CC BY
69
УДК 616.361-002-008.63-089-08
Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, А.В. АБДУЛЬЯНОВ, М.М. МИННУЛЛИН, И.И.МАЛОВА
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней № 1, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Россия, г. Казань
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ХОЛАНГИТОМ ПОСЛЕ ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИИ
Изучены причины развития рефлюкс-холангита после холедоходуоденостомии (ХДА), определены оптимальные варианты повторных вмешательств, предложены авторские методы операций. Представлены результаты 27 реконструктивных операций при рефлюкс - холангите. Основным методом реконструктивной операции, являлась экономная резекция желудка по Бильрот - II, позволяющая полностью исключить пассаж пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. Разработан и внедрен в клинику новый способ резекции желудка (патент РФ № 2011141), с формированием дуоденоеюноанастомоза «конец в бок» на выключенной по Ру петле тощей кишки. Ключевые слова: дуоденостаз, рефлюкс-холангит, холедоходуоденоанастомоз, резекция желудка, дуоденоеюноанастомоз.
Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства, выполняемые на внепеченочных желчных протоках у больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ), холедохолитиазом, стенозами большого дуоденального сосочка (БДС), стриктурами протоков различного генеза, являются широко распространенными в абдоминальной хирургии ХХ [1, 2]. При этом чаще, по причине выбора неадекватного варианта операции, нарушений в техники её выполнения, почти у 35% пациентов развиваются послеоперационные осложнения, приводящие к высокой летальности [2, 34]. Это обстоятельство, порой вынуждает хирургов производить оперативное пособие, как-бы устраняющее негативные последствия. И большинство специалистов отдают предпочтение формированию холедоходуоденоанастомоза (ХДА) в различных его модификациях [3, 5, 6]. Однако, при
кишки (12 п.к.), формируется «синдром слепого мешка» [1,3, 5]. В связи с чем, планируя наложение ХДА, необходимо учитывать противопоказания к выбору этого варианта операции, связанные, прежде всего, с анатомическим и функциональным состоянием 12 п.к., внепеченочных желчных протоков. Не следует применять эту методику билиодигестивного соустья у больных молодого возраста, особенно у женщин, а также при наличии дивертикулов 12 п.к., дуоденостазе, язвенной болезни желудка и 12 п.к. Исходя из установок в нашей клиники, холедоходуоденостомию мы практически не производим, а если выполняем, то только у больных старческого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Материал и методы. В клинике хирургии №1 ГБОУ ВПО «КГМУ» на базе ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с 2003 по 2012 гг. было выполнено 27 реконструктивных вмешательства при рефлюкс - холангите, после операции формирования ХДА, у больных с ЖКБ и холедохолитиазом, стенозом БДС II - III степени (табл.1). Возраст больных варьировал от 29 до 72 лет, женщин было 25 (92,6%), мужчин 2 (7,4%). 26 пациентов ранее были оперированы в других медицинских учреждениях Республики Татарстан и г. Ка за ни.
Таблица 1 - Реконструктивные операции у больных с рефлюкс-холангитом после ХДА.
Вид операции Количество РПО* Летальность Повторные вмешательства
Экономная резекция желудка по Б-11 10 (37,1%) 2 - -
Экономная резекция желудка по Б-11 с дуоде ное юноа на стомозом 9 (33,3%) 1
Гастроэнтеростомия по Вёльфлеру-Брауну с заглушкой по А. А. Шалимову 5 (18,5%) 3
Разобщение ХДА, холедохоеюностомия по Ру 3 (11,1%) 2 1
Примечание: * - ранние послеоперационные осложнения.
У всех больных симптомы рефлюкс - холангита средней и тяжелой степени тяжести определялись уже в течение первых 6 месяцев после холедоходуоденостомии. Диагностика рефлюкс - холангита с больных с ХДА не вызывала затруднений и заключалась в изучении клинико-объективных данных, результатов
рентгеноконтрастного и эндоскопического методов исследований. Так при проведении рентгенографии желудка и 12 п.к. отмечалось свободное прохождение контрастной массы в желчные протоки через ХДА (рис. 1). На рисунке 1 определяется прохождение контраста в желчные протоки, образование «слепого мешка» холедоха ниже ХДА. На рисунке 2 определяется свободное прохождение контрастной массы в желчные протоки, визуализируется большой дивертикул 12 п.к. При динамическом наблюдении, через 5 часов отмечается нахождение контраста как в толстой кишке, так и во внутрипеченочных желчных протоках, дивертикуле 12 п.к. (рис. 3). На рисунке 4 определяется заполнение контрастом внепеченочных желчных протоков, признаки дуоденостаза. Во время выполнения гастродуоденоскопии определялся широкий ХДА, через который свободно визуализировались желчные протоки, заполненные пищевыми массами.
Как видно из таблицы 1, основным методом реконструктивной операции при рефлюкс - холангите у больных с ХДА, по нашим данным, являлась экономная резекция желудка по Бильрот - II, позволяющая полностью исключить пассаж пищевых масс по 12 п.к. Однако, при грубых технических ошибках, допущенных при формировании ХДА, когда анастомоз накладывался в области луковицы 12 п.к., часто в непосредственной близости от привратника, ушить культю 12 п.к. не представлялось возможным, так как при её укрытии, блокируется ХДА. Для исключения этого отрицательного момента в операции, нами разработан и внедрен в клинику новый способ резекции желудка (патент РФ № 2011141), заключающийся в формировании дуоденоеюноанастомоза «конец в бок» на выключенной по Ру петле тощей кишки, полностью исключающий прохождение пищи по 12 п.к. (рис. 5). К выбору именно таких вариантов хирургического лечения, нас привели неудачи при попытках разобщения ХДА и формирования холедохоеюноанастомоза по Ру, выполнения гастроэнтероанастомоза по Вёльфлеру -Брауну с заглушкой 12 п.к. по А.А.Шалимову. При первом варианте операции возникали технические трудности при выделении протока из гепатодуоденальной связки, после разобщения ХДА, в формировании билиодигестивного анастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки, так как, после наложения ХДА у больных наступает декомпрессия желчных протоков, которая быстро ведет к значительному уменьшению диаметра гепатико холедоха [1, 5]. У 2 - х из 3 - х
оперированных, таким способом, возникли ранние послеоперационные осложнений, явившиеся показанием к релапаротомии. У 1 - го пациента через 2 года после операции установлена стриктура билиодигестивного анастомоза, в связи с чем, была произведена гепатикоеюностомия по Ру. У больных после гастроэнтеростомии с заглушкой по А.А. Шалимову в ближайшие 6 месяцев наступала реканализация 12 п.к. и возвращались проявления рефлюкс - холангита, что в 3 наблюдениях обусловило необходимость выполнения повторной операции. Была произведена дистальная резекция желудка по Бильрот -II.
Результаты и их обсуждение.
Основными причинами, приводящими к развитию рефлюкс - холангита в основном были технические ошибки, как при выборе способа билиодигестивного анастомоза, так и техники его исполнения. Во время проведения операции не выполнялась мобилизация 12 п.к. по Кохеру - Клермону и ХДА формировался не с ретродуоденальной частью холедоха, а порой высоко, практически с общим печеночным протоком. 12 п.к. деформировалась, подтягивалась в область ворот печени и, особенно при широком анастомозе, пищевые массы свободно заполняли вне - и печеночные протоки, вызывая тем самым холестаз и холангит. Выполнение, в качестве основного вмешательства, разобщения ХДА и холедохоеюностомии является наиболее сложным вариантом операции, как по исполнению самого вмешательства, так и по результатам ближайших и отдаленных результатов.
Заключение. При сравнительном анализе результатов хирургического лечения больных с рефлюкс -холангитом после наложения ХДА, установлено, что причинами развития данного осложнения являются расширение показаний к выполнению данного вмешательства, при недостаточном дооперационном обследовании больных. У большинства пациентов до операции не были диагностированы гипомоторная дискинезия 12 п.к., дуоденостаз, дивертикулы 12 п.к. Кроме того, все это сочеталось с техническими ошибками, при выполнении операции. При холедохолитиазе, стенозе БДС показано эндоскопическое лечение, заключающееся в многоэтапных ПСТ, баллонной дилатации, стентировании протоков. В случаях рецидива заболевания или безуспешности эндоскопических манипуляций, выполняется хирургическое вмешательство, основной целью которого является выполнения
холедохоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки. У больных с рефлюкс-холангитом после ХДА наилучшие результаты установлены после выполнения экономной резекции желудка по Б-II. Рисунки 1, 2, 3, 4, 5 располагаются в конце статьи.
Рисунок 1 - Больной А. Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12 п.к., рентгеноскопия, через15 минут
после приема контраста
Рисунок 2 - Больной М. Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12 п.к., пассаж через 20 минут
после приема контраста
Рисунок 3 - Больной М.Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12 п.к., через 5 часов после приема контраста
Рисунок 4 - Больной Т. Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12 п.к., через 10 минут после приема контраста
Рисунок 5 - Схема авторского варианта операции для исключения пассажа пищевых масс по 12 п.к.
(патент РФ № 2011141)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алгоритмы диагностики и лечения в хирургии // Р. Б. Мак-Интайр / Мак-Интайр Р.Б., Стигманн Г.В., Айсман Б. Пер. с англ. / Под ред. В.Д. Федорова, В.А. Кубышкина. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - 744 с.
2 «Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии» /[Э.И. Гальперин и др.] ; под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. -М.: Видар М, 2011. - 536 с.
3 Гибадулин Н.В., Телицкий С.Ю., Гибадулина И.О., Новокрещенных А.С. Антирефлюксная холедоходуоденостомия в хирургии острого холангита // Вестник хирургии им. И .И. Грекова. - 2008. Т. 167. - № 5. - С. 40-42.
4 Tang CN, Tai CK, Siu WT, Ha JP, Tsui KK, Li MK. Laparoscopic treatment of recurrent pyogenic cholangitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2005. - 12(3). - P.243-248.
5 Чистюхин С.Ю. Декомпрессивное назобилиарное дренирование через холедоходуоденоана стомоз // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т.10. - №2. - C. 67.
6 Чарышкин А.Л., Мидленко О.В., Мидленко В.И., Чарышкин А.Л. Оптимизация хирургической коррекции механической желтухи при осложненных формах острого холецистита / // Медицинский Альманах. - № 1 (10). - 2010.
Д.М.КРАСИЛЬНИКОВ, А.В.АБДУЛЬЯНОВ, М.М.МИННУЛЛИН, И.И.МАЛОВА
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯДАН КЕЙ1НП РЕФЛЮКС-ХОЛАНГИТПЕН АУЫРАТЫН НАУ^АСТАРДЫН, ХИРУРПИЯЛЫ^ ЕМ1
ТYйiн: Холедоходуоденостомиядан (ХДА) кейiнri дамитын рефлюкс-холангиттiц ce6enTepi карастырылып, кайта жасалатын операциялардыц тиiмдi TYPлeрi аныкталган, автор еанц операциясын ^сынган. Рефлюкс-холангит кез^е калпына кeлтiрушi 27 операцияныц нэтижeлeрi кeрсeтiлгeн. Непзп реконструктивт операция тэсiлiнe Бильрот II бойынша асказанныц Yнeмдi резекциясын жаткызган. Ол кезде 12 eлi шек аркылы астыц ЖYPуiн толыгымен шектейдк Ащы iшeктi ц Ру бойынша ажыратылган iлмeriн пайдалана отырып <^^р-жиекпк» дуоденоеюноанастамоз аркылы асказан резекциясыныц (РФ патeнтi №2011141), жа ца тэс^ кдоастырылып аурухана га енпэлдк
T^^i сездер: дуоденостаз, рефлюкс-холангит, холедоходуоденоанастамоз, асказан резекциясы, дуоденоеюноанастамоз.
D.M. KRASILNIKOV, A.V. ABDULIANOV, M.M. MINNULLIN, I.I. MALOVA
Kazan State Medical University, Departmennt of surgery №1, Republican Clinical Hospital, Russia, Kazan
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH REFLUX CHOLANGITIS AFTER CHOLEDOCHODUODENOSTOMY
Resume. In the article causes of reflux cholangitis after choledochoduodenostomyhad been studied, optimal variants of reinterventionshad been presented, authoring methods of operations had been suggested. There had been presented results of 27 reconstructive operations for reflux cholangitis. The main operative method of reconstructive intervention was partial gastricresection (Billroth-II), that completely eliminated the duodenal passage of food. There had been developed and introduced in clinical practice the new technique of gastric resection with formation of duodenojejunostomy end-to-side on Roux loop of jejunum(patent №2011141).
Keywords:duodenostasis, reflux cholangitis, choledochoduodenostomy, gastric resection, duodenojejunostomy.
