CC BY
102
А.н. Вачёв, М.С. Михайлов, В.В. Сухоруков,
Е.А. Суркова, А.д. Гуреев, А.В. Кругомов, д.А. Черновалов
Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца
Самарский государственный медицинский университет, 443099, Самара, ул. Чапаевская, 89,
joumal@meshalkin.ru
УДК 616.1 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 26 декабря 2012 г.
© А.Н. Вачёв,
М.С. Михайлов,
В.В. Сухоруков,
Е.А. Суркова,
А.Д. Гуреев,
А.В. Кругомов,
Д.А. Черновалов, 2013
В работе представлены результаты лечения 236 пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Всем этим больным первым этапом была выполнена операция реваскуляризации нижних конечностей. 158 пациентам выполнялось бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ), 78 пациентам выполнялись гибридные реконструкции аорто-подвздошного сегмента - открытая реконструкция бедренных артерий и эндовас-кулярное стентирование подвздошных артерий. Критическая ишемия у всех пациентов была купирована. Среди больных, которым выполнялись гибридные операции, летальных исходов не было, среди больных, которым выполняли операции БАБП, погиб один пациент Ключевые слова: критическая ишемия нижней конечности; ишемическая болезнь сердца; бифуркационное аорто-бедренное шунтирование; гибридные операции.
Больше половины госпитализированных больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. По данным Р.С. Акчурина (1995), 92% больных критической ишемией нижней конечности (КИНК) страдают ишемической болезнью сердца. Традиционный подход в лечении пациентов, которым требуется оперативное лечение по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с сопутствующим поражением коронарных артерий, заключается в том, что первым этапом проводят реваскуляриза-цию миокарда, а затем выполняют ревас-куляризацию нижних конечностей [2]. Но совершенно другие приоритеты приходится оценивать у больных уже развившейся КИНК. Дело в том, что при обращении за медицинской помощью пациентов с сочетанием КИНК и ИБС решение вопроса о реваскуляризации конечности не может быть отложено на второй план.
По разным оценкам, частота развития инфаркта миокарда после операций на инф-раренальном отделе аорты колеблется от 5 до 16% [3]. Периоперационная летальность у пациентов с КИНК при выполнении открытых реконструктивных операций на аорто-
подвздошном сегменте достигает 5-10% [4, 5]. При этом остается дискуссионным вопрос об этапности выполнения реконструкции двух сосудистых регионов. Цель работы -снизить риск развития кардиальных осложнений у больных с сочетанием КИНК при при аорто-подвздошном поражении и ИБС.
материал и методы
С января 2007 по октябрь 2012 г. было прооперировано 236 больных КИНК. У всех этих пациентов имелось поражение аортоподвздошного сегмента, обусловленное облитерирующим атеросклерозом.
Критерии включения больных в исследование: наличие КИНК (боли в покое не менее 2 нед. в сочетании со значением ЛПИ менее 0,4); проксимальный уровень поражения - аорто-подвздошный блок; необходимость выполнения операции аорто-бедренной реконструкции; ИБС в виде перенесенного инфаркта миокарда более 2 мес. и/или стабильная стенокардия напряжения 11-111 ФК; отсутствие операций реваскуляризации миокарда в анамнезе; выполнение первым этапом реконструкции аорто-подвздошного сегмента артериального русла нижних конечностей.
Таблица 1
Распределение пациентов в группах по степени ишемии нижних конечностей
Степень ишемии (Fontaine) Группа 1 (n = 158) Группа 2 (n = 78)
III 72 (45%) 31 (40%)
IV 86 (55%) 47 (60%)
Таблица 2
Сопутствующие заболевания: ССН - стабильная стенокардия напряжения; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких
Сопутствующие заболевания Группа 1 (n = 158) Группа 2 (n = 78)
Сахарный диабет II типа 16 (10%) 11 (14%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 62 (39%) 27 (34%)
Инфаркт миокарда в анамнезе + ССН III ФК 32 (20%) 14 (18%)
Безболевая ишемия миокарда 13 (8%) 5 (6%)
Нарушения сердечного ритма 24 (15%) 11(14%)
Клиника застойной ХСН 35 (22%) 16 (20%)
ОНМК в анамнезе 21 (13%) 12 (15%)
ХОБЛ 23 (15%) 14 (18%)
Таблица 3
Распределение пациентов в группах по морфологии поражения аорто-подвздошного сегмента артериального русла нижних конечностей
Тип поражения по TASC II (2007) Группа 1 (n = 158) Группа 2 (n = 78)
В 0 23 (29%)
С 51 (32%) 36 (46%)
D 107 (68%) 19 (25%)
Критерии исключения: менее 2 мес. от момента развития инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия; какая-либо процедура реваскуляризации миокарда в анамнезе.
Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 158 пациентов. В нее вошли 93 пациента, которым с 2007 по 2009 г. выполнялось бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (БАБШ). В этот период времени гибридные операции при аорто-под-вздошном блоке в клинике не выполнялись. Также в эту группу вошли 65 пациентов, которым выполнялось БАБП в связи с окклюзией аорты в период с 2009 по 2012 г.
Вторую группу составили 78 пациентов, которым в 2009-2012 гг. выполнялись гибридные вмешательства. Объем операции заключался в открытой реконструкции артерий ниже паховой связки и рентгенэндовас-кулярном вмешательстве на подвздошных артериях.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по тяжести сопутствующей патологии. Так, средний показатель индекса Lee (2004, 2007), отражающий тяжесть сопутствующей патологии, в первой группе составил 8,4%, во второй группе - 7,8%. Данные о степени ишемии, морфологии поражения сосудов нижних конечностей и о сопутствующей патологии представлены в табл. 1 -3. В связи с наличием КИHК всем пациентам первым этапом выполнялись операции реваскуляризации нижних конечностей.
С учетом кардиологического анамнеза всем пациентам в предоперационном периоде назначали медикаментозную терапию, направленную на снижение частоты кардиальных осложнений сосудистых хирургических вмешательств. Она включала обязательное назначение трех групп препаратов: статинов, ацетилсалициловой кислоты и кардио-селективных бета-блокаторов (БАБ), обладающих доказанным влиянием на частоту развития периоперационных кардиальных осложнений и смерти в периоперацион-ном периоде внесердечных хирургических вмешательств.
Длительность предоперационной подготовки составляла 7-10 суток. В качестве дезагреганта использовалась ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки. Препарат перед операцией не отменяли. Аторвастатин назначали в дозе 20-40 мг/сутки, доза аторвастатина подбирали под контролем показателей липидного профиля и уровня АлАТ и АсАТ. Доза БАБ (метопролола или бисопролола) подбирали под контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС). Целевым считали достижение ЧСС в покое 55-60 в минуту. Введение БАБ продолжали интраоперационно в/в с целью поддержания ЧСС 60-70 в минуту. Интраоперационно уровень АД стремились удержать на цифрах 110 и 70 мм рт. ст. Если пациент принимал БАБ до госпитализации, рекомендовали продолжение терапии с возможной коррекцией доз до достижения целевой ЧСС. При назначении терапии БАБ начи-
нали с низких доз (2,5 мг/сут для бисопролола, 50 мг/сут для метопролола) с последующим титрованием дозы до достижения целевой ЧСС. Избегали назначения высоких доз препаратов в начале лечения. Дозировку БАБ оптимально титровали в среднем 7 дней перед операцией.
У пациентов с относительными противопоказаниями к бета-блокаторам назначалась минимальная терапевтическая доза БАБ и селективный блокатор ^-каналов иваб-радин в дозе 15 мг/сут. При наличии абсолютных противопоказаний к БАБ, но сохранении частоты сердечных сокращений в покое более 60 в минуту проводилась пульсурежающая терапия только ивабрадином. В инт-раоперационном периоде вводился изокет внутривенно при наличии ишемических изменений на ЭКГ.
Бифуркационное шунтирование проводилось под эпи-дуральной анестезией из внебрюшинного доступа, что позволяло активизировать больных в раннем послеоперационном периоде. Гибридные вмешательства выполнялись также под эпидуральной анестезией, первым этапом проводилась реконструкция бедренных артерий, затем -ангиопластика и стентирование подвздошных артерий.
результаты
После выполненных операций критическая ишемия нижних конечностей была купирована у всех больных. Это подтверждалось исчезновением болей покоя в конечности и увеличением ЛПИ более 0,4. Среди пациентов I группы у одной пациентки в послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда, с последующим развитием преренальной острой почечной недостаточности (ОПН). Эта пациентка погибла. Еще у 5 пациентов этой группы в послеоперационном периоде развился острый коронарный синдром с депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Это позволило определить дальнейшую тактику их лечения в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по лечению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ [6]. Их состояние было стабилизировано без дополнительных вмешательств.
Во второй группе у 4 больных послеоперационный период осложнился острым коронарным синдромом с депрессией сегмента ST, без признаков гемодинамической нестабильности. Посредством консервативного лечения состояние пациентов было стабилизировано, развитие у них инфаркта миокарда удалось предотвратить. Летальных исходов во второй группе больных не было.
обсуждение
Лечение пациентов высокого риска развития коронарных осложнений с КИНК, которым необходимо выполнять аорто-подвздошную реконструкцию, до настоящего вре-
мени является предметом обсуждения. С одной стороны, этим больным необходимо срочно купировать КИНК, с другой стороны, это сопряжено с высоким риском развития инфаркта миокарда. Основная проблема заключается в том, что при проведении профилактических чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях реконструкцию аорто-подвздошного сегмента целесообразно отложить не менее чем на 1 мес. [2], а одновременное выполнение ЧКВ и сосудистой реконструкции сопряжено с кратным увеличением риска развития инфаркта миокарда и смерти в послеоперационном периоде [7-12]. Но у больных уже имеется КИНК, которая сама по себе является показанием к срочной операции и несомненно ухудшает течение ИБС.
Профилактическое выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с клиникой стабильной ИБС в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией изучалось в исследованиях CARP [13] и DECREASE-V [14]. Было показано, что профилактическое выполнение АКШ не улучшает результаты по выживаемости пациентов после плановых сосудистых реконструкций. Риск развития летального исхода при одновременном вмешательстве на брюшной аорте и выполнении АКШ с профилактической целью приближается к 10% [15]. Таким образом, можно констатировать, что последовательное или одновременное выполнение АКШ и БАБШ не уменьшает риск развития кардиальных осложнений, а наоборот, увеличивает их.
С нашей точки зрения, на современном этапе возможно добиться существенного снижения кардиальных осложнений при выполнении реконструкции аорто-под-вздошного сегмента у больных с КИК и ИБС посредством как минимум двух мероприятий. Во-первых, это снижение общей операционной травмы. Достигается снижение операционной травмы посредством выполнения гибридных операций [16]. Во-вторых, это целенаправленная, с заданными целевыми показателями кардиогемодинамики предоперационная подготовка.
Обязательными компонентами такой подготовки следует признать назначение ацетилсалициловай кислоты, статинов и БАБ. Существенное значение при этом имеет длительность такой подготовки. По полученым нами данным она не должна быть меньше 7 суток.
выводы
1. Посредством современной медикаментозной подготовки пациентов с КИК при аорто-подвздошном поражении и ИБС к оперативному лечению возможно добиться существенного снижения числа фатальных кардиальных осложнений.
2. При планировании операций на аорто-подвздошном сегменте у пациентов с развившейся КИНК в сочетании с ИБС необходимо стремиться к уменьшению общей операционной травмы за счет гибридных операций.
список литературы 9.
1. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. 2007. V. 33. Suppl. 1. P. 1-75. 10
2. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown К.А. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2007. V. 50 (17). e159-241. 11
3. Henderson A., Effency D. // Aust. NZ. J. Surg. 1995. V. 65. P. 417-420.
4. Beard J.D. // BMJ. 2000. 320:854. doi:10.1136/bmj.320.7238.854. 12
5. Morris-Stiff G., Ogunbiyi S., Winter R.K. et al. // BMC Surg. 2008. V. 8.
№ 19. doi:10.1186/1471-2482-8-19. 13
6. Оганов Р.Г., Мамедов М.Н., Родионова Ю.В. и др. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. М., 2009.
7. Kaluza G.L., Joseph J., Lee J.R. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000.
V. 35, № 5. P. 1288-1294.
16
8. Leibowitz D., Cohen M., Planer D. et al. // Am. J. Cardiol. 2006.
V. 15. № 97 (8). P. 1188-1191.
Nuttall G.A., Brown M.J., Stombaugh J.W. et al. // Anesthesiology.
2008. Oct. V. 109, № 4. P. 588-595.
Vicenzi M.N., Meislitzer T., Heitzinger B. et al. // Br. J. Anaesth. 2006. Jun. V. 96, № 6. P. 686-693.
Schouten O., Bax J.J., Poldermans D. // Cur. Opin. Anaesthesiol. 2007. V. 20, № 3. P. 274-278.
Sharma A.K., Ajani A.E., Hamwi S.M. et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2004. V. 63, № 2. P. 141-145.
McFalls E.O., Ward H.B., Moritz T.E. et al. // N. Engl. J. Med. 2004.
V. 351. P. 2795-2804.
Poldermans D., Schouten O., Vidakovic R. et al. // J. Am. Col. Cardiol. 2007. V. 49. P. 1763-1769.
Kordowicz A., Ghosh J., Baguneid M. // Cardio. Vascular. Thoracic. Surg. 2010. V. 10. P. 63-66.
Вачев А.Н., Михайлов М.С., Сухоруков В.В. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. V. 18. P. 88-91.
отзывы экспертов
Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемической болезни сердца
Статья посвящена анализу двух стратегий хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при поражении аорто-подвздошного сегмента в сочетании с ишемической болезнью сердца. Актуальность данной статьи не вызывает сомнения, поскольку сочетанная патология сердечно-сосудистой системы, в частности ишемическая болезнь сердца в совокупности с атеросклерозом периферических артерий, занимает одно из лидирующих мест по заболеваемости и инвалидности среди взрослого населения. Особенно утяжеляет состояние пациентов и прогноз естественного течения заболевания наличие критической ишемии нижних конечностей. Авторами проведен анализ результатов хирургического лечения по реваскуляризации нижних конечностей в двух группах пациентов с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с ИБС. Представлены достаточно большие по количеству пациентов группы. Приведены критерии включения и исключения из исследования. Согласно таблицам, а также среднему показателю индекса Lee, группы сопоставимы по характеру сопутствующей патологии и степени ишемии нижних конечностей. Однако из таблиц видно, что в первой группе превалировали пациенты с поражением типа D, по классификации TASC, во второй же группе больше больных с типами В и С, по классификации TASC.
Это достаточно распространенный недостаток в нерандомизированных, ретроспективных исследованиях. В подобных ситуациях группы зачастую несопоставимы, что снижает достоверность и ценность полученных данных.
Серьезное внимание уделено длительности и характеру предоперационной подготовки. Детально описана фармакологическая стратегия периоперационного периода при выполнении сосудистых реконструкций. Однако, если это так важно, необходимо привести ссылки на результаты клинических исследований, согласно которым бета-блокаторы обладают доказанным влиянием на частоту развития кардиальных осложнений и смерти в периоперационном периоде при внесердечных хирургических вмешательствах, так как относительным противопоказанием к их применению являются облите-рирующие заболевания периферических артерий.
Авторами отмечены преимущества гибридных технологий в лечении данной категории пациентов как менее травматичных, хотя в статье не приведены статистические данные, подтверждающие этот вывод. В статье широко обсуждаются вопросы высокого риска одномоментного вмешательства при критической ишемии нижних конечностей и ИБС, однако пациентам не проводилась даже коронарография. Хотелось бы услышать мнение авторов о месте ангиопластики и стентирования коронарных артерий у этой категории больных.
В таблицах не приведены значения достоверности для статистического обоснования сопоставимости обеих групп по сопутствующей патологии и степени ишемии нижних конечностей.
Остается неясным вопрос, выполнялась ли коронарография больным даже после операции для выявления харак-
тера поражения коронарного русла и какова дальнейшая тактика лечения у данных пациентов. Проводился ли в зависимости от характера поражения коронарных артерий и функции сердца отбор больных на операцию? Читателям было бы интересно более детальное описание гибридных технологий, возможно, с описанием клинического случая, рисунками или фотографиями, поскольку, судя по названию, статья посвящена прежде всего хирургическим, а не фармакологическим особенностям лечения.
Научная статья группы авторов «Хирургическое лечение больных с сочетанием критической ишемии нижних конечностей при поражении аорто-подвздош-ного сегмента и ишемической болезни сердца», без всякого сомнения, представляет интерес для специалистов по сосудистой хирургии, но хотелось бы в подобных работах увидеть анализ всех современных методов лечения такой тяжелой категории больных.
Доктор медицинских наук, профессор А.М. Чернявский
Актуальность представленного исследования не вызывает сомнений с учетом трудностей выбора оптимальной тактики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при наличии сопутствующей ИБС. Проблемой являются тактические сложности, связанные с тяжестью контингента больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), тяжестью сопутствующей у них ИБС и временным фактором, обусловленным необходимостью срочной реваскуляризации нижних конечностей. Работ по этому вопросу, особенно в нашей стране, ограниченное количество, однако содержание данной статьи, с моей точки зрения, неоднозначно и многие сделанные в ней заключения сомнительны.
В частности, в статье говорится о большой частоте ишемической болезни сердца у больных с КИНК, однако не указывается, что кардиальные осложнения в основном и обуславливают летальность после операции на аорто-подвздошном сегменте. Не совсем ясно, зачем в статье сравниваются две группы больных, в одной из которых производились гибридные процедуры. Априори понятно, что гибридные вмешательства с применением малоинвазивных эндоваскулярных процедур заключают в себе меньшую инвазивность, а соответственно, и меньший риск кардиальных осложнений.
В статье авторы пропагандируют спорный подход, который в нашей стране становится все более и более архаичным. Он заключается в том, что нет возможности и необходимости проведения превентивной реваскуля-ризации миокарда и достаточно для профилактики кардиальных осложнений назначить оптимальную медикаментозную терапию. При этом обосновывают этот подход исследованиями CARP и DECREASE-V. С моей точки зрения, основывать тактику лечения больных с КИНК на этих двух исследованиях нельзя, и в работах, вышедших из нашего центра ранее, уже доказательно они критиковались, поскольку были выполнены, по нашему мнению, некорректно. Об этом свидетельствует и ряд последних исследований, известных по данным литературы. Таким образом, наш центр на основании своего достаточно большого опыта придерживается обратной пози-
ции о целесообразности и эффективности превентивной реваскуляризации миокарда, снижающей риск кардиальных осложнений у больных с мультифокальными атеросклеротическими поражениями после реконструктивных сосудистых операций, в частности, у больных с КИНК. Тем более что вмешательства на брюшной аорте и артериях нижних конечностей относятся к операциям высокого кардиального риска, летальность при котором может достигать 20%. Это подтверждается многочисленными исследованиями как у нас в стране, так и за рубежом.
Непонятно, зачем подвергать дополнительному риску больного с КИНК, у которого вмешательство несет в себе повышенную опасность. Не обязательно для превентивной реваскуляризации миокарда использовать стандартное одномоментное АКШ, действительно имеющее высокий риск. В большинстве случаев возможно проведение этапного превентивного АКШ с отсроченным на те же 2-3 недели гибридным сосудистым вмешательством. У тяжелых больных с повышенным риском ИК возможно предложить реваскуляризацию миокарда по методике «off pump», а у ряда больных - неполную реваскуляризацию миокарда из миндоступа.
Особенно же, с моей точки зрения, этим пациентам показаны чрескожные превентивные коронарные вмешательства, и их целесообразно применять в связи с малой их инвазивностью во всех случаях, где это возможно, как в одномоментном, так и в этапном варианте. Для снижения риска кровотечения во время этапной сосудистой реконструкции возможно применение стентов с биоин-женерным покрытием с целью ранней отмены двойной антитромбоцитарной терапии. Непонятна и, на мой взгляд, бездоказательна негативная позиция авторов к чрескожным эндоваскулярным вмешательствам у больных КИНК. Наш опыт и опыт многих российских и зарубежных клиник свидетельствует об обратном.
При анализе представленных в статье клинических данных ожидаемо большое количество пациентов с клинически манифестированными формами ИБС. Совершенно непонятно, почему хотя бы у данной группы боль-
ных не была сделана коронарография (во всяком случае в статье нет на это указаний) для выявления показаний к превентивной реваскуляризации миокарда. Мы же в своей практике считаем необходимым выполнять скрининговую коронарографию у всех пациентов, идущих на любые реконструктивные сосудистые вмешательства с учетом большого количества асимптомных и суб-клинических форм ИБС при атеросклерозе. Hесмотря на интенсивную предоперационную подготовку с применением современного комплекса медикаментозных средств, обращает на себя внимание довольно большое количество периоперационных инфарктов миокарда в
обеих группах, что косвенно свидетельствует о недостаточности только медикаментозной профилактики кардиальных осложнений и необходимости рассмотрения вопроса о превентивной реваскуляризации миокарда.
В целом, можно сказать, что подходы, указанные в статье, являются методологически неверными, поскольку не ведут к контролю за периоперационными кардиальными рисками и, таким образом, не обеспечивают должного уровня безопасности вмешательств у тяжелой когорты больных, каковой являются пациенты с КИНК.
Доктор медицинских наук, профессор В.А. Попов
