CC BY
10КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНИ РЕЙНО
В статье анализируется результаты диагностики и хирургического лечения 71 больных с болезнью Рейно. Определен необходимый объем диагностических мероприятий и показаний к проведению селективной шейно-грудной симпатэктомии торакоскопическим способом. В отдаленном периоде положительные результаты отмечались у 90,2% пациентов. Ключевые слова: болезнь Рейно; шейно-грудная симпатэктомия, результаты.
COMPREHENSIVE DIAGNOSIS AND MODERN TREATMENT PRINCIPLES RAYNAUD'S
DISEASE
The article presents results of diagnostic procedures and surgical treatment in 71 patients with Raynaud's disease. We determined indications and a certain amount of diagnostic procedures which are necessary for selective cervical and thoracic thoracoscopic sympathectomy. 90.2% patients had good long-term outcomes.
Keywords: Raynaud's disease, cervical-thoracic sympathectomy, results
Сведения об авторах: Конунова Дилбар Мехриддиновна, аспирант кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, е-mail: dilbar_kanunova@mail.ru
Султанов Джавли Давронович, докт. мед. наук, профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, e-mail: sultanov57@mail.ru
Гаибов Алиджон Джураевич, член-корр. АМН РТ, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино, е-mail: gaibov_a.d@mail.ru
Садриев Окилджон Немаджонович, ведущий научный сотрудник Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, e-mail: sadriev_o_n@mail.ru
Камолов Амрулло Назриевич, канд. мед. наук, заведующий отделением хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, e-mail: amrullo-kamolov@mail.ru
АЬо^ authors: Konunova Dilbar Mehriddinovna, graduate student department surgical disease №2, Avicenna Tajik State Medical University
Sultanov Javli Davronovich, medicine doctor, professor department surgical disease №2, Avicenna Tajik State Medical University
Gaibov Alijon Juraevich, corresponding member of the Academy of Medical sciences of the Republic of Tajikistan, medicine doctor, professor department surgical disease №2 Avicenna Tajik State Medical University
Sadriev Okiljon Nemadjonovich, leading researcher of the Republican scientific center of cardiovascular surgery
Kamolov Amrullo Nazrievich, candidate of medicine sciences, head of the department of vascular surgery of the Republican scientific center of cardiovascular surgery
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ КОСТНО-СОСУДИСТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Назаров Х. Н., Гаибов А. Д., Садриев О. Н.
Хатлонская областная клиническая больница имени Б. Вахидова Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино
Введение. Сочетанная сосудисто-костная травма конечностей чаще выступает в качестве составляющей политравмы, возникшей в результате техногенной аварии или применения боевого оружия. Даже в изолированном виде костно-сосудистые повреждения конечности приводит к тяжелому и крайне тяжелому состоянию пострадавшего, поэтому вполне оправдано отнести эту травму к категории тяжелой сочетанной.
Как отмечают большинства авторы, при поступлении раненых и пострадавших с костно-сосудистыми повреждениями, как правило, перед хирургом возникает дилемма -ампутировать или попытаться сохранить конечность [1-3, 5]. Следует отметить, что костно-сосудистые повреждения сопровождаются высокой частотой ампутации (до
60%) и летальных исходов (до 30%) [4-6]. Это все свидетельствует о том, что данная проблема далека от своего решения [7].
Из всех травм сосудов мирного времени на долю сочетанной травмы приходится от 25% до 81,8% случаев [8, 9, 10]. Такое расхождение можно объяснить различной трактовкой понятия сочетанной травмы. При этом одни авторы под сочетанной травмой понимают наличие сопутствующего повреждения костных и нервных структур в одной анатомической области с поврежденным сосудом. По мнению других - такого рода повреждения в одной анатомической области следует отнести к сопутствующим повреждениям. Повреждения одной анатомической области и наличием повреждений сосудов или других образований другой анатомической области следует относить к сочетанной травме с поражением магистрального сосуда [7, 11].
Цель работы: определение хирургической тактики при переломах костей конечности, сочетающихся с повреждением магистральных сосудов.
Материал и методы. Работа основана на результатах диагностики и лечения 48 больных с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями нижних конечностей, находившихся в отделениях хирургии сосудов РНЦССХ и травматологии ОКБ г. Курган-тюбе в период 2010-2014 гг. Мужчин было - 42, женщин - 6. Средний возраст пострадавших составил 31,5±2,1 лет. Длительность получения травмы до госпитализации в стационар колебалась от 17 минут до 13 часов.
Чаще всего пострадавшие травму получали при дорожно-транспортном происшествии (n=38), реже при производственных (n=5) и бытовых (n=3) травмах.
Перелом бедренной кости отмечалась у 30 пациентов, при этом у 9 пациентов перелом был открытым, у 7 поперечным, у 8 поперечно-зубчатым у 2 многооскольчатым, и у 4 косым. Перелом костей голени встречался в 18 случаях, из них открытый у 12 и закрытый у 6 пациентов. Оскольчатый и многооскольчатый перелом костей голени наблюдался в 8 случаях.
У большинства пациентов (n=41) имела место острая ишемия нижних конечностей II степени, а у 5 пациентов - III степени, согласно классификации В.С. Савельева (1987). Локализация повреждений магистральных сосудов конечностей при сочетанных травмах приведена в таблице 1.
Таблица 1
Локализация повреждений магистральных сосудов конечностей при сочетанных травмах
Сосуды n %
Общая бедренная артерия и вена 22 45,9
Подколенная артерия (вена) 4 8,3
Поверхностная артерия (вена) 4 8,3
Передняя/задняя артерия (вена) 18 37,5
Всего 48 100,0
У 12 больных кроме повреждения артерий, имели место травма других составляющих сосудисто-нервных пучков - вен и нервов. По классификации AO/ASIF и R. Gustilo и J.Anderson (1976), при сосудисто-костных травмах преобладали открытые переломы II-III, II-III-а и III-б степени соответственно.
По степени тяжести (шкала ISS) среди данной группы пострадавших в основном наблюдали II - категории тяжести - 11-20 баллов (n=27) и III - категории 21-40 баллов (n=18). При балльной оценке шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину чаще определяли II - степень 5 -10 баллов (n=26) и III степень 10-15 баллов (n=19).
Алгоритм обследования больных включал в себя оценка общего состояния пострадавшего и степени нарушения кровообращения, проведения ультразвукового дуплексного ангиосканирования, рентгенографию костей нижних конечностей, а также консультацию смежных специалистов при развывшихся осложнениях.
Рентгенологическое исследование костей голени и бедра проводили на аппарате DUO Diagnost Philips (Германия), снабженным электронно-оптическим преобразователем и телевизионным устройством.
Дуплексное сканирование в В-режиме проводилось на аппарате SD-800 фирмы "Philips" (Япония) c использованием линейного датчика, с частотой излучения 5 и 7 МГц.
Ангиографическое исследование сосудов нижних конечностей проводилась на ангиографической системе «Infunix CC» фирмы Toshiba (Япония). Введение контрастного вещества («Триомбраст», «Визипак») осуществлялось посредством автоматического инъектора в количестве 1 мл/кг веса, с применением гепарина из расчета 80 Ед. на 1 кг веса больного.
Полученные данные подвергались обработке на ПК в программе MS Excel 2007 с применением методов вариационной статистики.
Результаты и их обсуждение. Клинически сочетанные костно-сосудистые повреждения проявились в виде деформации и патологической подвижности конечности в зоне перелома, кровотечением, если имелся открытый перелом (n=19) или припухлостью при закрытых переломах (n=17), ограничением движения в поврежденной конечности и признаками острой артериальной недостаточности.
Рентгенологическое исследование всегда проводили в 2-х проекциях. При рентгенографии во всех случаях был выявлен перелом бедренной кости или костей голени.
Трудности диагностики были связаны с отсутствием таких классических признаков повреждения, как наружное кровотечение или большой гематомы, в связи с прикрытием дефекта на стенке сосуда кровяным сгустком. В последующем при нарастании симптомов ишемии путем УЗДАС выявлен тромбоз артерии в зоне перелома. При УЗДАС были исследованы такие показатели, как характер кровотока, линейной скорости крови, наличие тромбов в просвете артерии, наличия и размеры паравазальной гематомы.
При анализе данных ангиограмм (n=5) обращали внимание на уровень поражения артерий, ее протяженность, а также на состояние дистального артериального русла. При тромбозе артерий нижних конечностей сопровождающиеся острой ишемией, ангиографическая картина характеризовалась отсутствием контрастирования сосудов в виде обрыва контраста и недостаточным развитием коллатеральных сосудов или их полным отсутствием. Лечение пострадавших с костно-сосудистыми повреждениями нижних конечностей было направлено, главным образом, на сохранение жизни и конечности больного, так как вероятность развития тяжелого шока и жировой эмболии в подобных случаях невероятно высокая. При переломе костей конечности с повреждением сосудисто-нервного пучка последовательность выполнения этапов операции была следующая:
1. Остановка кровотечения;
2. Остеосинтез;
3. Реконструкция магистральной вены;
4. Реконструкция магистральной артерии;
5. Восстановление поврежденных нервных стволов.
Операции начинали с ревизии магистральных сосудов. При выявлении сосудистых повреждений в операционную приглашали ангиохирурга, который подготавливал сосуды к восстановительной операции, на что уходило немного времени. После иссечения нежизнеспособных тканей и повторного промывания раны антисептиками травматолог осуществлял остеосинтез, затем ангиохирург проводил восстановление сосудов. При повреждении нерва, приступали к его восстановлению или маркировке, если восстановить его не представлялось возможным. Операцию заканчивали восстановлением целостности других анатомических структур и кожным швом. В обязательном порядке рану дренировали через контрапертуру силиконовой трубкой или устанавливали промывной дренаж.
При наличии травматического шока с нестабильной гемодинамики до выведения больных из тяжелого состояния, кровоток по магистральным артериям временно восстанавливали путем внутрисосудистого протезирования силиконовой трубкой (n=12).
Остеосинтез перелома всегда предшествовал восстановлению целостности сосудов. Это позволяло создать полноценную неподвижность в зоне перелома и обеспечивало благоприятные условия для выполнения следующих этапов операции. Лишь
предварительная стабильная фиксация костных отломков дала возможность определить истинный диастаз между концами сосудов и выбрать оптимальный вариант восстановительной операции на сосудах. Что касается лечения костных повреждений, то переломы лучше оперировать немедленно, еще до возникновения первичного отека. Быстрая фиксация перелома до выполнения сосудистого шва обеспечивала защиту зоны сосудистой реконструкции. Костно-сосудистые ранения требовали применения наиболее щадящих и простых методов фиксации костных отломков. В тоже время иммобилизация отломков должна быть прочной, чтобы исключить вторичную травматизацию восстановленных сосудов отломками, более ранним проведением мероприятий по реабилитации. Этим требованиям, к сожалению, не отвечает первичная иммобилизация гипсовой лангетой, а также скелетное вытяжение, особенно при обширных и огнестрельных травмах.
В наших наблюдениях остеосинтез перелома всегда предшествовал восстановлению целостности сосудов. Однако, если ишемия конечности была угрожающей и потеря времени на остеосинтез или стабилизацию состояния пострадавшего могла привести к необратимой ишемии, тогда остеосинтез и противошоковое мероприятие проводили на фоне временного внутрисосудистого протезирования. Такая тактика использована у 8 пострадавших.
В качестве остеосинтеза в остром периоде травматической болезни использовали как стандартные, так и малоинвазивные методы остеосинтеза.
Метод внеочаговой фиксации переломов имел ряд преимущества. К ним можно отнести отсутствие вторичной травматизации зоны перелома, жесткую стабильную фиксацию практически любых переломов, не требующих дополнительной иммобилизации, возможность динамического наблюдения за оперированной конечностью, отсутствие инородных тел в раны, что имеет важное значение в профилактике гнойных осложнений. Кроме того, угроза остеомиелита или гнойно-некротических осложнений в ране ставила прямые показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Еще одним преимуществом аппарата являлось то, что на первичную его установку уходило всего 20-25 минут. Окончательный монтаж аппарата, как правило, проводили после завершения всех этапов восстановительной операции. Для того, чтобы части компрессионно -дистракционного аппарата создавали неудобства при выполнении сосудистого этапа, придерживали следующую последовательность: временно фиксировали спицами, винтами Шанца или внутренним отломком штанги, а находящиеся конструкции в проекции сосудов, монтировали после завершения сосудистого этапа операции, оставляя тем самым доступным зоны сосудистой реконструкции.
На клиническом этапе лечения, когда раны зажили первичным натяжением, у 28 пострадавших с переломами бедро (п=21) и голени (п=7) произведено замена наружной фиксации на внутренней. Из них пластина с угловой стабильности применяли у 21 пострадавших, интрамедуллярный штифт с блокированием - у 7. При переломах костей голени в 7 случаях произведено демонтаж аппарата Илизарова из 4 колец. Двумя больным, которым на реанимационном этапе был наложен аппарат Илизарова из 4 колец лечение продолжали без изменении конструкции. Надо отметить, что одному больному при закрытом вывихе голени и повреждением подколенной артерии был наложен стержневой аппарат с блокированием коленного сустава (таблица 2).
При сочетанной костно-сосудистой травме голени, когда риск травматического остеомиелита был очень высок, было произведено формирование первичного костного дефекта, размерами от 5 до 8 см. В последующем костные дефекты выращивали по методу Илизарова.
Это способствовало накладыванию анастомоза на сосуд конец в конец, без натяжения, с первичным заживлением раны. Таким образом, предотвращали развитие травматического остеомиелита и его осложнение (ложного сустава, анкилоз и стойких контрактур суставов нижних конечностей).
Таблица 2
Методы остеосинтеза при сочетанной костно-сосудистой травме нижних конечностей
Методы остеосинтеза Локализация переломов Всего
Бедро Голень
п % п % п %
Накостный пластиной с угловой стабильности 12 25,0 1 2,1 12 27,1
Внутренний штифт с блокированием 5 10,4 2 4,2 7 14,6
АНФ 13 27,1 15 31,2 28 58,3
Всего 30 62,5 18 37,5 48 100,0
При решении вопроса о возможности выполнения восстановительной операции учитывали время ишемии конечности, ее глубину, особенно период, когда она находилась в состоянии декомпенсации кровообращения. Характеризуя
индивидуальный подход, имели в виду оценку общего состояния пострадавшего, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы, которые могли бы повлиять на прогноз хирургического вмешательства.
Специализированный этап операции слагался из серии следующих один за другим оперативных приемов, направленных на предотвращение ишемии конечности, профилактику реперфузионного синдрома, восстановление целостности костных структур, наложение сосудистых анастомозов, а также дренирование раны.
Из многочисленных способов восстановления непрерывности кровотока на данном этапе травматической болезни протезирование сосуда аутовенозными трансплантатами применено у 5 пострадавших. Подобная хирургическая тактика обусловлена наличием обширной зоны повреждения, большим диастазом сосудов, первичной инфицированностью раны с высокой вероятностью развития гнойной инфекции. Когда диастаз резецированного сосуда не превышал 3 см, как правило, накладывали анастомоз по типу «конец в конец» циркулярным швом без натяжения (17 пострадавших). Боковой шов было наложен в 11 случаях, при краевом ранении крупных сосудов (табл.3).
При обширных травмах конечности огнестрельного генеза, сопровождающихся повреждением магистральных артерий и бедренной кости с целью профилактики последствий гнойных осложнений (остеомиелит, аррозивное кровотечение) нами предложен способ экстраанатомического восстановления кровотока с внеочаговым остеосинтезом. Сущность операции заключалось в перевязки концов поврежденной артерии, обходном шунтировании кровотока аутовенной и фиксации костных отломков аппаратом Илизарова. Данная тактика, использованная у 15 пациентов, позволяла предотвращение тяжелых послеоперационных осложнений на фоне нагноение огнестрельной раны.
Учитывая большую вероятность инфицирования при сочетанных ранениях, с целью изоляции линии сосудистых анастомозов от раневой инфекции, зону реконструкции укутывали фасциальным или мышечным лоскутом.
Таблица 3
Характеристика хирургических вмешательств на сосудах
Операция Артерия
п %
Протезирование 5 10,4
Циркулярный шов 17 35,4
Боковой шов 11 22,9
Экстраанатомическое шунтирование 15 31,3
Все 48 больных оперированы по экстренным показаниям. Учитывая масштаб травмы, размозжения тканей в пределах раны и высокую вероятность развития раневой
инфекции, предпочтение отдавали аутовенозной пластике, которая выполнена 31 (64,6%) пациентам, включая экстраанатомическое шунтирование 15 (31,3%).
По тем же обстоятельствам с целью фиксации костных отломков наиболее чаще применяли внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами -28 (58,3%).
Больные в послеоперационном периоде получали антибиотики широкого спектра действия, антикоагулянты и антиагреганты. Несмотря на усиленную патогенетически обоснованную послеоперационную терапию, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 22 (45,8%) оперированных, которые выражались в виде нагноения раны [n=14 (29,1%)], тромбоза оперированного сосуда [4 (8,3%)] и кровотечения [4 (8,3%)].
Ампутации после операции выполнены у 5 больных, умерло 2 больных. Причиной ампутации конечности явился тромбоз оперированного сосуда, прогрессирование ишемии конечности с развитием некробиотических изменений в тканях. Летальный исход у 2 пациентов был обусловлен шоком и несовместимой с жизнью тяжелой кровопотерей.
Таким образом, из всех 48 больных с сочетанным костно-сосудистым повреждением нижних конечностей у 39 (81,3%) пострадавших удалось достичь положительного результата, что указывает на правильно выбранную хирургическую тактику. Восстановление магистрального кровотока при сочетанных костно-сосудистых повреждениях является основным приоритетом экстренной ангиохирургической помощи. На сегодняшний день радикальным методом лечения подобных травм является обходное аутовенозное шунтирование кровотока с внеочаговой фиксацией перелома. На наш взгляд, во всех случаях при сочетанных костно-сосудистых повреждениях квалифицированный помощь должна оказать бригада сосудистых хирургов и травматологов.
Выводы. Правильно выбранная тактика ведения пациентов с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями позволило в 81,3% случаев добиться хороших результатов. Вместе с тем, высокое число неудовлетворительных результатов, которые составили 15,2%, настаивают на продолжение исследования в этом направлении.
Литература:
1. Дуданов И.П., Ижиков Ю.А. Диагностика и лечение повреждений магистральных сосудов. - Петрозаводск: Изд-во Петрозаводск. Унта, 2002. - 224 с.
2. Абышов Н.С. Ближайшие и отдаленные результаты аутовенозных реконструкций артерий конечностей при травматических повреждениях / Н.С. Абышов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, № 4. - C. 103 - 109.
3. Ефименко Н.А. Хирургическая помощь раненым в вооруженных конфликтах: организация и содержание квалифицированной хирургической помощи / Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов // Военно-мед. журнал. - 1999. - Т. 320. - № 9. - С. 27-36.
4. Рева В.А. Костно-сосудистые повреждения мирного времени / В.А. Рева, А.Н. Петров, А.А. Пронченко, И.М. Самохвалов // Юбилейная международная научно-образовательная конференция «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой» TRАUMA 2013. М. 7-8 ноября 2013.- С.109.
5. Возможности комбинированного хирургического и рентгенхирургического лечения травматических повреждений магистральных артерий / И.В. Альтман [и др.] // Серце i судини. - 2006. - № 4. - С. 28-30.
6. Liberman M. Advansed or basic life suppot for trauma: meta-analisis and critical review of the literature transport / M. Liberman, D. Mulder, J. Sampalis // J.Trauma. - 2000. - V. 49, № 3. - P. 584-99.
7. Самохвалов И.М. Актуальные проблемы современной сосудистой травмы / И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов // Матер. междун. конгр. хир. Петрозаводск. 2002. - С.302.
8. Кохан Е.П. Временное протезирование при ранениях магистральных артерий с помощью шунта из ПТФЭ / Е.П. Кохан, А.В. Петухов // Военно-медицинский журнал. - 2004. - №1. - С.73-80.
9. Espinosa G.A. Clinical assessment and arteriography for patients with penetrating extremity injuries: a review of 500 cases with the veterans Affairs West Side
Medical Center / G.A. Espinosa, J. Chin, Е. Samett // Mil. Med. - 1997. - V.162, № 1. - P.
19-23.
10. Faris I.В. Arterial injury in the lower limb from blunt trauma / I.В. Faris, S. Raptis, R. Fitridge //Aust.N.Z.J.Surj. - 1997. - V.67, №l. - Р. 25-30.
11. Бялик Е.И. Ранний остеосинтез переломов костей конечностей при сочетанной травме. Автореф. дисс. ... докт.мед.наук. М. -2004. с.47.
12. Беляева А.А. Ангиохирургия в клинике травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1993. - 240 с.
13. Ермолов А.С, Леменев В.А., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях крупного мегаполиса. Тезисы докладов научной конф.: Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Красногорск. 2002. С. 49-55
14. Arthurs Z.M. Vascular trauma: endovascular management and techniques / Z.M. Arthurs, V.Y. Sohn, B.W. Starnes // Surg. Clin. North Am. - 2007. - V. 87, №5. - P. 1179-1192.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ КОСТНО-СОСУДИСТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Авторы статьи на основании результатов лечения 48 больных с сочетанным костно-сосудистым повреждением нижних конечностей убедительно доказывают достижение в 81,3%случаев положительного результата, что указывает на правильно выбранную хирургическую тактику. Вместе с тем, опираясь на высокое число неудовлетворительных результатов, авторы настаивают на продолжение исследования в этом направлении. Радикальным методом лечения подобных травм является обходное аутовенозное шунтирование кровотока с внеочаговой фиксацией перелома. По мнению авторов, во всех случаях при сочетанных костно-сосудистых повреждениях помощь должна оказывать бригада сосудистых хирургов и травматологов.
Ключевые слова: сочетанная травма, костно - сосудистое повреждение, аутовенозное шунтирование.
SURGICAL TACTICS IN COMBINED BONE AND VASCULAR LESIONS LOWER LIMB
The authors based on the results of treatment of 48 patients with combined bone vascular injury of the lower extremities convincingly demonstrate achievement in 81.3% of cases, a positive result that points to choose the right surgical approach. However, based on the high number of unsatisfactory results, the authors insist on the continuation of research in this direction. Radical treatment of such injuries is a hack autovenous shunting blood flow extrafocal fracture fixation. According to the authors, in all cases, the combined bone and vascular lesions assistance should provide a team of vascular surgeons and trauma.
Keywords: combined trauma, bone-vascular damage, bypass autovenous.
Сведения об авторах: Назаров Хасан Насруллоевич, канд. мед. наук, заведующий отделением травматологии и ортопедии Хатлонской областной клинической больницы им. Б. Вахидова, е-mail: sino2004@mail.ru
Гаибов Алиджон Джураевич, член-корр. АМН РТ, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино, е-mail: gaibov_a.d@mail.ru
Садриев Окилджон Немаджонович, ведущий научный сотрудник Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, e-mail: sadriev_o_n@mail.ru
Аbout authors: Nazarov Hasan Nasrulloevich, candidate of medicine sciences, head of the department of traumatology and orthopedic of the Khatlon Regional clinical hospital named by B. Vahidov
Gaibov Alijon Juraevich, corresponding member of the Academy of Medical sciences of the Republic of Tajikistan, medicine doctor, professor department surgical disease №2 TSMU named by Abu Ali ibn Sina
Sadriev Okiljon Nemadjonovich, Leading researcher of the Republican scientific center of cardiovascular surgery.
