CC BY
26
2. Зарецкая, Ю.М. Клиническая иммуногенетика. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.
3. Лопаткин, Н.А., Пугачев, А.Г. Детская хирургия: руководство. - М.: Медицина, 1986. - 496 с.
4. Руднева, Л.Ф. Антигены гистосовместимости при хроническом пиелонефрите // Иммунология. - 1994, №4. - С. 36-39.
5. HLA polymorphisms as incidence factor in the progression to end-stage renal disease in Brazilian patients awaiting kidney transplant / JC Crispim [et al.]// Transplant Proc. - 2008. - Jun; Vol. 40(5). - P. 1333-1336.
6. The MHC sequencing consortium. Complete sequence and gene map of a human major histocompatibility complex // Nature. - 1999. -Vol. 401.
УДК 616.681-007.59-053.2
© И.С. Шорманов, Д.Н. Щедров, М.М. Ворчалов, 2015
И.С. Шорманов1, Д.Н. Щедров2, М.М. Ворчалов1 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАВОРОТЕ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ
'ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ярославль 2ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», г. Ярославль
В работе описано оперативное лечение более 100 больных с заворотом яичка, проанализированы различные методики фиксации гонады, представлен алгоритм хирургической тактики ведения больного после заворота как в отношении страдающей, так и контралатеральной гонады. Определены показания, сроки и оптимальные методы фиксации яичка. Представлена оригинальная патентованная методика фиксации яичка после заворота, показана ее эффективность в клинической практике.
Ключевые слова: яичко, заворот, орхопексия, хирургическая тактика.
I.S. Shormanov, D.N. Shedrov, M.M. Vorchalov SURGICAL TACTICS IN INVERSION OF THE TESTIS IN CHILDREN
The paper discusses the clinical material of over 100 patients with torsion of the testis, analyzes various methods of fixation of the gonads, presents an algorithm for the surgical tactics of the patient after the inversion both in terms of suffering and contralateral gonad. The indications, timing, and optimal methods of fixation of the testis have been determined. The article also presents original patented method of fixation of the testis after inversion, shows its effectiveness in clinical practice.
Key words: testis, inversion, orchiopexy, surgical tactics.
Заворот яичка - наиболее опасное по своим исходам заболевание среди синдрома острой мошонки, которое занимает по частоте третье место, составляя от 10,2 [1] до 17% [2]. Несмотря на распространенность этого заболевания, тактика при завороте яичка до настоящего времени обсуждается в специализированной литературе [2]. Необходимость орхо-пексии страдающей гонады после торсии сегодня не дискутируется, в то время как в отношении контралатеральной гонады дискуссия продолжается [3]. По данным сборной статистики [2], частота нарушения ее фиксации составляет от 15 до 50%. Наиболее авторитетные и подробные источники указывают цифру от 27 [4] до 40% [5].
В настоящее время предложен ряд методик фиксации яичка. Я.Б. Юдин [6] во всех случаях рекомендовал орхопексию как страдающей, так и контралатеральной гонады и фиксировать яичко доступом в средней трети мошонки без выворачивания ее органов с фиксацией нижней связки яичка путем прошивания к перегородке мошонки капроновой нитью. Недостатком способа является использование грубого шовного материала и фиксация яичка только за нижнюю связку, что не исключает рецидива торсии. Находит приме-
нение способ орхопексии по Ж. Чименге [7]. Фиксация осуществляется прижиганием лазерным скальпелем с специально разработанным устройством серозной оболочки яичка и париетального листка влагалищной оболочки без наложения швов. Недостатком способа является высокая стоимость и необходимость использования специальной аппаратуры, что снижает широкую его доступность, особенно в ургентной практике. Авторы фиксировали только страдающее яичко. Известен способ операции по Morse (1977) [8]. Метод заключается в фиксации яичка за белочную оболочку к мясистой оболочке в двух-трех точках с фе-нестрацией париетального листка влагалищной оболочки яичка путем создания в ней окна. Создание большой площади контакта происходит за счет сращения белочной оболочки со стенкой мошонки, лишенной серозной оболочки. Недостатком является необходимость фенестрации париетального листка влагалищной оболочки, что вызывает развитие спаечного процесса в серозной полости мошонки и хронической орхалгии. Несмотря на различие методик, все авторы сходятся на том, что фиксация должна быть минимально инвазивной и никоим образом не затрагивать паренхиму яичка, с минимальным поврежде-
нием белочной оболочки [2,4,8]. Авторами указывается, что вне зависимости от способа фиксации отмечаются рецидивы торсии после фиксации в 4 % случаев [9].
В литературе не определены отчетливо сроки и способы профилактической орхопек-сии контралатеральной гонады [4]. Не описана корреляция клинических данных и интрао-перационно выявленных пороков связочного аппарата органов мошонки.
Все это определяет актуальность проблемы и необходимость оптимизации существующих методик. Таким образом, целью исследования являются разработка оптималь-
ного метода фиксации яичка и определение показаний и сроков проведения данной операции.
Материал и методы За период с 2005 по 2014 гг. в клинической практике мы наблюдали 118 пациентов с заворотом яичка в возрасте от новорожденно-сти до 18 лет. Фиксировано 69 гонад у 50 пациентов, из них 39 гонад страдающих и 30 контралатеральных. Операцию проводили с 2009 года по оригинальной методике (приоритетная справка 2013116240/14). Возрастной состав пациентов, которым проводилась орх-опексия, представлен в табл 1.
Таблица 1
Возрастной состав пациентов
Показания к орхопексии Новорожденные 1 мес-1 год 1-3 года 3-7 лет 7-10 лет 10-14 лет 15-18 лет Всего
Торсия яичка 5 2 2 2 4 17 5 39
Интактное яичко 2 2 2 2 3 14 5 30
Всего больных 8 4 3 4 8 28 12 69
Орхопексия яичка достигается за счет его механической фиксации к оболочкам мошонки длительно рассасывающимся шовным материалом и удержания его в анатомически правильном положении, т.е. в моделировании естественного связочного аппарата.
Методика операции. Продольным разрезом в средней трети соответствующей половины мошонки осуществляется доступ к яичку при ревизии в момент одновременной детор-сии и фиксации. При выполнении фиксации отсроченно осуществляется продольный доступ в нижней трети мошонки без выведения яичка в рану. Оценивается связочный аппарат яичка: его положение по отношению к листкам брюшины, наличие и выраженность нижней связки придатка. После чего выполняется фиксация яичка за рудимент нижней связки придатка к оболочкам мошонки от мясистой до влагалищной атравматическим монофила-ментным длительно рассасывающимся шов-
1
При обнаружении анатомического разделения яичка и придатка и заворота яичка относительно придатка или его патологической подвижности они сближаются серозно-серозными швами нитью 6/0. Дренирование полости не производится. Полость мошонки
ным материалом диаметром 6/0 на колющей игле (предпочтительнее PDS 6/0). Линия вкола иглы осуществляется в сагиттальной плоскости (рис. 1, пункт 1). На расстоянии 7 мм от основного срединного шва яичка (рис. 1, пункт 2) в сагиттальной плоскости накладывается по одному шву медиально и латерально между оболочками мошонки от мясистой до серозной и капсулой. Швы выполняются максимально деликатно без повреждения паренхимы яичка. В геометрическом отношении расположение швов представляется в вершинах равнобедренного прямоугольного треугольника с катетами 7 мм, вершиной прямого угла которого является первый срединный шов. Гипотенуза обращена кверху, а два других шва расположены в вершинах у основания медиально и латерально от хвоста придатка (рис. 1, пункт 3). При удлинении нижней связки или ее гипоплазии фиксация осуществлялась путем собирания связки такой же ниткой.
3
2 1
послойно ушивается быстро рассасывающимся шовным материалом. Использование длительно рассасывающегося шовного материала без предварительной фенестрации оболочек обеспечивает достаточную фиксацию яичка и надежную профилактику повторного заворота.
Ни в одном случае осложнений операции (воспалительная реакция тканей на шовный материал, реактивный орхоэпидидимит и т.д.) не отмечено. При изучении отдаленных результатов на протяжении 5 лет наблюдения ни в одном случае не выявлен рецидив торсии гонады. Результаты и обсуждение Фиксация гонады проводилась как от-сроченно, так и одновременно с деторсией заворота. Одномоментно с деторсией считаем целесообразным выполнять фиксацию в случае отчетливой жизнеспособности гонады. При сомнительной жизнеспособности фиксация должна быть выполнена при полной уверенности в возможности сохранения яичка, так как в ином случае операция будет проводиться на фоне выраженных воспалительных изменений мягких тканей и приведет к большей травматизации ишемизированного органа. Целесообразнее оперировать таких больных по срочным показаниям спустя 5-10 дней после купирования острого процесса или во время повторной ревизии мошонки.
Фиксацию контралатеральной гонады проводили одномоментно со страдающей при малых сроках заворота и отсутствии воспалительных изменений мягких тканей мошонки. В случаях выраженного воспалительного процесса операция проводится в срочном порядке, также через 5-10 дней.
Во всех случаях фиксации страдающей гонады выявлен дефект связочного аппарата
полости мошонки (агенезия связки придатка, интравагинальное расположение придатка), что позволяет говорить о ее абсолютной обоснованности. Следует отметить, что во всех случаях имеется сочетание пороков развития, которые и вызывают торсию гонады.
Иначе обстоит дело при фиксации кон-тралатерального яичка. Выполнив фиксацию в 30 случаях, мы пришли к нецелесообразности ее применения у всех пациентов. Анатомические изменения связочного аппарата выявлены только в 7 (23,3%) случаях. При наличии клинически выраженной проблемы кон-тралатерального яичка (периодический болевой синдром в мошонке, иррадиация орхалги-ческой боли в паховый канал, высокий крема-стерный рефлекс и т.д.) фиксировано 12 кон-тралатеральных гонад, анатомические изменения отмечены в 6 (50%) случаях, что позволяет считать операцию обоснованной. Следует отметить, что пять гонад из шести имели оба признака нестабильного связочного аппарата, в одном наблюдении имело место ин-травагинальное расположение яичка в сочетании с гипоплазией нижней связки придатка.
При фиксации интактной контралате-ральной гонады только в одном (5,5%) случае из восемнадцати присутствовали изменения анатомии связочного аппарата серозной полости в виде интравагинального положения яичка, полного комплекса порока связочного аппарата не выявлено (табл. 2).
Таблица 2
Анатомические изменения при фиксации яичка
Пороки Фиксация страдающей гонады (п=39) Фиксация контралатеральной гонады при наличии клиники (п=12) Фиксация контралатеральной гонады без клиники (п=18)
Интравагинальное положение яичка - 1 (8,3%) 1 (5,5%)
Гипоплазия (аплазия) нижней связки придатка
Сочетание пороков 39 (100%) 5 (41,7%) -
Рис. 2. Алгоритм фиксации страдающего и контралатерального яичек при завороте
Следует отметить, что, несмотря на большую частоту заворота яичка в пубертатном возрасте, анатомические факторы при фиксации контралатеральной гонады чаще
встречаются в раннем возрасте (до трех лет), что говорит о большей значимости врожденных пороков в данной возрастной группе. Так, из шести больных один новорожденный, один
в возрасте до года и двое до трех лет. Во всех указанных случаях у них имелся полный комплекс пороков развития связочного аппарата яичка. Алгоритм хирургической тактики при завороте яичка приведен на рис. 2.
Выводы
1. В основе заворота яичка лежит анатомический дефект связочного аппарата органов мошонки, что делает орхопексию патогенетически обоснованным вмешательством.
1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
Современная хирургия стеноза лоха-ночно-мочеточникового сегмента (ЛМС) гидронефроза включает: традиционные «открытые» реконструктивно-пластические вмешательства; эндоурологические коррекции с использованием трансуретральных и перкутан-ных доступов; лапароскопические вмешатель-
2. Предлагаемая методика проста в практическом применении, неинвазивна и обеспечивает безрецидивную фиксацию гонады.
3. Наиболее часто сочетание пороков связочного аппарата яичка отмечается в раннем возрасте.
4. Фиксация страдающего яичка после деторсии обоснована во всех случаях его сохранения, контралатерального - только при наличии клинических предпосылок к завороту.
ства с использованием трансабдоминального и ретроперитонеоскопического доступов.
«Золотым стандартом» при оперативном лечении больных гидронефрозом по сей день является операция Андерсона-Хайнса [6], заключающаяся в удалении измененной части лоханки со стенозированным участком
Сведения об авторах статьи:
Шорманов Игорь Сергеевич - д.м.н., доцент, зав. кафедрой урологии с нефрологий ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5. E-mail: kafuro@mail.ru.
Щедров Дмитрий Николаевич - к.м.н., врач детский уролог-андролог ГБУЗ Ярославской области «Областная детская клиническая больница». Адрес: 150042, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, 27. E-mail: shedrov.dmitry@yandex.ru. Ворчалов Михаил Михайлович - к.м.н., ассистент кафедры урологии с нефрологий ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5. E-mail: docvorchalov@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
Шорманов, И.С. Заворот яичка у детей / И.С. Шорманов, Д.Н. Щедров, М.М. Ворчалов. - Ярославль: Аверс Плюс, 2013. - 46 с. W.T.Snodgrass. Pediatric urology. New York. Springer. 2013.
Soccorso G. Acute scrotum: is scrotal exploration the best management /Soccorso G., Ninan G.K., Rajimwale A., Nour S. // Eur. J. Pediatr Surg. 2010.20 (5): 312-315.
Sessions A.E. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation / Sessions A.E., Rabinowitz R., Hulbert W.C., Goldstein M.M., Mevorach R.A. // J.Urol. 2003; 169 (2):663.
Figueroa V. Comparative analysis of detorsion alone versus detorsion and tunica albuginea decompression (fasciotomy) with tunica vaginalis flap coverage in the surdgical management of prolonges redticular ischemia/ Figueroa V, Pippi Salle J.L., Braga L.H., Romao R., Koule M.A., Bagli D. // J.Urol. 2012; 188: 1414-1423.
Острые заболевания органов мошонки у детей / Я.Б. Юдин [и др.]. - М.: Медицина, 1987. - 144 с.
Чименге, Ж. Применение современных технологий в диагностике и лечении острых заболеваний органов мошонки: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Тверь, 2003. - 17 с.
Morse T.S. The «window» orchidopexy for prevention of testicular torsion/ Morse T.S., Hollabaugh R.S.//J.Pediatr surg. 1977; 12:237. Bollin C. Operative management of testicular torsion: current practice within the UK and Ireland/ Bollin C., Driver C.P., Youngson G.G.// J.Pediatr.Urol. 2006; 2 (3):1190-193.
УДК 617-089.844
© М.Э. Еникеев, Д.А. Кисляков, М.В. Лобанов, 2015
М.Э. Еникеев, Д.А. Кисляков, М.В. Лобанов ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
В статье приведены особенности реконструкции верхних мочевых путей у больных гидронефрозом при различном структурно-конституциональном строении чашечно-лоханочной системы.
Ключевые слова: гидронефроз, лапароскопическая пиелопластика, операция Андерсона-Хайнса в модификации Кучеры.
M.E. Enikeev, D.A. Kisliakov, M.V. Lobanov LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY AT DIFFERENT STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CHANGES OF THE UPPER URINARY TRACT
The paper presents the features of the reconstruction of the upper urinary tract in patients with hydronephrosis with different structural and constitutional structure of pyelocaliceal system.
Key words: hydronephrosis, laparoscopic pyeloplasty, operation of Andersen-Hines in Kuchera modification.
