CC BY
58
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ БУВЕРЕ Ф.Б. АЛИДЖАНОВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ, А.Б. КУРБОНОВ, Р.О. ТИЛЕМИСОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Синдром Бувере - крайне редкое заболевание, которое встречается менее чем в 5% случаев желчнокаменной кишечной непроходимости. Этот синдром характеризуется обструктивной дуоденальной непроходимостью (обструкция гигантским желчным камнем) после формирования желчнопузырно-дуоденального или холедоходуо-денального свища. Авторы наблюдали 2 случая острой дуоденальной непроходимости, т.е. синдрома Бувере. Оба пациенты успешно прооперированы.
Ключевые слова: синдром Бувере, желчнокаменная дуоденальная непроходимость, холедоходуоденальный свищ, холецистодуоденальный свищ.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BOUVERET'S SYNDROME
ALIDJANOV F.B., TILEMISOV S.O., KURBANOV R.O., TILEMISOV R.O.
Republican Research Centre of Emergency Medicine
Bouverefs syndrome - very rare disease with the incidence less than 5% among all cases of gall stone ileus. This syndrome is characterized by obstructive duodenal ileus (with gigantic gall stone) following formation of fistula between duodenum and gallbladder (or common bile duct). Authors followed 2 cases of acute duodenal ileum, i.e. Bouverefs syndrome. Both of patients had successful surgery.
Keywords: Bouverefs syndrome, gall stone duodenal ileus, cholecystoduodenalfistua, choledochoduodenalfistula.
УДК:616.34-007.272-089
Синдром Бувере, также известный как «непроходимость желудка», является крайне редким заболеванием, встречающимся менее чем в 5% случаев желчнокаменной кишечной непроходимости, которая сама является осложнением только 0,3-4% случаев, желчнокаменной болезни [4], составляя 1-2,3% [3] от общего числа операций по поводу механической кишечной непроходимости. Синдром Бувере характеризуется обструктивной дуоденальной непроходимостью (обструкция гигантским желчным камнем) после формирования желчнопузырно-дуоденального или холедоходуоденального свища. Синдром впервые был описан французским кардиологом Léon Bouv-eret в 1896 году [1]. В современной литературе можно встретить сообщения только о единичных случаях [6] синдрома Бувере.
Из-за редкости и отсутствия специфических признаков ранняя диагностика синдрома Бувере представляет значительные трудности, а общепринятая лечебная тактика отсутствует. Ряд хирургов считают, что при внутренних билиодигестивных свищах показано радикальное вмешательство: удаление желчного пузыря и камней желчных протоков, восстановление магистрального оттока желчи, ликвидация свища и ушивание дефекта полого органа [2]. По мнению других специалистов, оперативное вмешательство должно преследовать ликвидацию непроходимости желудочно-кишечного тракта, а операцию по поводу билиодигестивного свища следует выполнять вторым этапом [5].
Наличие синдрома Бувере можно заподозрить при обзорной рентгенографии органов брюшной полости у пациентов с пневмобилией без указания в анамнезе на хирургические вмешательства на желчных путях или не-
давно произведенную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и с неспецифическими симптомами обструкции.
Одним из сложных моментов лечения данного синдрома является способ удаления конкремента из двенадцатиперстной кишки. Это обусловлено тем, что выполнение дуоденотомии для удаления конкремента технически сложно в связи с рубцовыми и воспалительными изменениями и создает высокий риск несостоятельности швов. Поэтому практически все авторы, описавшие свои наблюдения, осуществляли энтеротомный или гастротомный доступ [7]. При этом на наш взгляд, гастротомный доступ предпочтительнее, особенно если перемещение конкремента в желудок произведено эндоскопическим пособием.
Нами из 32 пациентов с билиарным илеусом синдром Бувере выявлен у 2 пациентов, излеченных комбинированным (эндоскопическим и минигастротомным) путем. Приводим одно из этих наблюдений.
Больная Х., 75 лет, поступила 19.12.2016 г. с жалобами на чувство дискомфорта и тяжести в эпигастраль-ной области, тошноту, многократную рвоту, резкую общую слабость. Из анамнеза: со слов больной болеет в течение 4-х дней, когда стала отмечать вышеуказанные жалобы. Свое состояние связывает с употреблением плова. Больная отмечала многократную рвоту после употребления пищи и жидкости. Повышения температуры тела не наблюдалось. Никуда не обращалась. В связи с сохранением вышеуказанных жалоб и нарастанием общей слабости самотеком поступила в приемное отделение РНЦЭМП. Страдает приступами печеночной колики в течение 8 лет. В 2011 г. в нашей клинике перенесла РПХГ, ЭПСТ с литоэкстракцией, по
поводу острого калькулезного холецистита, холедохо-литиаза, механической желтухи. От холецистэктомии воздерживалась. Страдает гипертонической болезнью, периодически отмечает повышение АД до 150/90 мм рт. ст.
Объективно: общее состояние больной при поступлении средней тяжести. Сознание ясное. На вопросы отвечает по существу и четко. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Сердечные тоны ясные. Пульс 104 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, симметричный, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации живот мягкий, имеется легкая болезненность и дискомфорт в эпигастральной области. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Мышечного напряжения нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Стул был, обычного цвета. Мочеиспускание свободное, моча обычной окраски.
Обследование: анализ крови: Нв - 129,0г/л, эр. -4,2, л. - 8,0, с. - 73%, лимф. - 16%, мон. - 10%, СОЭ -5 мм/ч, общ. билирубин - 41,0, прямой - 21,0 диастаза крови - 31,8. АЛТ - 18,0. Рентгеноскопия грудной клетки - без патологии. Ретгеноскопия брюшной полости: выраженный пневматоз петель тонкой и толстой кишки без горизонтальных уровней, пневмо-билия (рис. 1).
Рис. 1. Признаки пневмобилии на рентгенограмме брюшной полости.
УЗИ: холедох 0,8-0,9 см, желчный пузырь 7,3 Х2,7 см, стенки 0,4 см, в полости камни диаметром 0,8-1,0 см. ПЖЖ: 2,6X1,6X2,0 см. В брюшной полости свободной жидкости нет. В момент осмотра желудок и двенадца-
типерстная кишка (ДПК) заполнены содержимым без эвакуации.
ЭГФДС: в просвете луковицы ДПК определяется инородное тело (ИТ) (желчный камень) округлой формы, обтурирующий просвета луковицы (рис. 2). Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Пузырно-дуоденальный свищ. Осл.: дуоденальная непроходимость (синдром Бувере). Состояние после эндоскопической передислокации камня в желудок.
Выставлен диагноз: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Пузырно-дуоденальный свищ. Осл.: дуоденальная непроходимость (синдром Бувере).
Рис. 2. Желчный камень, обтурирующий просвет ДПК.
Инородное тело размерами 3,0X2,5 см, плотной консистенции, выведено в просвет желудка. ИТ захвачено корзиной Дормиа, принято решение его удалить. Однако из-за беспокойства больной и эрозивного процесса ИТ не проходит в просвет пищевода на уровне кардии пищевода, поэтому решено оставить его в просвете желудка.
В связи с разрешением непроходимости больной проводилась энтеральное питание и инфузионная терапия. Состояние больной улучшилось, общая слабость разрешилась.
20.12.16 г. больной произведена повторная попытка извлечь инородое тело (желчный камень) эндоскопическим путем, которая вновь не увенчалась успехом. При ревизии ИТ (желчный камень) в форме яйца размерами 3,0X2,5 см расположен в антральном отделе желудка. Луковица ДПК умеренно деформирована. По передней стенке луковицы определяется дефект стенки в виде свищевого хода диаметром до 2,5 см с неровными подрытыми краями. Дном свищевого отверстия является просвет желчного пузыря. По-видимому, желчный камень попал в просвет ДПК через предполагаемый свищевой ход (пузырно-дуоденальный свищ). Заключение: Инородное тело желудка. Пузырно-дуо-денальный свищ.
На контрольном УЗИ желчный пузырь 5,6X2,2 см, стенки 0,3 см, в полости тень от конкрементов размерами 0,7-0,8 см. Анализ крови: л. - 7,0 тыс., п -
БИс^ЫИпсИ йЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2018, том 11, №3
61
Ф.Б. Алиджанов, С.О. Тилемисов, А.Б. Курбонов, Р.О. Тилемисов
2, с. - 81. Общий билирубин - 12, 0, Ю прямой - аЬБ. Диастаза крови - 21,4. Рекомендовано оперативное вмешательство. 22.12.16 г. больной произведена
Рис. 3. Антральный отдел желудка взят на держалки.
Рис. 5. Этап удаления желчного камня из просвета желудка.
Послеоперационный период протекал гладко. Больная на 9-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, описанный случай свидетельствует о преобладании среди пациентов с синдромом Бувере лиц женского пола, пожилого и старческого возраста. Данный синдром следует подозревать у пациентов с пневмобилией без горизонтальных уровней и клиникой высокой кишечной непроходимости. Как показали наши наблюдения, при хирургическом лечении данного синдрома предпочтителен гастротомный доступ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бебуришвили А.Г., Панин С.И., Савицкая А.В., Посто-лов М.П. Синдром Бувере. Клиническое наблюдение эндоскопически ассистированной минилапаротом-ной операции. Вестн ВолгГМУ 2016; 1: 62-64.
операция: минилапаротомия. Гастротомия. Удаление инородного тела (желчный камень) из желудка (рис. 3-6).
Рис. 4. Производится гастротомия.
Рис. 6. Удаленное инородное тело (желчный камень).
2. Вахидов В.В., Алтыев Б.К., Артыков Б.Я. Внутренние билиодигестивные свищи. Хирургия 1993; 10: 78-81.
3. Деметрашвили З.М., Асатиани Г.А., Немсадзе Г.Ш., Кенчадзе Г.З. Желчнокаменная кишечная непроходимость. Хирургия 2012; 3: 65-68.
4. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Малышев Е.А. и др. Особенности течения, диагностики и лечения желчнокаменной кишечной непроходимости. Хирургия 2007; 5: 13-19.
5. Цыбырнэ К.А., Попов С.Д., Чалганов А.И. Желчные свищи. Диагностики и лечение. Кишинев 1983.
6. Bouveret L. Stenose du pylore adherent a la vesicule. Rev Med (Paris) 1896; 16: 1-16.
7. Van Landingham S.B., Broders C.W. Gallstone ileus. Surg Clin North Amer 1982; 62 (2): 241-247.
БУВЕРЕ СИНДРОМИ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ Ф.Б. Алиджанов, С.О. Тилемисов, А.Б. Курбонов, Р.О. Тилемисов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Бувере синдроми жуда кам учрайдиган касаллик булиб, ут-тош касаллиги туфайли келиб чиккан уткир ичак тутили-шининг 5% ини ташкил килади. Ут тош касаллиги туфайли юзага келган уткир ичак тутилиши эса узи 0,3 - 4% ^олатларда учрайди. Бу синдром уткир 12 бармок ичак тутилиши билан кечиб, холедоходуоденал окманинг борлиги билан харак-терланади. Биз Бувере синдромига дучор булган 2 беморнинг муваффакиятли даволаниб чикканлиги ^акида маълумот бермокчимиз.
Калит сузлар: Бувере синдроми, ут-тош дуоденал ичак тутилиши, холедоходуоденал оцма, холецистодуоденал оцма.
Контакт: Тилемисов Султан Онгарбаевич, докторант.
Тел.: +998974506230,
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №3
63
