CC BY
33
Восстановление непрерывности мочеточника в раннем послеоперационном периоде малоинвазивным (рентгенхирургнческим и цистосткопическим) методом
А.Г. Чалаев', П. А. Карлов', М.А. Куканов', А.П. Карлов', А. О. Егорова'
Место работы: 'СПБ ГБУЗ Городской клинический онкологический диспансер e-mail: aneolen3478@gmail.com
Цель. Продемонстрировать накопленный опыт в ГКОД по восстановлению целостности и непрерывности мочеточника при его повреждении рентгенохирургическим и цисто-скопическим методом.
Материалы и методы. При нарушении оттока мочи через естественные пути, при наличии мочеточниковых свищей, первым этапом лечения является чрескожная пункционная нефропие-лостомия. В дальнейшем для восстановления непрерывности естественного пассажа мочи, а также для закрытия мочеточни-ковых свищей может быть произведено стентирование мочеточника. При полном пересечении мочеточника первым этапом выполняется перкутанная нефропиелостомия, контрастирование чащечно-лоханочной системы (ЧЛС), определяется уровень дефекта, катетер проводится до уровня дефекта. Далее врачами урологического отделения с помощью цистоскопа катетеризируется устье мочеточника. Катетер проводится в зону дефекта. Под Rg-контролем производится состыковка инструментов. Проводник проводится через нефростомическое отверстие, мочеточник в мочевой пузырь. На проводнике в мочеточник и мочевой пузырь устанавливается наружновнутренний стент. По прошествии не менее 1—2 мес. производится контрольное Rg-исследование. При отсутствии затеков контрастного вещества производится замена наружно-внутреннего стента на непокрытый, матричный саморасширяющийся нитиноловый стент с открытой ячейкой. После стентирования оставляется нефропиелосто-мический дренаж, на несколько дней, для контроля проходимости стента, целостности мочеточника и снятия гипертензии ЧЛС в послеоперационном периоде.
Результаты. В период с 2008 по 2017 г. в ГКОД малоинва-зивное устранение послеоперационных дефектов мочеточника было выполнено 14 пациентам, из них у 10 пациентов наблюдался дефект стенки мочеточника, у 4 — полное пересечение мочеточника с дислокацией краев. На первом этапе Нстенты были установлены 11 пациентам и 3 пациентам был установлен наружно-внутренний дренаж, впоследствии 10 пациентам с Нстентами и 3 пациентам с наружно-внутренним дренажом были установлены саморасширяющиеся нитиноловые стенты. У 1 пациентки с полным пересечением мочеточника не удалось поставить нитиноловый стент вследствие полной окклюзии мочеточника, данной пациентке была выполнена пластика мочеточника тонкой кишкой. Заключение. Таким образом, современные методы интервенционной радиологии, как самостоятельно, так и в сочетании с цистоскопическими вмешательствами, являются методом восстановление проходимости мочеточника даже при полном его пересечении.
Экспрессия молекулярных маркеров в опухоли предстательной железы, связь с агрессивностью заболевания
Л. В. Спирина', Е. А. Усынин', А.К. Горбунов', Е.М. Слонимская', И. В. Кондакова'
Место работы: 'НИИ онкологии, Томский НИМЦ, г. Томск; СибГМУ, г. Томск
e-mail: spirinalv@oncology.tomsk.ru
Введение. В развитии гормонозависимых опухолей человека большое значение имеют транскрипционные факторы POU4F1, также известные как нейрогенные факторы Brn-3, андрогеновые (AR), эстрогеновые (ER) рецепторы и компоненты AKT/m-TOR сигнального пути.
Цель. Изучении связи экспрессии молекулярных показателей с показателем Глисона, характеризующим агрессивность опухоли.
Методы. В исследование было включено 45 больных мест-но-распространенным раком предстательной железы, прошедших стандартное лечение в клиниках НИИ онкологии Томского НИМЦ. Больные были разделены на группы в зависимости от уровня Глисона: 9 пациентов имели 6 баллов, 18 пациентов —7 баллов, 9 пациентов — 8 баллов и 9 пациентов —9 баллов. Определение уровня экспрессии генов Brn-3 (, AR, ER (, и компонентов AKT/m-TOR сигнального пути оценивали при помощи ПЦР в реальном времени. Результаты. В ранее проведенных исследованиях выявлена активация AKT/m-TOR сигнального пути с увеличением экспрессии ER и PTEN. Также показана роль повышенного уровня мРНК Brn-3 (в развитии злокачественной опухоли. Известно, что молекулярные показатели отражают характер роста опухоли. Выявлено изменение экспрессии ER и PTEN у больных в зависимости от агрессивности заболевания. У пациентов с малоагрессивной и высокодифференцированной опухолью (показатель Глисона равен 6) эти показатели составляли 178,4 (70,9 и 29,37 (14,83 Усл. Ед. соответственно. С уменьшением уровня гистологической организации опухоли отмечается снижение экспрессии ER и повышение экспрессии PTEN, что подтверждено проведением теста Крускала-Уоллиса и медианного теста. У пациентов с наиболее агрессивной опухолью простаты (показатель Глисона 9) эти показатели равны 7,2 (6,3 и 380,07 (92,1 Усл. Ед. соответственно. Проведение непараметрического корреляционного анализа еще подтвердило линейный характер связи ER и PTEN с показателем Глисона. Так, коэффициента Спирмена для ассоциации ER и показателя Глисона составил —0,45 (p=0,01), а для PTEN и показателя Глисона — 0,44 (0,01)
Заключение. Следовательно, выявлены молекулярные показатели, ассоциированные с агрессивностью опухоли предстательной железы, что несомненно требует дальнейшего изучения. Эти результаты опосредуют значимость биологических характеристик опухоли в оценке прогноза заболевания.
Результат 46 роботических простатэктомий
Р. А. Мурашко', Р. В. Никитин', И. Б. Сосновский', А. А. Ширвари'
Место работы: 'ГБУЗ ККОД № 1 e-mail: nikitinrv@mail.ru
Цель. Оценить возможности перехода к методу роботиче-ской простатэктомии, риск осложнений и ранние результаты на этапе освоения метода.
Материалы и методы. С января 2015 г. онкоурологическое отделение Краснодарского онкодиспансера (ГБУЗ КОД № 1 ДЗ КК) оснащено современной хирургической роботической системой Da Vinci Si. С конца февраля до декабря 2015 г. выполнено 46 радикальных простатэктомий с роботической ассистенцией. Средний возраст прооперированных пациентов составил 67,4 года (53—77 лет). Средний объем предстательной железы по данным выполненного трансректального ульт-
развукового исследования составил 41 (22—65) см3; средняя концентрация общего простатспецифического антигена крови — 6,5 (1,8—19,87) нг/мл. Уровень дифференцировки опухоли по данным предоперационной трансректальной биопсии: высокодифференцированная аденокарцинома у пациентов — 16 (34,8%), умереннодифференцированная — 21 (45,6%), низкодифференцированная —9 (19,6%). Было решено проанализировать следующие показатели: время операции, отдельно длительность консольного этапа, уровень кровопотери, конверсия оперативного вмешательства в открытую, уровень интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также функциональные результаты. Результаты. На первом этапе освоения время операции складывалось из времени, которое тратилось на установку портов и подключение интерактивных манипуляторов системы Da Vinci, времени консольного этапа и завершения операции-отсоединения манипуляторов, извлечения препарата и ушивания п/о отверстий. По мере совершенствования навыков на этап установки и снятия портов с манипуляторами мы стали тратить не более 15 минут. Одним из «камней преткновения» любых споров в обсуждении роботической техники служит время операции.
Первые 3 операции, выполненные с наставником из числа «экспертов», в среднем составили 3,5—4,0 часа. Следующие 7 самостоятельных операций являлись для нас самым сложным в процессе формирования опыта, время операции составило 5,5—6 часов (312 мин, максимальное время одной операции составило 9 часов). В эту же семерку вошли и 3 конверсии (6,5%) — из-за выраженного спаечного процесса по задней поверхности простаты и опасности ранения прямой кишки решено было перейти в открытую операцию. Из числа прооперированных пациентов у 27 (58,7%) пациентов РАПЭ выполнена нами без сохранения сосудисто-нервных пучков, у 11 (23,9%) — по нервосберегающей методике с уни-латеральным сохранением, у 8 (17,4%) — с билатеральным сохранением СНП.
Динамика L-FABP при резекции почки в условиях тепловой ишемии при локализованном раке на фоне эпидуральной блокады
Д.А. Розенко1
Место работы: 'ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ e-mail: lyarozenko@yandex.ru
Цель. Изучить динамику L-FABP при применении в периопе-рационном периоде у больных локализованным раком почки при поведении резекции органа в условиях тепловой ишемии (ТИ) эпидуральной блокады (ЭБ).
Материалы и методы. Во время исследования 35 больным была произведена резекция почки (РП) в условиях ТИ (15— 20 минут) по поводу локализованного рака стадии T1N0M0. Средний возраст — 56,5±8,7 года. Больные разделены на 2 группы. Основная группа — 25 человек, которым в пери-операционном периоде проводили ЭБ — интраоперационно с помощью эластомерной микродозной помпы — ропивакаин 2—3 мг/мл и адреналин в дозе 2 мкг/мл (V=6—14 мл/час); в течение 3 суток после операции — ропивакаин — 2 мг/мл и адреналин — 2 мкг/мл (V=6—10 мл/час). Контрольная группа — 20 больных без применения ЭБ. Методом ИФА исследовали концентрации в крови и моче жирового кислотного связывающего белка печени L-FABP (Hycultbiotech, Нидерланды). В качестве нормальных значе-
ний были приняты показатели 13 здоровых мужчин и женщин без онкологических заболеваний. Обследование проводили за 1 час до начала операции, через 20 минут после завершения этапа ТИ, в 1-е и 3-ьи сутки послеоперационного периода. Результаты. Анализ динамики L-FABP показал, что у всех больных обеих групп создание ТИ сопровождалось развитием клеточного повреждения почечного тубулоинтер-стиция. Через 20 минут после ТИ у больных обеих групп отмечали резкий рост по сравнению с исходом уровня L-FABP: в крови — более чем в 3 раза, в моче — в 20 раз (p<0,05). Более значительные изменения наблюдали у больных, исходно имевших нарушения почечных функций в предоперационном периоде.
При отсутствии фоновых межгрупповых отличий содержания L-FABP у всех больных основной группы через 20 минут после ТИ регистрировали его рост в моче до 44,29,4 нг/мл (здоровые люди — 11,11,4 нг/; p<0,05). Через сутки L-FABP крови у всех больных обеих групп уменьшился до исходного уровня и не повышал к 3-м суткам. Содержание L-FABP в моче в обеих группах также существенно снизилось, но в основной группе его значения уменьшились по сравнению с интраопе-рационным этапом в среднем в 9,4 раз, а в контрольной — только в 1,5 раза (p<0,05).
Заключение. Проведение в периоперационном периоде ЭБ при резекци почки и ТИ оказывает положительное влияние в отношении детоксикационной функции почек — выведении метаболических субстратов, продуцируемых в условиях нарушения тканевого метаболизма при ишемии/реперфузии.
Алгоритм прогнозирования развития ранних рецидивов у больных поверхностным раком мочевого пузыря
А. Н. Шевченко', Е. Ф. Комарова', Е. В. Филатова', А. А. Демидова2, А. В. Дашков', Е. А. Никипелова'. Место работы: 'Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону; 2Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону.
e-mail: katitako@gmail.com
Цель. Количественное определение в ткани опухоли и моче параметров прогноза раннего рецидивирования больных поверхностным раком мочевого пузыря (ПРМП). Материалы и методы. В исследовании участвовало 150 больных обоего пола с поверхностным раком мочевого пузыря (ПРМП) ТаN0M0 и ^N0M0. Больные подвергались оперативному и химиотерапевтическому лечению и находились под динамическим наблюдением в течение 12 месяцев после операции. В утренней порции мочи у больных ПРМП определение уровня ММП-2 проводили методом ИФА. Для ИГХ выявления ММП-2 в опухолевой ткани использовали моно-клональные антитела, а для оценки уровня экспрессии количество позитивных клеток подсчитывали на 1000 клеток. Дифференциальная точка разделения концентрации ММП-2 в моче и ткани больных ПРМП для прогнозирования высокого риска рецидива заболевания была определена методом ROC-анализа. Далее определяли уровень ММП-2 в моче и экспрессию в опухолевой ткани, при достижении которого диагностическая чувствительность и специфичность прогнозирования рецидива заболевания были наибольшими по значению.
Результаты. При исследовании в 117 образцах мочи содержание ММП-2 составило 7,3 пг/мкмоль креатинина и выше. Обнаруженный уровень ММП-2 в моче сопровождался развитием локальных рецидивов у 98 из 117 пациентов
в период от 3 до 12 месяцев. Среди пациентов с содержанием ММП-2 в моче ниже 7,3 пг/ мкмоль креатинина рецидив заболевания от 3 до 12 мес. после операции был выявлен у 19 из 33 больных. При исследовании уровня экспрессии ММП-2 в ткани опухоли в 110 образцах ткани опухоли ПРМП значение показателя составило 52% и выше. Обнаруженный уровень ММП-2 в ткани сопровождался развитием локальных рецидивов у 83 из 110 пациентов в период от 3 до 12 месяцев.
Среди пациентов с содержанием ММП-2 ниже 52% позитивных клеток рецидив заболевания от 3 до 12 мес. после операции был выявлен у 15 из 40 больных.
Выводы. С помощью ROC-анализа определены критерии прогноза раннего рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря: при значении содержания металлопротеи-назы-2 в моче равное 7,3 пг/мкмоль креатинина (ДЧ-75,5%; ДС-76,2%) и более и в опухолевой ткани равное 52% и более позитивных клеток (ДЧ-91,1%; ДС-72,5%) прогнозируют высокий риск развития рецидивов в срок от 3 до 12 месяцев. Это позволит оптимизировать систему прогнозирования про-грессирования и тактику послеоперационного ведения больных с целью профилактики рецидивирования РМП.
Хирургическое лечение больных с «поздними» метастазами рака почки в поджелудочной железе: спектр вмешательств и результаты
Д. В. Подлужный', Ю. И. Патютко', А. Г. Котельников', И. А. Файнштейн', Н. Е. Кудашкин', И. С. Проскуряков', Е. В. Ястребова
Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» e-mail: kolosok007@bk.ru
Биологические особенности рака почки (РП) таковы, что его отдаленные метастазы (МТС) могут возникать в различных органах спустя многие годы после нефрэктомии (НЭ), выполненной даже на самых ранних стадиях заболевания (Т1-Т2N0M0). Специфичной локализацией для таких «поздних» МТС является поджелудочная железа (ПЖ). Цель. Изучить структуру, непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств по поводу «поздних» МТС РП в ПЖ.
Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены 26 пациентов с МТС светлоклеточного РП в ПЖ, прошедших хирургическое лечение в РОНЦ им. Н. Н. Блохина за период с 2000 по 2017 г. Средний возраст 60,4±5,4 лет (от 49 до 69 лет). Соотношение мужчин и женщин 1,2:1. МТС в ПЖ, преимущественно солитарные, диагностированы в сроки от 4 до 19 лет после удаления первичной опухоли, медиана времени составила 11 лет (межквартильный интервал 7,5—13,5 лет). Множественные и единичные (2—3) МТС в ПЖ, выявленные в 9 наблюдениях, локализовались преимущественно в теле и хвосте ПЖ. В 1 случае отмечено тотальное замещение ткани ПЖ опухолью.
Характер хирургического вмешательства на ПЖ представлен следующими операциями: дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы (ДСРПЖ) — 14, спленосохранная ДСРПЖ — 1, резекция хвоста ПЖ — 1, стандартная гастропан-креатодуоденальная резекция (ГПДР) — 5, пилоросохраняю-щая ПДР — 1, панкреатэктомия — 2, центральная резекция ПЖ — 1, проксимальная и дистальная резекция ПЖ с сохранением тела — 1, экстирпация головки ПЖ спустя 6 лет после ДСРПЖ — 1. После R0-вмешательства, выполненного в 25 случаях, адъювантная терапия не проводилась.
Результаты. Послеоперационные осложнения наблюдались в 36% случаев. Ранней послеоперационной летальности отмечено не было. Прогрессирование опухоли было выявлено у трех больных. Медиана времени наблюдения 6 лет. 5-летняя общая актуариальная выживаемость составила 93%. Четверо пережили 10-летний рубеж. Максимальный срок наблюдения — 14 лет.
Выводы. Хирургический метод позволяет достичь многолетней выживаемости пациентов с «поздними» МТС РП в ПЖ.
Лейкоцитарная эластаза как предиктор развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии
Е. А. Черногубова'■2, М. И. Коган'-2, М. Б. Чибичян2 Место работы: 'Институт аридных зон Южного научного центра Российской академии наук; 2«Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
e-mail: eachernogubova@mail.ru
Рак предстательной железы (РПЖ) — наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у мужчин, представляющее большую социальную и медицинскую проблему. Сложной задачей остается оценка факторов риска развития рецидива РПЖ после радикальных методов лечения. Цель. Идентифицировать новые маркеры для прогнозирования клинически агрессивных форм РПЖ после радикальной простатэктомии (РПЭ).
Материалы и методы. В исследование включено 59 пациентов c РПЖ (Т1с —45 (76,3%); Т2а — 2 (3,4%); Т2Ь — 7 (11,8%); Т2с — 5 (8,5%)) которым была выполнена РПЭ с последующим проведением ПСА-мониторинга через 1, 6, 12 и 18 месяцев после операции. На основе 18-месячного ПСА-мониторинга ретроспективно стратифицировали группы пациентов с безрецидивным течением заболевания и с развитием биохимического рецидива. В сыворотке крови пациентов с доказанным развитием рецидива заболевания и без рецидива определяли активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) (КФ 3.4.21.37), общую эластазоподобную активность (ОЭА) в сыворотке крови по скорости гидролиза N-третбутокси-карбонил-а-ланин-р-нитрофенилового эфира (BOC-Ala-ONp), ингиби-торную активность а1-протеиназного ингибитора (а1-ПИ) унифицированным энзиматическим методом. Показано, что через 1 месяц после РПЭ у пациентов с последующим развитием биохимического рецидива отмечается снижение активности ЛЭ и ингибиторной активности а1 -ПИ на 30,9% (р<0,001) и 46,2% (р<0,001) по сравнению с соответствующими показателями у пациентов с безрецидивным течением заболевания. Обращает на себя внимание отсутствие отличий в содержании комплекса эластаза-ингибитор (ОЭА) у пациентов с агрессивным и неагрессивным течением заболевания, однако при оценке соотношения ОЭА/а1 -ПИ показано, что у пациентов с агрессивными формами РПЖ оно в 1,9 раза выше, чем при безрецидивном течении заболевания. Дисбаланс в системе протеазы/ингибиторы отмечается уже через 1 месяц после РПЭ, когда элевация ПСА еще не наступила. Это свидетельствует о дизрегуляции протеолитических процессов при развитии клинически агрессивных форм РПЖ Заключение. Таким образом, через 1 месяц после РПЭ прогрессия заболевания ассоциирована с истощением активности ЛЭ и ингибиторной активности — а1 -ПИ. Анализ системы регуляции активности ЛЭ позволяет на ранних этапах выделить пациентов с высоким риском развития рецидива РПЖ,
