CC BY
93
оценка безопа пликдциии лиги в хирургическом с тромбозами глуб
;ннои вены щиентов
УДК 616.137.83-005.6-089 Поступила 11.09.2016 г.
Р.А. Бредихин, д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №21; зав. отделением сосудистой хирургии2; Д.В. Малясев, аспирант кафедры хирургических болезней №21; врач отделения сосудистой хирургии2; .'.К. Джорджикия, д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №21; Р.Н. хайруллин, д.м.н., генеральный директор2
казанский государственный медицинский университет, Казань, Республика Татарстан, 420012, ул. Бутлерова, 49;
Межрегиональный клинико-диагностический центр, Казань, Республика Татарстан, 420087, ул. Карбышева, 12а
Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен наиболее часто выполняют путем тромбэктомии из глубоких вен в сочетании с перевязкой бедренной вены (БВ). Альтернативой перевязке является пликация БВ.
Цель исследования — оценка безопасности и эффективности операции пликации БВ в сравнении с ее лигированием при хирургическом лечении флотирующих венозных тромбозов бедренно-подколенного сегмента.
Материалы и методы. По поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей прооперирован 71 пациент (52 мужчины, 19 женщин, 26-83 года, средний возраст — 54,8±13,1 года), 51 больному выполнена пликация БВ (основная группа) и 20 — перевязка БВ (группа контроля). Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) выявлена в 79% (31 из 39) случаев в основной группе и в 73% (11 из 15) в группе контроля.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было ни в одной группе, также не зарегистрировано случаев повторной ТЭЛА, эпизодов повторного тромбоза глубоких вен.
Отдаленные результаты оценивали у 63 пациентов (у 45 из основной группы и у 17 — из контрольной) через 6 и 12 мес после операции на основании данных ультразвукового дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей; динамику отечного синдрома определяли путем измерения маллеолярного объема в трех стандартных точках; выраженность симптомов хронической венозной недостаточности оценивали с использованием шкалы VCSS.
Статистически значимой разницы в проходимости области вмешательства (область пликации или лигирования БВ) не выявлено, однако степень реканализации самой БВ в основной группе (80%) значительно выше, чем в контрольной (46%).
Выраженность симптомов хронической венозной недостаточности статистически значимо ниже в основной группе, что подтверждает показатель шкалы VCSS, причем разница между группами возрастает от 6-го к 12-му месяцу. Также статистически значимо меньше степень отека на всех уровнях конечностей через 6 и 12 мес наблюдений.
Заключение. Операции лигирования и пликации БВ в равной степени являются эффективной и безопасной мерой профилактики развития ТЭЛА. Пликация БВ в сравнении с лигированием более эффективна для профилактики развития грубых форм хронических заболеваний вен.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии; ТЭЛА; венозные тромбоэмболические осложнения; тромбоз глубоких вен; тромбэктомия; пликация бедренной вены; лигирование бедренной вены.
Как цитировать: Bredikhin R.A., Malyasev D.V., Dzhordzhikiya R.K., Khairullin R.N. Evaluation of safety and efficacy of fémoral vein plication and ligation in surgical treatment of patients with deep vein thrombosis. Sovremennye tehnologii v medicine 2016; 8(4): 288-291.
English
Evaluation of Safety and Efficacy of Femoral Vein Plication and Ligation in Surgical Treatment of Patients with Deep Vein Thrombosis
R.A. Bredikhin, MD, DSc, Associate Professor, Department of Surgical Diseases №21; Head of the Department of Vascular Surgery2;
Для контактов: Малясев Дмитрий Владимирович, e-mail: [email protected]
/////////////////////^^^^
288 СТМ J 2016 — TOM 8, №4 P.A. Бредихин, Д.В. Малясев, Р.К. Джорджикия, Р.Н. Хайруллин
D.V. Malyasev, PhD Student, Department of Surgical Diseases №21; Physician, Department of Vascular Surgery2;
R.K. Dzhordzhikiya, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Surgical Diseases №21; R.N. Khairullin, MD, DSc, General Director2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Republic of Tatarstan, 420012, Russian Federation; interregional Clinical and Diagnostic Centre, 12a Karbyshev St., Kazan, Republic of Tatarstan, 420087, Russian Federation
Surgical treatment of deep vein thrombosis is most often performed by means of deep vein thrombectomy combined with femoral vein (FV) ligation. An alternative to ligation is FV plication.
The aim of the investigation was to evaluate safety and efficacy of FV plication surgery as compared to FV ligation in surgical treatment of floating femoropopliteal venous thrombosis.
Materials and Methods. Seventy-one patients were operated on for deep vein thrombosis (52 males, 19 females aged 26-83 years, mean age 54.8±13.1 years), 51 patients underwent FV plication (the main group) and 20 underwent FV ligation (the control group). Pulmonary artery thromboembolism (PATE) was revealed in 79% (31 frov 39) cases in the main group and in 73% (11 from 15) cases in the control group.
Results. In the early post-operative period there were no lethal outcomes in any group, also no cases of repeated PATE or deep vein thrombosis events were reported.
Long-term results were estimated in 63 patients (45 patients of the main group and 17 patients of the control group) 6 and 12 months after the operation based on the findings of duplex angiosonography of lower limb veins; edema syndrome dynamics was assessed measuring malleolar circumference in three standard points; intensity of chronic venous insufficiency symptoms was evaluated using VCSS scale.
No statistically significant difference in the patency of intervention area (FV plication and ligation area) was revealed, however, FV recanalization extent in the main group (80%) was significantly higher than in the control (46%).
The intensity of chronic venous insufficiency symptoms was statistically significantly lower in the main group, which was proved by VCSS scale indicators, with the difference between the groups increasing from month 6 to 12. Besides, edema severity at all limb levels was statistically significantly lower after 6 and 12 months of observation period.
Conclusion. FV ligation and plication surgery are equally safe and effective measures to prevent PATE development. FV plication as compared to ligation is more effective for preventing the development of severe chronic venous diseases.
Key words: pulmonary artery thromboembolism; PATE; venous thromboembolic complications; deep vein thrombosis; thrombectomy; femoral vein plication; femoral vein ligation.
Важность проблемы лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и ассоциированной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обусловлена чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациентов [1]. Ежегодно в России регистрируется около 80 000 случаев ТГВ, а частота массивной ТЭЛА достигает 45% [2]. В течение 1 мес после выявления ТГВ вследствие ТЭЛА умирают 6% пациентов.
Основой лечения ТГВ служит антикоагулянтная терапия без использования кава-фильтра или хирургической профилактики ТЭЛА [3]. Однако в ряде случаев операция является единственным способом лечения, когда флотирующий ТГВ возникает на фоне состояния, несовместимого с антикоагулянтной терапией (например, парез на фоне геморрагического инсульта). Дополнительный стимул к выполнению хирургической тромбэктомии из глубоких вен — возможность профилактики грубых форм посттромбофлебитиче-ской болезни, которая развивается в большинстве случаев после перенесенного ТГВ.
Согласно национальным рекомендациям [1], показанием к паллиативной тромбэктомии из глубоких вен служит эмболоопасный флотирующий тромбоз бедренных или подвздошных вен при нецелесообразно-
сти либо невозможности установки кава-фильтра. Как правило, операция дополняется перевязкой бедренной вены (БВ). В РФ накоплен определенный опыт таких операций [3], однако, несмотря на возможность профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, очевидным недостатком данных оперативных вмешательств является их нефизиологический характер, что чревато развитием грубых форм хронической венозной недостаточности в послеоперационном периоде.
Возможная альтернатива лигирующим операциям — пликация магистральных вен.
Цель исследования — оценка безопасности и эффективности операции пликации бедренной вены по сравнению с ее перевязкой при хирургическом лечении флотирующих венозных тромбозов бедренно-под-коленного сегмента.
Материалы и методы. Проспективное нерандомизированное исследование проводилось на базе отделения сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра (Казань, Республика Татарстан) с 2012 по 2016 гг. За этот период в отделении было обследовано и пролечено 513 пациентов с ТГВ нижних конечностей. Во всех случаях диагноз был верифицирован методом ультразвукового дуплексного
сканирования на аппарате Logiq 700 Expert (General Electric, США).
71 пациенту (из них 52 мужчины, 19 женщин, возраст — 26-83 года, средний возраст — 54,8±13,1 года) было выполнено хирургическое лечение ТГВ, сочетающееся с пликацией или перевязкой БВ.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом Межрегионального кпинико-диагностиче-ского центра Республики Татарстан. От каждого пациента получено информированное согласие.
Была выполнена 51 операция пликации БВ (основная группа) и 20 операций перевязки БВ (контрольная группа), группы были соотносимы по основным показателям. Показания к операциям на глубоких венах устанавливали согласно национальным рекомендациям [1, 4]. Флотирующим считали тромб с длиной подвижной части более 7 см.
54 пациентам из 71 выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки. ТЭЛА выявлена в 79% (31 из 39) случаев в основной группе и в 73% (11 из 15) в группе контроля (см. таблицу). При наличии флотирующей головки тромба менее 7 см и признаков ТЭЛА тромб также считали эмболоопасным.
Операции сочетались с тромбэктомией из общей бедренной вены (ОБВ) с обязательным освобождением устья глубокой бедренной вены в случае ее тромбоза (19 случаев в основной и 9 — в контрольной группах). В трех случаях сразу после операции тромб-эктомии и пликации БВ выполнили операцию тромбэктомии из легочной артерии.
Пликацию БВ проводили во всех случаях ниже устья от-хождения глубокой бедренной вены независимо от уровня выполнения тромбэктомии путем наложения 2 или 3 продольных П-образных швов с захватом передней и задней стенки нитью Пролен 6/0. В группе контроля перевязку БВ выполняли путем наложения рассасывающей лигатуры (Викрил 4/0) тотчас ниже устья глубокой бедренной вены.
Тромбэктомию из ОБВ осуществляли из продольной ве-нотомии по ее передней поверхности, при этом никогда не захватывали уровень пликации.
Консервативное лечение в обеих группах включало назначение низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах в раннем послеоперационном пе-
риоде с последующим переводом пациентов на непрямые антикоагулянты сроком на 6 мес. Всем пациентам назначали ношение компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии и прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции в течение 3 мес.
В послеоперационном периоде рутинно использовали ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование выполняли на 10-е сутки и через 6 мес после оперативного лечения с целью оценки проходимости общей бедренной и подвздошных вен, а также степени реканализации бедренной и подколенной вен. Выраженность симптомов хронической венозной недостаточности оценивали с помощью шкалы Venous Clinical Severity Score (VCSS) в сроки 6 и 12 мес, динамику отечного синдрома — путем измерения маллеолярного объема в трех стандартных точках: в средней трети бедра, верхней трети голени и в области лодыжки, через 6 и 12 мес после операции.
Результаты и обсуждение. До операции тромбоз подколенной вены выявлен у 11 из 71 (15%) пациента, БВ — у 44 (62%), ОБВ — у 15 (21%), наружной подвздошной вены — у 1 больного. ТГВ левой нижней конечности выявлен в 40 из 71 (57%) случая, правой — в 31 (43%).
В раннем послеоперационном периоде летальных исходов и случаев повторной ТЭЛА не было, также не зарегистрирован тромбоз ОБВ или подвздошных вен.
Отдаленные результаты лечения в сроки до 6 и 12 мес были доступны у 63 пациентов (45 — основная группа, 17 — группа контроля) (см. таблицу).
Результаты диагностики и лечения пациентов с тромбозом глубоких вен после пликации и перевязки бедренной вены
Группы
Показатели пликация лигирование t-критерий р
бедренной вены бедренной вены Стьюдента
(основная) (контрольная)
Тромбоэмболия легочной артерии
до операции —
Ультразвуковое дуплексное
сканирование через 6 мес:
проходимость БВ в устье —
адекватная реканализация БВ
на всем протяжении 80% (36/45) —
VCSS, среднее значение:
через 6 мес 5,42±1,20 7,21*1,31 4,2 <0,01
через 12 мес 4,88±1,40 7,58*1,50 6,7 <0,01
Легометрия, см:
6 мес:
бедро 0,85Ю,51 2,08*0,51 4,8 <0,01
голень 1,65Ю,52 2,67*0,80 4,5 <0,01
лодыжка 1,26*0,48 1,92*0,47 2,9 <0,01
12 мес:
бедро 0,73*0,51 2,15Ю,55 6,1 <0,01
голень 1,17*0,52 2,14*0,81 4,3 <0,01
лодыжка 1,22*0,48 1,89*0,47 2,8 <0,01
/////////////////////^^^^
290 СТМ J 2016 — ТОМ 8, №4 РА Бредихин. Д.В. Малясев. Р.К. Джорджикия. Р.Н. Хайруллин
Зафиксирован один летальный исход у пациентки контрольной группы вследствие периферического рака легкого.
По данным ультразвукового дуплексного сканирования, тромбозов ОБВ в обеих группах не было. Статистически значимой разницы в проходимости области вмешательства (область пликации или перевязки БВ) не выявлено, однако степень реканали-зации самой БВ в группе с пликацией значительно выше.
Выраженность симптомов хронической венозной недостаточности статистически значимо ниже в основной группе, что подтверждает показатель шкалы VCSS, причем разница возрастает от 6-го к 12-му месяцу. Также достоверно меньше степень отека на всех уровнях конечностей через 6 и 12 мес наблюдений.
Заключение. Операции лигирования и пликации бедренной вены в равной степени являются эффективной и безопасной мерой профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии.
Пликация бедренной вены в сравнении с ее лиги-
рованием более эффективна в плане профилактики развития грубых форм хронических заболеваний вен.
Финансирование исследования. Исследование не финансировалось какими-либо источниками.
Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов.
Литература
1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбо-эмболических осложнений. Флебология 2015; 9(2): 4-52.
2. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Стратегия профилактики острых венозных тромбозов у хирургических больных. Трудный пациент 2004; 2(5): 3-7.
3. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика. Consilium Medicum 2005; 3(6): 224-228.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмбо-лических осложнений. Флебология 2010; 4(2): 4-37.
