Научная статья на тему 'Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-под-вздошного сегмента и ишемической болезни сердца'

Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-под-вздошного сегмента и ишемической болезни сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
874
100
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ / ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА / БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТО-БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ / ГИБРИДНЫЕ ОПЕРАЦИИ / CRITICAL ISCHEMIA OF LOWER LIMBS / CORONARY ARTERY DISEASE / AORTOBIFEMORAL BYPASS SURGERY / VASCULAR HYBRID SURGERY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вачёв Алексей Николаевич, Михайлов Михаил Сергеевич, Сухоруков Валерий Васильевич, Суркова Елена Александровна, Гуреев Антон Дмитриевич

В работе представлены результаты лечения 236 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Всем этим больным первым этапом была выполнена операция реваскуляризации нижних конечностей. 158 пациентам выполнялось бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ), 78 пациентам выполнялись гибридные реконструкции аорто-подвздошного сегмента открытая реконструкция бедренных артерий и эндоваскулярное стентирование подвздошных артерий. Критическая ишемия у всех пациентов была купирована. Среди больных, которым выполнялись гибридные операции, летальных исходов не было, среди больных, которым выполняли операции БАБП, погиб один пациент.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Вачёв Алексей Николаевич, Михайлов Михаил Сергеевич, Сухоруков Валерий Васильевич, Суркова Елена Александровна, Гуреев Антон Дмитриевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Surgical treatment of patients with critical ischemia of lower limbs originating from aortoiliac lesions and concomitant coronary artery disease

The study focuses on the outcomes of surgical treatment of 236 patients with critical ischemia of lower limbs originating from aortoiliac lesions and concomitant coronary artery disease. All patients first underwent vascular surgery, with 158 of them having aortobifemoral bypass surgery and 78 hybrid vascular procedures on the aortoiliac segment: open surgical revascularization of femoral arteries and angioplasty and stenting of iliac arteries. Critical limb ischemia was successfully treated in all patients. One patient died after aortobifemoral bypass surgery; no fatal outcomes were registered after hybrid procedures.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-под-вздошного сегмента и ишемической болезни сердца»

А.н. Вачёв, М.С. Михайлов, В.В. Сухоруков,

Е.А. Суркова, А.д. Гуреев, А.В. Кругомов, д.А. Черновалов

Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца

Самарский государственный медицинский университет, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89,

[email protected]

УДК 616.1 ВАК 14.01.26

Поступила в редакцию 26 декабря 2012 г.

© А.Н. Вачёв,

М.С. Михайлов,

В.В. Сухоруков,

Е.А. Суркова,

А.Д. Гуреев,

А.В. Кругомов,

Д.А. Черновалов, 2013

В работе представлены результаты лечения 236 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Всем этим больным первым этапом была выполнена операция реваскуляризации нижних конечностей. 158 пациентам выполнялось бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ), 78 пациентам выполнялись гибридные реконструкции аорто-подвздошного сегмента - открытая реконструкция бедренных артерий и эндовас-кулярное стентирование подвздошных артерий. Критическая ишемия у всех пациентов была купирована. Среди больных, которым выполнялись гибридные операции, летальных исходов не было, среди больных, которым выполняли операции БАБП, погиб один пациент Ключевые слова: критическая ишемия нижней конечности; ишемическая болезнь сердца; бифуркационное аорто-бедренное шунтирование; гибридные операции.

Больше половины госпитализированных больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. По данным Р.С. Акчурина (1995), 92% больных критической ишемией нижней конечности (КИНК) страдают ишемической болезнью сердца. Традиционный подход в лечении пациентов, которым требуется оперативное лечение по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с сопутствующим поражением коронарных артерий, заключается в том, что первым этапом проводят реваскуляриза-цию миокарда, а затем выполняют ревас-куляризацию нижних конечностей [2]. Но совершенно другие приоритеты приходится оценивать у больных уже развившейся КИНК. Дело в том, что при обращении за медицинской помощью пациентов с сочетанием КИНК и ИБС решение вопроса о реваскуляризации конечности не может быть отложено на второй план.

По разным оценкам, частота развития инфаркта миокарда после операций на инф-раренальном отделе аорты колеблется от 5 до 16% [3]. Периоперационная летальность у пациентов с КИНК при выполнении открытых реконструктивных операций на аорто-

подвздошном сегменте достигает 5-10% [4, 5]. При этом остается дискуссионным вопрос об этапности выполнения реконструкции двух сосудистых регионов. Цель работы -снизить риск развития кардиальных осложнений у больных с сочетанием КИНК при при аорто-подвздошном поражении и ИБС.

материал и методы

С января 2007 по октябрь 2012 г. было прооперировано 236 больных КИНК. У всех этих пациентов имелось поражение аортоподвздошного сегмента, обусловленное облитерирующим атеросклерозом.

Критерии включения больных в исследование: наличие КИНК (боли в покое не менее 2 нед. в сочетании со значением ЛПИ менее 0,4); проксимальный уровень поражения - аорто-подвздошный блок; необходимость выполнения операции аорто-бедренной реконструкции; ИБС в виде перенесенного инфаркта миокарда более 2 мес. и/или стабильная стенокардия напряжения 11-111 ФК; отсутствие операций реваскуляризации миокарда в анамнезе; выполнение первым этапом реконструкции аорто-подвздошного сегмента артериального русла нижних конечностей.

Таблица 1

Распределение пациентов в группах по степени ишемии нижних конечностей

Степень ишемии (Fontaine) Группа 1 (n = 158) Группа 2 (n = 78)

III 72 (45%) 31 (40%)

IV 86 (55%) 47 (60%)

Таблица 2

Сопутствующие заболевания: ССН - стабильная стенокардия напряжения; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких

Сопутствующие заболевания Группа 1 (n = 158) Группа 2 (n = 78)

Сахарный диабет II типа 16 (10%) 11 (14%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 62 (39%) 27 (34%)

Инфаркт миокарда в анамнезе + ССН III ФК 32 (20%) 14 (18%)

Безболевая ишемия миокарда 13 (8%) 5 (6%)

Нарушения сердечного ритма 24 (15%) 11(14%)

Клиника застойной ХСН 35 (22%) 16 (20%)

ОНМК в анамнезе 21 (13%) 12 (15%)

ХОБЛ 23 (15%) 14 (18%)

Таблица 3

Распределение пациентов в группах по морфологии поражения аорто-подвздошного сегмента артериального русла нижних конечностей

Тип поражения по TASC II (2007) Группа 1 (n = 158) Группа 2 (n = 78)

В 0 23 (29%)

С 51 (32%) 36 (46%)

D 107 (68%) 19 (25%)

Критерии исключения: менее 2 мес. от момента развития инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия; какая-либо процедура реваскуляризации миокарда в анамнезе.

Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 158 пациентов. В нее вошли 93 пациента, которым с 2007 по 2009 г. выполнялось бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ). В этот период времени гибридные операции при аорто-под-вздошном блоке в клинике не выполнялись. Также в эту группу вошли 65 пациентов, которым выполнялось БАБП в связи с окклюзией аорты в период с 2009 по 2012 г.

Вторую группу составили 78 пациентов, которым в 2009-2012 гг. выполнялись гибридные вмешательства. Объем операции заключался в открытой реконструкции артерий ниже паховой связки и рентгенэндовас-кулярном вмешательстве на подвздошных артериях.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по тяжести сопутствующей патологии. Так, средний показатель индекса Lee (2004, 2007), отражающий тяжесть сопутствующей патологии, в первой группе составил 8,4%, во второй группе - 7,8%. Данные о степени ишемии, морфологии поражения сосудов нижних конечностей и о сопутствующей патологии представлены в табл. 1 -3. В связи с наличием КИHК всем пациентам первым этапом выполнялись операции реваскуляризации нижних конечностей.

С учетом кардиологического анамнеза всем пациентам в предоперационном периоде назначали медикаментозную терапию, направленную на снижение частоты кардиальных осложнений сосудистых хирургических вмешательств. Она включала обязательное назначение трех групп препаратов: статинов, ацетилсалициловой кислоты и кардио-селективных бета-блокаторов (БАБ), обладающих доказанным влиянием на частоту развития периоперационных кардиальных осложнений и смерти в периоперацион-ном периоде внесердечных хирургических вмешательств.

Длительность предоперационной подготовки составляла 7-10 суток. В качестве дезагреганта использовалась ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки. Препарат перед операцией не отменяли. Аторвастатин назначали в дозе 20-40 мг/сутки, доза аторвастатина подбирали под контролем показателей липидного профиля и уровня АлАТ и АсАТ. Доза БАБ (метопролола или бисопролола) подбирали под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС). Целевым считали достижение ЧСС в покое 55-60 в минуту. Введение БАБ продолжали интраоперационно в/в с целью поддержания ЧСС 60-70 в минуту. Интраоперационно уровень АД стремились удержать на цифрах 110 и 70 мм рт. ст. Если пациент принимал БАБ до госпитализации, рекомендовали продолжение терапии с возможной коррекцией доз до достижения целевой ЧСС. При назначении терапии БАБ начи-

нали с низких доз (2,5 мг/сут для бисопролола, 50 мг/сут для метопролола) с последующим титрованием дозы до достижения целевой ЧСС. Избегали назначения высоких доз препаратов в начале лечения. Дозировку БАБ оптимально титровали в среднем 7 дней перед операцией.

У пациентов с относительными противопоказаниями к бета-блокаторам назначалась минимальная терапевтическая доза БАБ и селективный блокатор ^-каналов иваб-радин в дозе 15 мг/сут. При наличии абсолютных противопоказаний к БАБ, но сохранении частоты сердечных сокращений в покое более 60 в минуту проводилась пульсурежающая терапия только ивабрадином. В инт-раоперационном периоде вводился изокет внутривенно при наличии ишемических изменений на ЭКГ.

Бифуркационное шунтирование проводилось под эпи-дуральной анестезией из внебрюшинного доступа, что позволяло активизировать больных в раннем послеоперационном периоде. Гибридные вмешательства выполнялись также под эпидуральной анестезией, первым этапом проводилась реконструкция бедренных артерий, затем -ангиопластика и стентирование подвздошных артерий.

результаты

После выполненных операций критическая ишемия нижних конечностей была купирована у всех больных. Это подтверждалось исчезновением болей покоя в конечности и увеличением ЛПИ более 0,4. Среди пациентов I группы у одной пациентки в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, с последующим развитием преренальной острой почечной недостаточности (ОПН). Эта пациентка погибла. Еще у 5 пациентов этой группы в послеоперационном периоде развился острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Это позволило определить дальнейшую тактику их лечения в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по лечению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ [6]. Их состояние было стабилизировано без дополнительных вмешательств.

Во второй группе у 4 больных послеоперационный период осложнился острым коронарным синдромом с депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Посредством консервативного лечения состояние пациентов было стабилизировано, развитие у них инфаркта миокарда удалось предотвратить. Летальных исходов во второй группе больных не было.

обсуждение

Лечение пациентов высокого риска развития коронарных осложнений с КИНК, которым необходимо выполнять аорто-подвздошную реконструкцию, до настоящего вре-

мени является предметом обсуждения. С одной стороны, этим больным необходимо срочно купировать КИНК, с другой стороны, это сопряжено с высоким риском развития инфаркта миокарда. Основная проблема заключается в том, что при проведении профилактических чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях реконструкцию аорто-подвздошного сегмента целесообразно отложить не менее чем на 1 мес. [2], а одновременное выполнение ЧКВ и сосудистой реконструкции сопряжено с кратным увеличением риска развития инфаркта миокарда и смерти в послеоперационном периоде [7-12]. Но у больных уже имеется КИНК, которая сама по себе является показанием к срочной операции и несомненно ухудшает течение ИБС.

Профилактическое выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с клиникой стабильной ИБС в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией изучалось в исследованиях CARP [13] и DECREASE-V [14]. Было показано, что профилактическое выполнение АКШ не улучшает результаты по выживаемости пациентов после плановых сосудистых реконструкций. Риск развития летального исхода при одновременном вмешательстве на брюшной аорте и выполнении АКШ с профилактической целью приближается к 10% [15]. Таким образом, можно констатировать, что последовательное или одновременное выполнение АКШ и БАБШ не уменьшает риск развития кардиальных осложнений, а наоборот, увеличивает их.

С нашей точки зрения, на современном этапе возможно добиться существенного снижения кардиальных осложнений при выполнении реконструкции аорто-под-вздошного сегмента у больных с КИК и ИБС посредством как минимум двух мероприятий. Во-первых, это снижение общей операционной травмы. Достигается снижение операционной травмы посредством выполнения гибридных операций [16]. Во-вторых, это целенаправленная, с заданными целевыми показателями кардиогемодинамики предоперационная подготовка.

Обязательными компонентами такой подготовки следует признать назначение ацетилсалициловай кислоты, статинов и БАБ. Существенное значение при этом имеет длительность такой подготовки. По полученым нами данным она не должна быть меньше 7 суток.

выводы

1. Посредством современной медикаментозной подготовки пациентов с КИК при аорто-подвздошном поражении и ИБС к оперативному лечению возможно добиться существенного снижения числа фатальных кардиальных осложнений.

2. При планировании операций на аорто-подвздошном сегменте у пациентов с развившейся КИНК в сочетании с ИБС необходимо стремиться к уменьшению общей операционной травмы за счет гибридных операций.

список литературы 9.

1. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc.

Surg. 2007. V. 33. Suppl. 1. P. 1-75. 10

2. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown К.А. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.

2007. V. 50 (17). e159-241. 11

3. Henderson A., Effency D. // Aust. NZ. J. Surg. 1995. V. 65. P. 417-420.

4. Beard J.D. // BMJ. 2000. 320:854. doi:10.1136/bmj.320.7238.854. 12

5. Morris-Stiff G., Ogunbiyi S., Winter R.K. et al. // BMC Surg. 2008. V. 8.

№ 19. doi:10.1186/1471-2482-8-19. 13

6. Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., Родионова Ю.В. и др. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. М., 2009.

7. Kaluza G.L., Joseph J., Lee J.R. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.

V. 35, № 5. P. 1288-1294.

16

8. Leibowitz D., Cohen M., Planer D. et al. // Am. J. Cardiol. 2006.

V. 15. № 97 (8). P. 1188-1191.

Nuttall G.A., Brown M.J., Stombaugh J.W. et al. // Anesthesiology.

2008. Oct. V. 109, № 4. P. 588-595.

Vicenzi M.N., Meislitzer T., Heitzinger B. et al. // Br. J. Anaesth. 2006. Jun. V. 96, № 6. P. 686-693.

Schouten O., Bax J.J., Poldermans D. // Cur. Opin. Anaesthesiol. 2007. V. 20, № 3. P. 274-278.

Sharma A.K., Ajani A.E., Hamwi S.M. et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2004. V. 63, № 2. P. 141-145.

McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E. et al. // N. Engl. J. Med. 2004.

V. 351. P. 2795-2804.

Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R. et al. // J. Am. Col. Cardiol. 2007. V. 49. P. 1763-1769.

Kordowicz A., Ghosh J., Baguneid M. // Cardio. Vascular. Thoracic. Surg. 2010. V. 10. P. 63-66.

Вачев А.Н., Михайлов М.С., Сухоруков В.В. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. V. 18. P. 88-91.

отзывы экспертов

Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца

Статья посвящена анализу двух стратегий хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ишемической болезнью сердца. Актуальность данной статьи не вызывает сомнения, поскольку сочетанная патология сердечно-сосудистой системы, в частности ишемическая болезнь сердца в совокупности с атеросклерозом периферических артерий, занимает одно из лидирующих мест по заболеваемости и инвалидности среди взрослого населения. Особенно утяжеляет состояние пациентов и прогноз естественного течения заболевания наличие критической ишемии нижних конечностей. Авторами проведен анализ результатов хирургического лечения по реваскуляризации нижних конечностей в двух группах пациентов с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с ИБС. Представлены достаточно большие по количеству пациентов группы. Приведены критерии включения и исключения из исследования. Согласно таблицам, а также среднему показателю индекса Lee, группы сопоставимы по характеру сопутствующей патологии и степени ишемии нижних конечностей. Однако из таблиц видно, что в первой группе превалировали пациенты с поражением типа D, по классификации TASC, во второй же группе больше больных с типами В и С, по классификации TASC.

Это достаточно распространенный недостаток в нерандомизированных, ретроспективных исследованиях. В подобных ситуациях группы зачастую несопоставимы, что снижает достоверность и ценность полученных данных.

Серьезное внимание уделено длительности и характеру предоперационной подготовки. Детально описана фармакологическая стратегия периоперационного периода при выполнении сосудистых реконструкций. Однако, если это так важно, необходимо привести ссылки на результаты клинических исследований, согласно которым бета-блокаторы обладают доказанным влиянием на частоту развития кардиальных осложнений и смерти в периоперационном периоде при внесердечных хирургических вмешательствах, так как относительным противопоказанием к их применению являются облите-рирующие заболевания периферических артерий.

Авторами отмечены преимущества гибридных технологий в лечении данной категории пациентов как менее травматичных, хотя в статье не приведены статистические данные, подтверждающие этот вывод. В статье широко обсуждаются вопросы высокого риска одномоментного вмешательства при критической ишемии нижних конечностей и ИБС, однако пациентам не проводилась даже коронарография. Хотелось бы услышать мнение авторов о месте ангиопластики и стентирования коронарных артерий у этой категории больных.

В таблицах не приведены значения достоверности для статистического обоснования сопоставимости обеих групп по сопутствующей патологии и степени ишемии нижних конечностей.

Остается неясным вопрос, выполнялась ли коронарография больным даже после операции для выявления харак-

тера поражения коронарного русла и какова дальнейшая тактика лечения у данных пациентов. Проводился ли в зависимости от характера поражения коронарных артерий и функции сердца отбор больных на операцию? Читателям было бы интересно более детальное описание гибридных технологий, возможно, с описанием клинического случая, рисунками или фотографиями, поскольку, судя по названию, статья посвящена прежде всего хирургическим, а не фармакологическим особенностям лечения.

Научная статья группы авторов «Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздош-ного сегмента и ишемической болезни сердца», без всякого сомнения, представляет интерес для специалистов по сосудистой хирургии, но хотелось бы в подобных работах увидеть анализ всех современных методов лечения такой тяжелой категории больных.

Доктор медицинских наук, профессор А.М. Чернявский

Актуальность представленного исследования не вызывает сомнений с учетом трудностей выбора оптимальной тактики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при наличии сопутствующей ИБС. Проблемой являются тактические сложности, связанные с тяжестью контингента больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), тяжестью сопутствующей у них ИБС и временным фактором, обусловленным необходимостью срочной реваскуляризации нижних конечностей. Работ по этому вопросу, особенно в нашей стране, ограниченное количество, однако содержание данной статьи, с моей точки зрения, неоднозначно и многие сделанные в ней заключения сомнительны.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В частности, в статье говорится о большой частоте ишемической болезни сердца у больных с КИНК, однако не указывается, что кардиальные осложнения в основном и обуславливают летальность после операции на аорто-подвздошном сегменте. Не совсем ясно, зачем в статье сравниваются две группы больных, в одной из которых производились гибридные процедуры. Априори понятно, что гибридные вмешательства с применением малоинвазивных эндоваскулярных процедур заключают в себе меньшую инвазивность, а соответственно, и меньший риск кардиальных осложнений.

В статье авторы пропагандируют спорный подход, который в нашей стране становится все более и более архаичным. Он заключается в том, что нет возможности и необходимости проведения превентивной реваскуля-ризации миокарда и достаточно для профилактики кардиальных осложнений назначить оптимальную медикаментозную терапию. При этом обосновывают этот подход исследованиями CARP и DECREASE-V. С моей точки зрения, основывать тактику лечения больных с КИНК на этих двух исследованиях нельзя, и в работах, вышедших из нашего центра ранее, уже доказательно они критиковались, поскольку были выполнены, по нашему мнению, некорректно. Об этом свидетельствует и ряд последних исследований, известных по данным литературы. Таким образом, наш центр на основании своего достаточно большого опыта придерживается обратной пози-

ции о целесообразности и эффективности превентивной реваскуляризации миокарда, снижающей риск кардиальных осложнений у больных с мультифокальными атеросклеротическими поражениями после реконструктивных сосудистых операций, в частности, у больных с КИНК. Тем более что вмешательства на брюшной аорте и артериях нижних конечностей относятся к операциям высокого кардиального риска, летальность при котором может достигать 20%. Это подтверждается многочисленными исследованиями как у нас в стране, так и за рубежом.

Непонятно, зачем подвергать дополнительному риску больного с КИНК, у которого вмешательство несет в себе повышенную опасность. Не обязательно для превентивной реваскуляризации миокарда использовать стандартное одномоментное АКШ, действительно имеющее высокий риск. В большинстве случаев возможно проведение этапного превентивного АКШ с отсроченным на те же 2-3 недели гибридным сосудистым вмешательством. У тяжелых больных с повышенным риском ИК возможно предложить реваскуляризацию миокарда по методике «off pump», а у ряда больных - неполную реваскуляризацию миокарда из миндоступа.

Особенно же, с моей точки зрения, этим пациентам показаны чрескожные превентивные коронарные вмешательства, и их целесообразно применять в связи с малой их инвазивностью во всех случаях, где это возможно, как в одномоментном, так и в этапном варианте. Для снижения риска кровотечения во время этапной сосудистой реконструкции возможно применение стентов с биоин-женерным покрытием с целью ранней отмены двойной антитромбоцитарной терапии. Непонятна и, на мой взгляд, бездоказательна негативная позиция авторов к чрескожным эндоваскулярным вмешательствам у больных КИНК. Наш опыт и опыт многих российских и зарубежных клиник свидетельствует об обратном.

При анализе представленных в статье клинических данных ожидаемо большое количество пациентов с клинически манифестированными формами ИБС. Совершенно непонятно, почему хотя бы у данной группы боль-

ных не была сделана коронарография (во всяком случае в статье нет на это указаний) для выявления показаний к превентивной реваскуляризации миокарда. Мы же в своей практике считаем необходимым выполнять скрининговую коронарографию у всех пациентов, идущих на любые реконструктивные сосудистые вмешательства с учетом большого количества асимптомных и суб-клинических форм ИБС при атеросклерозе. Hесмотря на интенсивную предоперационную подготовку с применением современного комплекса медикаментозных средств, обращает на себя внимание довольно большое количество периоперационных инфарктов миокарда в

обеих группах, что косвенно свидетельствует о недостаточности только медикаментозной профилактики кардиальных осложнений и необходимости рассмотрения вопроса о превентивной реваскуляризации миокарда.

В целом, можно сказать, что подходы, указанные в статье, являются методологически неверными, поскольку не ведут к контролю за периоперационными кардиальными рисками и, таким образом, не обеспечивают должного уровня безопасности вмешательств у тяжелой когорты больных, каковой являются пациенты с КИНК.

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Попов

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.