CC BY
12УДК 617-089 ББК 54.5
О.Ш. Кесаев,
сотрудник НИИфтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
И.И. Мартель,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
А.А. Глотов,
к.м.н., заведующий эндоскопическим отделением Университетской фтизиопульмонологической клинической больницы Первого МГМУим. И.М. Сеченова
И.И. Ениленис,
к.м.н., врач первой категории, заведующий операционным блоком Университетской фтизиопульмонологической клинической больницы Первого МГМУим. И.М. Сеченова
A.Б. Бижанов,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Я.Г. Имагожев,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
И.Б. Мургустов,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
B.В. Короев,
сотрудник НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Д.Б. Гиллер,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
0.5h. Kesaev,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMUnamed after I.M. Sechenov
I.I. Martel,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
AA. Glotov,
PhD, head of the endoscopic department of Phthisiopul-monological hospital of the First MSMU named after I.M. Sechenov
I.I. Enilenis,
PhD, first category doctor, head of the operating unit of Phthisiopulmonological hospital of the First MSMU named after I.M. Sechenov
A.B. Bizhanov,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmonology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
Ya.G. Imagozhev,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
1.B. Murgustov,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
V.V. Koroev,
research fellow of the Research institute of Phthisiopulmo-nology of the First MSMU named after I.M. Sechenov
D.B. Giller,
MD, prof., head of the chair of phthisiatry and thoracic surgery of the First MSMU named after I.M. Sechenov
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХО-ПЛЕВРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИЙ
THE SURGICAL TREATMENT OF BRONCHO-PLEURAL COMPLICATIONS AFTER PNEUMONECTOMIES
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Алексей Александрович Глотов, заведующий эндоскопическим отделением Университетской фтизиопульмонологической больницы
Адрес: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4 Телефон: 8 (495) 61-45-35 E-mail: ftizio_mma@mail.ru Статья принята к печати: 19.10.2012
Аннотация. Данная статья посвящена проблемам хирургического лечения бронхо-плевральных осложнений после пневмонэктомий.
Annotation. This article deals with the problems of surgical treatment of broncho-pleural complications after pneumonectomies.
Ключевые слова. Пневмонэктомии, хирургия, бронхо-плевральные осложнения. Key words. Pneumonectomies, surgery, broncho-pleural complications.
В период с 2004 по 2011 г. в отделе легочной хирургии проводилось хирургическое лечение бронхо-плевральных осложнений после ранее выполненных пневмонэктомий у 60 пациентов. Все больные были разделены на 2 группы: первую группу составили пациенты с эмпиемой и бронхиальным свищем (38 случаев), вторую с эмпиемой без наличия бронхиального свища (22 случая).
51 пациент на момент развития бронхо-плевральных осложнений были бациллярны, при этом множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ была у 25 (41,6%) пациентов; обширная лекарственная устойчивость (XDR) у 23 (38,3%), моно— и полирезистентность у 3 (5%) пациентов. Поражение единственного легкого отмечалась у 56 (93,3%) больных в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза — 4, кавернозного туберкулеза — 9, туберкулем в том числе с распадом — 4, инфильтративного с распадом — 4, очагового туберкулеза у 33 больных. Все больные имели признаки легочно-сердечной недостаточности.
Всего у 60 пациентов была выполнена 131 операция. В числе операций, произведенных для лечения бронхо-плевральных осложнений, после пневмонэктомий были трансстернальные окклюзии элементов корня легкого — 16, трансплевральные контрлатеральные окклюзии элементов корня легкого — 3, трансплевральные клиновидные резекции бифуркации трахеи с одномоментной торакомиопластикой — 4, торакомиопластики — 47, реторакомиопластики — 9, торакостомии — 14, видеоторакоскопии с санацией и дренированием полости эмпиемы — 16, пластика торакального дефекта грудной стенки — 2. Примером многоэтапного хирургического лечения эмпиемы с бронхиальным свищем может служить следующее наблюдение.
Больной З, 34 лет, поступил в х.о. 03.06.10 г. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, температуру до 38,0°; одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной мокротой, усиливающейся при наклоне туловища вперед.
Из анамнеза: туберкулез легких выявлен в местах лишения свободы в 2001 г. На фоне проводимого лечения сформировался фиброзно-каверноз-ный туберкулез правого легкого. 26.01.2006 г. там же выполнена пневмонэктомия справа. В раннем послеоперационном периоде у больного возникла
несостоятельность культи правого главного бронха, осложненная развитием эмпиемы плевральной полости. 29.08.07 г. — с целью ликвидации бронхиального свища выполнена ререзекция культи правого главного бронха, однако свищ сохранялся. В октябре 2007 г. освобожден из мест лишения свободы. На учет у фтизиатора по месту жительства не вставал. После ухудшения состояния 25.01.08 г. госпитализирован в хирургическое отделение ГУЗ ОПТД. Получал лечение по 2Б режиму, выполнялись санации плевральной полости справа. 19.09.08 г. выписан на амбулаторное лечение. Однако состояние больного прогрессивно ухудшалось. В связи с нарастанием гнойного экссудата в плевральной полости справа неоднократно находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГУЗ ОПТД. Направлен в наше х/о.
В мокроте люминесцентным методом обнаружены микобактерии туберкулеза +++, устойчивые к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, канамицину, этионамиду, капреоми-цину, циклосерину, ПАСК, фторхинолонам.
При функциональном исследовании легких отмечалось значительное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу (ЖЕЛ — 47,4 %, ОФВ1 — 53,6%).
Сцинтиграфия легкого выявила ограниченное снижение регионарного кровотока в верхушке легкого, в остальных отделах легкого кровоток несколько усилен.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма больного З. при поступлении
По данным бронхоскопии, культя ПГБ до 2,5 см. В области дна два дефекта. При осмотре медиального дефекта в глубине его определяется функционирующий микросвищ и фрагменты шовного материала на медиальной стенке. Латерально в области дна культи четко сформированный бронхиальный свищ диаметром до 5 мм, через который поступает незначительное количество слизисто-гнойного отделяемого.
На обзорной рентгенограмме при поступлении (рис. 1) справа — определяется остаточная полость с наличием газового пузыря и уровнем наддиафраг-мального выпота. В единственном левом легком разнокалиберные очаги в верхней доле, синусы свободны.
По данным компьютерной томографии при поступлении (рис. 2), ОПП занимает весь объем ге-миторакса с наличием жидкости. Органы средостения смещены вправо. В единственном легком разнокалиберные очаги.
После полного клинического обследования был поставлен клинический диагноз: хроническая пострезекционная эмпиема правой плевральной полости с бронхо-плевральным свищем. Состояние после пнев-монэктомии справа по поводу фиброзно-кавернозно-го туберкулеза и ререзекции культи ПГБ: МБТ( +). XDR (St, H, R, Z, E, Et, K, Tar, Cap, Pas, Cs).
05.06.2010 г. выполнена видео торакоскопия, дренирование ОПП справа (хирург: Гиллер Д.Б.).
Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина установлен торакопорт в 7 м/р по задне-под-мышечной линии, введена оптика. При осмотре из ОПП эвакуировано до 200мл гнойного содержимого. При кашле в проекции культи ПГБ отмечалось поступление воздуха. Установлен дренаж, дренирование по Бюлау.
Больному развернута химиотерапия по индивидуальному режиму: ПАСК 4,0*3 р.д., левофлоксацин 0,75, протионамид 0,25*3 р.д, клацид 0,5*2 р.д, циклосерин 0,25*3 р.д., капреомицин 1,0 в/м, симптоматическая и дезинтоксикационная терапия. Проводились ежедневные санации полости эмпиемы. В результате проводимого лечения состояние больного улучшилось, симптомы интоксикации уменьшились.
24.06.10 г была выполнена операция: трансстер-нальная трансперикардиальная окклюзия культи правого главного бронха, культи правой легочной артерии (хирург: Гиллер Д.Б.).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением.
На обзорной рентгенограмме после операции (рис. 2) отмечается уменьшение размеров ОПП, в единственном легком дополнительных очагово-ин-фильтративных изменений не выявлено.
11.08.2010 г. вторым этапом была выполнена операция: Открытая верхне-задняя 9-ти реберная торакомиопластика справа (хирург: Гиллер Д.Б.). Послеоперационный период протекал без осложнений.
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма больного З. | после окклюзии правого главного бронха
На обзорной рентгенограмме при выписке (рис. 3) справа гемиторакс гомогенно затемнен, в единственном легком частичное рассасывание и уплотнение очаговых изменений.
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма больного З. при выписке
По данным компьютерной томографии (рис.4) при выписке, справа ОПП не определяется. В единственном легком мелкие плотные очаги.
Таблица 1
Динамика функциональных исследований
Показатели До хирургического лечения При выписке
ЖЕЛ 47,4 67,6
ОФВ1 53,6 52,7
рО2 88 82
рСО2 41,3 40,8
Шаговая проба 450 м 540 м
Рис. 4. Компьютерная томография больного З. при выписке
Больной выписан в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения по месту жительства.
Многоэтапное лечение в 10 случаях сопровождалось послеоперационными осложнениями, из них 4 (6,7%) случая закончились летальным исходом. Добиться закрытия бронхиального свища и полной ликвидации полости эмпиемы удалось у 52 (86,7%) пациентов, у 8 (13,3%) пациентов ликвидировать полость эмпиемы не удалось. Полный клинический эффект (СУ-, ВК-) был получен у 45 (75%) пациентов, улучшение (СУ+, ВК-) при уменьшении полостей распада и ликвидации симптомов интоксикации у 11 (18,3%) больных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическое лечение бронхоплевральных осложнений пневмонэктомии у больных туберкулезом представляет большую тяжесть и сопряжено с высоким хирургическим риском, однако дифференцированное применение различных методов закрытия бронхиального свища и этапных коллапсохирургических вмешательств позволяет достичь выздоровления у большинства пациентов.
