CC BY
9
ТЕЗИСЫ
ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
тов после выполнения оперативных вмешательств составили 3—22 месяцев.
Заключение. Выполнение минимально инвазивных процедур у больных с раком средне-грудного отдела пищевода допустимо. Непосредственные и отдаленные результаты сопоставимы с больными, оперированными традиционными доступами с сохранением всех преимуществ минимально инвазивных доступов.
Расширенные 3F-операции Льюиса в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода
Р. А. Хвастунов', В.А. Суворов2
Место работы: 'Волгоградский Государственный Медицинский Университет; 2ГБУЗ «Волгоградский Областной Клинический Онкологический Диспансер» e-mail: volchonok@inbox.ru
Лечение рака пищевода в современной медицине является одним из самых острых вопросов. Это заболевание трудно поддается лечению: к примеру, эффективность лекарственной терапии низка, лучевое пособие имеет ограничения и тоже не гарантирует стойкого эффекта, хирургическое лечение сопровождается большим количеством нюансов. В последние 30 лет заболеваемость этими опухолями значительно возросла. 300 000 больных ежегодно выявляются по всему миру. Стандартом хирургического лечения является экстирпация пищевода с одномоментой эзофагопла-стикой с формированием анастомоза и расположением трансплантата в заднем средостении, а также расширенная 2F- и 3F-лимфодиссекция.
Цель. Изучить непосредственные результаты выполнения расширенных 3F-операций Льюиса при раке грудного отдела пищевода на базе отделения хирургических методов лечения (торакоабдоминального) ГБУЗ «ВОКОД» Материалы и методы. В нашей клинике за период с 2004 по 2017 год выполнено 56 операций Льюиса с 3F-лимфодис-секцией. Превалировали мужчины в возрасте от 50 до 70 лет. Чаще опухоль не выходила за пределы стенки пищевода, однако в 26,2% случаев отмечена инвазия в соседние анатомические структуры. Протяженность опухоли варьировала от 1,5 до 11 см, более всего в интервале от 4 до 6 см, в среднем 5,2 +/ — 0,34 см. Наиболее частым локусом поражения являлся среднегрудной отдел. Метастазы в регионарные л/у обнаружили у 18 (39,13%) пациентов. Среди них у 3 пациентов (6,5%) имели место метастазы в шейные л/у. Средняя продолжительность вмешательств составила 3,5 +/ — 0,56 часа.
Результаты. Послеоперационные осложнения возникли в 14,2% случаев (8 пациентов). В структуре осложнений отмечаются несостоятельность эзофагогастроанастомоза — 1, правостороняя нижнедолевая пневмония — 2, двусторонний гидроторакс — 1, эвентрация раны брюшной стенки — 1, гематома забрюшинного пространства — 1, ТЭЛА — 1, двусторонний парез гортани — 1
Летальность составила 3,5% (2 пациента умерли от ТЭЛА и несостоятельности эзофагогастроанастомоза).
Заключение.
1. Выполнение операций Льюиса с 3F-лимфодиссекцией не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.
2. Расширение объема лимфодиссекции до 3-зональной позволяет более корректно стадировать опухолевый процесс.
3. Вопросы увеличения общей и безрецидивной выживаемости после 3F-операций остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения
Видеолапароскопические операции при колоректальном раке: непосредственные результаты операций в зависимости от кривой обучения
Р. А. Мурашко', Е.А. Ермаков', И.Б. Уваров', В.Б. Каушан-ский', Р. В. Коньков', Д. Д. Сичинава'
Место работы: 'ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № '» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, Россия e-mail: uvarovivan@yandex.ru
Цель. Анализ периоперационных пераметров и непосредственных результатов видеолапароскопических (ВЛС) операций при колоректальном раке (КРР) в зависимости от фазы кривой обучения (КО).
Материалы и методы. Включены 123 пациента с КРР (56 мужчин, 67 женщин), оперированные в период 2010— 2016 гг. Возраст: 28—82 (в среднем 58,9) лет. ИМТ в среднем 25,4 (16,9—36,3). Характер выполненных ВЛС операций: резекция сигмовидной кишки — 34 (18,7%); правосторонняя гемиколэктомия — 23 (18,7%); передняя резекция прямой кишки (ПК) — 39 (31,7%); брюшно-промежностная экстирпация — 17 (13,8%); левосторонняя гемиколэктомия — 9 (7,3%); субтотальная колэктомия — 1 (1,3%). Фазы КО рассчитаны методом кумулятивной суммы (CUSUM), 1 фаза (накопления опыта) составила 54 операции, 2 фаза (стабильных результатов) — 69 операций.
Результаты. Длительность составила 120,0—465,0 (в среднем 213,1±73,1) мин. Средняя длительность в 1 фазе КО — 251,2±73,9, во 2 фазе — 184,9±57,6 мин (p=0,001). Кровопотеря составила в среднем 122,0±69,9 мл; отмечена статистически значимая разница между 1 и 2 фазами КО: 140,9±68,8 vs 108,1±67,8 мл (p=0,009). Конверсия на лапаротомию в целом по группе была в 3 случаях (2,9 %), все случаи — в 1 фазе КО (p=0,047). Осложнения развились у 6 (4,9%) пациентов, в 4 случаях (7,9%) в 1 фазе КО, и в 2 (2,9) — во 2 фазе (n=0,249). Несостоятельность анастомоза развилось в 3 случаях (5,6 %) в 1 фазе КО и в 2 (2,9 %) во 2 фазе. Летальных исходов не было. Потребность в анальгетиках составила 1,8±0,6 дней, восстановление перистальтики отмечалось на 1—3 сутки (1,1±0,19 сут), разницы между этими показателями в зависимости от фазы КО не было. Длительность нахождения пациента в стационаре снизилась с 16,0±3,8 дней в 1 фазе КО до 12,1±5,2 во 2 фазе (p=0,001). Оценку патоморфо-логических показателей провели в подгруппе пациентов, оперированных по поводу рака ПК (n=56). Хирургический клиренс составил 2,3±1,2 см. Качество мезоректумэктомии в 50 случаях из 56 (89,3 %) оценено как отличное, в 92,8% (52 из 56) выполнена R0-резекция. Исследовалось в среднем 13,8±3,8 лимфатических узлов (12—22). Статистически значимой разницы при анализе патоморфологических показателей между фазами КО не отмечено. Выводы. ВЛС операции при КРР сопровождаются низкими уровнями кровопотери, частотой конверсий и послеоперационных осложнений. Периоперационные параметры зависят от фазы КО. Патоморфологические показатели свидетельствуют об онкологической адекватности данной методики.
ТЕЗИСЫ
ОНКОУРОЛОГИЯ
Восстановление непрерывности мочеточника в раннем послеоперационном периоде малоинвазивным (рентгенхирургнческим и цистосткопическим) методом
А.Г. Чалаев', П. А. Карлов', М.А. Куканов', А.П. Карлов', А. О. Егорова'
Место работы: 'СПБ ГБУЗ Городской клинический онкологический диспансер e-mail: aneolen3478@gmail.com
Цель. Продемонстрировать накопленный опыт в ГКОД по восстановлению целостности и непрерывности мочеточника при его повреждении рентгенохирургическим и цисто-скопическим методом.
Материалы и методы. При нарушении оттока мочи через естественные пути, при наличии мочеточниковых свищей, первым этапом лечения является чрескожная пункционная нефропие-лостомия. В дальнейшем для восстановления непрерывности естественного пассажа мочи, а также для закрытия мочеточни-ковых свищей может быть произведено стентирование мочеточника. При полном пересечении мочеточника первым этапом выполняется перкутанная нефропиелостомия, контрастирование чащечно-лоханочной системы (ЧЛС), определяется уровень дефекта, катетер проводится до уровня дефекта. Далее врачами урологического отделения с помощью цистоскопа катетеризируется устье мочеточника. Катетер проводится в зону дефекта. Под Rg-контролем производится состыковка инструментов. Проводник проводится через нефростомическое отверстие, мочеточник в мочевой пузырь. На проводнике в мочеточник и мочевой пузырь устанавливается наружновнутренний стент. По прошествии не менее 1—2 мес. производится контрольное Rg-исследование. При отсутствии затеков контрастного вещества производится замена наружно-внутреннего стента на непокрытый, матричный саморасширяющийся нитиноловый стент с открытой ячейкой. После стентирования оставляется нефропиелосто-мический дренаж, на несколько дней, для контроля проходимости стента, целостности мочеточника и снятия гипертензии ЧЛС в послеоперационном периоде.
Результаты. В период с 2008 по 2017 г. в ГКОД малоинва-зивное устранение послеоперационных дефектов мочеточника было выполнено 14 пациентам, из них у 10 пациентов наблюдался дефект стенки мочеточника, у 4 — полное пересечение мочеточника с дислокацией краев. На первом этапе Нстенты были установлены 11 пациентам и 3 пациентам был установлен наружно-внутренний дренаж, впоследствии 10 пациентам с Нстентами и 3 пациентам с наружно-внутренним дренажом были установлены саморасширяющиеся нитиноловые стенты. У 1 пациентки с полным пересечением мочеточника не удалось поставить нитиноловый стент вследствие полной окклюзии мочеточника, данной пациентке была выполнена пластика мочеточника тонкой кишкой. Заключение. Таким образом, современные методы интервенционной радиологии, как самостоятельно, так и в сочетании с цистоскопическими вмешательствами, являются методом восстановление проходимости мочеточника даже при полном его пересечении.
Экспрессия молекулярных маркеров в опухоли предстательной железы, связь с агрессивностью заболевания
Л. В. Спирина', Е. А. Усынин', А.К. Горбунов', Е.М. Слонимская', И. В. Кондакова'
Место работы: 'НИИ онкологии, Томский НИМЦ, г. Томск; СибГМУ, г. Томск
e-mail: spirinalv@oncology.tomsk.ru
Введение. В развитии гормонозависимых опухолей человека большое значение имеют транскрипционные факторы POU4F1, также известные как нейрогенные факторы Brn-3, андрогеновые (AR), эстрогеновые (ER) рецепторы и компоненты AKT/m-TOR сигнального пути.
Цель. Изучении связи экспрессии молекулярных показателей с показателем Глисона, характеризующим агрессивность опухоли.
Методы. В исследование было включено 45 больных мест-но-распространенным раком предстательной железы, прошедших стандартное лечение в клиниках НИИ онкологии Томского НИМЦ. Больные были разделены на группы в зависимости от уровня Глисона: 9 пациентов имели 6 баллов, 18 пациентов —7 баллов, 9 пациентов — 8 баллов и 9 пациентов —9 баллов. Определение уровня экспрессии генов Brn-3 (, AR, ER (, и компонентов AKT/m-TOR сигнального пути оценивали при помощи ПЦР в реальном времени. Результаты. В ранее проведенных исследованиях выявлена активация AKT/m-TOR сигнального пути с увеличением экспрессии ER и PTEN. Также показана роль повышенного уровня мРНК Brn-3 (в развитии злокачественной опухоли. Известно, что молекулярные показатели отражают характер роста опухоли. Выявлено изменение экспрессии ER и PTEN у больных в зависимости от агрессивности заболевания. У пациентов с малоагрессивной и высокодифференцированной опухолью (показатель Глисона равен 6) эти показатели составляли 178,4 (70,9 и 29,37 (14,83 Усл. Ед. соответственно. С уменьшением уровня гистологической организации опухоли отмечается снижение экспрессии ER и повышение экспрессии PTEN, что подтверждено проведением теста Крускала-Уоллиса и медианного теста. У пациентов с наиболее агрессивной опухолью простаты (показатель Глисона 9) эти показатели равны 7,2 (6,3 и 380,07 (92,1 Усл. Ед. соответственно. Проведение непараметрического корреляционного анализа еще подтвердило линейный характер связи ER и PTEN с показателем Глисона. Так, коэффициента Спирмена для ассоциации ER и показателя Глисона составил —0,45 (p=0,01), а для PTEN и показателя Глисона — 0,44 (0,01)
Заключение. Следовательно, выявлены молекулярные показатели, ассоциированные с агрессивностью опухоли предстательной железы, что несомненно требует дальнейшего изучения. Эти результаты опосредуют значимость биологических характеристик опухоли в оценке прогноза заболевания.
Результат 46 роботических простатэктомий
Р. А. Мурашко', Р. В. Никитин', И. Б. Сосновский', А. А. Ширвари'
Место работы: 'ГБУЗ ККОД № 1 e-mail: nikitinrv@mail.ru
Цель. Оценить возможности перехода к методу роботиче-ской простатэктомии, риск осложнений и ранние результаты на этапе освоения метода.
Материалы и методы. С января 2015 г. онкоурологическое отделение Краснодарского онкодиспансера (ГБУЗ КОД № 1 ДЗ КК) оснащено современной хирургической роботической системой Da Vinci Si. С конца февраля до декабря 2015 г. выполнено 46 радикальных простатэктомий с роботической ассистенцией. Средний возраст прооперированных пациентов составил 67,4 года (53—77 лет). Средний объем предстательной железы по данным выполненного трансректального ульт-
ТЕЗИСЫ
ОНКОУРОЛОГИЯ
развукового исследования составил 41 (22—65) см3; средняя концентрация общего простатспецифического антигена крови — 6,5 (1,8—19,87) нг/мл. Уровень дифференцировки опухоли по данным предоперационной трансректальной биопсии: высокодифференцированная аденокарцинома у пациентов — 16 (34,8%), умереннодифференцированная — 21 (45,6%), низкодифференцированная —9 (19,6%). Было решено проанализировать следующие показатели: время операции, отдельно длительность консольного этапа, уровень кровопотери, конверсия оперативного вмешательства в открытую, уровень интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также функциональные результаты. Результаты. На первом этапе освоения время операции складывалось из времени, которое тратилось на установку портов и подключение интерактивных манипуляторов системы Da Vinci, времени консольного этапа и завершения операции-отсоединения манипуляторов, извлечения препарата и ушивания п/о отверстий. По мере совершенствования навыков на этап установки и снятия портов с манипуляторами мы стали тратить не более 15 минут. Одним из «камней преткновения» любых споров в обсуждении роботической техники служит время операции.
Первые 3 операции, выполненные с наставником из числа «экспертов», в среднем составили 3,5—4,0 часа. Следующие 7 самостоятельных операций являлись для нас самым сложным в процессе формирования опыта, время операции составило 5,5—6 часов (312 мин, максимальное время одной операции составило 9 часов). В эту же семерку вошли и 3 конверсии (6,5%) — из-за выраженного спаечного процесса по задней поверхности простаты и опасности ранения прямой кишки решено было перейти в открытую операцию. Из числа прооперированных пациентов у 27 (58,7%) пациентов РАПЭ выполнена нами без сохранения сосудисто-нервных пучков, у 11 (23,9%) — по нервосберегающей методике с уни-латеральным сохранением, у 8 (17,4%) — с билатеральным сохранением СНП.
Динамика L-FABP при резекции почки в условиях тепловой ишемии при локализованном раке на фоне эпидуральной блокады
Д.А. Розенко '
Место работы: 'ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ e-mail: lyarozenko@yandex.ru
Цель. Изучить динамику L-FABP при применении в периопе-рационном периоде у больных локализованным раком почки при поведении резекции органа в условиях тепловой ишемии (ТИ) эпидуральной блокады (ЭБ).
Материалы и методы. Во время исследования 35 больным была произведена резекция почки (РП) в условиях ТИ (15— 20 минут) по поводу локализованного рака стадии T1N0M0. Средний возраст — 56,5±8,7 года. Больные разделены на 2 группы. Основная группа — 25 человек, которым в пери-операционном периоде проводили ЭБ — интраоперационно с помощью эластомерной микродозной помпы — ропивакаин 2—3 мг/мл и адреналин в дозе 2 мкг/мл (V=6—14 мл/час); в течение 3 суток после операции — ропивакаин — 2 мг/мл и адреналин — 2 мкг/мл (V=6—10 мл/час). Контрольная группа — 20 больных без применения ЭБ. Методом ИФА исследовали концентрации в крови и моче жирового кислотного связывающего белка печени L-FABP (Hycultbiotech, Нидерланды). В качестве нормальных значе-
ний были приняты показатели 13 здоровых мужчин и женщин без онкологических заболеваний. Обследование проводили за 1 час до начала операции, через 20 минут после завершения этапа ТИ, в 1-е и 3-ьи сутки послеоперационного периода. Результаты. Анализ динамики L-FABP показал, что у всех больных обеих групп создание ТИ сопровождалось развитием клеточного повреждения почечного тубулоинтер-стиция. Через 20 минут после ТИ у больных обеих групп отмечали резкий рост по сравнению с исходом уровня L-FABP: в крови — более чем в 3 раза, в моче — в 20 раз (p<0,05). Более значительные изменения наблюдали у больных, исходно имевших нарушения почечных функций в предоперационном периоде.
При отсутствии фоновых межгрупповых отличий содержания L-FABP у всех больных основной группы через 20 минут после ТИ регистрировали его рост в моче до 44,29,4 нг/мл (здоровые люди — 11,11,4 нг/; p<0,05). Через сутки L-FABP крови у всех больных обеих групп уменьшился до исходного уровня и не повышал к 3-м суткам. Содержание L-FABP в моче в обеих группах также существенно снизилось, но в основной группе его значения уменьшились по сравнению с интраопе-рационным этапом в среднем в 9,4 раз, а в контрольной — только в 1,5 раза (p<0,05).
Заключение. Проведение в периоперационном периоде ЭБ при резекци почки и ТИ оказывает положительное влияние в отношении детоксикационной функции почек — выведении метаболических субстратов, продуцируемых в условиях нарушения тканевого метаболизма при ишемии/реперфузии.
Алгоритм прогнозирования развития ранних рецидивов у больных поверхностным раком мочевого пузыря
А. Н. Шевченко', Е. Ф. Комарова', Е. В. Филатова', А. А. Демидова2, А. В. Дашков', Е. А. Никипелова'. Место работы: 'Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону; 2Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону.
e-mail: katitako@gmail.com
Цель. Количественное определение в ткани опухоли и моче параметров прогноза раннего рецидивирования больных поверхностным раком мочевого пузыря (ПРМП). Материалы и методы. В исследовании участвовало 150 больных обоего пола с поверхностным раком мочевого пузыря (ПРМП) ТаN0M0 и ^N0M0. Больные подвергались оперативному и химиотерапевтическому лечению и находились под динамическим наблюдением в течение 12 месяцев после операции. В утренней порции мочи у больных ПРМП определение уровня ММП-2 проводили методом ИФА. Для ИГХ выявления ММП-2 в опухолевой ткани использовали моно-клональные антитела, а для оценки уровня экспрессии количество позитивных клеток подсчитывали на 1000 клеток. Дифференциальная точка разделения концентрации ММП-2 в моче и ткани больных ПРМП для прогнозирования высокого риска рецидива заболевания была определена методом ROC-анализа. Далее определяли уровень ММП-2 в моче и экспрессию в опухолевой ткани, при достижении которого диагностическая чувствительность и специфичность прогнозирования рецидива заболевания были наибольшими по значению.
Результаты. При исследовании в 117 образцах мочи содержание ММП-2 составило 7,3 пг/мкмоль креатинина и выше. Обнаруженный уровень ММП-2 в моче сопровождался развитием локальных рецидивов у 98 из 117 пациентов
