Применение модифицированной методики хирургической реабилитации пациентов с переломами диафиза плечевой кости с использованием чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации позволяет добиться отличных и хороших результатов, подтверждаемых клиническими и рентгенологическими данными у 18 (85,7%) паци-
ентов с диафизарными переломами плечевой кости. Подробно результаты лечения и ход оперативного вмешательства представлены на обобщающем примере нескольких клинических случаев.
Клинические примеры
Исходное состояние: перелом средней-нижней трети плечевой кости, косые и винтообразные (рис. 1).
Перед началом операции, после проведения анестезиологического пособия (в большинстве случаев проводниковой анестезии), верхняя конечность пациента фиксировалась на ортопедическом столе в положении сгибания в локтевом суставе под 90° и отведением плеча 80-90° (рис. 2). Для стабильного положения тела пациента при тракции в области подмышечной впадины устанавливался упор. Под контролем электронно-оптического преобразователя осуществлялась закрытая репозиция отломков путем тракции и ротации предплечья фиксированного в консоли ортопедического стола.
После достижения удовлетворительной репозиции производился остеосинтез стержневым аппаратом по схеме: в проксимальный отломок плечевой кости, через микроинцизные разрезы, под контролем направляющей втулки, обеспечивающей защиту мягких тканей от повреждения при сверлении кости и направление сверла, вводятся два костных стержня Шанца (100-120 мм) на протяжении друг от друга перпендикулярно оси плечевой кости и в разных плоскостях. В дистальный отломок вводятся аналогично два костных стержня. Дистальный стержень проводится через наружный надмыщелок. Стержни фиксируются к дуговым опорам с отверстиями, выполненными из полукольцевых опор из набора аппарата Илизарова, или к прямым планкам того же набора посредством выносных кронштейнов. Опоры соединяются двумя или тремя резьбовыми штангами. Также для усиления стержней в отломки проводятся по две 2 мм спицы, закрепленные спицефиксаторами также в опорах. Спицы проходят только с латеральной поверхности через оба кор-тикала кости. Заключительная репозиция осуществляется путем перемещения стержней относительно кронштейнов, а компрессия или дистракция — перемещением гаек по резьбовым штангам (рис. 3).
Сроки срастания не отличались от сроков при использовании аппаратов классических компоновок и составляли от 2,5-3 месяца. А разработка движений в плечевом и локтевом суставах начиналась практически со вторых-третьих суток после операции (рис. 4). Восстановление полной амплитуды движений в плечевом и локтевом суставах достигалось через 4-5 недель после демонтажа аппарата.
Обсуждение
В основном при лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей, в том числе и плечевой кости предпочтение отдается погружным видам остеосинтеза: интрамедулярным штифтам с блокированием (БИОС) и накостным пластинам с угловой стабильностью.
Однако эти виды остеосинтеза, наряду с положительными свойствами, имеют и ряд особенностей и недостатков, которые могут привести к осложнениям. Так, при антеградном введении штифта и вскрытии костномозгового канала, невозможно обойтись без повреждения гиалинового хряща, покрывающего головку плечевой кости, а также сухожильной части мышц, входящих в ротационную
Vol. 20, № 6. 2022
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 41
Рисунок 2. Закрытая репозиция на ортопедическом столе Figure 2. Closed reposition on the orthopedic table
Рисунок 3. Компоновки аппаратов внешней фиксации Figure 3. Composition of the external fixation device
манжету и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Еще одним достаточно часто встречающимся осложнением при антеградном введении штифта в плечевую кость является плечевой им-пиджмент, а также артроз и контрактуры плечевого сустава, которые проявляются выраженными болями и стойкими ограничениями движений в плечевом суставе.
Ретроградному введению штифта отдают предпочтение при переломах плечевой кости на уровне средней и нижней трети диафиза. Однако техника операции предполагает определенного положения пациента на столе, положения верхней конечности, а в техническом плане — определенные трудности в доступе к костномозговому каналу, сопровождающиеся повреждением капсулы и структур локтевого сустава, а также определенного опыта у хирурга. Кроме того, интамедулярный остеосинтез не позволяет добиться должной компрессии и контакта меж-
ду отломками особенно при поперечных переломах.
Также при использовании набора инструментов, имеющих достаточный износ, у хирурга во время операции возникают определенные трудности при выполнении дистального блокирования штифта, что нередко приводит к необходимости осуществить определенный небольшой доступ в проекции дис-тальных отверстий штифта и прохождения лучевого нерва. Это в свою очередь несколько теряет значимость малоинвазивности операции. Также хирургу на этапе предоперационной подготовки необходимо убедиться в наличии всей «линейки» имплан-татов, так как размер штифта по длине и диаметру имеет большое значение и может повлиять на исход операции.
Исключить вышеизложенные проблемы при ин-трамедулярном остеосинтезе отчасти удалось коллегам из Израиля [9], предложившим полый штифт, который после введения наполняется физиологи-
Рисунок 4. Функциональные результаты после лечения аппаратом внешней фиксации Figure 4. Functional results after treatment with the external fixation device
ческим раствором, под давлением принимая форму интрамедуляргого канала и блокируя тем самым отломки. Данная методика предполагает исключить в большинстве случаев блокирование и снизить риски операции и травматичность.
Накостный остеосинтез пластинами переломов средней нижней трети плечевой кости также получил широкое распространение. Главным его преимуществом является наиболее точная репозиция с устранением всех видов смещений. Тем не менее данный вид остеосинтеза имеет также ряд недостатков: травматичность мягких тканей, связанная с выполнением открытой репозиции, нарушением периостального кровоснобжения кости, риск ятро-генного повреждения лучевого нерва, трудности зафиксировать пластину винтами при полифрагментарном характере перелома или минимальном дистальном отломке. Также имеется необходимость в повторном операционном пособии, связанном с удалением металлоконструкции, что приводит к определенной травматичности и косметическому деффекту.
Ретроспективный анализ исходов лечения пациентов с переломами диафиза плечевой кости, локализующихся на уровне средней и нижней трети, показывает высокую эффективность применения АВФ. Технология чрескостного остеосинтеза малотравматична, репозиция и фиксация перелома выполняются закрыто на ортопедическом столе под контролем ЭОПа или рентгена с восстановлением оси и длины конечности и устранения всех видов смещений, а отдельные фрагменты диафиза устанавливаются в удовлетворительном положении за счет мышечного футляра. Малая операционная травма, возможность этапной коррекции и прочная фиксация создают возможности для раннего восстановления объема движений в плечевом и локтевом суставах.
Выводы
Модифицированная методика чрескостного остеосинтеза АВФ оскольчатых, косопоперечных и вин-
тообразных переломов диафиза плечевой кости позволяет совместить процесс сращивания перелома и восстановления функции верхней конечности. Метод сопровождается существенно меньшим риском возникновения осложнений, в сравнении с традиционной технологией накостной и внутри-костной фиксации, и позволяет достичь отличных и хороших результатов у 85,7% пациентов.
Емелин А.Л.
https://orcid.org/ 0000-0003-4109-0105
Литература
1. 1<линические рекомендации по диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний периферической нервной системы. Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2015.
2. Гражданов K.A., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Чибриков А.Г., ^уц О.А., Ермолаев П.Е. Хирургическое лечение оскольчатых переломов диафиза плечевой кости // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2019. — № 3.
3. Гражданов K.A., Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., ^уц О.А. Ин-трамедуллярный остеосинтез в лечении последствий переломов плечевой кости // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2018. — № 3.
4. Барабаш А.П., Гражданов K.A., Барабаш Ю.А., Балаян В.Д. Лечение последствий переломов диафиза плечевой кости с использованием различных методов стимуляции костеобразования в условиях стабильной фиксации отломков // Гений ортопедии. — 2012. — № 2.
5. Тишков H3. комбинированный чрескостный остеосинтез перелома диафиза плечевой кости при нарушениях репаративно-го процесса (клинический случай) // Acta Biomedica Scientifica. — 2020. — № б.
6. Пусева М.Э., Бутаев Ч.З., Рудаков A.H. Применение комбинированного остеосинтеза в практике травматолога при диафи-зарных повреждениях предплечья // Acta Biomedica Scientifica. — 2020. — № б.
7. Челноков A.H., Лазарев А.Ю., Соломин Л.К, ^леш П.К Восстановление функции верхней конечности при диафизарных переломах лучевой и локтевой костей после применения мало-инвазивных способов остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. — 201б. — № 1.
8. Беленький И.Г., Майоров Б.А., Ли С.Х. Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости. современный взгляд на проблемы и пути их решения // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 10-9. — С. 1849-1857.
9. Franck W.M., Olivieri M. Jannasch O., Hennig F.F. Expandable nail system for osteoporotic humeral shaft fractures: Preliminary results // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. — 2003. — Vol. 54 (б). — P. 1152-1158.
