CC BY
57
Батрашов В.А., Юдаев С.С. Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г., Хамроев С.Ш. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТКИ С АНЕВРИЗМОЙ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТКИ С АНЕВРИЗМОЙ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Батрашов В.А., Юдаев С.С., Мирземагомедов Г.А., Сергеев О.Г., Хамроев С.Ш.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК 616.136.42-007.64-089
SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH SPLENIC ARTERY ANEURYSM
Batrashov V.A., Yudaev S.S., Mirzemagomedov G.A., Sergeev O.G., Khamroev S.S.
Аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты включают в себя аневризмы ветвей чревного ствола и почечных артерий. Распространенность данной патологии выше, чем представляется. Результаты аутопсии показали, что аневризмы висцеральных ветвей встречаются чаще, чем аневризмы брюшной аорты. Важное значение имеет своевременное выявление аневризм данной локализации, так как в 25% случаев они осложняются разрывом, а уровень смертности после разрыва составляет от 25% до 70%.
Аневризмы ветвей чревного ствола встречается в два раза чаще, чем аневризмы почечных артерий, а наиболее распространенными являются аневризмы селезеночной артерии (до 60%). Аневризмы селезеночной артерии (АСА) в клинической практике являются третьими по частоте встречаемости внутрибрюшных аневризм, после аневризм аорты и подвздошных артерий. Точную распространенность аневризм селезеночной артерии установить трудно, так как большинство из них протекает бессимптомно и диагностируются случайно. Впервые информация о распространенности АСА была представлена в 1770 году в Брюсселе на основании результатов аутопсий, где сообщалось о частоте встречаемости от 0,02% до 0,1%. При этом у пациентов с портальной гипертензией на вскрытии АСА выявлялись в 7,1% случаев. Отмечается преобладание заболевания у женского пола (соотношение мужчин и женщин 1:4). Аневризмы чаще всего встречаются в дистальной трети селезе-
ночной артерии (80%), обычно они ме-шотчатого строения и располагаются в области бифуркации.
Патогенез АСА в настоящее время недостаточно изучен и причины заболевания остаются неизвестными. В анев-ризматически расширенных участках артерий часто обнаруживаются типичные атеросклеротические изменения, однако обычно они являются вторичными. Основными предрасполагающими факторами для развития АСА является наличие беременности или портальной гипертензии со спленомегалией. Менее распространенными причинами являются: панкреатит и проникающие травмы (они в основном приводят к образованию ложных АСА), септические эмболии, гипертоническая болезнь, фиброз-но-мышечные дисплазии, врожденные или приобретенные заболевания соединительной ткани.
По результатам крупнейших исследований опубликованных на сегодняшний день, Abbas (217 больных за 18-лет) и Trastek (100 пациентов в течение 20 лет), средний диаметр АСА составляет 2,2 см и 2,1 см соответственно. Гигантские АСА (более 10 см) встречаются чрезвычайно редко. Дифференциальная диагностика проводится с аневризмами почечных артерий, кальцина-тами лимфатических узлов, селезенки и надпочечника. АСА в большинстве случаев протекают бессимптомно, однако могут присутствовать боли в левом подреберье или в эпигастральной области. Спонтанный разрыв аневризмы является наиболее распространенным осложнением и его риск намного выше у беременных, а также при размерах аневризмы более 2 см в диаметре. В редких случаях АСА могут осложняться формированием артериовенозных свищей, которые впоследствии приводят к портальной гипертензии, либо тромбозу селезеночной артерии с развитием инфаркта селезенки.
Показаниями к плановому хирургическому лечению являются: аневризмы более 2 см в диаметре, аневризмы более 1 см у беременных и женщин детородного возраста, симптомные АСА любого размера. Пациентов с аневризмами от 1 до 2 см в диаметре необходимо наблюдать и обследовать каждые 6 месяцев. При выявлении тенденции к росту или появлении симптомов показано хирургическое лечение. В качестве первичной диагностики и последующего наблюдения целесообразно использование ультразвуковой диагностики.
При наличии показаний к хирургическому лечению необходимо выполнение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или стандартной ангиографии. Хирургическая тактика при АСА разнообразна, и включает, как стандартные открытые операции, так и малоинвазивные лапароскопические и эндоваскулярные методики. До недавнего времени резекция аневризмы в сочетании со спленэктомией или без нее, являлась основным методом лечения АСА. Однако, в последнее десятилетие в качестве альтернативы были введены эндоваскулярные технологии, такие как эмболизация аневризмы и имплантация стент-графта. Эндо-васкулярное лечение характеризуется меньшим числом послеоперационных осложнений и в настоящее время является методом выбора во многих сосудистых центрах.
Пациентка М., 51 года, обратилась в отделение сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с результатами ультразвукового исследования брюшной полости, по данным которого подозревалось наличие аневризмы селезеночной артерии. При этом пациентка не предъявляла каких-либо жалоб, отсутствовала иная соматическая патология. Амбулаторно выполнена МСКТ брюшного отдела аорты: селезеночная артерия диаметром 6,2 мм с ровными контурами, извита, на всем протяжении заполняется контрастным препаратом, без признаков стенозирования. В дистальном отделе селезеночной артерии на уровне верхнего полюса левой почки определяются две аневризмы с пристеночными кальцина-тами, первая размерами 3,2 X 2,3 X 2 см, вторая - 1,6 X 1,5 X 1,5 см. Окружающая жировая клетчатка не изменена (рис. 1).
Учитывая размеры аневризмы более 2 см в диаметре, пациентке было показано хирургическое лечение. Анатомические особенности (выраженная извитость селезеночной артерии, наличие двух аневризм) определили невозможность выполнения эндоваскулярного вмешательства. Принято решение об открытом хирургическом лечении.
Операция - резекция аневризмы селезеночной артерии. В условиях эндо-трахеального наркоза выполнена верхнесрединная лапаротомия. Вскрыта полость малого сальника в области ворот селезенки. По верхнему краю поджелудочной железы диагностированы аневризмы селезеночной артерии 3 X 2 и 1,5 X 1,5 см в диаметре, располагавшиеся в 3 см друг от друга. Аневризмы селезеночной ар-
Шахназарян А.М., Гаспарян М.В., Шахназарян Н.Г. ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Рис. 1. МСКТ брюшного отдела аорты с контрастированием: А - КТ-ангиограмма, Б - трехмерное моделирование
Рис. 2. Выделена селезеночная артерия, у ворот селезенки обнаружены 2 аневризмы (А), аневризмы селезеночной артерии резецированы, создан анастомоз «конец в конец» (Б)
терии резецированы. Наличие извитости позволило создать анастомоз между проксимальным и дистальным участком селезеночной артерии. Пущен кровоток, артерия функционирует (рис. 2).
Послеоперационный период протекал без осложнений, жалоб пациентка не предъявляла. Была выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки. В настоящее время период наблюдения за больной составляет 1,5 года. При контрольном УЗИ селезеночная артерия проходима, данных за рецидив заболевания нет.
Таким образом, представлен случай успешного хирургического лечения пациентки с двумя аневризмами селезеночной артерии. Учитывая высокую распространенность АСА и повышенный риск летальных осложнений связанных с разрывом аневризмы, хирургическая тактика должна быть активной. Предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным методам, однако в некоторых случаях методом выбора является открытое хирургическое лечение.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
ОДНОМОМЕНТНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Шахназарян А.МЛ 2, Гаспарян М.В.1, Шахназарян Н.Г.2
1 Ставропольская краевая клиническая больница, г. Ставрополь
2 Ставропольский государственный медицинский университет, г. Ставрополь
УДК 616.124.6/.124.2-007.64/12-005.4-089
ONE-STAGE SURGICAL REPAIR OF POST-INFARCT VENTRICULAR SEPTAL DEFECT, LEFT VENTRICULAR ANEURYSM AND CORONARY ARTERY DISEASE
Shakhnazaryan A.M., Gasparyan M.V., Shakhnazaryan N.G.
В настоящее время в мире постоянно растет число пациентов с осложненными формами ИБС, в том числе с постинфарктными аневризмами левого желудочка (ЛЖ), дисфункцией клапанов и разрывами межжелудочковой перегородки (МЖП). Постинфарктный разрыв МЖП - крайне опасное осложнение инфаркта миокарда (ИМ), которое возникает у 1-4% больных, как правило, в течение недели после его развития и сопровождается очень высокой летальностью: к концу первой недели после разрыва погибает более 50% больных,
в течение 6 недель - 87%. В связи с высокой летальностью, сопровождающей развитие этого осложнения, на сегодняшний день ни один кардиохирургический центр не имеет большого опыта лечения данной патологии.
Пациентка С., 66 лет, поступила в кардиологическое отделение регионального сосудистого центра с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, постоянные отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда без предшествующей стенокардии перенесла Q-позитивный ИМ, осложнившийся формированием аневризмы верхушки ЛЖ и разрывом МЖП, проявлявшийся симптомами выраженной сердечной недостаточности. Проведенная в кардиологическом стационаре по месту жительства консервативная терапия позволила стабилизировать состояние пациентки. С целью хирургического лечения была направлена в региональный сосудистый центр.
