CC BY
26
34
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
Хирургическая тактика при травмах печени
Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Мухамеджанов Г.К. Кафедра хирургических болезней №3
Казахского национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова
Актуальность темы
Среди травматических повреждений внутренних органов травма печени занимает одно из ведущих мест в связи с особенностями анатомического расположения, рыхлостью строения паренхимы, тонкой капсулой. Массивная кровопотеря , желчеистечение представляют угрозу жизни для пострадавших.
По данным различных авторов механические повреждения печени встречаются в3-4% всех травм, у 15-20 пострадавших с травмой живота, и характеризуются тяжестью течения, значительным числом осложнений и высокой летальностью от 25 до 65%, особенно, при множественной и сочетанной травме. В большинстве своём травмы печени бывают множественными и сочетанными, изолированные повреждения встречаются реже - в 7-8%.
Частота повреждений печени высока при любом виде травмы живота. Проникающие ранения печени наблюдаются в 20-27% случаев (6).
При закрытой травме живота повреждения печени наблюдаются у 8,5-36% пострадавших, уступая по частоте лишь повреждениям кишечника и «конкурируя» с травматическими разрывами селезёнки. При закрытой травме печени летальность достигает 30-50 %, исходы ранений печени более благоприятны, летальность при них достигает 12%, при огнестрельных ранениях18-29% (2).В среднем послеоперационная летальность при травмах печени составляет 20-25%. Сочетанные повреждения печени в 60-80% случаев сопровождаются трав-
Степень Баллы шка-
поврежд. Вид повреждения Морфология повреждения
печени лы А15
I Гематома Подкапсульная стабильная,
Разрыв Глубина менее 1 занимает менее 10% 2
(рана) см без кровотеч. поверхности
II Разрыв (рана) Гематома — Подкапсульная стабильная,
Глубина менее 3 занимает 10— 50% поверхности 2
см, длина менее — Центральная, стабильная,
10 см, кровотеч. менее 2 см в диаметре — Подкапсульная стабильная, занимает более 50% поверхн. — Подкапсульная нестабильная
III Гематома любого диаметра
Разрыв Глубина более — Подкапсульная с разрывом и 3
(рана) 3 см кровотечением — Центральная стабильная, более 2 см в диам. — Центральная нестабильная любого диаметра — Центральная гематома с разрывом и кровотечением
IV Гематома — Разрушение паренхимы на 25—50% доли или от 1 до 3 сегментов 4
Разрушение паренхимы более 5
V Разрыв (рана) Юкстапеченоч-ные поврежд. (нижняя полая чем на 50% доли или более 3 сегментов
Сосудист. вена, воротная
поврежд. вена, печеночные Отрыв печени 6
VI артерии, желчн. протоки) Сосудист.повре-ждения
Авторы анализируют результаты лечения 152 больных с закрытой, открытой и сочетанной травмой печени наблюдавшихся в клинике за последние 13 лет.
Авторы обращают внимание на частоту повреждений сегментов правой доли печени, увеличение числа больных поступающих в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Применение алгоритма диагностики повреждений печени снизило летальность до 17,1%.
Authors analyze effects of treatment of 152 patients with occluded, unclosed and combined a trauma of a liver observed in clinic for last 13 years.
Authors pay attention to frequency of damages of segments of the right hepatic lobe, augmentation of number of patients arriving in a hospital in alcohol intoxication. Application of algorithm of diagnostics of damages of a liver has reduced lethality to 17, 1 %.
матическим шоком, в то время как при изолированной травме шок наблюдается у 10-12% пострадавших(2).
Наиболее известными классификациями травм печени являются классификация В.С.Шапкина и Ж.А.Гриненко (6) и, в настоящее время,наибольшее международное распространение получила классификация повреждений печени, созданная E.Moore(1986) и официально принятая Американской ассоциацией хирургов- травматологов.
Диагностический алгоритм при тяжёлой механической сочетанной травме включал:
Первичное определение характера повреждений анатомических областей
Выявление доминирующего повреждения с выделением угрожающих жизни последствий
Определение их роли в тяжести состояния пострадавшего и установления показаний в реанимации
Диагностика повреждений отягощающих ( не отягощающих) течение ведущей травмы
Традиционное рентгенологическое исследование живота, груди, черепа, конечностей
В течение последних лет ведущее место в диагностике повреждений живота и груди принадлежит ультразвуковому методу исследования
Лапароцентез («перитонеальный лаваж»), торакоцентез, лапароскопия
По показаниям КТ исследование, особенно при сочетании с тяжёлой черепномозговой травмой
КТ обладает высокой диагностической точностью, большой разрешающей способностью и специфичностью, однако её применение резко ограничено при нестабильной гемодинамике, нетранспортабельности, проведении реанимационных мероприятий.Отсутствие или извращение клинических симптомов повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой диктует необходимость применения инструментальных методов обследования. При тяжёлых сочетанных повреждениях от скорости выполнения методов исследования и их информативности напрямую зависит быстрота, объём и характер медицинской помощи и, в конечном итоге, исход травмы.
Простым, быстрым, неинвазивным методом методом диагностики повреждений брюшной полости является УЗИ, но информативность его ограничена при повреждениях полых органов.
Щадящим методом является лапароцентез, наиболее до-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
35
стоверную информацию даёт промывание брюшной полости: «перитонеальный лаваж»-1000мл изотонического раствора хлорида натрия с последующим определением количества лейкоцитов, эритроцитов в 1мл перфузата, а также наличия в нём желчных пигментов и амилазы. Если количество эритроцитов в 1 мл промывных вод превышает 100000, и лейкоцитов 8000, то это считается достоверным признаком повреждения органов брюшной полости и является показанием к лапарото-мии. Точность при этом составляет 91,6-99%. Перитонеальный лаваж имеет преимущество перед УЗИ в раннем распозновании повреждения полых органов, органов билиопанкреатической системы.
По мнению некоторых авторов больные с травмой печени различного генеза требуют дифференцированного подхода к лечению при имеющейся возможности круглосуточного использования в стационаре видеолапароскопии и эхотомографии.
При расположении входного отверстия в проекции печени, даже при доказанном факте проникающего колоторезаного ранения, возможен отказ от экстренной лапаротомии. Отсутствие клинических признаков явного внутрибрюшного кровотечения, малое количество жидкости по данным УЗИ,позволяет аргументированно прибегнуть к лечебнодиагностической видеолапароскопии.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения травм печени.
Материалы и методы
Нами изучены особенности клинического течения , результаты лечения повреждений печени у 152 больных, оперированных в 1998-2011гг,в клинике кафедры. Среди них мужчин было -123(80,9%), женщин - 29 (19,1%), в возрасте от 16 до 72 лет, преимущественно- от 21 до 50 лет - 119 пациентов (78,3%). В алкогольном опьянении поступило 56 (36,8%).
Закрытая травма печени имелась у 57 (37,5%), ранения у 95(62,5%). В генезе открытых повреждений печени превалировали ножевые ранения - 92 (96,8%), огнестрельные были в 3-х случаях (3,2%).Среди причин повреждений печени преимущественными были прямой удар в живот , либо сдавление области печени.Повреждение правой доли печени отмечено в 103 случаях (67,7%), левой - у49 больных (32,2%).Сочетанная травма (голова, грудь, живот) наблюдалось у 56 больных (36,8%).Для определения характера повреждения органов брюшной полости у всех пациентов применялись лучевые методы диагностики, информативность составила 80%. При сочетанной травме (голова, живот) и, в сомнительных случаях, для уточнения характера повреждения органов брюшной полости у 28(18,4%) произведён лапароцентез, с последующей конверсией на лапаротомию. Признаки внутрибрюшинного кровотечения средней и тяжёлой степени и обусловленного этим геморрагическим шоком, отмечены у 32 (56,1%) пациентов с закрытой травмой живота, и у 36 (37,8%) - с открытой.
При закрытой травме живота до 3ч. поступило 40 пострадавших (70,1%), в сроки 3-6 ч.-7(12,2%); 6-24ч .- 6 (10,5%); более 1 сут.-3(5,2%),через 3 сут.-1 (1,8%); при ранениях: до 1 ч.-60 (63,1%), до 1-3 ч.-29(30,5%), больше 3 ч.-6 (6,3%).
Изучение локализации повреждений печени показало, что наиболее часто повреждаются !!!-!У-У-У! сегменты, преимущественно сегменты правой доли печени- 67 случаев (65%), сегменты левой доли у 17 больных (35%).Наиболее частым видом травмы печени были разрывы и раны, подкапсульные гематомы встретились у 7больных (4,6%).
Клиника заболевания при повреждении печени характеризуется синдромом внутреннего кровотечения и острого живота, складывается из общих и местных признаков повреждений и зависит от механизма, характера и вида травмы печени, скоро-
сти кровотечения, объёма кровопотери, наличия или отсутствия поражения других органов, времени с момента нанесения травмы. Наиболее частыми симптомами при повреждении печени является травматический и геморрагический шок, признаки внутреннего кровотечения, болевой синдром, признаки перитонита.
При открытых повреждениях печени характерны симптомы связанные с проникающим ранением: наличие раны, боль, мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины, наличие в ране других органов или их содержимого.
Результаты
При закрытой травме живота произведены следующие операции: ушивание ран печени - 31, ушивание ран печени, холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому при обширных травмах печени - 5, при сопутствующих ранениях других органов производилось ушивание ран желудка, кишечника, сальника, мочевого пузыря, спленэктомия, - у 10. В связи с гемопневмотораксом наложен дренаж по Бюлау у 5. Ушивание раны печени с торакотомией у 1. Аутореинфузия до 1,0л произведена в 15 случаях при повреждении паренхиматозных органов, без повреждения секреторных структур печени.
При проникающих ранениях брюшной полости произведено: ушивание ран печени - у 47,ушивание ран печени ,холецистэкто-мия - у 1, ушивание ран желудка, кишечника, сальника, хвоста поджелудочной железы, брыжейки кишечника, ранение нижней полой вены - у 27, у 19 больных с торакоабдоминальными ранениями, после первичной хирургической обработки ушивание ран лёгкого, перикарда, диафрагмы, лапаротомия, ушивание ран печени. Последовательность оперативного вмешательства зависела от превалирования тяжести повреждения органов грудной или брюшной полости и результатов диагностических манипуляций (плевральная пункция, лапароцентез). Аутореинфузия до 1,0л произведена у 8 пациентов.
Средняя длительность пребывания в стационаре больных с травмой печени - 9,6 к/дня.
После операции умерло 26 больных (17,1% ): 21- с закрытой травмой, 5 - с ранениями, из них 13 - в течение первых суток, в связи с поздними сроками поступления и тяжёлой сочетанной травмой, не совместимой с жизнью.
Выводы
1. Закрытые и открытые повреждения печени в общей структуре травматических повреждений органов брюшной полости занимают 3 место.
2. Диагностически значимыми при травмах печени являются УЗИ, лапароскопия,лапароцентез.
3.Поздние сроки поступления являются одной из основных причин летального исхода при травмах печени.
4. Своевременное выполнение оперативных вмешательств, аутореинфузия крови использование современных методов детоксикации и лечения в условиях ОРИТ позволили снизить летальность при повреждениях печени до 17,1%.
Литература
1. М.М.Абакумов, Н.В.Лебедев, В.И.Малярчук « Повреждения живота при сочетанной травме». М.Медицина, 2005.
2. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей.Под руководством проф.А.Е.Борисова. Изд. Скифия .С-Петербург-2003.
3. А.С.Ермолов, М.М.Абакумов,Е.С.Владимирова. «Травма печени» М.Медицина -2003.
4. Доц.Н.П.Лебедев и др. «Диагностика повреждений живота при сочетанной травме». Хирургия №12, 2002, стр 53-58.
5. Проф. Соловьёв и В.В.Багдасаров «Лечебная тактика при сочетанных торакоабдоминальных ранениях». Хирургия №9, 1998, стр 18-20.
6. В.С.Шапкин , Ж.А.Гриненко «Закрытые и открытые повреждения печени». М.Медицина ,1977.
