CC BY
2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРИИТОМ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ
С.И. Исмаилов, Ф.Ш. Бахритдинов, А.С. Суюмов
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии имени академика В. Вахидова, Ташкент, Узбекистан
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH NON-SPECIFIC AORTOARTERITIS INVOLVING THE BRANCHES OF THE AORTIC ARCH
S.I. Ismailov, F.Sh. Bakhritdinov, A.S. Suyumov
Republican specialized scientific and practical medical center of surgery named after academician V.Vakhidov, Tashkent, Uzbekistan
На сегодняшний день в литературе нет четких показаний для выполнения того или иного типа оперативного вмешательства при неспецифическом аортоартериите (НАА) брахиоцефальной локализации. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от количества пораженных артерий, степени выраженности стенозов и клинической картины заболевания. МСКТ-ангиография у больных НАА с поражением ветвей дуги аорты позволяет определить характер изменений сосудистой стенки, распространенность патологического процесса, определить тактику хирургического лечения, оценить результаты хирургического вмешательства и проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде. Опыт хирургического лечения больных доказал высокую эффективность реконструктивных операций у подавляющего числа оперированных больных. При этом наблюдение за результатами хирургического лечения больных НАА с поражением ветвей дуги аорты доказало высокую эффективность экстраторакальных реконструктивных операций.
Ключевые слова: неспецифический аортоартериит, болезнь Такаясу, мультиспиральная компьютерная томография, хирургическое лечение.
To date, there are no clear indications in the literature for performing any type of surgical intervention with nonspecific aortoarteritis (NAA) of brachiocephalic localization. The choice of the method of surgical intervention depends on the number of affected arteries, the severity of stenosis and the clinical picture of the disease. MSCT angiography in patients with NAA with lesions of branches of the aortic arch allows to determine the nature of the changes in the vascular wall, the prevalence of the pathological process, determine the tactics of surgical treatment, evaluate the results of surgical intervention, and conduct dynamic follow-up of patients in the postoperative period. The experience of surgical treatment of patients has proved the high efficiency of reconstructive surgery in the overwhelming number of operated patients. At the same time, observation of the results of surgical treatment of NAA patients with lesions of the aortic arch branches proved the high efficiency of extrathoracic reconstructive operations.
Key words: Keywords: nonspecific aortoarteritis, Takayasu's disease, multispiral computed tomography, surgical treatment.
Введение. Неспецифический аортоартериит (НАА) поражает аорту и её крупные ветви, характеризуется гранулематозным аутоиммунным воспалением стенки сосуда. НАА поражает преимущественно молодых женщин в течение второго или третьего десятилетия жизни и в основном включает в себя вовлечение в патологический процесс дуги аорты и ее первичных ветвей, восходящей аорты, грудного отдела нисходящей аорты и брюшной аорты. В начале течения заболевания
у больного наблюдаются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, недомогание и потеря веса. Позже воспаление вовлеченных артерий прогрессирует, в результате чего возникают стеноз, окклюзия, дилатация и/или аневризмы. НАА имеет коварное течение, при данном заболевании может происходить острая потеря зрения или инсульт [1-3, 10]. При НАА могут встречаться различные варианты поражения аорты и артерий, проявления болезни и прогноз заболевания в раз-
ных регионах мира различны [3, 4]. Авторами показано, что генетические факторы могут влиять на тяжесть течения НАА [5, 6].
На сегодняшний день в литературе нет четких показаний для выполнения того или иного типа оперативного вмешательства при НАА локализации. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от количества пораженных артерий, степени выраженности стенозов и клинической картины заболевания [10].
Цель. В статье приводим анализ непосредственных результатов хирургического лечения поражений ветвей дуги аорты у пациентов с НАА.
Материал и методы. Данное исследование проведено в отделении хирургии сосудов и трансплантации почки Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии имени академика В. Вахидова. В настоящую работу включен анализ наблюдений 300 пациентов с неспецифическим аортоартери-итом с поражением ветвей дуги аорты, находившихся на обследовании и лечении в клинике с 1978 по 2021 год (43 года). В изучаемую группу вошли 159 (53%) больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств по поводу неспецифического аортоартериита. Консервативную терапию получил 141 (47%) пациент.
В исследуемой группе преобладали женщины -272 (90,7%). Мужчин было 28 (9,3%). Средний возраст пациентов составил 31,1±0,53 года.
По нашим данным, согласно классификации A. Ueno et al. (1967) и Е. Lupi-Herrerra et al. (1977), у 173 (57,7%) пациентов выявлялся I тип поражения (изолированное вовлечение в патологический процесс БЦА), III тип поражения (сочетание поражения ветвей дуги аорты и ветвей других отделов аорты) выявлен в 125 (41,7%) случаях. IV тип поражения (поражение легочной артерии) выявлен в 2 (0,6%) случаях.
Методы исследования. Ангиологическое обследование, лабораторные исследования (общий анализ крови с определением СОЭ, коагулограм-ма, исследование биохимических показателей крови, анализ крови на С-реактивный белок), цветовое дуплексное сканирование, мультиспи-ральная компьютерная томография, ангиографи-ческое исследование, МСКТ ангиография аорты и её ветвей.
Результаты. В нашем исследовании показаниями к хирургическому лечению у 159 (53%) больных неспецифическим аортоартериитом мы считали: наличие сосудисто-мозговой недостаточности 2, 3, 4 степени при наличии критических (90% и более) стенозов сонных артерий, критические стенозы или окклюзии сонных артерий при асим-
птомном течении болезни, наличие позвоночно-подключичного обкрадывания и ишемии верхних конечностей в стадии субкомпенсации и декомпенсации при поражении подключичных артерий, наличие стенозов почечных артерий у пациентов с сочетанным поражением сонных артерий.
Противопоказаниями к операции считали: острую и подострую стадию воспалительного процесса, острый инфаркт миокарда в сроки до 3 месяцев, ОНМК в сроки до 3 месяцев, терминальную стадию сердечной и печеночно-почечной недостаточности.
Изолированное поражение подключичных и подмышечных артерий без стил-синдрома мы считали относительным показанием к оперативному вмешательству при неспецифическом аор-тоартериите, так как проксимальное поражение артерий, кровоснабжающих верхние конечности, как правило, сопровождается выраженным развитием коллатеральных артериальных сетей и компенсацией ишемии конечностей. Ввиду этого при компенсированной ишемии верхней конечности мы проводили консервативную терапию.
Только у 59 (19,7%) больных, первично оперированных по поводу поражения БЦА при неспецифическом аортоартериите на момент поступления в стационар, не выявлялось клинико-лаборатор-ных признаков воспаления (хроническая стадия заболевания).
На момент поступления 158 (52,7%) пациентов имели острую стадию заболевания, 83 (27,7%) -подострую, 59 (19,7%) - хроническую.
Высокая частота 241 (80,3%) выявления активной стадии воспалительного процесса заставила нас обратить внимание на адекватность получаемой пациентами консервативной терапии. При расспросе пациентов было выяснено, что 217 пациентов принимали глюкокортикостероиды и/или цитостатики постоянно, 73 пациента лечились периодически, 10 пациентов противоспали-тельную терапию не получали.
Из 217 пациентов, постоянно получавших противовоспалительную терапию, 41 поступил в клинику с хронической стадией заболевания, у 118 выявлены признаки высокой активности воспалительного процесса. Даже несмотря но то, что большая часть пациентов - 290 (96,7%) получала противовоспалительную терапию постоянно или периодически, 236 (78,7%) из них на момент госпитализации имели признаки активности воспалительного процесса, причем у 156 (52%) выявлена острая стадия заболевания.
Анализ частоты обострений воспалительного процесса заболевания в исследуемой группе пациентов показал, что 116 (38,7%) пациентов,
имевших на момент госпитализации признаки активного воспалительного процесса, отмечали эпизоды обострения заболевания хотя бы 1-2 раза в год. 96 (32%) пациентов, имевших на момент госпитализации признаки активного воспалительного процесса, отмечали эпизоды обострения реже 1 раза в год. 73 пациента получали противовоспалительную терапию периодически, однако либо последняя была неэффективна, либо пациенты отказывались длительное время принимать глюкокортикостероиды, ссылаясь на выраженность побочных явлений.
При выявлении активности пациентам проводилась противовоспалительная терапия. Она предусматривала трехдневное внутривенное введение больших доз глюкокортикостероидов и ци-тостатиков. В нашей клинике применяется введение 6-метилпреднизолона по 1000 мг/день в течение трех дней и введение циклофосфана 1000 мг в первый день лечения. Данная схема лечения позволяла добиться быстрого купирования явлений воспаления.
При неэффективности первого курса пульс-терапии (на основании клинико-лабораторных исследований) на 7-10 день проводился повторный курс по той же схеме, с повторной оценкой эффективности. Так, 52 пациентам проведен 1 курс пульс-терапии, 76 больным проведено 2 курса с интервалом 7-10 дней, только 12 пациентам понадобилось проведение 3 повторных курсов пульс-терапии для купирования явлений активного воспаления.
В 7 случаях после проведения первого сеанса пульс-терапии не удалось добиться значимого улучшения лабораторных показателей, однако повторные курсы не проводились в связи с плохой переносимостью пациентами внутривенного введения метил-преднизолона.
Из числа пациентов с хронической стадией заболевания в 30 случаях проводилась пульс-терапия после выявления признаков воспаления по данным дуплексного сканирования (лабораторные показатели были норме). Через 1-3 месяца после проведения пульс-терапии при повторном ультразвуковом исследовании признаков воспаления стенок брахиоцефальных артерий выявлено не было и пациенты были оперированы.
Оценку эффективности терапии проводили на основании изучения клинико-лабораторных и ультразвуковых показателей.
Клиническими критериями эффективности пульс-терапии считали уменьшение лихорадки, исчезновение клиники артритов, исчезновение кожных высыпаний, исчезновение болей по ходу сосудов.
Лабораторными критериями эффективности считали снижение уровня СОЭ и С-РБ на фоне терапии.
К ультразвуковым критериям относили уменьшение толщины КИМ и изменение эхогенности стенки артерий, уменьшение участков с гипо- и изоэхогенными свойствами.
Уменьшения активности воспалительного процесса удалось добиться у 136 (97,1%) из 140 пациентов, получавших пульс-терапию.
Пациенты, получавшие пульс-терапию, перенесли оперативное вмешательство в сроки от 14 дней до 7 месяцев после окончания терапии.
Характер выполненных операций Поражение артерий при неспецифическом аортоартериите носит мультифокальный характер с одновременным вовлечением в патологический процесс нескольких артериальных бассейнов.
За период с 1978 по 2021 год (43 года) в отделении хирургии сосудов по поводу неспецифического аортоартериита с поражением ветвей дуги аорты оперировано 159 (53%) пациентов. Консервативную терапию получил 141 (47%) пациент.
Всего 159 пациентам произведена 201 операция. Из общего числа хирургических вмешательств (201 - 100%) на ветвях дуги аорты выполнено 137 (68,2%) различных операций. Из общего числа (137 - 100%) хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты выполнено 84 (61,3%) экстраторакальные реконструктивные операции.
В качестве шунтирующего материала при выполнении 84 (100%) экстраторакальных реконструктивных операций в 62 (73,8%) случаях применена аутовена, в 17 (20,2%) случаях применили синтетический протез, в 5 (6%) случаях шунтирующий материал не применялся из-за отсутствия необходимости.
Из общего числа (137 - 100%) хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты в 29 (21,2%) случаях выполнены интраторакальные реконструктивные операции, в 28 (20,4%) случаях использован синтетический протез. Показанием к выполнению интраторакальных реконструктивных операций являлось отсутствие у пациента проходимой артерии-донора с магистральным кровотоком на шее.
Таким образом, из числа (137 - 100%) хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты реконструкция каротидного бассейна выполнена в 69 (50,4%) случаях, реконструкция подключичного (позвоночного) бассейна выполнена в 36 (26,3%) случаях, сочетанные реконструкции каротидного и подключичного бассейнов выполнены в 9 (6,6%) случаях.
Следует отметить, что из числа произведенных хирургических вмешательств у пациентов с неспецифическим аортоартериитом (201 - 100%) пациентам с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и почечными артериями произведено 25 (12,4%) различных реконструктивных операций на почечных артериях, при этом в качестве пластического материала в 15 (60%) случаях использована аутовена, синтетический протез использован в 5 (20%) случаях.
Из общего числа произведенных хирургических вмешательств у пациентов с неспецифическим аортоартериитом (201 - 100%) с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и почечными артериями в 10 (4,97%) случаях выполнены рентген-эндоваскулярные вмешательства на почечных артериях.
Из общего числа произведенных хирургических вмешательств у пациентов с неспецифическим аортоартериитом (201 - 100%) пациентам с сочетанным поражением в 16 (7,96%) случаях произведены вмешательства на грудной и брюшной аорте, в том числе и рентгенэндоваскулярные.
Повторные операции выполнены в 8 (3,98%) случаях.
При выполнении 28 трансторакальных реконструктивных вмешательств в 28 случаях применен синтетических протезов. При выполнении экстраторакальных операций мы предпочтение отдаем использованию аутовены в качестве шунтирующего материала, так, 62 (73,8%) пациентам из 84 (100%) выполнены операции с применением ау-товенозного пластического материала.
Реконструкции артерий каротидного бассейна
Из общего числа (137 - 100%) хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты реконструкция артерий каротидного бассейна выполнена в 69 (50,4%) случаях, сочетанные реконструкции артерий каротидного и подключичного бассейнов выполнены в 9 (6,6%) случаях.
В своей клинической практике мы отдаем предпочтение экстраторакальным операциям для реконструкции сонных артерий, при условии наличия артерии донора, чаще всего это интактная подключичная артерия. Мы считаем, что неизмененную подключичную артерию можно использовать в качестве артерии-донора у пациентов с неспецифическим аортоартериитом для выполнения экстраторакальных реконструктивных операций.
При сочетанном поражении подключичных и сонных артерий встает вопрос о тактике хирургического лечения этих пациентов. Одним из выходов в такой ситуации может служить перекрест-
ное подключично-сонное шунтирование. Нами выполнено 11 операций подобного рода при со-четанном поражении сонных и подключичных артерий на одной стороне при наличии интактной контралатеральной подключичной артерии. Во всех случаях мы применяли аутовену в качестве пластического материала.
Для диагностики поражений ветвей дуги аорты и оценки результатов реконструктивной операции на ветвях дуги аорты у пациентов с НАА нами применялся метод МСКТ-ангиографии. Значимость МСКТ-ангиографии у больных с НАА заключается в том, что метод позволяет определить характер изменений сосудистой стенки, распространенность патологического процесса, выбрать оптимальную хирургическую тактику, оценить результаты хирургического вмешательства и проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде.
При обследовании данной категории пациентов нами выявлено, что поражение общей сонной и подключичной артерий часто имеет характер пролонгированного, неравномерного фиброзного стеноза, трудно поддается ангиопластике или стентированию.
Важно, чтобы реваскуляризация не была произведена на основании ангиографического диагноза стеноза или окклюзии, а в сочетании с оценкой симптомов для определения необходимости вмешательства. Наши наблюдения показали, что ишемия верхних конечностей в результате окклю-зионно-стенотического поражения подключичной артерии на фоне НАА часто улучшается после развития коллатерального кровообращения и редко требует вмешательства. При наблюдении за пациентами с НАА нами выявлено, что ангиография цереброваскулярных артерий и артерий верхних конечностей может выявлять тяжелые поражения, но часто молодые пациенты остаются бессимптомными и могут быть в компенсированной стадии болезни, при которой реваскуляризация не является обязательной.
Существуют различные варианты реконструктивных операций у пациентов с неспецифическим аортоартериитом при поражении ветвей дуги аорты. Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты подразделяются на два вида: трансторакальные и экстраторакальные. При наличии донорской артерии на шее мы отдаем предпочтение малотравматичным экстраанатомическим экстраторакальным реконструктивным операциям. В качестве шунтирующего материала при экстраторакальных реконструктивных операциях использовали аутовену, т.е. отсутствовала необходимость использования синтетического протеза. Только
при отсутствии интактной артерии-донора на шее прибегли к трансторакальной реконструктивной операции с использованием синтетического протеза и стернотомного доступа.
МСКТ-ангиография у больных НАА с поражением ветвей дуги аорты позволяет определить характер изменений сосудистой стенки, распространенность патологического процесса, определить тактику хирургического лечения, оценить результаты хирургического вмешательства и проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде.
Экстраторакальные реконструктивные операции с использованием аутовены являются эффективными и малотравматичными вмешательствами у пациентов с поражением ветвей дуги аорты при НАА.
При поражении сонных и подключичных артерий с обеих сторон приходилось прибегать к выполнению трансторакальных операций. Всего произведено 23 подобных вмешательств для восстановления кровотока изолированно по сонным артериям.
В случаях билатерального поражения сонных артерий мы стремимся выполнять этапные реконструкции каротидных бассейнов.
Реконструкция артерий подключичного (позвоночного) бассейна
Из общего числа (137 - 100%) хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты реконструкция артерий подключичного (позвоночного) бассейна выполнена в 36 (26,3%) случаях.
Наиболее часто выполнялись сонно-подключичное аутовенозное шунтирование (10), под-ключично-плечевое аутовенозное шунтирование (7), сонно-плечевое аутовенозное шунтирование (7).
Реваскуляризация конечности нами была произведена на основании ангиографического диагноза стеноза или окклюзии в сочетании с оценкой симптомов для определения необходимости вмешательства. Реконструкция артерий подключичного (позвоночного) бассейна выполнена всего лишь в 36 (26,3%) случаях. Такое маленькое число вмешательств данного вида связано с тем, что ишемия верхних конечностей в результате ок-клюзионно-стенотического поражения подключичной артерии у данной категории пациентов бывает компенсированной ввиду развития коллатерального кровообращения и редко требует вмешательства. При наблюдении за такими пациентами нами выявлено, что ангиография артерий верхних конечностей может выявлять поражения, но часто молодые пациенты остаются бессимптомными и могут быть в компенсированной ста-
дии болезни, при которой реваскуляризация не является обязательной.
Из общего числа (137 - 100%) хирургических вмешательств на ветвях дуги аорты сочетанные реконструкции артерий каротидного и подключичного бассейнов выполнены в 9 (6,6%) случаях.
При сочетанном поражении артерий каротидного и подключичного бассейнов и при сохранении проходимости дистальных отделов подключичных артерий выполнялись трансторакальные реконструкции обоих бассейнов. Наиболее часто выполняемым типом операции в этой группе больных было бифуркационное аорто-сонно-под-ключичное шунтирование протезом (выполнено в 4 случаях).
Относительно редкое выполнение резекции с реплантацией подключичной артерии (4 случая) можно объяснить пролонгированным характером поражения подключичных артерий при неспецифическом аортоартериите и редкостью поражения первого сегмента подключичной артерии.
При отсутствии возможности использовать общую сонную артерию в качестве «донора» в 2 случаях выполнили экстраанатомическое сонно-подключичное шунтирование.
При отсутствии артерии донора выполнение изолированных трансторакальных реконструкций подключичных артерий считали нецелесообразным.
В качестве пластического материала в большинстве случаев при сонно-подключичном шунтировании мы использовали аутовену. Ни в одном случае мы не наблюдали развитие аневризм ауто-венозных протезов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, перенесших сонно-подключичное аутовенозное шунтирование.
Ближайшие результаты хирургического лечения. В ближайшем послеоперационном периоде после выполнения 201 (100%) операции наблюдалось 12 (5,97%) осложнений, летальный исход наблюдался в 5 (2,5%) случаях.
1. У 1 пациентки с диагнозом «неспецифический аортоартериит, стеноз брахиоцефального ствола и единственной правой сонной артерии, окклюзия обеих подключичных, позвоночных и левой сонной артерии, симптоматическая артериальная гипертензия, подострая стадия воспалительного процесса, СМН 3» выполнена операция «эндартерэктомия из области бифуркации брахицефального ствола и правой подключичной артерии, позвоночной артерии, подключично-сонное перекрестное аутовенозное протезирование справа налево». Послеоперационный период осложнился мозговой комой, двусторонней пнев-
монией. В послеоперационном периоде наступил летальный исход.
2. У 1 пациентки с диагнозом «неспецифический аортоартериит, окклюзия всех ветвей дуги аорты, подострая стадия воспалительного процесса, СМН 3 после операции «линейное аорто-сонное (ОСА) шунтирование слева протезом» на 19-е сутки после операции возникло аррозивное кровотечение из проксимального анастомоза, тампонада сердца, острая сердечно-сосудистая недостаточность. В послеоперационном периоде наступил летальный исход.
3. У 1 пациентки с диагнозом «НАА, подострая стадия процесса, окклюзия подключичных артерий с обеих сторон, ишемия обеих в/к II ст.» после операции «сонно-плечевое аутовенозное шунтирование слева на фоне активации процесса» возник тромбоз шунта. Пациентке проведена консервативная терапия, выписана в удовлетворительном состоянии.
4. У 1 пациентки с диагнозом «НАА, окклюзия плечеголовного ствола и ОСА справа, стеноз ПКА справа, коарктация аорты в типичном месте, СМН 2, ТИА, подострая стадия воспалительного процесса» после операции «резекция плечеголов-ного ствола и ОСА, бифуркационное аорто-сон-но-подключичное протезирование в послеоперационном периоде» наступило острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. В послеоперационном периоде наступил летальный исход.
5. У 1 пациентки с диагнозом «НАА, окклюзия левой сонной, обеих ПКА, стеноз сонной артерии справа, подострая стадия воспалительного процесса, СМН 3» после операции «аорто-сон-ное шунтирование справ» отмечалось нагноение раны шеи. Нагноение раны шеи купировано консервативными мероприятиями, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
6. У 1 пациента, мужского пола, 34-летнего возраста, с диагнозом «НАА, подострая стадия, стеноз сонных артерий СМН 3, стеноз почечных артерий с обеих сторон, вазоренальная артериальная гипертензия, коронариит, стеноз нисходящей ветви левой коронарной артерии, постинфарктный кардиосклероз в раннем послеоперационном периоде» после операции «реплантация левой почечной артерии в аорту» возник острый инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка сердца. В послеоперационном периоде наступил летальный исход.
7. У 1 пациентки с диагнозом «НАА, окклюзия обеих ОСА, левой ПКА во 2 сегменте, подострая стадия СМН 3» после операции «бифуркационное шунтирование обеих сонных артерий из бифур-
кации плечеголовного ствола, резекция правой ОСА, эндартерэктомия из бифуркации обеих ОСА (экстраторакальная операция)» возникло острое нарушение мозгового кровообращения по ише-мическому типу. Основной причиной смерти явилась тромбоэмболия мозговых сосудов с размягчением вещества и отеком мозга. В послеоперационном периоде наступил летальный исход.
8. У 1 пациента, мужского пола, 28-летнего возраста с диагнозом «НАА, подострая стадия, критический стеноз левой почечной артерии, ВРГ, стенозы ветвей дуги аорты, окклюзия правой позвоночной артерии» после операции «аутовеноз-ное протезирование левой почечной артерии» возникло глубокое нагноение раны с аррозивным кровотечением из аорты. Пациенту выполнена операция, опорожнение гематомы, боковой шов на аорту, остановка кровотечения, нефрэктомия слева. В дальнейшем пациент ещё дважды оперирован по поводу аррозивного кровотечения из аорты, пациенту выполнены наложения бокового шва на аорту. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из клиники.
9. У 1 пациентки с диагнозом «НАА, подострая стадия, окклюзия правой подключичной артерии, критический стеноз левой почечной артерии, ВРГ» после операции «протезирование левой почечной артерии аутовеной» возникло нагноение раны, которое излечено консервативно.
10. У 1 пациентки с диагнозом «НАА, стенозы обеих сонных, правой позвоночной, обеих почечных артерий, подострая стадия, СМН 3, ВРГ, недостаточность аортального клапана» после операции «перекрёстное безымянно-сонное шунтирование синтетическим протезом в раннем послеоперационном периоде» отмечалось нагноение раны с аррозивным кровотечением, которое остановлено консервативно.
11. У 1 пациентки с диагнозом «НАА, окклюзия плечеголовного ствола, критический стеноз левой сонной артерии, окклюзия обеих подключичных артерий, СМН 3, подострая стадия, единственная функционирующая почка» после операции «бифуркационное аорто-сонное шунтирование с резекцией правой ОСА» в раннем послеоперационном периоде из-за плохой периферии наступил тромбоз правой бранши протеза, острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическо-му типу. Пациентка переведена в неврологический стационар.
12. У 1 пациентки с диагнозом «неспецифический аортоартериит, хроническая стадия, окклюзия подключичной артерии с обеих сторон, стеноз правой и окклюзия левой общей сонной артерии, СМН 3, симптоматическая гипертония после опе-
рации» после операции «бифуркационное аорто-сонное шунтирование» развился гемотракс, который ликвидирован путем пункции плевральной полости. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде после выполнения 201 (100%) операции наблюдалось 12 (5,97%) осложнений, летальный исход наблюдался в 5 (2,5%) случаях, в 3 (1,5%) осложнения возникли после 2005 года.
Обсуждение. Для диагностики поражений ветвей дуги аорты и оценки результатов реконструктивной операции на ветвях дуги аорты у пациентов с НАА нами применяется метод МСКТ-ангиографии. Значимость МСКТ-ангиографии у больных с НАА заключается в том, что метод позволяет определить характер изменений сосудистой стенки, распространенность патологического процесса, выбрать оптимальную хирургическую тактику, оценить результаты хирургического вмешательства и проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде [7].
Существует множество различных видов реконструктивных операций у пациентов с неспецифическим аортоартериитом при поражении ветвей дуги аорты. Реконструктивные операции на ветвях дуги аорты подразделяются на два вида: трансторакальные и экстраторакальные. При наличии донорской артерии на шее предпочтение отдаем малотравматичным экстраанатомическим экстраторакальным реконструктивным операциям. В качестве шунтирующего материала при экстраторакальных реконструктивных операциях использовали аутовену, т.е. отсутствовала необходимость использования синтетического протеза. Только при отсутствии интактной артерии-донора на шее прибегали к трансторакальной реконструктивной операции с использованием синтетического протеза и стернотомного доступа [8].
Поражение общей сонной и подключичной артерий часто имеет характер пролонгированного, неравномерного фиброзного стеноза, редко поддается ангиопластике или стентированию. Kim et al. (2012) продемонстрировали превосходную проходимость ветвей дуги аорты после хирургического шунтирования (12,5% рестенозов) по сравнению с эндоваскулярным вмешательством (53,3% рестенозов), несмотря на использование эндоваскулярного вмешательства при коротких стенотических поражениях (<5 см) и шунтирующих операций при пролонгированных окклюзи-онных поражениях [9]. По данным литературы, открытое хирургическое лечение превосходит по результатам эндоваскулярные вмешательства в лечении артериальных поражений при НАА [10].
Однако более серьезные послеоперационные осложнения возникли в группе больных, которым выполнены открытые шунтирующие операции. Важно, чтобы реваскуляризация не была произведена на основании ангиографического диагноза стеноза или окклюзии, а в сочетании с оценкой симптомов для определения необходимости вмешательства. Об этом свидетельствует тот факт, что ишемия верхних конечностей в результате окклюзионно-стенотического поражения подключичной артерии часто улучшается после развития коллатерального кровообращения и редко требует вмешательства [11]. Ангиография цере-броваскулярных артерий и артерий верхних конечностей может выявлять поражения, но часто молодые пациенты остаются бессимптомными и могут быть в компенсированной стадии болезни, при которой реваскуляризация не является обязательной.
Выводы. МСКТ-ангиография у больных НАА с поражением ветвей дуги аорты позволяет определить характер изменений сосудистой стенки, распространенность патологического процесса, определять тактику хирургического лечения, оценить результаты хирургического вмешательства и проводить динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде.
Опыт хирургического лечения больных показал высокую эффективность реконструктивных операций у подавляющего числа оперированных больных. При этом наблюдение за результатами хирургического лечения больных НАА с поражением ветвей дуги аорты доказало высокую эффективность экстраторакальных реконструктивных операций.
Литература
1. Kerr G.S., Hallahan C.W., Giordano J., Leavitt R.Y., Fauci A.S., Rottem M., Hoffman G.S. Takayasu arteritis. Ann Intern Med. 1994;120(11):919-929.
2. Brunner J., Feldman B.M., Tyrrell P.N., Kuemmerle-Deschner J.B., Zimmerhackl L.B., Gassner I., Benseler S.M. Takayasu arteritis in children and adolescents. Rheumatology. 2010;49(10):1806-1814.
3. Bigakgigil M., Aksu K., Kamali S., Ozbalkan Z., Ates A., Karadag O., et al. Takayasu's arteritis in Turkey-clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(Suppl 52):S59-64.
4. Watts R., Al-Taiar A., Mooney J., Scott D., MacGregor A. The epidemiology of Takayasu arteritis in the UK. Rheumatology. 2009;48(8):1008-1011.
5. Saruhan Direskeneli G., Hughes T., Aksu K., Keser G., Coit P., Aydin S.Z., et al. Identification of multiple genetic susceptibility loci in Takayasu arteritis. Am J
Hum Genet. 2013;93(2):298-305. doi:10.1016/j.ajhg. 2013.05.026.
6. Sahin Z., Bicakcigil M., Aksu K., Kamali S., Akar S., Onen F., et al. Takayasu's arteritis is associated with HLA-B*52, but not with HLA-B*51, in Turkey. Arthritis Res Ther. 2012;14:1-5.
7. Бахритдинов Ф.Ш., Суюмов А.С. Мультиспи-ральная компьютерная томография в диагностике патологии сосудов у больных с неспецифическим аортоартериитом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015;21(4):57-62.
8. Бахритдинов Ф.Ш., Суюмов А.С., Шарапов Н.У. Результаты хирургического лечения пациентов с неспецифическим аортоартериитом с изоли-
рованным поражением брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22(4):144-150.
9. Kim Y., Kim D., Park Y.J., Yang S.S., Lee G.Y., Kim D.K., et al. Surgical bypass vs endovascular treatment for patients with supra-aortic arterial occlusive disease due to Takayasu arteritis. Journal of Vascular Surgery. 2012; 55(3):693-700.
10. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Юдин В.И. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такая-су). М ИРСИСЪ. 2002.
11. Mason J.C. Takayasu arteritis-advances in diagnosis and management. Nature Reviews Rheumatology. 2010; 6(7):406-415.
АОРТА ЁЙИ ЗАРАРЛАНГАН НОСПЕЦИФИК АОРТОАРТЕРИИТЛИ БЕМОРЛАРНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
С.И. Исмаилов, Ф.Ш. Бахритдинов, А.С. Суюмов
Академик В.Вохддов номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиёт маркази, Тошкент, Узбекистан
Хрзирги кунга к;адар хам адабиётларда носпецифик аортоартериит (НАА) касаллигининг брахиоце-фал локализациясида, у ёки бу жаррохлик амалиётини бажаришнинг аник; курсатмаси йук;. Жаррохлик амалиётининг усулини танлаш касаллик клиникаси, стеноз даражасининг куриниши ва зарарланган артериялар сонига богли;. Аорта ёйи зарарланган НАА билан огриган беморларда МСКТ-ангиография кон-томир девори узгаришининг табиатини ани;лаштиришга, патологик жараённинг канчалик таркалганлигига, хирургик тактикани белгилашга, жаррохлик амалиёти натижаларини бахолашга ва операциядан кейин беморларни динамик кузатишга имкон беради. Жаррохлик даволаш амалиётида реконструктив жаррохлик амалиёти утказилган беморларда ю;ори самарадорлик исботланди. Аорта ёйи ва унинг тармо;лари зарарланган НАА билан касалланган беморларда экстраторакал реконструктив жаррохлик амалиётларининг самарадорлиги кузатилди.
Калит сузлар: носпецифик аортоартериит, Такаясу касаллиги, мультиспирал компьютер томография, хирургик даво.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Исмаилов Сайдимурад Ибрагимович - доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова.
Суюмов Азамат Сайфуллаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургии сосудов Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова. E-mail: atsuyumov@rambler.ru
Бахритдинов Фазлитдин Шамситдинович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии сосудов Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова.
Поступила в редакцию: 21.08.2023
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Saidimurad Ibragimovich Ismailov- Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of the Republican Specialized Center for Surgery named after. acad. V. Vakhidov.
Suyumov Azamat Sayfullaevich - Candidate of Medical Sciences, senior researcher at the Department of Vascular Surgery of the Republican Specialized Center for Surgery named after. acad. V. Vakhidov. E-mail: atsuyumov@rambler.ru
Bakhritdinov Fazlitdin Shamsitdinovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Vascular Surgery of the Republican Specialized Center for Surgery named after. acad. V. Vakhidov.
Received: 21.08.2023
