CC BY
22УДК 616 ББК 55.3
Я.Г. Имагожев,
сотрудник НИИфтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Д.Б. Гиллер,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
И.И. Мартель,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
А.А. Глотов,
к.м.н., заведующий эндоскопическим отделением Университетской фтизиопульмонологической клинической больницы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
И.И. Ениленис,
к.м.н., врач первой категории, заведующий операционным блоком Университетской фтизиопульмонологической клинической больницы Первого МГМУим. И.М. Сеченова
A.Б. Бижанов,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
И.Б. Мургустов,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
B.В. Короев,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
О.Ш. Кесаев,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Ya.G. Imagozhev,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMUnamed after I.M. Sechenov
D.B. Giller,
MD, prof., head of the chair of phthisiatry and thoracic surgery of the First MSMU named after I.M. Sechenov
I.I. Martel,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
AA. Glotov,
PhD, head of the endoscopic department of Phthisiopul-monological hospital of the First MSMU named after I.M. Sechenov
I.I. Enilenis,
PhD, first category doctor, head of the operating unit of Phthisiopulmonological hospital of the First MSMU named after I.M. Sechenov
A.B. Bizhanov,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
I.B. Murgustov,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
V.V. Koroev,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
O.Sh. Kesaev,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЕДИНСТВЕННОГО ЛЕГКОГО
THE SURGICAL TREATMENT OF THE DESTRUCTIVE TUBERCULOSIS OF A SINGLE LUNG
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Алексей Александрович Глотов, заведующий эндоскопическим отделением Университетской фтизиопульмонологической больницы
Адрес: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4 Телефон: 8 (495) 61-45-35 E-mail: ftizio_mma@mail.ru Статья принята к печати: 19.10.2012
Аннотация. В данной статье рассматриваются проблемы хирургического лечения деструктивного туберкулеза единственного легкого.
Annotation. This article deals with the problems of the surgical treatment of the destructive tuberculosis of a single lung.
Ключевые слова. Туберкулез, хирургия, резекции. Key words. Tuberculosis, surgery, resections.
В период с 2005 по 2011 г. проводилось хирургическое лечение деструктивного туберкулеза единственного легкого у 48 пациентов в возрасте от 14 до 54 лет. У всех больных до начала хирургического лечения отмечалось тотальное поражение одного легкого фиброзно-кавернозным туберкулезом (38 случаев), кавернозным (5 случая); казеозной пневмонией (6 случаев). В противоположном легком до пневмонэктомии существовал у 25 и после пневмо-нэктомии развился у 23 пациентов деструктивный процесс, потребовавший хирургического лечения. В 18 случаях в единственном легком выявлялись фиброзные каверны, в 18 кавернозный туберкулез, в 9 туберкуломы с распадом и в 3 инфильтративный туберкулез с распадом.
До начала хирургического лечения был бацилля-рен 41 (85,4%) пациент, при этом множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ была у 14 (34,1%) пациентов; обширная лекарственная устойчивость (XDR) у 26 (63,4%). 23 пациента имели признаки легочно-сердечной недостаточности. Снижение ЖЕЛ и ОФВ1 до пределов от 18% до 50% к должному отмечалось у 40 (83,3%) пациентов.
По тактике хирургического лечения всех больных можно подразделить на 3 группы. В первую группу вошли 12 пациентов, которым после предшествующей пневмонэктомии выполнили резекционные операции на единственном легком. Во вторую группу — 10 больных, которым хирургическое лечение начали с выполнения резекции легкого на стороне меньшего поражения с последующим выполнением пневмонэктомии на стороне большего поражения. В третью группу вошли 26 пациентов, которым пневмонэктомию сочетали с коллапсохирургиче-скими вмешательствами, направленными на излечение деструктивного туберкулеза единственного легкого.
Всего у 48 пациентов было выполнено 132 операции и 2 клапанные бронхоблокации. Пневмонэкто-мии у 42 больных были выполнены нами и шестеро пациентов поступили после пневмонэктомий выполненных в других учреждениях, в том числе 1 пациентка с бронхоплевральным свищём. В числе операций, произведенных для лечения деструктивного туберкулеза единственного легкого, были 6 лобэктомий, 3 комбинированные резекции и 13 сегментарных резекций. У 5 больных перед пнев-монэктомией выполнены предварительные транс-стернальные трансмедиастинальные окклюзии
главного бронха и легочной артерии, у 1 пациентки резекция бифуркации трахеи из трансстернального доступа по поводу бронхильного свища, у 1 — ви-деоассистированная резекция бифуркации трахеи с одномоментной резекцией единственного легкого по поводу бронхиального свища из контрлатерального доступа и у одного пациента одномоментная окклюзия левого главного бронха и верхняя лобэк-томия правого лекгого.
У 48 больных выполнены 61 коллапсохирурги-ческая операция, в том числе 37 торакопластик на стороне пневмонэктомии, 10 экстраплевральных торакопластик на стороне единственного легкого, 10 операций экстраплеврального пневмолиза с использованием надувных силиконовых баллонов, 4 экстраплеврального пневмолиза с одномоментной миопластикой широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке.
Максимальный объем двусторонних вмешательств резекционного плана составил 15 сегментов (у 3 больных).
Многоэтапное лечение в 3 случаях сопровождалось послеоперационными осложнениями (ОДН у 2 пациентов, потребовавшая наложения трахео-стомы, и у 1 пациентки спонтанный пневмоторакс единственного оперированного легкого). Все осложнения ликвидированы на стационарном этапе. Послеоперационной летальности не отмечалось. Во всех случаях при операциях на единственном легком использовались миниинвазивные доступы под контролем видиоторакоскопии. Примером использования этой техники может служить следующее наблюдение.
Больной К. 43 лет, поступил с диагнозом: фи-
• брозно-кавернозный туберкулез легких. Хроническая
• пострезекционная эмпиема правой плевральной по-
• лости с бронхоплевроторакальным свищем после
• резекции S6 справа и 2-х этапной 8-ми реберной
• торакопластики (2005 г., г. Астрахань). МБТ(+).
• МЛУ(S, H, R, Fg). Хр. бронхит. Хроническое легоч-
• ное сердце. Кахексия. ДН-Шст.
На момент поступления предъявлял жалобы на
• кашель с гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке.
Специфический процесс в легких был обнаружен ! в мае 2002 г., исходная форма — фиброзно-кавер-нозный туберкулез правого легкого. Неоднократ-\ но лечился с незначительным эффектом.: В ПТД
г. Астрахани 02.08.09 г. была выполнена резекция Б6 правого легкого. Послеоперационный период осложнился развитием эмпиемы с бронхоплевротора-кальным свищем. Для ликвидации осложнений была выполнена двухэтапная восьмиреберная торакопластика справа. Но эмпиема и бронхоплеврото-ракальный свищ сохранялись, бактериовыделение продолжалось. Длительно лечился по месту жительства, проводились санации плевральной полости через плевростому, без эффекта. Направлен в наше х/о для оперативного лечения.
Объективно при поступлении: Состояние больного средней степени тяжести. Больной истощен. Выраженные симптомы туб. интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Рб 76 в мин. АД 110/80, тоны сердца ритмичные. Справа на грудной клетке в проекции торако-томной раны свищевой ход, из которого выделяется гнойное содержимое. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Аускультативно правое легкое не выслушивается, слева на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные хрипы.
Рентгенологически при поступлении: в верхних и средних отделах правого гемиторакса определяется гигантская полость, с толстыми стенками и перегородками. В стенках имеются множественные обызвествления. Также имеется небольшое количество жидкости с горизонтальным уровнем. Левое легкое викарно увеличено (рис. 1). В С6 левого легкого визуализируется полость деструкции до 2 см в диаметре, вокруг множественные разнокалиберные очаги (рис. 2).
Справа легкое коллабировано, в верхних отделах полости каверн, в нижних отделах широкий уровень жидкости в поевральной полости. Справа мно-
жественные очаги и инфильтративные изменения в среднем легочном поле
Определяются множественные каверны в колла-бированном правом легком и двустороннее обсеменение
В общем анализе крови отмечалось повышение ' СОЭ до- 50мм/ч; Лейк.-20,2 тыс.
ФВД: ЖЕЛ- 39,8, ОФВ 35,2%. Резкое снижение I вентиляционной способности легких по смешанно' му типу. Обструкция резко выражена.
Газы крови: рО2—53 мм.рт.ст., рСО2—46,9 I мм.рт.ст.
ФБС: Дренажный бронхит В-6 слева. Деформа-I ция устьев бронхов в\доли справа. Дефект культи I В6 справа.
23.11.09 г. была выполнена операция: трансстер' нальная, трансмедиастенальная окклюзия правого
главного бронха, правой легочной артерии (хирург: I Гиллер Д.Б.).
04.03.10 г. была выполнена операция: плевроп-I невмонэктомия по типу доудаления справа (хирург: I Гиллер Д.Б.).
Гистологическое заключение: фиброзно-кавер-I нозный туберкулез легкого, хроническая туб. эмпи-I ема.
П/о период протекал без осложнений. Функцио-\ нальное состояние больного после двух первых операций не ухудшилось.
ФВД 25/05/10: ЖЕЛ-39,5%о. ОФВ-31,4%. Индекс Тифно: 78,6%
— Резкое снижение вентиляционной способности I легких по смешанному типу. Обструкция резко выражена.
Газы крови: рО2-67 мм.рт.ст., рСО2-46,3 I мм.рт.ст. Тест шестиминутной ходьбы: 480 м. ! На КТ сохранялась фиброзная каверна в шестом сегменте единственного легкого с очагами вокруг \ (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томограмма больного К. после двухэтапной плевропневмонэктомии. Каверна в С6 до 2,5 см с обсеменением
21.06.10. была выполнена операция: ВАТСрезекция С6 и части С10 единственного левого легкого (хирург Гиллер Д.Б.). Из минидоступа (7 см) под контролем видеоторакоскопии легкое выделено из сращений. Раздельно перевязаны и пересечены артерия, вена и бронх шестого сегмента. После прошивания легочной ткани сшивающим аппаратом СОМИ-80механический шов укреплен атравматическими швами (рис. 4).
Рис. 4. Этап резекции единственного легкого у больного К.
Гистологическое заключение: фиброзно-кавер-нозный туберкулез единственного легкого (рис. 5).
Рис. 5. Удаленная часть единственного легкого больного К. На разрезе видна каверна
П/о период протекал без осложнений, при исследовании мокроты после третьей операции МБТ не находили. На момент выписки из хирургического отделения функциональное состояние больного было малоудовлетварительным. На ЭКГ определялась синусовая тахикардия ( ЧСС 94 уд. мин) и гипертрофия правых отделов сердца. При ФВД 15.09.10: резкое снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу. Обструкция резко выражена (ЖЕЛ-23,4. ОФВ-19,8% Индекс Тиф-но: 84,0%). Газы крови: 1рО2-56 мм.рт.ст., рСО2- 60 мм.рт.ст.
Однако ликвидация источника интоксикации и активного туберкулеза позволили достичь хорошего отдаленного результата. Через 2 года после выписки рентгенологически в единственном левом легком определяются лишь фиброзно-очаговые изменения в ф. уплотнения.
Функциональное состояние больного хорошее. Тест шестиминутной ходьбой составил 500 м. Больной трудоспособен. В течении последнего года работает шофером грузового автомобиля на междугородних перевозках.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе больных, которым была выполнена резекция единственного легкого, отдаленные результаты прослежены у 16, из них полный клинический эффект (СУ-ВК-) был получен у 15 (93,8%) и один пациент умер. В группе больных с коллапсохирур-гическими методами лечения из 19 пациентов, выписанных более года назад, полный клинический эффект получен у 14 (73,6%) и 3 пациента умерли в отдаленном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на высокий хирургический риск, применение операций у больных с деструктивным туберкулезом единственного легкого оправдано ввиду бесперспективности консервативного лечения. Применение резекционных операций имеет лучшие отдаленные результаты.
