CC BY
31
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Евсеева Валерия Валентиновна -врач - сердечно-сосудистый хирург ГАУЗ МКДЦ; аспирант кафедры сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России (Казань, Российская Федерация) E-mail: Lerae@list.ru https://orcid.org/0000-0003-3014-2619
Ключевые слова:
острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз; открытая хирургическая тромбэктомия; стентирование; посттромботический синдром; дуплексное ультразвуковое исследование
Хирургическая тромбэктомия при лечении острого илеофеморального венозного тромбоза
Игнатьев И.М.1, 2, Евсеева В.В.1, 2, Градусов Е.Г.3
1 Государственное автономное учреждение здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр», 420101, г. Казань, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
Актуальность. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний, которое сопровождается развитием таких грозных осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии и посттромботический синдром (ПТС). Цель - оценить эффективность открытой хирургической тромбэктомии при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе.
Материал и методы. В проспективное когортное исследование были включены 65 пациентов, которым была выполнена трансфеморальная венозная тромбэктомия при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе. У 10 пациентов была проведена гибридная операция - тромбэктомия, дополненная баллонной ангиопластикой и стентированием резидуального стеноза подвздошных вен. Контрольную группу составили 44 пациента, получавших стандартную антикоагулянтную терапию. Результаты оценивались с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Оценка клинической эффективности операций проводилась с помощью шкалы VCSS (Venous Clinical Severity Score), шкалы Villalta и шкалы CIVIQ (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire).
Результаты. Вторичная проходимость подвздошно-бедренного сегмента через 6 мес наблюдения после тромбэктомии отмечена в 97% случаев. В то же время у пациентов, получавших только стандартную антикоагулянтную терапию, реканализация подвздошно-бедренного сегмента была зарегистрирована лишь в 27% случаев (р<0,0001). Медиана суммарного показателя по шкале VCSS через 6 мес уменьшилась с 7 до 2 (р=0,002), что свидетельствовало о существенном клиническом улучшении и купировании симптомов ПТС. Кумулятивная первичная и вторичная проходимость подвздошно-бедренного сегмента через 72 мес составила 88 и 95% соответственно. Клинические данные пациентов по шкале Villalta в отдаленном периоде после открытых операций были достоверно ниже, чем у пациентов, получавших только антикоагулянты (р<0,001). Качество жизни пациентов через 6 лет после хирургической тромбэктомии по известной балльной шкале CIVIQ было значительно улучшено: среднее значение баллов уменьшилось с 45,3 (8,6) до 23,6 (6,1), р<0,001.
Заключение. Открытая хирургическая тромбэктомия при тромбозе подвздошно-бедренного сегмента по селективным показаниям с использованием современных методов восстановления проходимости глубоких вен повышает эффективность лечения этого тяжелого заболевания и предотвращает развитие выраженных проявлений ПТС.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Игнатьев И.М., Евсеева В.В., Градусов Е.Г. Хирургическая тромбэктомия при лечении острого илеофеморального венозного тромбоза // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 60-69. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-60-69 Статья поступила в редакцию 21.01.2021. Принята в печать 12.03.2022.
Ignatyev I.M.1' 2, Evseeva V.V.1' 2, Gradusov E.G.3
1 Interregional Clinical and Diagnostic Center, 420101, Kazan, Russian Federation
2 Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 420012, Kazan, Russian Federation
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
Background. Deep vein thrombosis of the lower extremities is one of the most common vascular diseases, which is accompanied by the development of such severe complications as pulmonary embolism and post-thrombotic syndrome.
Aim - to assess the effectiveness of open surgical thrombectomy in acute iliofemoral venous thrombosis.
Material and methods. The prospective cohort study included 65 patients, who underwent trans-femoral venous thrombectomy (VT) in acute iliofemoral venous thrombosis. 10 patients received a venous hybrid operation comprising balloon-catheter thrombectomy and stenting of residual stenosis of iliac vein. The control group consisted of 44 patients who received standard anticoagulant therapy. The results were evaluated by duplex ultrasound. The assessment of clinical effectiveness was made with Venous Clinical Severity Score, Villalta Score and Chronic Venous Insufficiency Questionnaire.
Results. Secondary patency of iliofemoral segment at 6 months of monitoring after thrombectomy was reported in 97% of cases. Meanwhile, the recanalization of iliofemoral segment was registered only in 27% (p<0.0001) of patients who had anticoagulant therapy alone. The median preoperative VCSS was 7, which dropped to 2 at 6 months (p=0.002). There were 5 cases of successful re-thrombectomy and stenting (3 cases). Cumulative primary and secondary patency rates of iliofemoral veins at 72 months were 88 and 95%, respectively. The data Villalta score in long-term follow-up in patients after surgery was significantly lower than in patients treated with anticoagulation (p<0.001). Quality of life of patients of patients after 6 years of VT was improved, its mean score decreased from 45.3 (8.6) to 23.6 (6.1); p<0.001.
Conclusion. According to selective indications open surgical thrombectomy in iliofemoral venous thrombosis with using current methods of deep vein restoration patency increases the effectiveness of treatment of this severe pathology and prevents from progression of postthrombotic syndrome.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Ignatyev I.M., Evseeva V.V., Gradusov E.G. Surgical thrombectomy for treatment of acute iliofemoral venous thrombosis. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (2): 60-9. DOI: https://doi.org/10.33029/ 2308-1198-2022-10-2-60-69 (in Russian) Received 21.01.2021. Accepted 12.03.2022.
OORRESPONDENCE
Valeriya V. Evseeva - Cardiovascular
Surgeon, Interregional Clinical
and Diagnostic Center; Postgraduate
Student, Department
of Cardiovascular and Endovascular
Surgery, Kazan State Medical
University (Kazan, Russian
Federation)
E-mail: Lerae@list.ru
https://orcid.org/0000-0003-3014-
2619
Keywords:
acute iliofemoral venous thrombosis; open surgical thrombectomy; stenting; post-thrombotic syndrome; duplex ultrasound examination
Список сокращений
АВФ - артериовенозная фистула БВ - бедренная вена
НПдВ - наружная подвздошная вена ОБВ - общая бедренная вена ОПдВ - общая подвздошная вена
БПВ - большая подкожная вена ГБВ - глубокая бедренная вена НПВ - нижняя полая вена
ПТБ - посттромботическая болезнь ПТС - посттромботический синдром ТГВ - тромбоз глубоких вен ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование
ФМКУТ - фармакомеханический катетер-управляемый тромболизис
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей - одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний, частота возникновения которого варьирует от 160 до 300 случаев на 100 000 населения в год [1, 2]. Связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) сопровождается высокой летальностью больных, достигающей 20-30% [3].
Лечение ТГВ преследует две основные цели. В остром периоде - предотвращение таких грозных осложнений, как ТЭЛА и синяя флегмазия, в отдаленном - минимизация развития стойких проявлений посттромботической болезни (ПТБ), встречающейся у 40-60% пациентов, у каждого десятого из которых развиваются трофические язвы, приводящие к инвалидизации [4, 5]. Наиболее тяжелые нарушения венозной гемодинамики возникают при поражении вен подвздошно-бедренного сегмента [6, 7].
Традиционным методом лечения острых ТГВ является антикоагулянтная терапия, базирующаяся на применении нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов, антагонистов витамина К, прямых оральных антикоагулянтов. Однако эти препараты не обладают тромболитическим эффектом, а лишь препятствуют пролонгации тромба, рецидиву тромбоза и позволяют снизить риск развития ТЭЛА [8, 9].
В последние годы значительное развитие получили «агрессивные» методы лечения венозных тромбозов, к которым относятся катетер-управ-ляемый тромболизис и фармакомеханический катетер-управляемый тромболизис (ФМКУТ). Преимущество такого подхода к лечению венозных тромбозов показано в рандомизированном исследовании CaVenT (Catheter-directed Venous thrombolysis in acute iliofemoral vein Thrombosis) [10]. В исследовании ATTRACT (Acute venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-directed Thrombolysis, 2017) достоверного различия между ФМКУТ и антикоагулянтной терапией в развитии посттромботического синдрома (ПТС) не выявлено, однако при умеренно выраженных и тяжелых формах илеофемораль-ного тромбоза эффективность ФМКУТ существенно
превышала изолированную антикоагулянтную терапию по параметрам качества жизни [11]. Хотя исследование ATTRACT не смогло достичь своих основных конечных целей, его результаты послужат плацдармом для продолжения исследований в этой области. При наличии противопоказаний к тромболитической терапии рекомендуется выполнить открытую венозную тромбэктомию. При использовании этой активной стратегии лечения ТГВ снижается риск резидуальной обструкции и повреждения венозных клапанов с развитием рефлюкса, а следовательно, и тяжелых проявлений ПТС [12, 13].
Цель настоящего проспективного когортного исследования - оценка эффективности открытой тромбэктомии при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе.
Материал и методы
В период с января 2012 г. по октябрь 2018 г. 65 пациентам была выполнена трансфеморальная венозная тромбэктомия в связи с острым под-вздошно-бедренным венозным тромбозом. У 51 пациента при проведении ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) был диагностирован окклюзивный тромбоз, а у 14 пациентов - флотирующий тромбоз. Изолированный тромбоз под-вздошно-бедренного сегмента был зарегистрирован в 4 случаях. У 10 пациентов тромбэктомия была дополнена баллонной ангиопластикой и стентиро-ванием резидуального стеноза подвздошных вен. У 1 пациентки с синей болевой флегмазией была выполнена тотальная тромбэктомия из глубоких вен нижней конечности.
Характеристики пациентов представлены в табл. 1. Контрольная группа представлена 44 пациентами с илеофеморальным тромбозом [18 мужчин, 26 женщин, средний возраст 54 года (диапазон 22-68 лет)], которые получали только стандартную антикоагулянтную терапию в течение 6 мес.
Лабораторные тесты включали исследования уровня D-димера и на наличие тромбофилии, характеризующейся одним из следующих показателей: дефицит протеина С, протеина S и антитромбина III,
Таблица 1. Характеристика оперированных пациентов (n=65)
Показатель Значение
Средний возраст, годы 53 (19-65)
Пол Мужчины/женщины, 37/28
Локализация тромбоза Слева/справа, 48/17
Средний возраст тромба (срок от начала первых симптомов заболевания), дни 5 (2-10)
Протяженность тромбоза Подвздошно-бедренный сегмент 100%
С распространением на нижнюю полую вену 9%
С распространением на бедренно-подколенный сегмент 95%
С распространением на вены голени 64%
Таблица 2. Виды хирургической тромбэктомии и эндоваскулярных процедур
Вид хирургической процедуры Количество
Трансфеморальная тромбэктомия n=48
Трансфеморальная тромбэктомия + тромбэктомия из НПВ n=6
Трансфеморальная тромбэктомия + стентирование ОПдВ (синдром Мэя-Тернера) n=10
Тотальная тромбэктомия при синей болевой флегмазии n=1
Примечание. НПВ - нижняя полая вена; ОПдВ - общая подвздошная вена.
мутация фактора V Лейден, мутация G20210A в гене протромбина, антитела к фосфатидилсерину, уровень гомоцистеина.
Инструментальные методы исследования включали УЗДС, магнитно-резонансную флебографию, мультиспиральную компьютерную флебографию, рентгеноконтрастную флебографию, перфузион-ную сцинтиграфию легких. У пациентов с подозрением на ТЭЛА проводилась КТ-ангиография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
Основными показаниями к открытой хирургической тромбэктомии были симптомный илеофе-моральный венозный тромбоз при невозможности выполнения или наличии противопоказаний к тромболизису; массивный ТГВ с развитием синей болевой флегмазии; срок от начала проявления первых симптомов не более 10 дней; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.
Общая характеристика видов хирургической венозной тромбэктомиии и эндоваскулярных вмешательств представлена в табл. 2.
Хирургическая техника
Операция проводилась под общей анестезией. Из забрюшинного параректального мини-доступа выделялся приустьевой отдел общей подвздошной вены (ОПдВ) с наложением на него страхующего турникета (рис. 1). Из типичного продольного доступа ниже паховой складки обнажались общая бедренная вена (ОБВ) с притоками, глубокая вена бедра (ГВБ) и бедренная вена (БВ) в пределах раны. После внутривенного введения нефракци-онированного гепарина (100 МЕ/кг) ОБВ с притоками бралась на турникеты и сосудистые зажимы с мягкой прижимной силой. Выполнялись продольная венотомия и тромбэктомия венозным катетером Фогарти 8-10 Fг (рис. 2). Остаточные фрагменты тромбов удалялись мягким окончатым зажимом. Особое внимание при этом уделялось освобождению устья (устьев) ГВБ и устья большой подкожной вены (БПВ) (рис. 3). Для этого в ряде случаев выполнялась тромбэктомия из притоков ГВБ катетерами Фогарти малых диаметров. Просвет ОБВ ушивался атравматичнй нитью 7/0 Пролен. Для предотвращения повторного тромбоза у всех пациентов между ОБВ и поверхностной бедренной артерией (ПБА) накладывалась артериовенозная
|1111р111|111фП1|1Ш|1111|1111|1Ш|1111|11П|1|11|1111|1111|11{||1
Рис. 1. Обнажение проксимального отдела общей подвздошной вены (ОПдВ) из забрюшинного доступа. Наложение держалки на ОПдВ с последующим помещением ее в турникет из забрюшинного мини-доступа
Fig. 1. Exposure of proximal common iliac vein (CIV) from retroperitoneal approach. Applying a holder to the CIV with its subsequent placement in the tourniquet from the retroperitoneal mini-access
Рис. 2. Продольная вено-томия общей бедренной вены (ОБВ), тромбэктомия - удаление тромба венозным катетером Фогарти из ОБВ и подвздошных вен; внизу - фрагменты удаленного тромба
БПВ - большая подкожная вена.
Fig. 2. Longitudinal venotomy of the CFV, CFV and the iliac vein were then cleared of thrombus with the help of Fogarty catheter; bottom of the figure - fragments of excluded thrombi
CFV - common femoral vein; GSV - great saphenous vein.
Рис. 3. Просвет общей бедренной вены (ОБВ) после тромбэктомии
БПВ - большая подкожная вена; ГБВ - глубокая бедренная вена.
Fig. 3. Common femoral vein (CFV) lumen after thrombectomy
GSV - great saphenous vein; DFV - deep femoral vein.
Рис. 4. Наложение артериовенозной фистулы (АВФ) между общей бедренной веной (ОБВ) и поверхностной бедренной артерией (ПБА) с оборачиванием ее манжетой из политетрафторэтилена с фиксацией нитью 2/0 Пролен с выведением концов нити через отверстия в стерильной пуговице, выведенной на кожу. Перевязка бедренной вены рассасывающей нитью 3/0 Викрил дистальнее устья ГБВ (стрелка)
БВ - бедренная вена; ГБВ - глубокая бедренная вена.
Fig. 4. AVF between CFV and SFA wrapped in PTFE cuff, that is fixed with 2-0 Prolene suture. The ends of suture were excluded through perforations of sterile button which was placed on skin surface. The femoral vein is ligated by atraumatic absorbable suture 3-0 Vicryl distal to the profunda branches (arrow)
AVF - arteriovenous fistula; CFV - common femoral vein; GSV -great saphenous vein; DFV - deep femoral vein; SFA - superficial femoral artery; PTFE - polytetrafluorethylene.
фистула (АВФ) нитью 8/0, используя приток БПВ либо свободный фрагмент аутовены. АВФ оборачивалась манжетой из политетрафторэтилена с фиксацией к ней нити 2/0 Пролен с выведением ее концов через отверстия стерильной пуговицы, которая помещалась латеральнее раны в подкожной клетчатке с маркировкой на коже места ее расположения. Бедренная вена перевязывалась рассасывающейся атравматичной нитью 3/0 Викрил дистальнее устья ГВБ или, чаще, производилась ее пликация путем наложения 2-3 продольных П-образных швов нитью 6/0 Пролен (рис. 4). Через интродьюсер, проведенный между швами веното-мического отверстия, выполнялась интраопераци-онная восходящая флебография, и при выявлении резидуального стеноза подвздошной вены производились баллонная дилатация и стентирование (рис. 5, 6).
При распространении тромба на наружную подвздошную вену (НПдВ) забрюшинный доступ продлевался и производилась открытая тромбэкто-
Рис. 5.
Интраоперационная флебограмма резидуального компрессионного стеноза левой общей подвздошной вены (ОПдВ) после тромбэктомии. Характерный для компрессии ОПдВ феномен «бычьего глаза» (Bull's-eye sign, стрелка)
Fig. 5. Intraoperative venogram of residual compression stenosis of left common iliac vein (CIV) after thrombectomy. Bull's-eye sign, typical for CIV compression (arrow)
m KLIMi 028Y F 1 А Асс: SI 6
ш т щ 1 Acq: Tm: 09:
я %
V " Вам 'J ш ж В' Ш
Ш 1 1 V
■м^И
мия из НПдВ. Раны ушивались наглухо с активным дренированием. Имплантацию фильтров нижней полой вены не проводили.
В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную антикоагулянтную терапию: лечебные дозы низкомолекулярных гепари-нов (надропарин кальция, эноксапарин натрия) в течение 5-7 дней с последующим переводом на прямые оральные антикоагулянты (риварок-сабан) минимум в течение 6 мес и также проводилась эластическая компрессия с применением средств современного медицинского трикотажа (лечебный трикотаж 2-го компрессионного класса 23-32 мм рт.ст. в соответствии с европейским стандартом 387).
Контроль результатов операции проводился через 3 и 6 мес после тромбэктомии и впоследствии ежегодно. Контрольные обследования представляли собой физикальный осмотр, а также УЗДС вен таза и ног. Оценка клинической эффективности хирургического вмешательства проводилась с помощью шкалы оценки тяжести хронических заболеваний вен УСББ. Для определения наличия и тяжести ПТС мы использовали шкалу ViH.al.ta [14]. Опросник хронической венозной недостаточности (С1УЩ) - это инструмент, предназначенный для субъективной оценки качества жизни, связанного со здоровьем [15]. Из первоначально заявленных 65 пациентов нам удалось получить долгосрочные данные по 36 пациентам, которые вернулись для детального последующего обследования. Среднее время наблюдения при обследовании составило 48,5 мес. В контрольной группе в отдаленном периоде наблюдалось 24 пациента (средний срок -42,9 мес).
Все пациенты, подвергнутые научному исследованию и лечению, были проинформированы и получено письменное добровольное информированное согласие.
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 10 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). Клиническая характеристика больных представлена методами описательной статистики. Количественные параметры представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (50). Для статистического анализа результатов, оцененных с помощью шкалы VCSS, и сравнения количественных показателей использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Непрерывные переменные анализировались с помощью ¿-критерия Стьюдента. Для сравнения непараметрических независимых переменных применялся U-критерий Манна-Уитни. Сравнение категориальных переменных проводилось с помощью критерия х2 Пирсона. Оценка кумулятивной проходимости проводилась с помощью кривой Каплана-Мейера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Тромбоз оперированного сегмента в раннем послеоперационном периоде произошел у 3 пациентов. В 2 из 3 случаев причиной тромбоза послужил недиагностированный компрессионный стеноз левой ОПдВ (синдром Мея-Тернера). Технический успех стентирования компрессионного стеноза левой ОПдВ составил 100%. В 3 случаях отмечены раневые осложнения в виде преходящей лимфореи. Случаев периоперационной смерти или ТЭЛА не было.
В среднесрочном периоде после открытой тромбэктомии наблюдалось 4 случая рецидива
Рис. 6. Баллонная дилатация и стентирование резидуального стеноза левой общей подвздошной вены стентом Wallstent® 16x80 мм с полным восстановлением ее проходимости
Fig. 6. Balloon dilatation and stenting of residual stenosis of common iliac vein by Wallstent® 16x80 mm with complete restoration of its patency
тромбоза. Из них 1 случай был с функционирующей АВФ. Тромботическая окклюзия стента ОПдВ произошла у 1 пациента. Асимптомный рестеноз стента >50% в отдаленные сроки наблюдения был выявлен в 2 случаях. Диагнозы во всех случаях были верифицированы УЗДС.
Разобщение функционирующих АВФ производилось дистанционно под контролем УЗДС через 3 мес после операции путем затягивания полипропиленового шва до исчезновения допплеровского сигнала от фистулы. Этот метод прост и надежен, а также не требует травматичной повторной операции [16]. В 8 случаях АВФ закрылись самостоятельно.
БВ
ОПдВ
Рис. 7. Сканограммы подвздошно-бедренного сегмента через 6 мес после тромбэктомии. ОПдВ, НПдВ, ОБВ, ГБВ и БВ проходимы. Реканализация БВ
БВ - бедренная вена; ГБВ - глубокая бедренная вена; НПдВ - наружная подвздошная вена; ОБВ - общая бедренная вена; ОПдВ - общая подвздошная вена.
Fig. 7. Echograms of iliofemoral veins at 6 months after thrombectomy. CIV, EIV, CFV, DFV and FV are patent. Recanaliza-tion of FV
CIV - common iliac vein; EIV - external iliac vein; CFV - common femoral vein; DFV - deep femoral vein; FV - femoral vein.
Рис. 8. Кумулятивная первичная и вторичная проходимость под-вздошно-бедренного сегмента после тромб-эктомии (%)
Количество пациентов в группе риска на каждом интервале приведено ниже графика; все стандартные ошибки среднего значения <10%.
Fig. 8. Cumulative primary and secondary patency rate of iliofemoral veins after thrombectomy (%)
The number of patients at risk at each interval is given below the graph. All standard errors of the mean <10%.
5 a
100 г 90 I 80
J
3 70
J
5 60 :
50 40 30 20 10
Г 1 1 1 1
88%
— Перви чная п роход 1мость -
0 1 Завер шенн ы е (тром 1боз) -
-
-
-
12 18
24 30 36 42 48 Время наблюдения, мес
54 60
66
72
0
0
6
Время 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Количество пациентов в зоне риска
Первичная 65 58 49 46 43 37 32 29 25 20 17 15 14
Вторичная 65 61 52 49 46 40 35 32 28 23 20 18 17
У 4 пациентов успешно была выполнена ре-тромбэктомия. У двух из них - в сочетании со стентированием резидуального стеноза ОПдВ. Ре-стентирование окклюзии стента с восстановлением проходимости было произведено у 1 пациента.
Вторичная проходимость подвздошно-бедрен-ного сегмента, верифицированная УЗДС, через 6 мес наблюдения после тромбэктомии была отмечена в 97% случаев (рис. 7). В то же время у пациентов, получавших стандартную антикоагулянт-ную терапию, реканализация илеофеморального сегмента зафиксирована лишь в 27% наблюдений (р<0,0001). Реканализация бедренно-подколен-ного сегмента через 6 мес после тромбэктомии наступила у 65% пациентов.
Первичная проходимость через год (и через 6 лет) составила 88%, вторичная - через год (и через 6 лет) была равна 95% (рис. 8).
Медиана суммарного показателя по шкале УСББ через 6 мес уменьшилась с 7 до 2 (р=0,002), что свидетельствовало о существенном клиническом улучшении и купировании симптомов ПТС.
Клинические данные пациентов по шкале УШаНа в отдаленном периоде после открытых операций (1-я группа) и пациентов, получавших изолированную антикоагулянтную терапию (2-я группа), представлены в табл. 3. Из нее сле-
дует, что в 1-й группе симптомы ПТС отсутствовали или были незначительно выраженными у 88,9% (32/36) пациентов. Во 2-й группе пациентов эти же данные составили 41,7% (10/24), что достоверно ниже, чем в 1-й группе (88,9 против 41,7%, р<0,001).
Качество жизни пациентов через 6 лет после хирургической тромбэктомии по известной балльной шкале С1УЮ было значительно улучшено: среднее значение баллов уменьшилось с 45,3 (8,6) до 23,6 (6,1), р<0,001.
Обсуждение
В рекомендациях различных обществ и форумов, согласительных документах уровень доказательности выполнения открытой тромбэктомии при остром ТГВ остается низким [17, 18], однако отмечено статистически значимое уменьшение риска развития посттромботической болезни (относительный риск 0,68; 95% доверительный интервал 0,46-0,99) [12].
Показано, что через 6 мес наблюдения после тромбэктомии симптомы ПТБ полностью отсутствовали у 42% пациентов, тогда как после стандартной антикоагулянтной терапии - лишь у 7% [19-22]. Симптомы ПТС отсутствовали или были слабо вы-
Таблица 3. Оценка тяжести посттромботического синдрома (ПТС) по шкале Villalta
Группа Клинические проявления ПТС
отсутствие (0-4 балла) незначительные (5-9 баллов) умеренные (10-14 баллов) выраженные (>15 баллов)
1-я 30/36 (83,3%) 2/36 (5,6%) 4/36 (11,1%) 0/36
2-я 3/24 (12,5%) 7/24 (29,2%) 10/24 (41,6%) 4/24 (16,7%)
ражены у 95% пациентов [2]. Полученные нами результаты также коррелируют с литературными данными. Кумулятивные показатели первичной и вторичной проходимости венозных сегментов через 72 мес составили 88 и 95% соответственно.
В 2012 г. были опубликованы клинические рекомендации Американского общества по сосудистой хирургии и Американского венозного форума, в которых эксперты высказались в поддержку раннего удаления тромба при илеофе-моральном тромбозе у отобранных пациентов, удовлетворяющих следующим критериям: первый эпизод острого илеофеморального ТГВ; продолжительность симптомов с момента первых проявлений острого ТГВ нижних конечностей <14 дней; низкий риск кровотечения, хороший функциональный резерв и ожидаемая продолжительность жизни более 1 года после операции (уровень рекомендаций 2С) [17]. Наибольшее предпочтение отдается чрескожным методам лечения: катетерно-управляемому и фармакомеханиче-скому тромболизису. В случае наличия противопоказаний к тромболизису рекомендуется выполнять открытую венозную тромбэктомию. Однако в некоторых исследованиях сроки выполнения тромбэктомии варьируют от 5-7 до 10 дней [23, 24]. Это еще раз подтверждает необходимость индивидуального подхода к лечению больных с ТГВ.
В настоящее время открытая тромбэктомия из глубоких вен нижних конечностей производится по селективным показаниям: это массивный ТГВ с развитием болевой синей флегмазии и противопоказания к тромболитической терапии, связанные с высоким риском кровотечения при различных патологических состояниях (активное внутреннее кровотечение, недавние нарушения мозгового кровообращения, злокачественная опухоль, обширная травма или хирургическое вмешательство в течение 10 дней, возраст старше 75 лет, коагу-лопатия, тромбоцитопения, эндокардит, интракар-диальный тромбоз, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность, септический тромбоз, аллергия на тромболитические препараты) [10, 24, 25]. В нашем исследовании около 1/3 пациентов имели противопоказания к тромболизису.
ПТС - это позднее осложнение ТГВ. Различные исследования показали эффективность открытой хирургической венозной тромбэктомии и положительное влияние ее выполнения на снижение риска развития ПТС по шкалам Villalta и CIVIQ [12, 13, 17].
В нашем исследовании были получены аналогичные результаты, свидетельствующие о снижении риска развития ПТС и улучшении качества жизни через 6 лет наблюдения. Кроме того, мы обнаружили статистически значимое улучшение морфологических и клинических результатов после операции по сравнению с пациентами, получавшими только антикоагулянтную терапию.
Мы согласны с другими исследователями, утверждающими, что результаты будущих рандомизированных исследований покажут признание стратегиия раннего удаления тромба в качестве основного (first-line) метода лечения пациентов с распространенным венозным тромбозом [28].
Клиническое проявление тромбоза возникает при восходящем тромбозе, распространяющемся на подколенную и бедренную вены с максимальными клиническими проявлениями при пролонгации тромба на общую бедренную и подвздошные вены. Таким образом, иногда бывает крайне сложно определить возраст тромба, локализованного в ин-фраингвинальном сегменте. Именно поэтому мы используем тотальную открытую тромбэктомию только в случае развития болевой синей флегмазии.
Кроме того, открытая венозная тромбэктомия может быть выполнена при неэффективности анти-коагулянтной терапии с прогрессированием симптомов заболевания и при отсутствии необходимых технических условий или наличии противопоказаний для регионарного тромболизиса во время стационарного наблюдения.
Заключение
Выполнение открытой хирургической тромбэктомии при тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента по селективным показаниям с использованием современных методов восстановления проходимости глубоких вен повышает эффективность лечения этой тяжелой патологии и предупреждает развитие и прогрессирование ПТС.
Литература
1. Coiteux I., Mazzolai L. Deep venous thrombosis: epidemiology, risk factors and natural history. Schweiz Rundsch Med Prax. 2006; 95: 455-9. DOI: https://doi.org/10.1024/0369-8394.95.12.455
2. Holper P., Kotelis D., Attigah N., Hyhlik-Durr A., Bockler D. Long-term results after surgical thrombectomy and simultaneous stenting for symptomatic iliofemoral venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 39: 349-55. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejvs.2009.09.028
3. Anderson F.A. Jr, Wheeler H.B., Goldberg R.J., Hosmer D.W., Patwardhan N.A., Jovanovic B., et al. A population-based perspective of the of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 1991; 151: 933-8. DOI: https://doi.org/10.1001/ archinte.1991.00400050081016
4. Mewissen M.W.,Seabrook G.R., Meissner M.H.,CynamonJ., Labropoulos N., Haughton S.H. Catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national
multicenter registry. Radiology. 1999; 2: 39-49. DOI: https://doi. org/10.1148/radiology.211.1.r99ap4739
5. Colledge-Smith P.D. The aethiology and pathophysiology of chronic venous insufficiency and leg ulcers. In: C.D. Johnson, I. Taylor (eds). Recent Advances in Surgery. Edinburg: Churchill Livingstone, 2000: 125-40.
6. Johnson B.F., Manzo R.A., Bergelin R.O., Strandness D.E. Relationship between changes in the deep venous system and the development of the postthrombotic syndrome after an acute episode of lower limb deep vein thrombosis: a one-to-six year follow-up. J Vasc Surg. 1995; 21: 307-12. DOI: https://doi. org/10.1016/s0741-5214(95)70271-7
7. Akesson H., Brudin L., Dahlström J.A., Eklöf B., Ohlin P., Plate G. Venous function assessed during 5-year period ilio-fem-oral venous thrombosis treated with anticoagulation. Eur J Vasc Surg. 1990; 4: 43-8.
8. Schwarzbach M.H., Schumacher H., Böckler D., Für-stenberger S., Thomas F., Seelos R., et al. Surgical thrombec-tomy followed by intraoperative endovascular reconstruction for symptomatic ilio-femoral venous thrombosis. Eur J Vasc En-dovasc Surg. 2005; 29: 56-66. DOI: https://doi.org/10.1016. j.ejvs.2004.09.022
9. Russian clinical recommendations on diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications (VTEO). Flebologia [Phlebology]. 2015; (4): 8-22. (in Russian)
10. Haig Y., Enden T., Grotta O., Klow N.T., Slagsvold C.E., Ghamina V.V., et al. Post-thrombotic syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomized controlled trial. Lancet Haematol. 2016; 3: 64-71. DOI: https://doi.org/101016/ S2352-3026(15)00248-3
11. Vedantham S., Goldhaber S.Z., Julian J.A., Kahn S.R., Jaff M.R., Cohen D.J., et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2017; 377: 2240-52. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1615066
12. Meissner M.H. Rationale and indications for aggressive early thrombus removal. Phlebology. 2012; 27 (suppl 1): 78-84. DOI: https://doi.org/10. 1258/phleb.2012.012S11
13. Casey E.T., Murad M.H., Zumaeta-Garcia M., Elamin M.B., Shi Q., Erwin P.J., et al. Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis. J Vasc Surg. 2012; 55: 1463-73. DOI: https:// doi.org/10.1016./j.jvs.201112.082
14. Kahn S.R. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2009; 7: 884-8. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
15. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Qual Life Res. 1996; 5: 539-54.
16. Pokrovsky A., Ignatyev I., Gradusov E. First experience of performing hybrid operations in chronic venous obstructions of iliofemoral segments in patients with postthrombotic syndrome. Vasc Endovasc Surg. 2017; 5: 447-52. DOI: https://doi. org/10.1177/15385574417717609
17. Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J., Dalcing M.C., Eklöf B.J., Gillespie D.L., et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2012; 55: 1449-62. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jvs.2011.12.081
18. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K., Comerota A.J., Goldhaber S.Z., Hull R., et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Int Angiol. 2013; 32: 225. DOI: https://doi.org/10.1016/0268-9499(90)90219-a
19. Plate G., Einarsson E., Ohlin P., Jensen R., Qvarfordt P., Eklöf B. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg. 1984; 1: 867-76. DOI https://doi.org/10.1067/ mva.1984.avs0010867
20. Neglen P., al-Hassan H.K., Endrys J., Nazzal M.M., Chris-tenson J.T., Eklöf B. Iliofemoral venous thrombectomy followed by percutaneous closure of the temporary arteriovenous fistula. Surgery. 1991; 110: 493-9.
21. Hartung O., Benmiloud F., Barthelemy P., Dubuc M., Boufi M., Alimi Y.S. Late results of surgical venous thrombectomy with iliocaval stenting. J Vasc Surg. 2008; 47: 381-7. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jvs.2007.10.007
22. Juhan C.M., Alimi Y.S., Barthelemy P.J., Fabre D.F., Riviere C.S. Late results of iliofemoral venous thrombectomy. J Vasc Surg. 1997 ; 25: 417-22. DOI: https://doi.org/10.1016/s0741-5214(97)70249-0
23. Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., Goldhaber S., Ras-kob G.E., Comerota A.J. Antithrombotic therapy for venous throm-boembolic disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.). Chest. 2008; 133: 454S-545S. DOI: https://doi. org/10.1378/chest.08-0658
24. Lindow C., Mumme A., Asciutto G., Strohmann B., Hummel T., Geier B. Long-term results after transfemoral venous thrombectomy for iliofemoral deep venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 40: 134-8. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejvs.2010.02.023
25. Masuda E.M. Open venous thrombectomy: a technique that is still necessary in some patients. VEITHsymposium On-Demand 2016 Catalog. [Electronic resource]. URL: http//www. veithondemand.com/2016/login.php
26. Vedantham S., Thorpe P.E., Cardella J.F., Grassi C.J., Patel N.H., Ferral H., et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endo-vascular thrombus removal. J Vasc Interv Radiol. 2006; 17: 435-7. DOI: https://doi.org/10.1097/01.RVI.0000197348.57762.15
27. Wagenhäuser M.U., Sadat H., Dueppers P., Meyer-Janiszewski Y.K., Spin J.M., Schelzig H., Duran M. Open surgery for iliofemoral deep vein thrombosis with temporary arteriove-nous fistula remains valuable. Phlebology. 2018; 33: 600-9. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355517736437
28. Comerota A.J. The future of deep venous thrombosis and post-thrombotic syndrome in 2020. Phlebology. 2012; 27 (suppl 1): 95-102. DOI: https://doi.org/10.1258/phleb.2011.012s08
References
1. Coiteux I., Mazzolai L. Deep venous thrombosis: epidemiology, risk factors and natural history // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2006. Vol. 95. P. 455-459. DOI: https://doi.org/ 10.1024/0369-8394.95.12.455
2. Hölper P., Kotelis D., Attigah N., Hyhlik-Dürr A., Böckler D. Long-term results after surgical thrombectomy and simultaneous stenting for symptomatic iliofemoral venous thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 39. P. 349-355. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejvs.2009.09.028
3. Anderson F.A. Jr, Wheeler H.B., Goldberg R.J., Hos-mer D.W., Patwardhan N.A., Jovanovic B. et al. A population-based perspective of the of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Arch. Intern. Med. 1991. Vol. 151. P. 933-938. DOI: https://doi.org/10.1001/ archinte.1991.00400050081016
4. Mewissen M.W., Seabrook G.R., Meissner M.H., Cyna-mon J., Labropoulos N., Haughton S.H. Catheter directed throm-bolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry // Radiology. 1999. Vol. 2. P. 39-49. DOI: https://doi.org/10.1148/radiology. 211.1.r99ap4739
5. Colledge-Smith P.D. The aethiology and pathophysiology of chronic venous insufficiency and leg ulcers // Recent Advances
in Surgery / eds C.D. Johnson, I. Taylor. Edinburg : Churchill Livingstone, 2000. P. 125-140.
6. Johnson B.F., Manzo R.A., Bergelin R.O., Strandness D.E. Relationship between changes in the deep venous system and the development of the postthrombotic syndrome after an acute episode of lower limb deep vein thrombosis: a one-to-six year follow-up // J. Vasc. Surg. 1995. Vol. 21. P. 307-312. DOI: https:// doi.org/10.1016/s0741-5214(95)70271-7
7. Akesson H., Brudin L., Dahlström J.A., Eklöf B., Ohlin P., Plate G. Venous function assessed during 5-year period iliofemoral venous thrombosis treated with anticoagulation // Eur. J. Vasc. Surg. 1990. Vol. 4. P. 43-48.
8. Schwarzbach M.H., Schumacher H., Böckler D., Fürsten-berger S., Thomas F., Seelos R. et al. Surgical thrombectomy followed by intraoperative endovascular reconstruction for symptomatic iliofemoral venous thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005. Vol. 29. P. 56-66. DOI: https://doi.org/10.1016j.ejvs.2004.09.022
9. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. 2015. № 4. С. 8-22.
10. Haig Y., Enden T., Grotta O., Klow N.T., Slagsvold C.E., Ghamina V.V. et al. Post-thrombotic syndrome after catheter-
directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomized controlled trial // Lancet Haematol. 2016. Vol. 3. P. 64-71. DOI: https://doi. org/101016/S2352-3026(15)00248-3
11. Vedantham S., Goldhaber S.Z., Julian J.A., Kahn S.R., Jaff M.R., Cohen D.J. et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis // N. Engl. J. Med. 2017. Vol. 377. P. 2240-2252. DOI: https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1615066
12. Meissner M.H. Rationale and indications for aggressive early thrombus removal // Phlebology. 2012. Vol. 27, suppl. 1. P. 78-84. DOI: https://doi.org/10. 1258/phleb.2012.012S11
13. Casey E.T., Murad M.H., Zumaeta-Garcia M., Elamin M.B., Shi Q., Erwin P.J. et al. Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis // J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55. P. 1463-1473. DOI: https://doi.org/10.1016yj.jvs.201112.082
14. Kahn S.R. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome // J. Thromb. Haemost. 2009. Vol. 7. P. 884-888. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
15. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ) // Qual. Life Res. 1996. Vol. 5. P. 539-554.
16. Pokrovsky A., Ignatyev I., Gradusov E. First experience of performing hybrid operations in chronic venous obstructions of iliofemoral segments in patients with postthrombotic syndrome // Vasc. Endovasc. Surg. 2017. Vol. 5. P. 447-452. DOI: https://doi. org/10.1177/15385574417717609
17. Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J., Dalcing M.C., Eklof B.J., Gillespie D.L. et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum // J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55. P. 1449-1462. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jvs.2011.12.081
18. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K., Comerota A.J., Goldhaber S.Z., Hull R. et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement // Int. An-giol. 2013. Vol. 32. P. 225. DOI: https://doi.org/10.1016/0268-9499(90)90219-a
19. Plate G., Einarsson E., Ohlin P., Jensen R., Qvarfordt P., Eklof B. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombo-
sis // J. Vasc. Surg. 1984. Vol. 1. P. 867-876. DOI https://doi. org/10.1067/mva.1984.avs0010867
20. Neglen P., al-Hassan H.K., Endrys J., Nazzal M.M., Chris-tenson J.T., Eklof B. Iliofemoral venous thrombectomy followed by percutaneous closure of the temporary arteriovenous fistula // Surgery. 1991. Vol. 110. P. 493-499.
21. Hartung O., Benmiloud F., Barthelemy P., Dubuc M., Boufi M., Alimi Y.S. Late results of surgical venous thrombectomy with iliocaval stenting // J. Vasc. Surg. 2008. Vol. 47. P. 381-387. DOI: https://doi.org/10.1016/jjvs.2007.10.007
22. Juhan C.M., Alimi Y.S., Barthelemy P.J., Fabre D.F., Riviere C.S. Late results of iliofemoral venous thrombectomy // J. Vasc. Surg. 1997. Vol. 25. P. 417-422. DOI: https://doi. org/10.1016/s0741-5214(97)70249-0
23. Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., Goldhaber S., Ras-kob G.E., Comerota A.J. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.) // Chest. 2008. Vol. 133. P. 454S-545S. DOI: https://doi.org/10.1378/chest.08-0658
24. Lindow C., Mumme A., Asciutto G., Strohmann B., Hummel T., Geier B. Long-term results after transfemoral venous thrombectomy for iliofemoral deep venous thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 40. P. 134-138. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.ejvs.2010.02.023
25. Masuda E.M. Open venous thrombectomy: a technique that is still necessary in some patients. VEITHsymposium On-Demand 2016 Catalog. [Electronic resource]. URL: http//www. veithondemand.com/2016/login.php
26. Vedantham S., Thorpe P.E., Cardella J.F., Grassi C.J., Patel N.H., Ferral H. et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal // J. Vasc. Interv. Radiol. 2006. Vol. 17. P. 435-437. DOI: https://doi.org/10.1097/01. RVI.0000197348.57762.15
27. Wagenhauser M.U., Sadat H., Dueppers P., Meyer-Janiszewski Y.K., Spin J.M., Schelzig H., Duran M. Open surgery for iliofemoral deep vein thrombosis with temporary arteriovenous fistula remains valuable // Phlebology. 2018. Vol. 33. P. 600-609. DOI: https://doi.org/10.1177/0268355517736437
28. Comerota A.J. The future of deep venous thrombosis and post-thrombotic syndrome in 2020 // Phlebology. 2012. Vol. 27, suppl. 1. P. 95-102. DOI: https://doi.org/10.1258/ phleb.2011.012s08
