CC BY
16ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ: ТРЕБОВАНИЕ К ВЫПОЛНЕНИЮ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ) Махрамов У.Т.1, Набиев Б.Б.2
1Махрамов Улугбек Ташпулатович - соискатель, кафедра факультетской и госпитальной хирургии; 2Набиев Бобир Баходирович - ассистент. кафедра биофизики и информационных технологий в медицине, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: в плановой хирургии хорошо разработаны и с успехом применяются достаточно сложные в отношении герниопластики методы закрытия грыжевых ворот, включая использование сетчатых эксплантатов. Однако до сих пор сохраняется ограниченное использование ненатяжных методов лечения грыж сетчатыми эксплантатами в неотложной хирургии, что обусловлено сложившимися традициями, а также преувеличенной опасностью их инфицирования. В настоящее время ни один из используемых методов герниопластики в экстренной хирургии не стал общепринятым, прежде всего из-за высокого процента рецидива грыжи.
Ключевые слова: паховая грыжа, ущемление, герниопластика, рецидив, аутопластика.
Успех хирургического лечения больного с ущемленной вентральной грыжей зависит от многих составляющих факторов: полноценной предоперационной подготовки; адекватно выполненной операции, сочетающей вмешательство на ущемленном органе и выборе соответствующего способа пластики дефекта брюшной стенки; профилактики осложнений в послеоперационном периоде [5, 16, 22].
Единственным пока методом лечения больных с ущемленной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее двух часов с момента поступления больного в стационар. Противопоказаний к операции при этом нет. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Если имеются сомнения в его жизнеспособности, то она должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
- темная окраска кишки;
- тусклая серозная оболочка;
- дряблая стенка;
- отсутствие перистальтики кишки;
- отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки.
Также для определения жизнеспособности кишки при наличии соответствующей аппаратуры можно использовать аппарат Сигала или более инновационный метод ЛДФ.
При ущемлении сальника показаниями к его резекции являются: отек, фибринозные налеты или наличие участков кровоизлияния. Оперативное вмешательство заканчивается одним из видов пластики грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи [10]
Устранение вентральной грыжи, особенно больших и гигантских размеров, неизбежно влечет за собой повышение внутрибрюшного давления, обусловленного перемещением в брюшную полость органов, находившихся в грыжевом мешке, и ушиванием дефекта брюшной стенки [6, 14, 30]. Это приводит к снижению функциональных возможностей легких, а также вызывает сдавление чревных сосудов, что может значительно осложнять течение послеоперационного периода [3, 11, 22]. Поэтому становится актуальным вопрос о выборе способа закрытия дефекта передней брюшной стенки.
По данным литературы, закрытие грыжевых ворот должно рассматриваться как пластическая операция (Литтман И., 1981), поэтому здесь действительны все те положения, которые должны соблюдаться в пластической хирургии: 1 - всякая рубцовая и избыточная ткань должна быть удалена; 2 -не следует сшивать ткани под избыточным натяжением; 3 - следует стремиться к восстановлению нормальных анатомических взаимоотношений или близких к ним; 4 - если невозможно закрыть грыжевые ворота обычными швами без натяжения, то необходимо пластическое устранение дефекта. Данными положениями мы руководствовались и при выполнении операций по поводу ущемленной грыжи, вне зависимости от ее локализации.
Одной из задач оперативного вмешательства при лечении ущемленной грыжи, как уже ранее говорилось, является закрытие грыжевых ворот. При этом с технической точки зрения все методы пластики могут быть поделены на две группы: методы пластики с использованием местных тканей и
методы пластики с дополнительным использованием пластических материалов [3, 17, 33]. Возможно также комбинированное их применение [20, 34].
В группе пластик местными тканями при срединных грыжах выделяют собственно апоневротические пластики, мышечно-апоневротические, мышечные пластики и пластики с использованием грыжевого мешка [15, 28].
Наиболее многочисленной является группа апоневротических пластик. Самыми простыми были способы, использующие принцип погружного шва. Суть их заключается в ушивании грыжевых ворот первым рядом швов с последующим погружением его вторым рядом. К ним относятся способы LucasChampionniere (1892), И.Н. Алексинского (1908), А.В. Вишневского (1942), А.А. Троицкого (1953), И.Ф. Бородина (1982), Н.П. Чернобрового (1983).
Для более прочного закрытия дефекта брюшной стенки были разработаны способы апоневротической пластики с созданием дупликатуры апоневроза. В ряде литературных источников эти способы называют методом «двубортного сюртука» [8, 17, 29]. Формирование дупликатуры в продольном направлении предложено было К.М. Сапежко (1900), А. Пикколи (1900) и А.В.Мартыновым (1914). При выполнении операции способом Мауо (1899, 1901) у основания грыжевого мешка отсепаровывают от подкожной клетчатки апоневроз на протяжении 5-7 см от грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок и иссекают его. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры.
При выполнении операции по способу Сапежко выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят как в предыдущем способе. Грыжевые ворота рассекают вниз и вверх до того места, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Рубцово-измененные края грыжевых ворот экономно иссекаются. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Брюшину сшивают кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями N 5-6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, - с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см. При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать сдавления сосудов и нервов используют следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладывают от 2 до 5 редких сквозных П-образных швов, а между ними - отдельные несквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы живота. Второй ряд швов накладывается обычным способом.
Следует заметить, что при формировании продольной апоневротической дупликатуры путем наложения П-образных швов капроновыми нитями правый лоскут смещают под левый. Затем свободный левый лоскут подшивают отдельными узловыми швами к апоневрозу. Подведение левого лоскута под правый нежелательно из-за возможности попадания в линию швов круглой связки печени и снижения надежности пластики (Розаев Д.О., 2003). Н.И. Шпаковский (1980) рекомендовал сшивать внутренние края прямых мышц, покрывая шов листками растянутого апоневроза с брюшиной. Именно данные способы наиболее часто используются при устранении грыжевых дефектов при ущемленных срединных грыжах [10, 36].
Методика создания апоневротической дупликатуры подкупает своей простотой и кажущейся надежностью (Овнатанян К.Т., 1970). Однако при больших грыжевых воротах она неизбежно приводит к значительному натяжению тканей, что нарушает трофику апоневроза и со временем вызывает рецидив грыжи [9, 22].
Следующей группой методов пластики грыжевых ворот являются мышечно-апоневротические пластики, в которых реализуется принцип закрытия грыжевого дефекта не только апоневротическими лоскутами, но и мышцами передней брюшной стенки. Однако данные методы оперативного лечения ущемленных грыж применяются редко и носят исторический характер. Одними из первых такие методики применяли Biondi (1895) и Pfannenstile (1903). Целый ряд способов был основан на объединении влагалищ прямых мышц живота. Авторами этих методов были Karewski (1904), Noble (1907), Н.Ф.Богоявленский (1908), В.П.Шубина (1950), Р.П. Аскерханова (1961), В.Г. Васильченко (1992) и ряд других исследователей. П.И. Дьяконов (1899) выполнял удвоение брюшной стенки в поперечном направлении за счет всей ее толщи [6, 30].
В отдельную группу выделялись способы, основанные на использовании грыжевого мешка для закрытия дефекта апоневроза передней брюшной стенки. К ним относится метод, предложенный Б.А. Буровкиным (1985) и другими авторами. Ряд хирургов укреплял линию швов избытком тканей грыжевого мешка, располагая его поверх апоневроза передней брюшной стенки (Богородский В.А., 1983.; Антонов A.M., Чернов К.М., 1998). Н.Н. Волобуев и соавт. (1993) создавали дупликатуру из грыжевого мешка под апоневрозом в области дефекта, а затем сшивали края дефекта «край в край». Однако Н.З. Монаков (1959) считал, что использование грыжевого мешка в пластических целях
нецелесообразно, так как он подвергается рубцеванию, истончению, что обусловливает рецидив грыжи.
Желание уменьшить натяжение тканей в области грыжевых ворот привело к созданию способов пластики со вскрытием влагалища прямых мышц живота. Для подкрепления швов в таких случаях пытались использовать апоневротическую пластику лоскутами, выкраиваемыми из передних листков влагалищ прямых мышц живота. Впервые это выполнил К. Maydl (1886). При оперативном лечении срединных грыж, особенно в сочетании с диастазом прямых мышц живота, в нашей стране получил широкое распространение способ Н.И. Напалкова (1909), а также его модификации (Углов Ф.Г. и соавт., 1989). К аналогичным методам относятся способы A.Brenner (1898), Heinrich (1900), Н.З. Монакова (1959) и других [20].
Ряд авторов рекомендовал для уменьшения растягивающей силы широких мышц живота на белую линию выполнять дополнительные параректальные разрезы [12, 26]. А.И. Мариев и соавт. (2003) сообщили об успешном использовании послабляющих мини-разрезов длиной 5-7 мм, которые наносили на апоневроз передней брюшной стенки в шахматном порядке. По данным авторов, сочетание мини-разрезов и полиспастных швов при пластике грыжевых дефектов позволили снизить частоту рецидивов грыж до 5,7%.
В последние годы апоневротические, мышечно-апоневротические и мышечные пластики послеоперационных вентральных грыж получили общее название «натяжных способов пластики» (Егиев В.Н., 2001). Основными недостатками этих способов являются: сильное натяжение тканей в зоне оперативного вмешательства, повышение внутрибрюшного давления и возможная атрофия мышц передней брюшной стенки с утратой их функций в последующем [16, 34].
Идея использовать ненатяжной принцип при хирургическом лечении обширных грыжевых дефектов возникла еще в начале XX века. Однако единственной возможностью реализовать этот принцип было использование собственных тканей человека. Так, при невозможности сблизить края грыжевых ворот из -за больших размеров дефекта хирурги вынуждены были использовать свободную апоневротическую пластику. Впервые о такой операции в 1907 году сообщил В.Л. Боголюбов. В последующем свободным лоскутом с использованием широкой фасции бедра грыжевые дефекты закрывали В.А. Оппель (1919),
A.Т. Лидский (1926), В.Г. Щипачев (1927), М.Г. Генный (1960), R. Austin (1951), J. Hamilton (1968) и многие другие отечественные и зарубежные хирурги [12, 40]. Также для свободной пластики грыжевых ворот использовалась твердая мозговая оболочка. Так, по данным К.Д. Тоскина (1982), применившего данный вид пластики при больших и гигантских грыжах, рецидив наступил в 1,8% случаев после 252 операций.
Однако ряд авторов отрицательно относились к пересадке фасциальных и других лоскутов при грыжесечениях, так как это сопровождается дополнительной операционной травмой, удлиняет время оперативного вмешательства и не обеспечивает высокую надежность. По данным И.И. Шошасу (1963), рецидивы заболевания при использовании данных методов хирургического лечения составили 10 - 20%.
Своеобразным направлением в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж явилось использование для закрытия грыжевого дефекта кожи пациента. Впервые в 1913 году ее применил G. Lowe. В последующем В.П. Боголюбов в 1927 году сообщил о благоприятном результате применения аутокожи у 17 больных. В 1975 году В.Н. Янов при больших дефектах в передней брюшной стенки предложил комбинированную аутодермальную пластику полосками и лоскутами кожи с обработкой их эпидермальной поверхности физиологическим раствором поваренной соли, подогретым до 90-94°С. Использование данного метода позволило снизить количество рецидивов грыж до 11,6-4,6% [30, 41]. Однако ряд недостатков метода препятствовал его широкому распространению, а именно: проблема приживления кожного трансплантата, а также высокий риск послеоперационных раневых осложнений, частота которых в 2 раза выше, чем при пластике местными тканями [11, 39].
Большая трудоемкость вышеперечисленных методик определяет невозможность использования их в экстренной хирургии, где важным аспектом успеха операции и последующего благоприятного послеоперационного периода является фактор времени оперативного вмешательства [5].
Использование аллопластических материалов для устранения обширных грыжевых дефектов в первой половине XX века было крайне редким. Сведения об этом будут представлены в отдельном разделе данного обзора.
Хирургическое лечение ущемленных паховых грыж должно сочетать в себе вмешательство на ущемленном органе и выполнение пластики одной из стенок пахового канала. Необходимо отметить, что в доступной нам литературе не встретилось каких-либо установок и рекомендаций относительно способов герниопластики при ущемленных грыжах. Существует мнение, высказанное К.Д. Тоскиным и
B.В. Жебровским (1990), что способ пластики в этом случае должен быть максимально простым, а применение сложных видов герниопластики в экстренной хирургии должно быть ограничено. Но результаты традиционного оперативного лечения паховых грыж, несмотря на множество предложенных способов герниопластики, признаны неудовлетворительными из-за большой частоты рецидивов заболевания, которая составляет 10% при простых грыжах и 30% при больших и рецидивных грыжах
[31, 42].
На настоящий момент способов пластики пахового канала предложено более 700 (Егиев В.Н., 2002), и ежегодно предлагаются десятки новых модификаций. Только на герниологической конференции в Москве (2008) было предложено 2 «принципиально новых способа».
Наиболее простыми являются способы укрепления передней стенки пахового канала, которые чаще всего используются при устранении ущемленных паховых грыж. К ним относятся следующие способы: Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского. Способы укрепления задней стенки пахового канала также распространены при хирургическом лечении ущемленных паховых грыж. Это способы Кукуджанова, Постемского. Способы Mac-Vay и Shouldice в экстренной хирургии практически не применяются, однако при плановых оперативных вмешательствах они дают наименьшее число отрицательных результатов [2].
Таким образом, в настоящее время ни один из используемых методов герниопластики в экстренной хирургии не стал общепринятым, прежде всего из-за высокого процента рецидива грыжи.
Список литературы
1. Абдурахманов Д.Ш., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Критерии выбора хирургического лечения больных с вентральными грыжами и ожирением // Проблемы биологии и медицины, 2022. №1. Том. 134. С. 9-17.
2. Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация герниоаллопластики паховых грыж XI Международная Пироговская научная конференция, Москва, 2016. C. 389.
3. Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация герниоаллопластики паховых грыж. Сборник тезисов докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых - 2015 г. Ташкент -22 декабря, 2015 г. C. 257-259.
4. Курбаниязов З.Б., Абдурахманов Д.Ш., Давлатов С.С. Герниоаллопластика при вентральных грыжах у больных с морбидным ожирением // Проблемы биологии и медицины, 2022. № 1. Том. 134. С. 40-45.
5. Курбаниязов З. Б., Давлатов С.С., Рахманов К. Э., Эгамбердиев А.Л. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах// Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, 2017. № 1. C. 71-74.
6. Курбаниязов З., Рахмонов К.Э., Давлатов С.С., Саидмуродов К.Б., Даминов Ф.А. Способ ненатяжной герниоаллопластики у больных паховой грыжей// Официальный бюллетень, 2014. 6 (158). С. 7-8.
7. Курбаниязов З.Б., Арзиев И.А., Баратов М.Б., Аскаров П.А., Давлатов С.С., Салохиддинов Ж.С. Послеоперационное желчеистечение и желчный перитонит в хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Проблемы биологии и медицины, 2022. № 2. Том. 135. С. 60-64.
8. Курбанов Н.А., Давлатов С.С., Набиев Б.Б., Хамдамов И.Б. Дифференцированная хирургическая тактика при синдроме Мириззи у больных с желчекаменной болезнью // Проблемы биологии и медицины, 2022. №2. Том. 135. С. 69-73.
9. Мирходжаев И.А., Комилов С. О. Оптимизация хирургического лечения паховых грыж // Электронный научный журнал: Биология и интегративная медицина, 2018. № 4. С. 4-7.
10. Рахманов К.Э., Давлатов С.С. Новый способ герниопластики паховых грыж // Сборник трудов XV-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» Киров 16-18 апрель. С. 587-589.
11. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Оптимизация ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Проблемы биологии и медицины, 2014. № 2. (78). С. 38-41.
12. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев А.Л. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Вестник Ташкентской медицинской академии. № 1, 2015. C. 68-70.
13. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев А.А. Новый способ ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Медицинский журнал Узбекистана. № 1, 2015. C. 41-43.
14. Шамсиев А.М., Давлатов С.С. Хирургия послеоперационных вентральных грыж (текст): Монография // Ташкент: ИПТД «Узбекистан», 2020. 160 с.
15. Эгамбердиев А.Л., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Абдураимов З.А., Усаров Ш.Н. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Материалы XX Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции г. Ленинск-Кузнецкий, 19 мая - 2017. C. 213-214.
16. Эгамбердиев А.А., Давлатов С.С., Суярова З.С., Якубова Л.И. Комбинированная атензионная герниопластика при наружных паховых грыжах // Медицинский вестник юга России, 2017. № 2. C. 129-130.
17. Эгамбердиев А.А., Рахманов К.Э., Давлатов С.С. Ненатяжная герниоаллопластика у больных с паховой грыжей // III Международный медико-фармацевтический конгресс. Чершвщ, 2016. C. 631.
18.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Biliary peritonitis as a complication of chronic
calcular cholecystitis // Electronic innovation bulletin, 2021. № 5. Р. 21-23.
19.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Criteria for choosing surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity // Electronic innovation bulletin, 2021. № 7. Р. 57-67.
20.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Clinical questions extreme currents syndrome Mirizzi // Electronic innovation bulletin, 2021. № 6. Р. 37-40.
21. Azamat S., Zafarjon K., Salim D. Criteria's of choice method in surgical treatment of patients ventral hernia with concomitant obesity // European science review, 2016. № 3-4. С. 232-234.
22. Azamat S., Salim D. Factors influencing the choice of hernia repair method in patients with incisional hernias // European science review, 2017. №. 1-2. С. 153-155.
23. Azamat S. et al. Abdominoplastics of postoperative ventral hernia in patients with obesity of III-IV degree // European science review, 2016. № 3-4. С. 230-232.
24. Aziza D., Nargiza A., Farrukh S. Structural causes and prevalence of neurosensoral hearing loss in children in Samarkand region // International Journal of Human Computing Studies, 2020. Т. 2. № 5. С. 5-7.
25. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Abdurakhmonov D.Sh. Postoperative ventral hernias (text): Monograph // «Tibbiyot ko'zgusi». Samarkand, 2021. 140 p.
26. Davlatov S.S., Suyarova Z. Eliminate postoperative complications after ventral hernia repair in patients with morbid obesity // Scientific discussion (Praha, Czech Republic), 2017. Т. 1. № 8. С. 4-7.
27. Davlatov S. et al. Inguinal hernia: Modern aspects of etiopathogenesis and treatment //International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. №. Suppl. ry 2. С. 1912-1921.
28. Davlatov S.S., Yunusov O.T., Suyarova Z.S., Azzamov J.A. Non-tension hernia plastic with inguinal hernia.// Problems of modern science and education, 2017. № 24 (106). Р. 58-62.
29. Davlatov S.S. & Mardanov B.A. (2020). Верифжащя системного тдходу виконання симультанних операцш на органах черевно! порожнини i черевнш стшщ у хворих з вентральною Грижею. Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, (3), 11-16.
30. Djalilova Z. О., Davlatov S.S. Physical activity and its impact on human health and longevity // Achievements of science and education, 2022. Р. 120-126.
31. Kasimov A. et al. Features of diagnosis and clinic of post-traumatic epilepsy against the background of concomitant somatic diseases // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № 3. С. 17881792.
32. Kasimov A. et al. Features of diagnosis and clinic of post-traumatic epilepsy against the background of concomitant somatic diseases // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № 3. С. 17881792.
33. Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S., Rakhmanov K.E., Egamberdiev A.A., Amonov M.M. Pull hernioplastics in patients with inguinal hernia // Materials of a scientific-practical conference with international participation, 2016. № 4,1 (92). C. 131-142.
34. Mardanov B. et al. Rationale for simultaneous operations on the abdominal organs and the abdominal wall in patients with a ventral hernia // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № Suppl. ry 2. С. 1922-1930.
35. Nazyrov F.G. et al. Age-related structural changes in aponeuroses of the rectus abdominal muscles in patients with postoperative ventral hernias // Клшчна та експериментальна патолопя, 2018. Т. 17. № 3.
36. Obidovna D.Z. Gender differentiation of masculine and feminine verbalization // European International Journal of Multidisciplinary Research and Management Studies, 2022. Т. 2. № 05. С. 59-65.
37. Ruhullaevich T.O. et al. Improved results of treatment of purulent wounds with complex use of photodynamic therapy and CO2 laser in the experiment // European science review, 2016. № 3-4. С. 185189.
38. Sayinayev F.K. et al. Laparoscopic treatment of incisional ventral hernias //ШШЖ^^Ш 2021. Т. 48. № 7. Р. 143-149.
39. Salim D., Sarvinoz A. Hernioabdominoplastics of postoperative ventral hernia in patients with obesity // International scientific review, 2016. № 11 (21). С. 84-86.
40. Salim D. et al. Factor analysis method of selection of plastics abdominal wall patients with ventral hernias // European science, 2017. № 2 (24). С. 84-88.
41. Sulaymonovich D.S. Ways to Eliminate Postoperative Complications after Ventral Hernia Repair in Patients with Morbid Obesity // American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2017. Т. 7. № 3. С. 147-150.
42. Shamsiev A.M., Davlatov S.S., Saydullaev Z. Y. Optimization of treatment of patients with postoperative ventral hernia // Science, technology and education, 2017. № 10. С. 94-99.
