CC BY
30
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА СОЧЕТАННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПОЧКИ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Каабак Михаил Михайлович -доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения пересадки почки ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского» РАМН E-mail: kaabak@pochka.org
Ключевые слова:
трансплантация поджелудочной железы, портальный отток, кавальный отток, реперфузионный панкреатит
А.К. Зокоев, М.М. Каабак, С.В. Щекатуров, Н.Н. Бабенко, Н.Ю. Бирюлина
ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН», Москва
Цель: изучить влияние хирургического метода трансплантации панкреатодуоденального комплекса (ПДК) на течение раннего послеоперационного периода у пациентов с сахарным диабетом типа 1, осложненным диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН.
Материал и методы. С 2005 по 2011 г. выполнено 29 трансплантаций ПДК 26 пациентам, венозный отток осуществлялся в воротную систему: анастомоз воротной вены трансплантата «конец в бок» верхней брыжеечной вены реципиента, ПДК располагался в брюшной полости, латеральнее восходящей ободочной кишки. В 2012 г. выполнено 5 трансплантаций ПДК 5 пациентам с венозным оттоком в кавальную систему: анастомоз воротной вены трансплантата «конец в бок» нижней полой вены реципиента, ПДК располагался забрюшинно, на месте удаленной правой почки. Основные результаты. Количество послеоперационных осложнений трудно сравнивать из-за небольшого количества пациентов в группе с кавальным оттоком, при этом складывается впечатление о меньшем количестве осложнений: если в группе с портальным оттоком повторно оперирована почти половина реципиентов, то в группе с кавальным оттоком повторных операций не было. При сопоставлении лабораторных показателей в течение первых 10 дней после операции обнаружено, что у пациентов с кавальным оттоком средний уровень панкреатической амилазы крови был достоверно ниже, чем у пациентов с портальным оттоком (145+208 уэ 637+596 Ед/л, р=0,0002). Заключение. Использование портального оттока при трансплантации ПДК приводит к более благоприятному течению раннего послеоперационного периода у реципиентов ПДК и почки. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2013. - № 1. - С. 54-57.
Surgical technique of combined kidney-pancreas transplantation
CORRESPONDENCE
Kaabak Michael M. -MD, Professor, Head of Kidney Transplant, Petrovsky National Research Center of Surgery E-mail: kaabak@pochka.org
A.K. Zokoev, M.M. Kaabak, S.V. Shchekaturov, N.N. Babenko, N.Yu. Biryulina
Key words:
pancreas transplantation, portal outflow, caval outflow, reperfusion pancreatitis
Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow
Aim: to study influence of a surgical method of pancreaticoduodenal complex transplantation on current of the early postoperative period at patients with diabetes type I, complicated by diabetic nephropathy in ESRF (end stage renal failure).
Methods. 29 transplantations of pancreaticoduodenal complex to 26 patients are carried out from 2005 to 2011. Venous outflow was in portal system: portal vein anastomosis of a transplant «the end to side» of superior mesenteric vein of recipient, pancreaticoduodenal complex was in an abdominal cavity, laterally of a colon ascendens. At 2012, 5 transplantations of pancreaticoduodenal complex are carried out to 5 patients with venous outflow in caval system: portal caval system anastomosis - Eck fistula, pancreaticoduodenal complex places in retroperitoneal space, on a place of remote right kidney.
Main results. It is difficult to compare number of postoperative complications because of small amount of patients in group with caval outflow. In addition, there is an impression about smaller number of complications: if in group with portal outflow nearly a half of recipients were repeatedly operated, in group with caval outflow there was no repeated operations. By comparison of laboratory indicators during the first 10 days after operation it is revealed that at patients with caval outflow the average level of pancreatic amylase of blood was authentically below, than at patients with portal outflow (145+208 vs 637+596 u/l, p=0,0002).
Conclusions. Use of portal outflow at transplantation of pancreaticoduodenal complex led to more favorable current of the early postoperative period at recipients of pancreaticoduodenal complex and a kidney.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. - N 1. - Р. 54-57.
Лечение сахарного диабета - чрезвычайно актуальная проблема в настоящее время. Основные причины инвалидности у больных сахарным диабетом - тяжелые осложнения заболевания (нефро-, ретино- и нейропатия, поражение периферических сосудов). Диабетическая нефро-патия сегодня - главная причина высокой инвали-дизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинозави-симым диабетом и от 15 до 30% у больных инсулин-независимым диабетом [1-4]. Несмотря на то что большая часть пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом в течение многих десятилетий может вести близкий к нормальному образ жизни при лечении инсулином, аллотрансплантация поджелудочной железы - единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень сахара крови и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений.
Материал и методы
В отделении пересадки почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки при диабетической нефропатии в терминальной ее стадии в исходе сахарного диабета выполняется с октября 2005 г. За этот период прооперировано 30 пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 1 и хронической почечной недостаточностью. Из них мужчин 11 (36,7%), женщин - 19 (63,3%), в возрасте от 24 до 48 (в среднем 35,2+6,4) лет. Всем им выполнена сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки от умершего человека. Из этих 30 пациентов 4 проведена повторно трансплантация поджелудочной железы по различным причинам (в 2 случаях причиной ранней потери трансплантата поджелудочной железы был тотальный панкреонекроз трансплантата и в 2 случаях - тромбоз воротной вены трансплантата).
Причиной смерти доноров в основном была черепно-мозговая травма, и лишь в 23,5% случаев смерть доноров наступила вследствие внутричерепного кровоизлияния в результате разрыва аневризмы. Срок консервации почки составлял от 210 до 750 (в среднем 362,9+139,4) мин, поджелудочной железы - от 270 до 720 (в среднем 384+129,8) мин.
До 2011 г. включительно при сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки мы считали наиболее физиологичной методику, при которой отток крови от трансплантата осуществляли в систему воротной вены, так называемый портальный дренаж. По данной методике трансплантат после его обработки располагали в брюшной полости латеральнее восходящего отдела толстой
Рис. 1. Схема сочетанной Тх поджелудочной железы и почки с использованием портального дренажа
кишки. Воротную вену трансплантата поджелудочной железы анастомозировали в бок верхнебрыжеечной вены, заднюю губу анастомоза при этом формировали со стороны просвета вертикальными П-образными швами по Блелоку, переднюю - обычным непрерывным обвивным швом. Затем артерию трансплантата (общую подвздошную артерию донора или аортальную площадку), проведенную через окно в брыжейке тонкой кишки, соединяли «конец в бок» с правой общей подвздошной артерией реципиента (рис. 1).
С 2012 г. тактику выполнения сочетанной трансплантации поджелудочной железы изменили, использовав так называемый кавальный дренаж, при котором отток крови от трансплантата осуществляется в нижнюю полую вену. С этой целью, после проведения лапаротомии реципиенту, мобилизовали правую половину толстой кишки, выделяли нижнюю полую вену и общую подвздошную артерию справа, выполняли нефрэктомию, трансплантат поджелудочной железы располагали в забрюшин-ном пространстве. Формировали анастомозы: воротная вена трансплантата «конец в бок» с нижней полой веной, при этом заднюю губу анастомоза выполняли так же, как и в предыдущем случае, со стороны просвета вертикальными П-образными швами по Блелоку, переднюю - обычным непрерывным обвивным швом. Артериальную реконструкцию проводили так же, как при интраабдоминальном расположении: артерия трансплантата (общая подвздошная артерия донора или аортальная площадка) «конец в бок» с правой общей подвздошной артерией реципиента (рис. 2).
Отдельный этап сочетанной трансплантации -реваскуляризация почечного аллотранспланта-та, которую можно выполнять как до, так и после включения в кровоток поджелудочной железы.
Для восстановления пассажа панкреатического сока от трансплантата поджелудочной железы
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ
Рис. 2. Схема сочетанной Тх поджелудочной железы и почки с использованием кавального дренажа
чаще всего использовали отключенную по Roux тощую кишку. Лишь в одном случае задействовали петлю тощей кишки с межкишечным соустьем, и в 2 случаях отток панкреатического сока осуществляли в двенадцатиперстную кишку путем формирования дуоденодуоденоанастомоза.
Операцию заканчивали дренированием забрю-шинного пространства с обеих сторон и дренированием брюшной полости.
Результаты и обсуждение
По методике с портальным оттоком крови выполнено 29 трансплантаций поджелудочной железы 26 пациентам. После операции у 14 пациентов развились осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства. Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 1.
Все послеоперационные осложнения развивались на фоне панкреонекроза, который встречается у пациентов после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки. Основные причи-
ны развития панкреонекроза - интраоперационная травма самой поджелудочной железы, как у донора, так и у реципиента, реперфузионное повреждение трансплантата.
Развитие таких осложнений, как абсцесс брюшной полости и панкреатогенный перитонит, во многом зависит от расположения трансплантата и в данном случае - при интраабдоминальном расположении последнего, при котором практически невозможно адекватно дренировать брюшную полость, что в условиях иммуносупрессии приводит к перитониту и абсцессу в последующем. На долю этих осложнений приходится почти половина всех наблюдений.
По методике с кавальным оттоком крови прооперировали 5 пациентов. Осложнений после операции не было, при этом нельзя утверждать, что у этих пациентов не было панкреонекроза после трансплантации, скорее всего, развитию некоторых осложнений препятствовало то, что трансплантат поджелудочной железы располагался в отграниченном пространстве, что позволяет легко проводить адекватное дренирование.
Несмотря на небольшое количество сочетан-ных трансплантаций, выполненных по методике с кавальным оттоком, мы сравнили лабораторные показатели: глюкозу крови и амилазу альфа и панкреатическую в 2 группах пациентов. В 1-ю группу вошли пациенты, у которых применялся портальный дренаж, а во 2-ю - кавальный.
Как видно из табл. 2, в течение первых 10 суток после трансплантации поджелудочной железы средние показатели глюкозы крови не различаются в этих двух группах. При этом достоверно ниже показатели амилазы как альфа, так и панкреатической в группе пациентов, у которых отток крови от трансплантата поджелудочной железы осуществляли в систему нижней полой вены (кавальный дренаж) при трансплантации поджелудочной железы. Это объясняется тем, что в системе нижней полой
Таблица 1. Структура послеоперационных осложнений
Осложнение Количество, n=29 %
Абсцесс брюшной полости 3 10,3
Панкреатогенный перитонит 4 13,8
Тромбоз воротной вены трансплантата 5 17,0
Внутрибрюшное кровотечение 1 3,4
Панкреатический свищ 1 3,4
В с е г о 14 48,3%
Таблица 2. Лабораторные показатели в течение первых 10 суток после трансплантации поджелудочной железы
Показатель Портальный дренаж Кавальный дренаж Р
Глюкоза крови (моль/л) 6,8+2,9 7,0+3,7 0,77
Альфа-амилаза (Е/л) 630,8+634,2 250,7+330,4 0,006
Панкреатическая амилаза (Е/л) 636,8+595,6 144,8+207,7 0,0002
56
КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
вены давление крови существенно ниже, чем в воротной вене.
Методы генной и клеточной терапии диабета, весьма привлекательные теоретически, сегодня пока еще не доказали свою эффективность и безопасность. Блестящий обзор современных достижений в этой области, сделанный крупнейшим экспертом не только в области генной и клеточной терапии, но и клинической трансплантологии, сэром Роем Калном, опубликован в этом журнале. Статья завершается совершенно справедливым выводом о том, что определенные успехи генных и клеточных технологий привели к неоправданному росту спекуляций и эксплуатации надежды
на излечение безнадежно больных пациентов при отсутствии достаточной доказательной базы, что делает неприемлемым и неэтичным применение клеточной и генной терапии диабета за пределами экспериментов на животных [5].
Заключение
Применение схемы трансплантации поджелудочной железы, при которой отток крови осуществляется в нижнюю полую вену и трансплантат расположен забрюшинно, позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.
Литература
1. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудряков С.В. и др. Эпидемиология инсулинозависимого сахарного диабета // Пробл. эндокринол. - 1998. - № 2. -С. 47-51.
2. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М. и др. Осложнения сахарного диабета: Руководство / Под ред. И.И. Дедова. - М., 1995. - 40 с.
3. Diabetes control and complication trial Research Group: The effect of intensive diabetes treatment in long
term complication IDDM // NEJM. - 1993. - Vol. 329. -P. 977-986.
4. Earle K., Walker J., Viberti G. Familial clustering of cardiovascular disease in patients with insulin-dependent diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 673-677.
5. Sir Roy Calne. Stem cell and gene therapy for diabetes // Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2013. -N 1. - P. 97-99.
